NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT cắt tử CUNG HOÀN TOÀN ĐƯỜNG BỤNG của gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG TRUYỀN LIÊN tục LEVOBUPIVACAIN 0 075% và FENTANYL 1 MCGML

Levobupivacain là một thuốc tê mới, là một phân nhánh S củaBupivacain, thuốc có dược động học giống Bupivacain nhưng có tác dụng giảmđau chọn lọc hơn nên ít ức chế vận động hơn, đặc b

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH THƠ

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ GI¶M §AU SAU PHÉU THUËT C¾T Tö CUNG HOµN TOµN

§¦êNG BôNG CñA G¢Y T£ NGOµI MµNG CøNG B»NG truyÒn liªn tôc LEVOBUPIVACAIN 0.075%

Vµ FENTANYL 1 MCG/ML

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI - 2016

ASA : Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiologists)

PCA : Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển

(Patient Controlled Analgesia)SpO2 : Bão hòa oxy theo nhịp mạch (Statuation Pulse Oxymetry)

SS : Độ an thần (Sedation Score)

TDD : Tiêm dưới da

TM : Tĩnh mạch

TKTW : Thần kinh trung ương

VAS : Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về đau 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Sinh lý đau 3

1.1.3 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ 5

1.1.4 Đánh giá đau sau mổ 6

1.2 Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng 8 1.3 Phương pháp gây tê ngoài màng cứng 11 1.3.1 Sơ lược lịch sử 11

1.3.2 Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê ngoài màng cứng 11

1.3.3 Sinh lý của gây tê NMC 16

1.3.4 Tác dụng của gây tê NMC lên các cơ quan 17

1.4 Một số thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng 19 1.4.1 Levobupivacain 19

1.4.2 Bupivacain 23

1.4.3 Fentanyl 25

1.5 Tình hình nghiên cứu sử dụng levobupivacain để giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 30

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 32

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu ở hai nhóm 35 2.3.1 Các chỉ tiêu chung 35

2.3.2 Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau và ức chế vận động 35

2.3.3 Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn 36

2.3.4 Các thời điểm theo dõi 36

2.4 Các tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu 37 2.4.1 Các chỉ tiêu chung 37

2.4.2 Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau 37

2.4.3 Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn 38 2.5 Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học 40 2.6 Khía cạnh đạo đức y học của đề tài 40 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41 3.2 Đánh giá tác dụng giảm đau 46 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.1.Đặc điểm chung 57 4.1.1.Tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI 57

4.1.2 Phân loại sức khỏe theo hiệp hội gây mê Mỹ 58

4.1.3 Thời gian phẫu thuật 58

4.1.4 Thời gian trung tiện và thời gian nằm viện sau mổ 58

4.1.5 Chẩn đoán trước mổ 59

4.1.6 Bệnh nội khoa kèm theo 60

4.2 Tác dụng giảm đau 60 4.2.1 Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên sau mổ 60

4.2.2 Liều tiêm khởi đầu khoang ngoài màng cứng 61

4.2.3 Thuốc giảm đau và gây tê 24 giờ đầu sau mổ 63

4.2.4.Thuốc giảm đau và thuốc tê 24-48 giờ sau mổ 64

4.2.6 Ảnh hưởng lên hô hấp và tuần hoàn 664.2.7 Mức độ hài lòng của người bệnh 684.2.8 Ức chế vận động sau phẫu thuật 684.3 Tác dụng không mong muốn 70

4.3.1 Ngứa 704.3.2 Nôn, buồn nôn 704.3.3 Bí tiểu 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, phân độ ASA 41

Bảng 3.2 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và BMI 42

Bảng 3.3 Thời gian phẫu thuật 43

Bảng 3.4 Thời gian trung tiện và thời gian nằm viện sau mổ 43

Bảng 3.5 Chẩn đoán trước mổ 44

Bảng 3.6 Các yếu tố tiền sử 45

Bảng 3.7 Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên sau mổ và thời gian chờ tác dụng giảm đau của liều này 46

Bảng 3.8 Liều tiêm khởi đầu khoang NMC 46

Bảng 3.9 Thuốc giảm đau và gây tê 24h đầu sau mổ 47

Bảng 3.10 Thuốc giảm đau và thuốc tê 24 – 48h sau mổ 47

Bảng 3.11 Tổng liều thuốc giảm đau và thuốc tê trong 48 giờ sau mổ 48

Bảng 3.12 Bệnh nhân phải giải cứu bằng diclofenac và thuốc nâng áp 48

Bảng 3.13 Diễn biến VAS lúc nghỉ: 49

Bảng 3.14 Diễn biến mức độ đau khi nghỉ ngơi 50

Bảng 3.15 Diễn biến VAS lúc ho 51

Bảng 3.16 Diễn biến mức độ đau khi ho 52

Bảng 3.17 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 55

Bảng 3.18 Ức chế vận động sau phẫu thuật 56

Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn 56

Bảng 4.1 So sánh liều tiêm khởi đầu khoang NMC 62

Biểu đồ 3.1 Bệnh nội khoa kèm theo 44

Biểu đồ 3.2 Diễn biến tần số tim hai nhóm 53

Biểu đồ 3.3 Diễn biến huyết áp của 2 nhóm 54

Biểu đồ 3.4 Diễn biến tần số thở của hai nhóm 55

Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau 4

Hình 1.2: Đường dẫn truyền cảm giác hướng tâm từ tử cung-vòi trứng 10

Hình 1.3: Khoang ngoài màng cứng 14

Hình 1.4: Công thức cấu tạo của thuốc tê levobupivacaine 19

Hình 2.1: Bộ gây tê NMC Perifix hãng B/Braun 32

Hình 2.2: Thước VAS đo độ đau 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhu cầu cần được giảm đau khi bị bệnh là quyền cơ bản của mỗi người Đau sau mổ là khó chịu lớn nhất của người bệnh, là nỗi sợ hãi, lo lắng của

họ mỗi khi phải chấp nhận phẫu thuật Đau sau mổ còn gây ra nhiều rối loạn ởcác cơ quan (hô hấp, tuần hoàn, nội tiết ), ức chế miễn dịch, làm tăng quátrình viêm, chậm liền sẹo, kéo dài thời gian nằm viện Cường độ đau và thờigian đau phụ thuộc vào từng loại phẫu thuật Phẫu thuật cắt tử cung hoàntoàn đường bụng là phẫu thuật phụ khoa lớn và khá phổ biến, có thể gây đaumức độ vừa hoặc dữ dội , nên việc giảm đau sau phẫu thuật này là mối quantâm lớn của các bác sỹ gây mê hồi sức và bác sỹ sản phụ khoa

Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ cắt tử cung đường bụng nhưdùng các thuốc giảm đau đường uống, đường tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêmdưới da, đường hậu môn, châm tê, hoặc giảm đau ngoài màng cứng (NMC) Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng trong đó phương phápgây tê NMC được đánh giá là có nhiều ưu điểm Gây tê NMC bằng Bupivacainphối hợp với Fentanyl để giảm đau sau mổ đang được áp dụng rất rộng rãi vớinhiều ưu điểm

Levobupivacain là một thuốc tê mới, là một phân nhánh S củaBupivacain, thuốc có dược động học giống Bupivacain nhưng có tác dụng giảmđau chọn lọc hơn nên ít ức chế vận động hơn, đặc biệt là ít gây độc tính trên timmạch và thần kinh hơn Vì những lợi điểm này, trên thế giới levobupivacain

đã được sử dụng rộng rãi để vô cảm , giảm đau trong chuyển dạ, giảm đau sauphẫu thuật bụng, chi dưới cho bệnh nhân Ở Việt Nam, Levobupivacain đãđược sử dụng vài năm gần đây nhưng chưa được áp dụng rộng rãi, cũng chưa

có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn

đường bụng bằng gây tê ngoài màng cứng của thuốc Vì vậy chúng tôi tiếnhành nghiên cứu này với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về phương pháp gây têNMC bằng Levobupivacain để giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đườngbụng Đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng của phương pháp gây tê NMC bằng dung dịch Levobupivacain 0,075% - Fentanyl 1 mcg/ml

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về đau

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for theStudy of Pain - IASP): "Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác quan vàxúc cảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây nên hoặcđược mô tả theo kiểu giống như thế"

1.1.2 Sinh lý đau

Đau là một cơ chế tự vệ quan trọng của cơ thể gồm 3 phần:

 Sự dẫn truyền các kích thích gây đau từ ngoại vi lên hệ thần kinhtrung ương

 Các phản ứng của hệ TKTW (vỏ não, cấu trúc dưới vỏ, tủy sống) vớicác kích thích đau

 Vai trò của hệ thần kinh giao cảm và tâm lý từng cá thể

Đường dẫn truyền đau:

Sau khi có kích thích đau xảy ra tại các cơ quan nhận cảm ở ngoại vicác xung động đau sẽ được dẫn truyền về tủy sống theo 2 con đường : dẫntruyền nhanh qua các sợi A delta có bọc myelin và dẫn truyền chậm qua cácsợi C không bọc myelin Cả 2 loại sợi này đều có cấu trúc nối synap với cácthân thần kinh ở sừng sau tủy sống

Từ sừng sau tủy sống các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫntruyền hướng tâm lên TKTW qua các sợi A cùng bên và các sợi A, C bắt chéo

sang cột bên đối diện để đi lên 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ Limbic,vùng dưới đồi và đồi thị

Cuối cùng các xung động đau được truyền lên vỏ não, được phân tích

và xử lý để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não

Quá trình phản ứng của hệ TKTW cũng theo các mức độ từ thấp lêncao, từ tủy sống với cơ chế kiểm soát cổng (gate control) đến vùng dưới

vỏ và vỏ não

Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soátcủa hệ thần kinh tự động

Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học, vật lý Tại hệ TKTW córất nhiều chất dẫn truyền thần kinh đã tham gia vào cơ chế nhận cảm giácđau Ở tủy sống: có chất penkaphalin, serotonin Tại hành tủy, não giữa, hệlimbic, chất xám quanh cầu não: có serotonin, adrenalin, acetylcholin và

dopamin Các chất cường giao cảm có khuynh hướng làm giảm đau còn cácchất cường tiết cholinergic, serotoninergic lại có xu hướng làm tăng đau Khitổn thương mô còn có các chất trung gian hóa học được tiết ra (như:prostaglandin, histamin, kinin, bradykinin, serotonin) góp phần làm tăng cảmgiác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau

1.1.3 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ

Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rốiloạn chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi

về chuyển hóa và nội tiết

Hô hấp

Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp vàkhông dám thở sâu Do đó làm giảm các thể tích phổi, giảm dung tích cặn chứcnăng, giảm thông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí - tưới máu.Đau cũng khiến bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, làm ứ đọng đờm dãi,góp phần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp

Hậu quả cuối cùng là tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến chứng hôhấp (xẹp phổi, nhiễm trùng)

Tim mạch

Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làmtăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu, nhồimáu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim Ngoài ra, đau cũnglàm tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch

Tiêu hóa

Đau làm giảm nhu động dạ dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày,tăng nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật

Tiết niệu

Đau làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu

Nội tiết - Chuyển hóa

Đau góp phần hình thành phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giaocảm, kích thích vùng đồi thị Hậu quả là làm tăng tiết cathecholamin, tăng tiếthormon dị hóa (ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosteron, angiotensin II,glucagon), giảm tiết hormon đồng hóa (Insulin, testosteron) Những biến đổi nàygây ra tăng đường huyết, tăng dị hóa protein cơ, tăng acid béo tự do, tăng oxyhóa, tăng ứ đọng muối và nước

Tâm lý

Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và trầm cảm Thậm chí cóthể biến đổi thành giận dữ, đối nghịch với thầy thuốc, không hợp tác điều trị.Ngoài ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, hệ thống miễn dịch,lên hệ thống đông máu làm suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liềnvết mổ

Tất cả các tác động trên sẽ trở nên nặng nề với những đối tượng bệnhnhân có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già

1.1.4 Đánh giá đau sau mổ

Phương pháp khách quan

Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu (nồng độ cortisol, catecholamin )

đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp (FEV1, PEFR, Vt, khí máu )

Tính số lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng sau mổ

Phương pháp chủ quan

Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN, tốt nhất là BN

tự đánh giá mức độ đau của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát Việc

quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống chỉ dùng để theo dõi BNchứ không phải là dấu hiệu tin cậy nên không sử dụng để đánh giá đau trừ khi

BN không có khả năng giao tiếp

Biểu hiện đau của BN và sự tự đánh giá đau của họ cũng không luônnhất quán với nhau có lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựng đau củamỗi người

Ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau:

Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale VAS) là thang điểm được đánh giá dựa theo 1 thước dài 10cm Mặt thước phía

-BN có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương ứng vớikhông đau còn đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng được Mặt thước phía thầythuốc được chia thành 10 vạch BN sẽ tự di chuyển và định vị con trỏ đến mứcđau tương ứng của mình Thầy thuốc sẽ biết điểm đau của BN ở mặt kia củathước Khoảng cách từ điểm 0 đến điểm BN chỉ ra chính là điểm VAS

Hình thước VAS:

o Tương ứng với hình A sẽ là VAS 9-10 điểm

o Tương ứng với hình B sẽ là VAS 7-8 điểm

o Tương ứng với hình c sẽ là VAS 4 - 6 điểm

o Tương ứng với hình D sẽ là VAS 2-3 điểm

o Tương ứng với hình E sẽ là VAS 0 - 1 điểm

Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng vì nó đơn giản, dễ nhớ, dễtưởng tượng và BN chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉ

ra mức độ đau của mình

- Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal NumericalRating Scale - VNRS) Cách đánh giá này không cần thước, BN được hướngdẫn thang điểm đau với điểm 0 tương ứng với không đau cho đến điểm 10 làđiểm đau nhất có thể tưởng tượng được rồi tự lượng giá trả lời bằng số ứngvới mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 1 đến 10.

- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (CategoricalRating Scale - CRS) Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau

và BN được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức độnào trong 6 mức độ:

+ Không đau (none)

+ Đau nhẹ (mild)

+ Đau vừa phải (moderate)

+ Đau dữ dội (severe)

+ Đau rất dữ dội (very severe)

+ Đau nhất có thể tưởng tượng được (worst pain imaginable)

Thang điểm này phần nào nói lên được mức độ đau nhưng vẫn còn trừutượng vì BN khó phân biệt được 2 mức đau gần nhau nên dễ nhầm lẫn

Đau nên được đánh giá khi BN nghỉ ngơi và đều đặn trong quá trình hậuphẫu Một chỉ điểm cho việc đánh giá điều trị đau có hiệu quả là đánh giá đaukhi ho, khi hít thở sâu hoặc cử động, xoay trở tư thế

1.2 Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng

Số lượng phụ nữ phải phẫu thuật cắt tử cung trong bệnh lý phụ khoa làkhá cao Hàng năm, người ta ước tính ở Pháp có từ 30.000 đến 40.000 trườnghợp, ở Mỹ khoảng 59.000 trường hợp Ở Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể

nào nhưng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội hàng năm thực hiện khoảng 1.200đến 1.500 trường hợp

Phẫu thuật cắt tử cung là biện pháp điều trị một số bệnh phụ khoa lànhtính và ác tính của phụ nữ Có 3 phương pháp phẫu thuật cắt tử cung đó là cắttử cung nội soi, cắt tử cung qua đường âm đạo và cắt tử cung qua đườngbụng Trong đó cắt tử cung qua đường bụng là phương pháp điều trị được ápdụng nhiều nhất 65,2%

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tửcung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi trứng, buồng trứng, để lại phúcmạc đoạn dưới đủ để khâu phủ kín vùng hố chậu Tuy nhiên cũng có trường

hợp cắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ là tùy theo bệnh lý.

Kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn gồm có các thì sau :

- Mở thành bụng: theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang(đường mổ Pfannenstiel)

- Cắt các dây chằng thắt lưng - buồng trứng; tử cung - vòi trứng vàcuống mạch; dây chằng tròn, dây chằng rộng cả hai bên

- Tách và cắt phúc mạc tử cung - bàng quang

- Cắt dây chằng tử cung - cùng và phúc mạc mặt sau

- Cặp, cắt các cuống mạch đi vào tử cung

- Cắt cổ tử cung tại chỗ bám của âm đạo

- Khâu phục hồi: dây chằng tròn vào mỏm cắt âm đạo, đóng mỏm cắt

âm đạo, phủ phúc mạc tiểu khung và đóng thành bụng

 Ảnh hưởng của phẫu thuật tới đau sau mổ cắt tử cung hoàn toànđường bụng

Đau sau mổ có liên quan tới tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh vàphản ứng viêm do mô bị tổn thương Tổn thương do bóc tách tổ chức, đốtđiện và việc tăng tiết các cytokin do phản ứng viêm sẽ kích thích trực tiếp vàdẫn truyền xung động đến các nhánh L1-L2 tủy sống, các nhánh S2-S3-S4 và

đi lên vỏ não

Hình 1.2: Đường dẫn truyền cảm giác hướng tâm từ tử cung-vòi trứng.

Đường rạch da, thành bụng trong phẫu thuật cắt tử cung đều gây đau sau

mổ, tuy nhiên người ta nhận thấy số lượng thụ thể đau ở da do đường mổngang Pfannenstiel ít hơn (T11-T12) so với đường mổ dọc (T10-T11) nên gâyđau ít hơn

Đau nhiều nhất từ giờ thứ 4 đến giờ thứ 10 sau mổ và đau nhất là ngàyđầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ

1.3 Phương pháp gây tê ngoài màng cứng

1.3.1 Sơ lược lịch sử

Năm 1921, phẫu thuật viên Tây Ban Nha, Fidel Pages là người đầu tiên đưathuốc tê vào khoang NMC ở vùng cột sống thắt lưng, ông gọi phương pháp này

là gây tê phân đốt Năm 1931, tác giả người Ý Dogliotti đã tìm ra nghiệm pháp

"mất sức cản” để xác định khoang NMC một cách đơn giản, chính xác Cho nên,phương pháp gây tê khoang NMC được phát triển rộng rãi

Năm 1971, người ta đã tìm ra các thụ thể của opioid trên cơ thể người, mở

ra một bước phát triển mới cho kỹ thuật gây tê NMC Từ đó đến nay, kỹ thuậtgây tê NMC để giảm đau sau mổ đã được các thầy thuốc Gây mê Hồi sức trênthế giới tiến hành rộng rãi đối với phẫu thuật lồng ngực, bụng, chấn thươngchỉnh hình và đặc biệt trong sản phụ khoa Tại Việt Nam, một số tác giả đãnghiên cứu ứng dụng kỹ thuật gây tê NMC để vô cảm cho các phẫu thuật cũngnhư dùng trong giảm đau kéo sau mổ Năm 1963, Trương Công Trung là ngườiđầu tiên áp dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC

Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã hoàn chỉnh về đặc điểm giảiphẫu khoang NMC và ứng dụng vào gây tê NMC Tại bệnh viện Việt Đức,nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng giảm đau sau mổ bằng đặt catheter NMCbơm ngắt quãng, hoặc truyền liên tục cho phẫu thuật bụng, phẫu thuật chidưới đạt kết quả giảm đau tốt

1.3.2 Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê ngoài màng cứng

1.3.2.1 Cột sống

Cột sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5đốt cùng dính vào nhau và tận cùng bằng xương cụt

Cột sống có 4 đường cong sinh lý; cổ cong ra trước, cong nhất ở C4;ngực cong ra sau, cong nhất ở D6; thắt lưng cong ra trước, cong nhất ở L3.Các chiều cong này nhiều hay ít tuỳ thuộc vào lứa tuổi, giới tính, tình trạngsinh, bệnh lý đặc biệt là khi có thai, béo bệu, dị dạng do thấp khớp cấp và mãntính Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận động nhất nên dễ chọckim nhất khi gây tê Đốt sống L5 đôi khi cũng bị cùng hoá

1.3.2.2 Các hệ thống dây chằng

Các dây chằng sau cột sống có liên quan rất thiết yếu đến kỹ thuật chọckim, từ ngoài da vào trong gồm có:

Dây chằng trên gai bám vào tất cả các gai sau Việc chọc kim qua dâychằng này thường dễ dàng, ít có cảm giác

Dây chằng liên gai nối tất cả các gai sau với nhau, ở bệnh nhân già dâychằng liên gai thường trở nên dày và dai, và khi chọc kim Tuohy qua có thểthấy trở ngại

Dây chằng vàng là thành phần tạo nên thành sau của khoang NMC Dâychằng vàng nằm ngay trong các dây chằng liên gai, luôn là dây chằng vữngchắc nhất Dây chằng vàng là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoangNMC và khoang dưới nhện ở bên trong

1.3.2.3 Màng não

Màng cứng là sự tiếp nối của màng não từ hộp sọ nên khoang NMC có thểlưu thông tới khoang NMC trên hộp sọ Màng cứng che phủ toàn bộ ống tuỷ vàphủ dài theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia ống tuỷ nằm trong khung xư-ơng vững chắc nên thể tích của nó không thể vượt quá thể tích tối đa của baomàng cứng và khi ống tuỷ được lấp đầy thì áp lực ở ngoài màng cứng giữ ổnđịnh ở mọi tư thế

Màng nhện là một màng cực mỏng lợp phủ thành của hộp sọ và ống tuỷsống Màng nhện trượt trên thành bên ngoài của nó đó là màng cứng vữngchắc Như vậy có một khoang ảo giữa hai lớp màng này Do màng cứng đượcgắn ở lỗ chẩm, như vậy khi tiến hành gây tê NMC thuốc tê khó có thể lan tớinão và các trung tâm tuần hoàn hô hấp.

Màng nuôi là màng não trong cùng nằm sát với tổ chức thần kinh Dịchnão tuỷ được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện Màng nhện sẽ bao bọccác rễ thần kinh khi chúng từ tuỷ sống chạy ra ngoài

1.3.2.4 Khoang NMC

Là một khoang ảo, kín chạy từ lỗ chẩm tới khe cùng được giới hạn: phíatrên là lỗ chẩm, phía dưới là túi cùng nằm ở khoảng đốt sống cùng 2 (S2), phíatrước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng

Chạy trong khoang NMC này chủ yếu là các rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổchức liên kết lỏng lẻo, hệ mạch bạch huyết, động mạch sống và các đám rốitĩnh mạch Batson Trong khoang NMC có 58 lỗ chia, kích thước của các lỗchia thay đổi theo tuổi, giới và bệnh lý của người bệnh Các lỗ chia này có thểthông với khoang cạnh sống (Hình 1.3)

Các đám rối tĩnh mạch dày đặc trong khoang NMC là thành phần đóngvai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê Các tĩnh mạch này chạydọc 2 bên của khoang NMC nhưng chúng lại có vòng nối với nhau, chúngkhông có van và đổ về các tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch chủ dưới Do vậykhi có chèn ép các tĩnh mạch này sẽ dẫn đến ứ máu các đám rối màng mạchtrong khoang NMC, vừa làm giảm khoảng trống của khoang NMC vừa làmtăng diện tiếp xúc với các mạch máu của thuốc, do đó tăng hấp thu thuốc,tăng khả năng độc của thuốc Mặt khác có thể tiêm trực tiếp vào các tĩnhmạch này rất nguy hiểm, nên cần tiêm liều test để thử trước khi gây tê

7 Khoang dưới nhện

8 Khoang ngoài màng cứng

S2-S4 chi phối cho vùng tiểu khung Hệ động mạch chi phối cho tuỷ sống đềunằm ở mặt trước tuỷ nên ít khi gặp biến chứng tổn thương động mạch tronggây tê tuỷ sống và NMC

Dịch não tuỷ ở người lớn khoảng 120-140 ml Các chất có khả năng thấmqua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có

độ hoà tan trong mỡ cao Chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn morphin

có tác dụng kéo dài vì morphin ít hoà tan trong mỡ lại ít gắn với protein

1.3.2.6 Chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ

Người gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác, thầnkinh thực vật tới các tạng, các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm đủ, hiệuquả và an toàn Điều này có ý nghĩa quan trọng trong gây tê NMC, vì điểmchọc kim gây tê thường khác với khoanh tuỷ cần vô cảm Khi đó đòi hỏi cácyếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc, tốc

độ tiêm thuốc để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật

Về cơ bản việc chi phối cho các vùng được phân bố như sau:

- Vùng vai tay do đám rối cánh tay chi phối

- Vùng cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

- Các nhánh chi phối cho tim từ D4

- Vùng bụng trên do các nhánh từ D6-D10

- Vùng rốn do các nhánh từ D10 chi phối

- Vùng nếp bẹn do các nhánh từ D12 chi phối

- Bộ phận sinh dục nữ có các nhánh từ D10 xuống chi phối, cổ và thân tửcung được chi phối từ L1 và D12

- Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối

Đám rối dương là nơi tiếp nối của nhiều rễ thần kinh chi phối tạng.Ảnh hưởng của tê tuỷ sống và tê NMC trên hệ giao cảm là gây tụt huyết

áp và mạch chậm

1.3.3 Sinh lý của gây tê NMC

1.3.3.1 Cơ chế tác dụng của gây tê NMC

Thuốc tiêm vào khoang NMC dễ dàng đi vào khoang cạnh cột sống bởicác lỗ liên hợp, làm phong bế các dây thần kinh tuỷ sống chi phối khu vựctương ứng Thuốc tê lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc kim từ 3-4 đốtsống, qua các lỗ liên hợp thuốc lan toả đến khoang cạnh cột sống, tác dụnglên các dây thần kinh tuỷ sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống, các hạchthần kinh, các rễ thần kinh tủy sống, tủy sống Thuốc tê ức chế dẫn truyềnxung động thần kinh bằng cách ức chế sự di chuyển qua màng của các ionnatri gây ức chế quá trình tạo điện thế hoạt động Khoảng 30% thuốc tê đượctiêm vào khoang NMC khuyếch tán vào máu và dịch não tủy, 70% thuốc tênằm tại vùng tiêm và khuyếch tán từ từ vào máu

* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC

- Yếu tố kỹ thuật tiêm: Vị trí tiêm, tốc độ tiêm và tư thế bệnh nhân

- Yếu tố thuốc tê:

+ Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị ứcchế Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và cộng sự, ở người Việt Nam là cứmỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được 1 đốt sống

+ Đậm độ thuốc tê: Mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào đậm độcủa thuốc tê Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn thần kinh + Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạngkhông ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh

+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin), làm chậm quátrình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê

- Yếu tố bệnh nhân:

+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê, làyếu tố quan trọng trong việc tính số lượng thuốc đưa vào khoang NMC saocho phù hợp với các khoang đốt cần ức chế

+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi(cao nhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là0,8 ml/phân đốt)

Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc họ morphin

Cơ chế tác dụng của thuốc tê NMC bằng các thuốc họ morphin là chọnlọc thông qua các thụ thể đặc hiệu của opioid nằm ở cả trung ương và ngoại

vi Sau khi tiêm vào khoang NMC thuốc được phân bố tới các rễ thần kinh,ngấm qua màng não vào tuỷ sống, đồng thời ngấm ra ngoài cột sống qua cáclỗ chia và ngấm vào hệ tuần hoàn chung, các thuốc họ morphin sẽ tới ngaycác vị trí mà nó có ái tính cao đó là các thụ thể của opioid Các thụ thể nàynằm ở vùng chất keo ở sừng sau tuỷ sống trên đường dẫn truyền đau, ở cácsợi thần kinh ngoại vi, đặc biệt là sợi C dẫn truyền cảm giác đau, đó là các thụthể 2 và K1 Lượng thuốc họ morphin được dùng để gây tê NMC giảm đau làquá nhỏ so với dùng đường toàn thân, nhưng tác dụng giảm đau là rất đáng

kể Đây chính là một ưu điểm của thuốc họ morphin được ứng dụng trong gây

tê để giảm đau sau mổ

1.3.4 Tác dụng của gây tê NMC lên các cơ quan

Hô hấp

Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay cả ởcác bệnh nhân có bệnh phổi nặng Đây chính là một ưu điểm của gây têNMC Hoạt động của cơ hoành là do các nhánh thần kinh ở mức cổ C3-C5

chi phối (dây thần kinh hoành), còn ngay cả khi gây tê NMC ở mức ngực

với nồng độ thuốc tê thấp đủ để giảm đau cũng không thấy hạn chế vận độngcủa các cơ liên sườn

Huyết động

Gây tê NMC bằng các thuốc họ morphin hầu như không có ảnh hưởnglên huyết động, đó là một lợi ích khi sử dụng kỹ thuật này cho các bệnh nhângiảm đau sau mổ kéo dài Gây tê NMC bằng các thuốc tê gây ức chế giao cảmcạnh sống, đây chính là ảnh hưởng lớn nhất khi gây tê NMC bằng các thuốc

tê ở vùng ngực gây ức chế hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm gây giảm cunglượng tim, hạ huyết áp Gây tê NMC vùng thắt lưng ít bị ảnh hưởng tới hệthần kinh giao cảm hơn Cho thêm thuốc truyền kích thích giao cảm(Ephedrin, Epinephrin), có thể hạn chế tác dụng gây hạ huyết áp

Tiêu hoá

Gây tê NMC bằng các thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăngnhu động ruột và lưu thông của ruột Điều này trái ngược với gây tê NMCbằng thuốc họ morphin vì chúng làm giảm nhu động ruột và gây táo bón, như-

ng lại gây nôn và buồn nôn

Nội tiết

Người ta đã chứng minh rằng gây tê NMC ức chế đáp ứng stress với mổ

xẻ Khi so sánh với gây mê toàn thân, gây tê NMC ức chế sự tăng tiết củacortison, cathécholamin và đường máu do tác dụng của mổ xẻ

Tác dụng khác của gây tê NMC Gây tê NMC còn giúp bệnh nhân giảmcác biến chứng về phổi sau mổ lồng ngực như xẹp phổi, viêm phổi do bệnhnhân đỡ đau, tăng thông khí chủ động, ho và đi lại sớm Gây tê NMC còn làmgiảm lượng máu mất trong mổ ở các phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, cắttiền liệt tuyến, mổ đẻ Gây tê NMC bằng các thuốc họ morphin có thể gây bí

đái do co thắt cơ vòng bàng quang, gây ngứa do kích thích trung tâm nhậncảm hoá học Gây tê NMC cũng làm tăng lượng máu tới cho thai nhi trongtrường hợp giảm đau cho sản phụ

1.4 Một số thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng

1.4.1 Levobupivacain

Nguồn gốc

Levobupivacain được chiết tách từ Bupivacain bỏ đi 1 nhánh đối gương

R (hay Dextro), đây chính là nhánh gây nhiều độc tính lên tim mạch và thầnkinh

Công thức hóa học

Chirocaine, (S)- 1-butyl- 2 piperydylformo - 2’, 6’-xlidido hydrochloridechính là Levobupivacain hydrochloride (C18H28N2O.HCl), là thuốc tê thuộcnhóm amino amide

Hình 1.4: Công thức cấu tạo của thuốc tê levobupivacaine

(Nguồn: Foster RH, 2000)

Tính chất hóa học

Levobupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28,pKa là 8,1 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương > 97% (ở đậm độ huyếttương 0,1 – 1,0 mcg/ml) Dung dịch muối hydrochlorid của Levobupivacaintan trong nước, ở đậm độ 1% có pH từ 4,5 đến 6 Thời gian bán hủy 3,5 giờ.Tác dụng mạnh, kéo dài hơn Lidocain.

Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của Levobupivacain mạnhgấp 4 lần so với Lidocain Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là0,25% và 0,5%

 Cơ chế tác dụng

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấmqua màng phospholipids của tế bào thần kinh Hơn nữa do Levobupivacain cópKa cao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều Nhờ tác động của hệkiềm ở mô thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào quamàng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do củaLevobupivacain lại kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử Bupivacain.Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng các kênh natrilàm mất khử cực màng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng(hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫntruyền thần kinh

Do Levobupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn sovới lidocain, người ta đã đo được thời gian gắn vào receptor gọi là thời gian

cư trú "dwell time" của Lidocain chỉ là 0,15 giây, còn của Levobupivacain là1,5 giây Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của Levobupivacain kéo dài

Ngoài ra, khác với Lidocain, do Levobupivacain có pKa cao và tỷ lệgắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu

có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc

biệt ở đậm độ thuốc thấp, Levobupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chếvận động, mức ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ Levobupivacain0,75% Trong khi Lidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gầnnhư đồng đều

Trình tự ức chế các sợi thần kinh lần lượt như sau:

- Phân bố

Levobupivacain có một lợi thế là nó dễ tan trong mỡ nên ngấm dễdàng qua màng tế bào thần kinh Thể tích phân bố sau truyền tĩnh mạch là

67 lít

-Chuyển hóa và thải trừ

Chuyển hóa của Levobupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể củagan để tạo ra các sản phẩm là 2 - pipecoloxylidid, 6 - xylidin và pipecolic

acid 71% các sản phẩm chuyển hóa đào thải qua nước tiểu, 24% đào thảiqua phân

 Dược lực học: Levobupivacain là thuốc tê tác dụng kéo dài:

- Trên thần kinh trung ương :

+ Thuốc có thể qua hàng rào máu não một cách dễ dàng

+ Có tính chất chống co giật

+ Gây giảm đau theo cơ chế trung ương

+ Liều cao dễ gây ngộ độc thần kinh (ngủ gà, cảm giác đầu rỗng, hoamắt, chóng mặt, ù tai, tê môi, lưỡi, cảm giác kiến bò ở môi, lạnh ở lưỡi nhưngậm kim loại, đảo nhãn cầu)

+ Khi được dùng với liều rất cao gây co giật, mất ý thức, hôn mê

- Trên tuần hoàn Levobupivacain ít gây độc cho tim mạch hơn nhiều sovới Bupivacain :

+ Thuốc có tính chất co mạch, làm huyết áp tăng nhẹ

+ Ít gây ức chế cơ tim nên ít làm giảm co bóp cơ tim

+ Ít ảnh hưởng đến sự dẫn truyền

+ Khi được dùng với liều cao có thể gây ngộ độc tim mạch (giãn mạch,tụt huyết áp, có thể gây rung thất)

- Trên hô hấp:

+ Thuốc có tác dụng giãn phế quản

+ Khi được dùng với liều rất cao có thể gây ngừng thở do ức chế trungtâm hô hấp

- Trên tử cung:

+ Thuốc khi dùng đường NMC nồng độ cao gây giảm cơn co tử cung + Thuốc tê dùng đường NMC còn gây giãn cổ tử cung Vì vậy khi gây têNMC để giảm đau trong chuyển dạ phải dùng nồng độ thấp mới không gâygiảm cơn co tử cung.

- Tác dụng của thuốc co mạch (Adrenalin) khi pha vào thuốc tê:

+ Thuốc co mạch khi pha vào thuốc tê với nồng độ nhất định làm giảmhấp thu thuốc tê ở tổ chức do đó kéo dài thời gian tác dụng và giảm độc tínhtoàn thân của thuốc tê

1.4.2 Bupivacain (Marcain)

Tính chất lý hóa: là thuốc tê loại amino amid

Tên hoá học: 1- Butyl – 2’,6’ pipecoloxylidid

Dược lý học

- Trọng lượng phân tử 288

- Tan nhiều trong mỡ, hệ số tan 28

- pKa=8,1 và hệ số phân chia heptan/nước = 3

- Khả năng gắn với protein huyết tương là 95%, chủ yếu gắn với 1 acideglycoprotein

- Thuốc hấp thu rất nhanh tại vị trí tiêm nhưng tốc độ hấp thu phụ thuộcvào mạch máu tại vị trí tiêm và có hay không có phối hợp với thuốc co mạch

CH3

CH3

H C

trong dung dịch thuốc tiêm Nửa đời bán huỷ trong gây tê vùng dài 2,7 giờ.Với hệ số thanh thải yếu 0,58 l/phút Độc tính của thuốc song song với mức

độ tác dụng

Do cấu trúc amide nên bupivacain không bị phân huỷ bởi esteaza huyếttương mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợp Glucoronic do CytocromP450 đảm nhiệm Các sản phẩm chuyển hoá thải qua thận, chỉ còn 4-10%dạng không chuyển hoá trong nước tiểu, vì vậy suy gan làm giảm hệ số thanhthải của thuốc Suy thận không làm tăng phần tự do của thuốc này Một trongnhững dạng chuyển hoá là 2,6-pipecoloxylidin

- Phần tự do không ion hoá thấp trong máu là phần đại diện cho khảnăng thấm qua màng tế bào của thuốc tê

Ở pH= 7,4 thì phần tự do là 17%

Ở pH= 7,8 thì phần tự do là 33%

Dược lực học

- Thời gian bắt đầu xuất hiện tác dụng đường NMC khoảng 20 phút

- Thời gian tác dụng khoảng 2-3 giờ có thể đến 7 giờ ở một số bệnh nhân.+ Nồng độ 0,125% hoặc 0,0625% là nồng độ tối ưu để giảm đau sau mổ.+ Ức chế vận động tối thiểu với nồng độ 0,25%

+ Ức chế vận động không hoàn toàn với nồng độ 0,5%

+ Ức chế vận động hoàn toàn với nồng độ 0,75%

Đặc điểm của bupivacain là ức chế không đồng đều, ức chế cảm giácnhiều hơn ức chế vận động, khi phục hồi thì diễn biến ngược lại Mức ức chếcũng không đồng đều, mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm vàcao hơn mức ức chế vận động từ 1-2 khoanh tuỷ

- Khi tiêm thuốc tê vào khoang NMC tác dụng chủ yếu lên các rễ thầnkinh tuỷ sống Thuốc gắn lên màng của các sợi dẫn truyền thần kinh, ứcchế sự di chuyển Na+ qua màng tế bào làm giảm tốc độ và mức độ khử cực

tế bào từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động gây ức chế dẫntruyền thần kinh

Độc tính

Độc tính của Bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ của thuốctrong huyết tương mà còn phụ thuộc vào tốc độ để đạt đến tốc độ đó Cũnggiống như các thuốc tê khác, ngưỡng độc của Marcain cũng bị hạ thấp khi cótoan hô hấp, toan chuyển hoá Điều đó làm giảm tỷ lệ gắn protein của thuốc,tăng tỷ lệ phân tử thuốc tự do là dạng thuốc duy nhất có thể ngấm vào nhu môcủa hệ thống thần kinh trung ương

- Trên thần kinh: Ngưỡng nhiễm độc thấp hơn so với các thuốc tê khác.Với nồng độ 1,6 g/ml huyết tương có biểu hiện ngộ độc: ù tai, chóng mặt,kích động Nồng độ 4 g/ml có biểu hiện co giật

- Trên tim mạch : Độc tính cao với tim, ngưỡng độc tim mạch thấp hơnngưỡng độc thần kinh Thuốc làm chậm nhịp tim hoặc loạn nhịp thất, giảm cobóp cơ tim sau đó hạ huyết áp và truỵ tim mạch Các yếu tố làm tăng độctínhcủa marcain cho tim là thiếu oxy, toan, hạ Kali máu, hạ Natri, tụt nhiệt độ,

có thai Các triệu chứng ngộ độc xuất hiện sớm hơn nhiễm độc thần kinh

1.4.3 Fentanyl

Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảmđau trung ương

Dược động học

- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: Não,thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

- Thời gian bán thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em

- Thuốc chuyển hóa ở gan 70 - 80% và đào thải 90% qua nước tiểudưới dạng chuyển hóa không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi,một phần qua mật

Dược lực học

Tác dụng trên TKTW: Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đausau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liềunhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh gấp 50 - 100 lần morphin,

có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làmtăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gâytình trạng quên nhưng không thường xuyên

Tác dụng trên tim mạch: Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết độngngay cả khi dùng liều cao Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lựcthành mạch nên không gây tụt HA lúc khởi mê Fentanyl làm chậm nhịp xoangnhất là lúc khởi mê, thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.Tác dụng trên hô hấp: Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ứcchế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khidùng liều cao.Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm sự đàn hồi của phổi

Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần gây co cứng cơ hô hấp, co cứnglồng ngực, điều trị bằng bezodiazepin

Về hiệu lực của levobupivacaine,bupivacaine và ropivacaine cũng đượccoi là tương đương nhau trong các nghiên cứu về gây tê ngoài màng cứng đểphẫu thuật và giảm đau sau mổ chỉnh hình của Casati và cộng sự (2003) ,Maheshwari và cộng sự (2016) ,hay trong giảm đau trong chuyển dạ củaWang,L,Z và cộng sự (2010) Trong nghiên cứu của Senard và cộng sự(2004) kết quả giảm đau giữa hai nhóm dùng levobupivacaine và ropivacaine

là như nhau nhưng nhóm sử dụng ropivacaine hồi phục vân động sớm hơn

Về nồng độ thuốc Levobupivacaine trong gây tê ngoài màng cứng đểgiảm đau sau mổ, nghiên cứu của Murdoch và cộng sự 2002 cho rằng nồng độdung dịch levobupivacaine 0.25% giảm đau tốt hơn 0.125% và 0.065% trongcác phẫu thuật chỉnh hình chi dưới Còn Mei-Chi Lin, Jui-Yu Huang, Hsuan-Chih Lao và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 335 bệnh nhân phẫu thuật đạitrực tràng thấy nhóm sử dụng levobupivacaine 0.065% hoặc 0.1% có điểm

đau thấp hơn và gặp ít tác dụng phụ hơn nhóm sử dụng PCA tĩnh mạchMorphin

Các tác giả đều nhận thấy việc kết hợp levobupivacaine với opioid vàepinephrine làm tăng hiệu quả hiệu quả giảm đau và tăng điểm hài lòng củangười bệnh Crews JC (1999) nghiên cứu ở những bệnh nhận phẫu thuậtbụng thấy sự kết hợp Levobupivacain – Morphin làm giảm đau đáng kể so vớihai loại thuốc được sử dụng một mình nghiên cứu của Mei-Chi Lin, Jui-YuHuang, Hsuan-Chih Lao và cộng sự (2011) cũng cho thấy việc bổ xung cácopioid làm tăng hiệu quả giảm đau và giảm liều hiệu quả của levobuivacainerất nhiều

Tại Việt Nam

Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng đã được biết đến từ lâu và đangngày càng được ứng dụng rộng rãi

Sử dụng levobupivacaine trong giảm đau ngoài màng cứng còn là vấn đềmới mẻ ở việt nam.Nguyễn Thị Quý (2011) nghiên cứu giảm đau trong và sauphẫu thuật mổ tim bẩm sinh ở trẻ em bằng hỗn hợp levobupivacaine (0.2-0.25%) và Morphin (0.08-0.1mcg/ml) cho thấy chức năng hô hấp và tuầnhoàn ổn định hơn ,cho phép rút nội khí quản sớm sau mổ và kiểm soát đausau mổ tốt hơn so với phương pháp gây mê toàn thân đơn thuần và giảm đaubằng Morphin tĩnh mạch

Cao Thị Bích Hạnh (2013) nghiên cứu trên 240 BN phẫu thuật bụng vàchi dưới được chia thành 6 nhóm theo vị trí phẫu thuật và nồng độ thuốc têcho thấy hiệu quả giảm đau, mức độ hài lòng của BN được đánh giá với nồng

độ thuốc levobupivacaine 0.125% và 0.25% kết hợp với fentanyl 2mcg/ml Tỉ

lệ giảm đau thành công 92,25% của nhóm phẫu thuật bụng và 97,75% củanhóm phẫu thuật chi dưới

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắttử cung hoàn toàn đường bụng theo kế hoạch

Địa điểm tại khoa GMHS và khoa phụ ngoại (A5), khoa phẫu thuật phụkhoa theo yêu cầu (D5) bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Thời gian từ tháng 3 năm 2016 đến tháng 08 năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tuổi từ 18 – 60

- ASA I-II

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.1 Về gây mê hồi sức

- Có chống chỉ định của phương pháp gây tê tủy sống và gây tê NMC + Rối loạn đông máu

+ Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim

+ Bệnh tim mạch nặng, tụt huyết áp, thiếu khối lượng tuần hoàn

+ Tiền sử dị ứng với thuốc tê và thuốc họ morphin

+ Có bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ

+ Dị dạng cột sống, thoát vị đĩa đệm

- Không đặt được catheter NMC

- Tiền sử dùng thuốc gây nghiện

2.1.2.2 Về phụ khoa

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thu tử cung hoặc buồng trứng.

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có biến chứng về phẫu thuật hoặc biến chứng về gây mê

- Bệnh nhân phải mổ đường trắng giữa dưới rốn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có đối chứng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 70 BN có chỉ định cắt tử cung hoàn toàn theođường bụng theo kế hoạch BN được chia thành hai nhóm, mỗi nhóm 35 BN.Nhóm 1-LF: gồm 35 BN được giảm đau bằng phương pháp gây tê NMCsử dụng hỗn hợp levobupivacain 0,075%, fentanyl 1 mcg/ml, adrenalin1/200000

Nhóm 2-BF: gồm 35 BN được giảm đau bằng phương pháp gây tê NMCsử dụng hỗn hợp bupivacain 0,075%, fentanyl 1 mcg/ml, adrenalin 1/200000

2.2.3 Thuốc và phương tiện nghiên cứu

Thuốc

- Bupivacain (Marcain 0,5% tăng tỷ trọng) ống 4ml, 5mg/ml của công tyAstra Zeneca (Thụy Điển)

- Bupivacain (Marcain 0,5% đồng tỷ trọng) ống 20ml, 5mg/ml của công

ty Astra Zeneca (Thụy Điển)

- Levobupivacain (Chirocain 0,5% đồng tỷ trọng) ống 10ml, 5mg/ mlcủa công ty Astra Zeneca (Thụy điển)

- Fentanyl ống mcg/ 2ml của công ty WPW Polfa SA (Ba Lan).

- Lidocain 2% ống 2ml, Adrenalin ống 1mg/ml của xí nghiệp dược phẩmtrung ương I (Việt Nam)

- Một săng vô trùng và một săng có lỗ

- Một đôi găng tay vô trùng

- Băng dính, opsit để cố định catheter

Tất cả các dụng cụ này đều phải được tiệt trùng theo quy định

Các phương tiện theo dõi và đánh giá

- Monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2, nhịp thở

- Các phương tiện cấp cứu: Bóng Ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máythở, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, các thuốc vận mạch, naloxon, oxy

- Thước đo điểm đau của hãng Astra Zeneca, thang điểm đau VAS(Visual Analog Scale) từ 0 đến 10 điểm

Hình 2.1: Bộ gây tê NMC Perifix hãng B/Braun

Hình 2.2: Thước VAS đo độ đau 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Các bệnh nhân đã được khám lâm sàng, làm đủ các xét nghiệm cơbản (xét nghiệm huyết học, sinh hóa, điện tim, Xquang tim phổi) Thămbệnh nhân một ngày trước mổ, đánh giá toàn trạng, các xét nghiệm, trong

đó chú ý tới tình trạng cột sống

- Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm trong mổ và giảmđau sau mổ

- Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước đo điểm đau VAS

- Đo chiều cao, cân nặng của BN