Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi bằng truyền liên tục levobupivacain ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật khớp gối can thiệp ngoại khoa phổ biến cho nhiều bệnh lý khớp gối Các phẫu thuật nguyên nhân gây đau sau mổ mức độ vừa đến nặng Đau làm bệnh nhân lo ngại chấp nhận phẫu thuật Đau gây nhiều rối loạn quan hơ hấp, tuần hồn, hạn chế vận động, tăng nguy tắc mạch, ảnh hưởng tới việc tập phục hồi chức thời gian nằm viện Đau sau mổ vấn đề bác sĩ gây mê hồi sức phẫu thuật viên quan tâm Để giảm đau cho chi nói chung, khớp gối nói riêng lâm sàng có nhiều phương pháp kỹ thuật giảm đau sau mổ áp dụng qua đường uống, gây tê màng cứng liên tục, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA), giảm đau toàn thân đường tĩnh mạch, gây tê thân thần kinh Chọn lựa phương pháp giảm đau phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tính chất mổ, nhân lực, trang thiết bị có, đặc điểm bệnh nhân bệnh lý kèm… Trong gây tê thân thần kinh phương pháp giảm đau vùng, đạt mức vô cảm để phẫu thuật mà đạt mức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài, giúp bệnh nhân sớm tập phục hồi chức năng, vận động khớp sớm tác dụng phụ Gây tê thần kinh đùi (TKD) với thể tích thuốc tê lớn gây tê ln hai dây thần bì đùi ngồi thần kinh bịt Kỹ thuật áp dụng nhiều để phẫu thuật giảm đau sau mổ cho vùng đùi gối Tuy nhiên với mũi tiêm tác dụng giảm đau kéo dài thời gian ngắn Trong yêu cầu giảm đau sau phẫu thuật vùng gối thường kéo dài tới 48 - 72 nên vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm trì tác dụng giảm đau cần thiết Với hỗ trợ máy kích thích thần kinh siêu âm kĩ thuật gây tê thần kinh đùi cho hiệu cao an toàn cho người bệnh Tại bệnh viện Xanh Pôn, bước đầu áp dụng phương pháp kết thu khả quan Để tiếp tục nâng cao chất lượng giảm đau đánh giá, rút kinh nghiệm áp dụng kỹ thuật tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ gây tê thần kinh đùi truyền liên tục Levobupivacain bệnh nhân phẫu thuật khớp gối’’ nhằm mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật khớp gối phương pháp truyền liên tục Levobupivacain 0,25% qua Catheter thần kinh đùi với phương pháp PCA Morphin Đánh giá tác dụng không mong muốn hai phương pháp giảm đau CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương đau 1.1.1 Định nghĩa Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa: Đau cảm nhận giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ tổn thương Cảm giác đau bắt nguồn từ điểm đường dẫn truyền đau, đường dẫn truyền biết rõ mặt giải phẫu 1.1.2 Đường dẫn truyền từ quan nhận cảm tủy sống Các quan nhận cảm đau (receptor) đầu tự tế bào thần kinh phân bố rộng bề mặt da mô bên màng xương, đầu khớp, thành động mạch, màng não Khi mô bị tổn thương, thiếu máu, co thắt tạo nên kích thích cơ, nhiệt hố học, ngồi vùng tổn thương xảy loạt thay đổi thể dịch tăng nồng độ chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), chất làm giảm ngưỡng hoạt hoá ổ cảm thụ Cảm giác đau cấp truyền từ receptor nhận cảm dây thần kinh thứ sừng sau tủy sống theo sợi Aδ (có myelin) với tốc độ 630m/giây, cảm giác đau mãn truyền theo sợi C (khơng có myelin) với tốc độ 0.5m/giây Tại tủy tổn thương cấp, xung động lên xuống từ 1-3 đốt tủy tận chất xám sừng sau Từ chất xám sừng sau tủy sợi C tiết chất truyền đạt thần kinh P (thuộc loại peptid thần kinh) có đặc điểm chậm tiết chậm bị khơ hoạt giải thích cảm giác đau mạn có tính tăng dần tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau hết 1.1.3 Dẫn truyền từ tủy lên não Sợi trục tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo nhiều đường: Bó gai thị: nằm cột trắng trước - bên, lên tận phức hợp bơng nhóm nhân sau đồi thị bó có vai trò quan trọng Bó gai lưới lên tận tổ chức lưới hành não, cầu não não hai bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tủy bên lên đồi thị vùng khác não Chỉ có 1/10 số sợi dẫn truyền số sợi dẫn truyền cảm giác đau tận đồi thị phần lớn tận nhân cấu tạo lưới thân não, vùng mái não giữa, vùng chất xám quanh khe Sylvius, vùng có vai trò quan trọng đánh gía kiểu đau Cấu tạo lưới bị kích thích có tác dụng hoạt hố đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ 1.1.4 Nhận cảm vỏ não Tế bào thần kinh thứ từ đồi thị vùng não vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trò quan trọng đánh giá đau mặt chất Tại cảm giác đau phân tích xử lý để tạo đáp ứng Cũng vỏ não cảm giác đau bị phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau Tác dụng có lợi cảm giác đau bảo vệ thể: cảm giác đau cấp gây đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, cảm giác đau chậm thơng báo tính chất đau Đa số bệnh lý gây đau nên dựa vào vị trí, tính chất, cường độ thời gian xuất cảm giác đau giúp ích cho người thầy thuốc chẩn đoán điều trị bệnh 1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi 1.2.1 Thần kinh đùi Là ngành to đám rối thần kinh thắt lưng sợi nhánh trước dây thần kinh sống từ L2-L4 tạo nên Đường đi: TK đùi rãnh thắt lưng chậu, dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, phía động mạch đùi, động mạch đùi tĩnh mạch đùi TK đùi chia làm nhánh dây chằng bẹn 1.2.1.1 Các nhánh Nhánh nông vận động lược may Nhánh sâu vận động rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi khớp gối, khớp hơng 1.2.1.2 Các nhánh bì trước Gồm loại nhánh: Nhánh bì đùi trước gọi nhánh xuyên xuyên qua may chi phối cảm giác da 2/3 vùng đùi trước Nhánh bì đùi trước cạnh động mạch đùi chi phối cảm giác vùng đùi 1.2.1.3 Thần kinh hiển Sau qua tam giác đùi thần kinh đùi vào ống khép, bắt chéo động mạch đùi từ vào trong, dần nông may thon, cho nhánh vào khớp gối Sau TK hiển xuống cẳng chân với tĩnh mạch hiển lớn chi phối cảm giác da cẳng chân bàn chân nhánh bì cẳng chân nhánh xương bánh chè 1.2.2 Thần kinh bịt TK bịt hợp nhánh trước TK thắt lưng 2, 3, TK bịt bờ thắt lưng vào rãnh bịt với động mạch bịt, chia thành nhánh: nhánh trước nhánh sau TK bịt vào rãnh bịt áp sát xương, nên vị lỗ bịt TK bị chèn vào xương gây đau vùng bên đùi 1.2.3 Dây bì đùi ngồi (dây bì đùi) Được tạo dây TK thắt lưng 2, qua thắt lưng khỏi dọc bên ngồi để tới xương chậu, bắt chéo mặt trước chậu Tại cung bẹn, dây bì đùi chạy rãnh vô danh hai gai chậu trước Càng cung bẹn dây bì đùi bao cân đùi qua mặt trước may chia thành hai nhánh: + Nhánh hay nhánh đùi chi phối cảm giác da vùng đùi trước đầu gối + Nhánh hay nhánh mơng chạy mơng khu đùi sau Hình 1.1: Chi phối cảm giác dây TK chi Hình 1.2 Cấu tạo đám rối thắt lưng 1.3 Dược động học dược lực học Levobupivacain 1.3.1 Cấu tạo hóa học tính chất lý hóa Sơ đồ 1.1: Cơng thức hóa học levobupivacain Tên hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride Levobupivacain thuốc tê nhóm amino amid, chứa đối hình đơn Bupivacain, cơng thức hóa học (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’xylidide hydrochloride, cơng thức phân tử C18H28N2O.HCl, trọng lượng phân tử 324,9 Độ hòa tan Levobupivacain nước nhiệt độ 20 0C khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly 1624, pKa 8,1, tỉ lệ gắn protein 97%, pH 4,0-6,5 1.3.2 Dược động học 1.3.2.1 Hấp thu Nồng độ Levobupivacain huyết tương sau dùng thuốc phụ thuộc vào liều dùng đường dùng thuốc mức độ hấp thu từ vị trí tiêm thuốc bị ảnh hưởng mạch máu mô Nồng độ cao máu đạt khoảng 30 phút sau gây tê ngồi màng cứng với liều dùng đến 150mg nồng độ tối đa huyết tương 1,2 µg/ml 1.3.2.2 Phân bố Sự liên kết Levobupivacain với tế bào máu thấp (0-2%) nồng độ 0,01-1µg/ml tăng lên 32% nồng độ 10 µg/ml Thể tích phân bố levobupivacain sau tiêm tĩnh mạch 67 lít 1.3.2.3 Chuyển hóa Levobupivacain bị chuyển hố mạnh nên khơng phát Levobupivacain dạng không đổi nước tiểu phân CYP3A4 isoform CYP1A2 isoform chất trung gian cho chuyển hoá levobupivacain thành desbutyl levobupivacain 3-hydroxy levobupivacain, 3-hydroxy levobupivacain tiếp tục chuyển hoá thành liên hợp glucuronid sulfat 1.3.2.4 Thải trừ Levobupivacain đánh dấu phóng xạ thấy 95% tổng liều trung bình nước tiểu phân vòng 48 Trong 95% đó, khoảng 71% tìm thấy nước tiểu có 24% phân Thời gian bán huỷ trung bình tồn hoạt động phóng xạ huyết tương khoảng 3,3 1.3.3 Dược lực học Levobupivacain có tính chất dược lực học bupivacain Khi hấp thu vào thể gây tác dụng lên hệ tim mạch hệ thần kinh trung ương Các nghiên cứu cho thấy mức độ gây ngộ độc lên hệ thần kinh trung ương hệ tim mạch levobupivacain nhỏ so với bupivacain 1.3.3.1 Tác dụng hệ tim mạch Khi đạt nồng độ định máu với liều điều trị, thuốc gây thay đổi dẫn truyền, khả bị kích thích, tính trơ, co bóp sức cản mạch ngoại biên Nồng độ gây ngộ độc máu làm giảm dẫn truyền khả bị kích thích tim, dẫn đến block nhĩ thất, loạn nhịp thất ngừng tim, gây tử vong Ngồi ra, khả co bóp tim bị giảm giãn mạch ngoại biên xảy dẫn đến giảm cung lượng tim giảm huyết áp động mạch 1.3.3.2 Tác dụng hệ thần kinh trung ương Levobupivacain gây hưng phấn hay ức chế hệ thần kinh trung ương hai tác dụng Trạng thái hưng phấn bồn chồn, rùng run rẩy dẫn đến co giật Cuối cùng, ức chế hệ thần kinh trung ương dẫn đến hôn mê ngừng tim, ngừng thở Tuy nhiên, thuốc gây tê có tác dụng chủ yếu lên tuỷ sống hay trung tâm cao Giai đoạn ức chế xảy mà khơng có giai đoạn hưng phấn trước 1.3.4 Cơ chế tác dụng Levobupivacain phong bế việc sinh dẫn truyền xung động thần kinh cách tăng ngưỡng kích thích điện tế bào thần kinh, làm chậm lan tỏa xung thần kinh làm giảm tốc độ tăng điện hoạt động Nói chung, mức độ phong bế liên quan đến đường kính, myelin hóa dung lượng dẫn truyền sợi thần kinh chịu tác động Về mặt lâm 10 sàng, trình chức thần kinh xảy sau: 1) cảm giác đau, 2) cảm giác nhiệt độ, 3) cảm giác thể, 4) cảm giác sờ, 5) vận động trương lực vân 1.3.5 Sử dụng lâm sàng 1.3.5.1 Chỉ định - Gây tê phẫu thuật: Gây tê màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê thần kinh ngoại vi, gây tê chỗ, gây tê hậu nhãn cầu phẫu thuật mắt - Giảm đau cấp: Gây tê màng cứng liên tục, dùng hay nhiều lần tiêm để giảm đau sau phẫu thuật, đau đẻ hay đau mãn tính Để giảm đau gây tê ngồi màng cứng liên tục, phối hợp Levobupivacain với thuốc khác fentanyl, morphin hay clonidin 1.3.5.2 Dùng cho người cao tuổi Trong tổng số đối tượng nghiên cứu lâm sàng, 16% có tuổi từ 65 trở lên có 8% tuổi từ 75 trở lên Khơng thấy có khác biệt độ an toàn hiệu đối tượng so với đối tượng trẻ Các báo cáo nghiên cứu lâm sàng khác khơng thấy có khác biệt bệnh nhân già trẻ mẫn cảm lớn số bệnh nhân cao tuổi loại trừ 1.3.5.3 Liều khuyến cáo Bảng 1.1 Liều Levobupivacain gây tê Gây tê phẫu thuật Tê tủy sống Gây tê NMC Gây tê thần kinh ngoại vi Giảm đau NMC Liều sử dụng Nồng độ (%) Liều (mg) Liều (ml) 0,5 0,5-0,75 0,25-0,5 0,125 15 50-150 Tối đa 150mg 12,5-18,75 mg/h 10-20 1-40 10-15 ml/h Trong giảm đau Levobupivacain dùng gây tê màng cứng phối hợp với fentanyl, morphin hay clonidin BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nhóm PCA Morphin, số…… I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nam  Nữ  Trình độ học vấn : Trung học sở  Trung học phổ thông  Đại học, cao đẳng  Sau đại học  Ngày vào viện: ./ ./ Ngày phẫu thuật: ./ ./ Mã bệnh án:…………… II PHẦN CHUYÊN MÔN ASA: Cao: (cm) Cân nặng: (kg) Chẩn đoán: Vị trí phẫu thuật:: Dây chằng chéo sau  Thay khớp gối  Kết xương bánh chè  Dây chằng chéo trước gối  Dây chằng+ rách sụn chêm  Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống - Thời gian phẫu thuật: (phút) - Liều Bupivacain: (mg) Tổng liều Morphin sử dụng trong: Chuẩn độ Morphin: ………… (mg) 24h: (mg) 24-48h………….(mg) 48-72h ………… (mg) Mức độ hài lòng: Rất hài lòng  Thời gian Chỉ tiêu Điểm đau VAS nghỉ (0-10) Điểm đau VAS vận động (0-10) Mức độ ức chế cảm giác (Vester Anderson) Tần số thở (Nhịp/phút) Sp02 (%) Mạch (lần/phút) HATĐ HATT Điểm ức chế vận động (Bromage) Ngứa Rét run Nơn, buồn nơn Bí tiểu An thần mức Paracetamol (g) Ketorolac (mg) Hài lòng H0 H0.2 H1  H4 H8 Khơng hài lòng  H16 H24 H36 H48 H60 H72 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Họ tên Nguyễn Văn Q Phạm Quang V Phạm Thị Thu H Doãn Văn Ph Bùi Khắc H Nguyễn Kim Ph Nguyễn Văn C Nguyễn Thị Bích L Lý Quang Tr Kiều Phương Kh Vũ Văn T Lưu Vĩnh L Lê Quang M Bùi Thanh H Phạm Văn Ng Nguyễn Thị Y Nguyễn Ngọc C Phùng Thị Thùy D Phạm Đức Tr Trần Thị Liên Ph Nguyễn Khắc Nh Cao Thế V Ngô Xuân Th Phạm Ngô S Phạm Lê Nhật M Nguyễn Minh M Lê Thị Th Phạm Thanh H Vũ Đức Th Mai Thị Thanh L Lê Hoàng T Phạm Mạnh L Trần Ngọc A Trần Trọng Tr Lê Văn B Hoàng Ngọc M Lê Mạnh T Bùi Quang Th Tuổi Giới 32 39 19 27 33 37 37 49 33 41 37 38 34 39 45 43 34 48 35 43 36 78 55 26 22 25 31 20 47 30 33 32 47 46 30 33 35 30 Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Ngày phẫu thuật thuật 2/7/2018 9/7/2018 11/7/2018 27/7/2018 27/7/2017 9/7/2018 28/6/2018 28/6/2018 9/7/2018 16/6/2018 14/6/2018 14/6/2018 7/6/2018 7/6/2018 28/6/2018 28/6/2018 28/6/2018 2/8/2018 2/8/2018 3/8/2018 7/8/2018 14/8/2018 14/8/2018 16/8/2018 16/8/2018 24/5/2018 23/8/2018 24/8/2018 27/8/2018 5/9/2018 29/3/2018 2/4/2018 20/4/2018 20/4/2018 19/4/2018 9/5/2018 9/5/2018 8/5/2015 Mã bệnh án 18002500 18452411 18076029 18100681 10102797 18091804 16974145 18986846 18835211 16989521 18061015 18076836 18072412 16857393 11145806 11006783 18077633 18099723 18099096 16095091 18098569 09071409 18101275 18082521 09093087 18059854 18108874 18108991 18108963 15070478 17187812 18045646 17157265 18037841 18020587 17174604 18053029 18813466 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 Lương Khắc Nh Nghiêm Phi L Phạm Thị Huyền Tr Nguyễn Thị C Lê Văn V Nguyễn Duy M Trịnh Hồng Ph Đỗ Thanh Ph Bùi Văn Q Nguyễn Thiết Đ Phạm Văn B Nguyễn Thị Quỳnh Tr Ngô Đức Ng Nguyễn Lê C Phạm Thị Th Đặng Minh Ng Trần Việt H Lê Văn Đ Trịnh Thị Ch Thân Tuấn A Nguyễn Tiến D La Văn L 63 34 19 47 46 26 51 22 24 38 68 22 33 51 25 22 17 57 17 34 34 44 Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam 12/5/2018 14/6/2018 14/6/2018 29/3/2018 2/2/2018 31/1/2018 3/1/2018 10/1/2018 7/5/2018 7/5/2018 21/5/2018 29/8/2018 29/8/2018 16/5/2018 16/5/2018 26/3/2018 14/6/2018 22/6/2018 22/5/2018 22/5/2018 31/5/2018 20/8/2018 18555878 16104503 18061191 16747463 18011812 18021182 18522131 18010017 17000510 18019953 17164467 12098357 18064167 18059384 18050838 18033403 18084647 18645323 18108805 18064520 16878778 18109229 Hà Nội, ngày tháng.10 năm 2018 Xác nhận thầy hướng dẫn Xác nhận phòng KHTH Bệnh viện Xanh Pôn BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐỨC THUẬN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI BẰNG TRUYỀN LIÊN TỤC LEVOBUPIVACAIN Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT KHỚP GỐI Chuyên ngành Mã số : Gây mê hồi sức : 62.72.33.01 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRỊNH VĂN ĐỒNG HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Bộ môn Gây mê Hồi sức trường Đại học Y Hà Nội, tận tâm dạy bảo hướng dẫn thời gian học tập vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trịnh Văn Đồng người thầy yêu quý nhiệt tình hướng dẫn tơi cơng việc chun mơn q trình thực đề tài Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoa Gây mê Hồi sức, ban lãnh đạo nhân viên trung tâm kĩ thuật cao bệnh viện đa khoa Xanh Pơn nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập tạo điều kiện giúp tơi hồn thành đề tài Tơi xin trân trọng cảm ơn hội đồng khoa học trình chấm luận văn đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ, động viên sống học tập Tác giả Lê Đức Thuận LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Đức Thuận, học viên chuyên khoa khóa 30 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê Hồi sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trịnh Văn Đồng Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khoa học khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Tác giả BS Lê Đức Thuận CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Aneasthesia Society of America Phân loại bệnh tật theo hội gây mê Hoa Kì BMI : Body Mass Index số khối thể BN : Bệnh nhân NC : Nghiên cứu PCA : Patient Controlled Analgesia TK : Thần kinh TKD : Thần kinh đùi VAS : Visual Analog Scale (thang điểm nhìn hình đồng dạng) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương đau 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Đường dẫn truyền từ quan nhận cảm tủy sống .3 1.1.3 Dẫn truyền từ tủy lên não .4 1.1.4 Nhận cảm vỏ não 1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi 1.2.1 Thần kinh đùi 1.2.2 Thần kinh bịt 1.2.3 Dây bì đùi ngồi (dây bì đùi) 1.3 Dược động học dược lực học Levobupivacain 1.3.1 Cấu tạo hóa học tính chất lý hóa 1.3.2 Dược động học .8 1.3.3 Dược lực học 1.3.4 Cơ chế tác dụng 1.3.5 Sử dụng lâm sàng 10 1.3.6 Tác dụng không mong muốn 11 1.4 Kỹ thuật gây tê TK đùi 11 1.5 Máy kích thích thần kinh kim gây tê 13 1.5.1 Cấu tạo máy kích thích thần kinh kim gây tê 13 1.5.2 Nguyên lý hoạt động 14 1.6 Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát 15 1.7 Dược lực học dược động học Morphin 17 1.7.1 Dược lực học 17 1.7.2 Dược động học .18 1.8 Các phương pháp lượng giá đau sau mổ .18 1.8.1 Thước đo mức độ đau 19 1.8.2 Thang điểm đau theo lượng giá trả lời số .19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 20 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Cỡ mẫu 21 2.2.3 Chọn mẫu: 21 2.3 Kỹ thuật tiến hành .21 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 21 2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức 22 2.3.3 Tiến hành kỹ thuật đặt Catheter để gây tê TK đùi liên tục cho nhóm nghiên cứu 23 2.3.4 Giảm đau sau mổ cho nhóm chứng PCA với morphin 25 2.4 Các tiêu chí đánh giá 26 2.4.1 Tiêu chí đánh giá đặc điểm chung 26 2.4.2 Tiêu chí đánh giá đặc điểm phẫu thuật 27 2.4.3 Tiêu chí đánh giá hiệu giảm đau (mục tiêu 1) .27 2.4.4 Tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn biến chứng (mục tiêu 2) 28 2.4.5 Các thời điểm theo dõi 30 2.5 Lấy ý kiến đánh giá bệnh nhân trước viện 30 2.6 Phân tích xử lý số liệu 31 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 32 3.1.1 Theo tuổi .32 3.1.2 Theo giới .33 3.1.3 Chiều cao, cân nặng 34 3.1.4 Theo ASA .35 3.1.5 Theo trình độ học vấn 36 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 36 3.2.1 Đặc điểm tổn thương định phẫu thuật 36 3.2.2 Thời gian phẫu thuật .37 3.2.3 Liều Bupivacain gây tê tủy sống 38 3.3 Kết giảm đau sau mổ 38 3.3.1 Thang điểm đau VAS 38 3.4 Kỹ thật gây tê thần kinh đùi 42 3.4.1 Thời gian khởi tê 42 3.4.2 Mức độ ức chế cảm giác .42 3.5 Nhóm PCA Morphin 43 3.5.1 Liều Morphin chuẩn độ 43 3.5.2 Liều Morphin theo thời gian 44 3.6 Thay đổi tuần hồn, hơ hấp thời gian NC .45 3.6.1 Thay đổi huyết áp trung bình 45 3.6.2 Thay đổi nhịp tim .47 3.6.3 SpO2 .49 3.6.4.Tần số thở 50 3.7 Tác dụng không mong muốn 50 3.8 Mức độ ức chế vận động .51 3.9 Lượng thuốc giảm đau non-steroid sử dụng .52 3.10 Mức độ hài lòng bệnh nhân 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 53 4.1.1 Tuổi .53 4.1.2 Giới .53 4.1.3 Chiều cao, cân nặng 54 4.1.4 Trình độ học vấn 55 4.1.5 Đặc điểm mức độ sức khoẻ theo phân loại ASA .55 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 55 4.2.1 Tổn thương khớp gối phương pháp phẫu thuật .55 4.2.2 Phương pháp vô cảm 56 4.2.3 Thời gian phẫu thuật .56 4.3 Hiệu giảm đau sau phẫu thuật phương pháp gây tê thần kinh đùi liên tục 57 4.3.1 Thời gian khởi tê 57 4.3.2 Chất lượng vô cảm theo phân độ Vester Andersen .57 4.3.3 Liều nồng độ thuốc tê Levobupivacain 57 4.3.4 Điểm đau VAS nghỉ vận động 58 4.3.5 Đặc điểm hiệu giảm đau 60 4.4 Các tiêu liên quan đến phương pháp PCA Morphin để giảm đau nhóm chứng 60 4.5 Tác dụng không mong muốn biến chứng .61 4.5.1 Mức độ ức chế vận động sau gây tê .61 4.5.2 Tần số thở bão hoà oxy mao mạch 61 4.5.3 Huyết áp trung bình nhịp tim 62 4.5.4 Các tác dụng không mong muốn biến chứng phương pháp giảm đau sau mổ 63 KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Liều levobupivacain gây tê 10 Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi .32 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33 Bảng 3.3 Chiều cao, cân nặng, BMI .34 Bảng 3.4 Theo ASA 35 Bảng 3.5 Trình độ học vấn 36 Bảng 3.6: Chỉ định phẫu thuật 36 Bảng 3.7: Thời gian phẫu thuật 37 Bảng 3.8: Liều Bupivacain gây tê tủy sống .38 Bảng 3.9: Thang điểm đau VAS nghỉ 38 Bảng 3.10: Thang điểm đau VAS vận động 40 Bảng 3.11: Thời gian khởi tê .42 Bảng 3.12: Mức độ ức chế cảm giác 42 Bảng 3.14: Liều Morphin chuẩn độ 43 Bảng 3.15: Liều Morphin theo thời gian (mg) 44 Bảng 3.16 Thay đổi huyết áp trung bình 45 Bảng 3.17 Thay đổi nhịp tim 47 Bảng 3.18 Bão hòa oxy máu mao mạch SpO2 49 Bảng 3.19: Tác dụng không mong muốn 50 Bảng 3.20 Bảng điểm Bromage ức chế vận động 51 Bảng 3.21: Lượng Ketorolac trung bình 52 Bảng 3.22: Mức độ hài lòng bệnh nhân .52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 33 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới .34 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo ASA 35 Biểu đồ 3.4: Chỉ định phẫu thuật .37 Biểu đồ 3.5: Mức cải thiện điểm đau VAS nghỉ theo thời gian 39 Biểu đồ 3.6: Mức cải thiện điểm đau VAS vận động theo thời gian 41 Biểu đồ 3.7: Mức độ ức chế cảm giác .43 Biểu đồ 3.8: Liều Morphin theo thời gian 44 Biểu đồ 3.9 Thay đổi huyết áp trung bình 46 Biểu đồ 3.10 Thay đổi nhịp tim .48 Biểu đồ 3.11 Tần số thở 50 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1: Chi phối cảm giác dây TK chi Hình 1.2 Cấu tạo đám rối thắt lưng Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm thần kinh đùi 12 Hình 1.4: Máy dò thần kinh Plexygon cơng ty Vygon .14 Hình 1.5: Kim gây tê thần kinh Contiplex Tuohy 18Gx2” BBraun 15 Hình 1.6: Máy PCA công ty BBraun 16 Hình 1.7: Thước đo mức độ đau .19 Sơ đồ 1.1: Cơng thức hóa học levobupivacain ... kỹ thuật tiến hành nghiên cứu: Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ gây tê thần kinh đùi truyền liên tục Levobupivacain bệnh nhân phẫu thuật khớp gối ’ nhằm mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật. .. Sau gây tê H4: Sau gây tê H8: Sau gây tê H16: Sau gây tê 16 H24: Sau gây tê 24 H36: Sau gây tê 36 H48: Sau gây tê 48 H60: Sau gây tê 60 H72: Sau gây tê 72 31 2.5 Lấy ý kiến đánh giá bệnh nhân trước... bệnh giảm đau sau mổ tốt thời gian giảm đau sau mổ kéo dài Gây tê thần kinh đùi 12 Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm thần kinh đùi Chỉ định: - Tiêm lần: + Phẫu thuật vùng trước đùi + Giảm đau mổ garo đùi