Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi bằng truyền liên tục levobupivacain ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối’’

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật khớp gối can thiệp ngoại khoa phổ biến cho nhiều bệnh lý khớp gối Các phẫu thuật nguyên nhân gây đau sau mổ mức độ vừa đến nặng Đau làm bệnh nhân lo ngại chấp nhận phẫu thuật Đau gây nhiều rối loạn quan hơ hấp, tuần hồn, hạn chế vận động, tăng nguy tắc mạch, ảnh hưởng tới việc tập phục hồi chức thời gian nằm viện Đau sau mổ vấn đề bác sĩ gây mê hồi sức phẫu thuật viên quan tâm Để giảm đau cho chi nói chung, khớp gối nói riêng lâm sàng có nhiều phương pháp kỹ thuật giảm đau sau mổ áp dụng qua đường uống, gây tê màng cứng liên tục, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển, giảm đau toàn thân đường tĩnh mạch, gây tê thân thần kinh Chọn lựa phương pháp giảm đau tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tính chất mổ, nhân lực, trang thiết bị có, yếu tố bệnh nhân bệnh lý kèm… Trong gây tê thân thần kinh phương pháp giảm đau vùng, đạt mức vơ cảm để phẫu thuật mà đạt mức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài, giúp bệnh nhân sớm tập phục hồi chức năng, vận động khớp sớm tác dụng phụ Gây tê thần kinh đùi với thể tích thuốc tê lớn gây tê ln hai dây thần bì đùi ngồi thần kinh bịt Kỹ thuật áp dụng nhiều để phẫu thuật giảm đau sau mổ cho vùng đùi gối Tuy nhiên với mũi tiêm tác dụng giảm đau kéo dài thời gian ngắn Trong yêu cầu giảm đau sau phẫu thuật vùng gối thường kéo dài tới 4872 nên vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm trì tác dụng giảm đau cần thiết Với hỗ trợ máy kích thích thần kinh siêu âm kĩ thuật gây tê thần kinh đùi cho hiệu cao an toàn cho người bệnh Tại bệnh viện Xanh Pôn, bước đầu áp dụng phương pháp kết thu khả quan Để tiếp tục nâng cao chất lượng giảm đau đánh giá, rút kinh nghiệm áp dụng kỹ thuật tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ gây tê thần kinh đùi truyền liên tục Levobupivacain bệnh nhân phẫu thuật khớp gối’’ nhằm mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật khớp gối phương pháp truyền liên tục Levobupivacain 0.25% qua Catheter thần kinh đùi với phương pháp PCA Morphin Đánh giá tác dụng không mong muốn hai phương pháp giảm đau CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương đau 1.1.1 Định nghĩa Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa: Đau cảm nhận giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ tổn thương Cảm giác đau bắt nguồn từ điểm đường dẫn truyền đau, đường dẫn truyền biết rõ mặt giải phẫu 1.1.2 Đường dẫn truyền từ quan nhận cảm tủy sống Các quan nhận cảm đau (receptor) đầu tự tế bào thần kinh phân bố rộng bề mặt da mô bên màng xương, đầu khớp, thành động mạch, màng não Khi mô bị tổn thương, thiếu máu, co thắt tạo nên kích thích cơ, nhiệt hố học, ngồi vùng tổn thương còng xảy loạt thay đổi thể dịch tăng nồng độ chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), chất làm giảm ngưỡng hoạt hoá ổ cảm thụ Cảm giác đau cấp truyền từ receptor nhận cảm dây thần kinh thứ sừng sau tủy sống theo sợi Aδ (có myelin) với tốc độ 630m/giây, cảm giác đau mãn truyền theo sợi C (khơng có myelin) với tốc độ 0.5m/giây Tại tủy tổn thương cấp, xung động lên xuống từ 1-3 đốt tủy tận chất xám sừng sau Từ chất xám sừng sau tủy sợi C tiết chất truyền đạt thần kinh P (thuộc loại peptid thần kinh) có đặc điểm chậm tiết chậm bị khơ hoạt giải thích cảm giác đau mạn có tính tăng dần tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau hết 1.1.3 Dẫn truyền từ tủy lên não Sợi trục tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo nhiều đường: Bó gai thị: nằm cột trắng trước - bên, lên tận phức hợp bơng nhóm nhân sau đồi thị bó có vai trò quan trọng Bó gai lưới lên tận tổ chức lưới hành não, cầu não não hai bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tủy bên lên đồi thị vùng khác não Chỉ có 1/10 số sợi dẫn truyền số sợi dẫn truyền cảm giác đau tận đồi thị phần lớn tận tận nhân cấu tạo lưới thân não, vùng mái não giữa, vùng chất xám quanh khe Sylvius, vùng có vai trò quan trọng đánh gía kiểu đau Cấu tạo lưới bị kích thích có tác dụng hoạt hố đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ 1.1.4 Nhận cảm vỏ não Tế bào thần kinh thứ từ đồi thị vùng não vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trò quan trọng đánh giá đau mặt chất Tại cảm giác đau phân tích xử lý để tạo đáp ứng Cũng vỏ não cảm giác đau bị phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau Tác dụng có lợi cảm giác đau bảo vệ thể: cảm giác đau cấp gây đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, cảm giác đau chậm thơng báo tính chất đau Đa số bệnh lý gây đau nên dựa vào vị trí, tính chất, cường độ thời gian xuất cảm giác đau giúp ích cho người thầy thuốc chẩn đoán điều trị bệnh 1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi 1.2.1 Thần kinh đùi Là ngành to đám rối thần kinh thắt lưng sợi nhánh trước dây thần kinh sống từ L2-L4 tạo nên Đường đi: TK đùi rãnh thắt lưng chậu, dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, phía động mạch đùi, động mạch đùi tĩnh mạch đùi TK đùi chia làm nhánh dây chằng bẹn 1.2.1.1 Các nhánh Nhánh nông vận động lược may Nhánh sâu vận động rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi khớp gối, khớp hơng 1.2.1.2 Các nhánh bì trước Gồm loại nhánh: Nhánh bì đùi trước gọi nhánh xuyên xuyên qua may chi phối cảm giác da 2/3 vùng đùi trước Nhánh bì đùi trước cạnh động mạch đùi chi phối cảm giác vùng đùi 1.2.1.3 Thần kinh hiển Sau qua tam giác đùi vào ống khép, bắt chéo động mạch đùi từ vào trong, dần nông may thon, cho nhánh vào khớp gối Sau TK hiển xuống cẳng chân với tĩnh mạch hiển lớn chi phối cảm giác da cẳng chân bàn chân nhánh bì cẳng chân nhánh xương bánh chè 1.2.2 Thần kinh bịt TK bịt hợp nhánh trước TK thắt lưng 2, 3, TK bịt bờ thắt lưng vào rãnh bịt với động mạch bịt, chia thành nhánh: nhánh trước nhánh sau TK bịt vào rãnh bịt áp sát xương, nên vị lỗ bịt TK bị chèn vào xương gây đau vùng bên đùi 1.2.3 Dây bì đùi ngồi (dây bì đùi) Được tạo dây TK thắt lưng 2, qua thắt lưng khỏi dọc bên ngồi để tới xương chậu, bắt chéo mặt trước chậu Tại cung bẹn, dây bì đùi chạy rãnh vơ danh hai gai chậu trước Càng cung bẹn dây bì đùi bao cân đùi qua mặt trước may chia thành hai nhánh: + Nhánh hay nhánh đùi cảm giác da vùng đùi trước đầu gối + Nhánh ngồi hay nhánh mơng chạy mơng khu đùi sau Hình 1.1: Chi phối cảm giác dây TK chi Hình 1.2 Cấu tạo đám rối thắt lưng 1.3 Dược động học dược lực học Levobupivacain 1.3.1 Cấu tạo hóa học tính chất lý hóa Sơ đồ 1.1: Cơng thức hóa học levobupivacain[26] Tên hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride Levobupivacain thuốc tê nhóm amino amid, chứa đối hình đơn bupivacain, cơng thức hóa học (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’xylidide hydrochloride, công thức phân tử C18H28N2O.HCl, trọng lượng phân tử 324,9 Độ hòa tan levobupivacain nước nhiệt độ 20 0C khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly 1624, pKa 8,1 Tỉ lệ gắn protein 97%, pH 4,0-6,5 1.3.2 Dược động học 1.3.2.1 Hấp thu Nồng độ levobupivacain huyết tương sau dùng thuốc phụ thuộc vào liều dùng đường dùng thuốc mức độ hấp thu từ vị trí tiêm thuốc bị ảnh hưởng mạch máu mô Nồng độ cao máu đạt khoảng 30 phút sau gây tê màng cứng với liều dùng đến 150mg nồng độ tối đa huyết tương 1,2 µg/ml 1.3.2.2 Phân bố Sự liên kết levobupivacain với tế bào máu thấp (0-2%) nồng độ 0,01-1µg/ml tăng lên 32% nồng độ 10 µg/ml Thể tích phân bố levobupivacain sau tiêm tĩnh mạch 67 lít 1.3.2.3 Chuyển hóa Levobupivacain bị chuyển hố mạnh nên khơng phát levobupivacain dạng không đổi nước tiểu phân CYP3A4 isoform CYP1A2 isoform chất trung gian cho chuyển hoá levobupivacain thành desbutyl levobupivacain 3-hydroxy levobupivacain, 3-hydroxy levobupivacain tiếp tục chuyển hoá thành liên hợp glucuronid sulfat 1.3.2.4 Thải trừ Levobupivacain đánh dấu phóng xạ thấy 95% tổng liều trung bình nước tiểu phân vòng 48 Trong 95% đó, khoảng 71% tìm thấy nước tiểu có 24% phân Thời gian bán huỷ trung bình tồn hoạt động phóng xạ huyết tương khoảng 3,3 1.3.3 Dược lực học Levobupivacain có tính chất dược lực học bupivacain Khi hấp thu vào thể gây tác dụng lên hệ tim mạch hệ thần kinh trung ương Các nghiên cứu cho thấy mức độ gây ngộ độc lên hệ thần kinh trung ương hệ tim mạch levobupivacain nhỏ so với bupivacain 1.3.3.1 Tác dụng hệ tim mạch Khi đạt nồng độ định máu với liều điều trị, thuốc gây thay đổi dẫn truyền, khả bị kích thích, tính trơ, co bóp sức cản mạch ngoại biên Nồng độ gây ngộ độc máu làm giảm dẫn truyền khả bị kích thích tim, dẫn đến block nhĩ thất, loạn nhịp thất ngừng tim, đơi gây tử vong Ngồi ra, khả co bóp tim bị giảm giãn mạch ngoại biên xảy dẫn đến giảm cung lượng tim giảm huyết áp động mạch 1.3.3.2 Tác dụng hệ thần kinh trung ương Levobupivacain gây hưng phấn hay ức chế hệ thần kinh trung ương hai tác dụng Trạng thái hưng phấn bồn chồn, rùng run rẩy dẫn đến co giật Cuối cùng, ức chế hệ thần kinh trung ương dẫn đến mê ngừng tim, ngừng thở Tuy nhiên, thuốc gây tê có tác dụng chủ yếu lên tuỷ sống hay trung tâm cao Giai đoạn ức chế xảy mà khơng có giai đoạn hưng phấn trước 1.3.4 Cơ chế tác dụng Levobupivacain phong bế việc sinh dẫn truyền xung động thần kinh cách tăng ngưỡng kích thích điện tế bào thần kinh, làm chậm lan tỏa xung thần kinh làm giảm tốc độ tăng điện hoạt động Nói chung, mức độ phong bế liên quan đến đường kính, myelin hóa dung lượng dẫn truyền sợi thần kinh chịu tác động Về mặt lâm 10 sàng, trình chức thần kinh xảy sau: 1) cảm giác đau, 2) cảm giác nhiệt độ, 3) cảm giác thể, 4) cảm giác sờ, 5) vận động trương lực vân 1.3.5 Sử dụng lâm sàng 1.3.5.1 Chỉ định - Gây tê phẫu thuật:Gây tê màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê thần kinh ngoại vi, gây tê chỗ, gây tê hậu nhãn cầu phẫu thuật mắt - Giảm đau cấp: Gây tê màng cứng liên tục, dùng hay nhiều lần tiêm để giảm đau sau phẫu thuật, đau đẻ hay đau mãn tính Để giảm đau gây tê ngồi màng cứng liên tục, phối hợp levobupivacain với thuốc khác fentanyl, morphin hay clonidin 1.3.5.2 Dùng cho người cao tuổi Trong tổng số đối tượng nghiên cứu lâm sàng, 16% có tuổi từ 65 trở lên có 8% tuổi từ 75 trở lên Khơng thấy có khác biệt độ an tồn hiệu đối tượng so với đối tượng trẻ Các báo cáo nghiên cứu lâm sàng khác khơng thấy có khác biệt bệnh nhân già trẻ mẫn cảm lớn số bệnh nhân cao tuổi loại trừ 1.3.5.3 Liều khuyến cáo Bảng 1.1 Liều levobupivacain gây tê Gây tê phẫu thuật Tê tủy sống Gây tê NMC Gây tê thần kinh ngoại vi Giảm đau NMC Liều sử dụng Nồng độ (%) Liều (mg) Liều (ml) 0,5 0,5-0,75 0,25-0,5 0,125 15 50-150 Tối đa 150mg 12,5-18,75 mg/h 10-20 1-40 10-15 ml/h Trong giảm đau Levobupivacain dùng gây tê màng cứng phối hợp với fentanyl, morphin hay clonidin LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Đức Thuận, học viên chuyên khoa khóa 30 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê Hồi sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trịnh Văn Đồng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khoa học khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Tác giả BS Lê Đức Thuận MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương đau 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Đường dẫn truyền từ quan nhận cảm tủy sống .3 1.1.3 Dẫn truyền từ tủy lên não .4 1.1.4 Nhận cảm vỏ não 1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi 1.2.1 Thần kinh đùi 1.2.2 Thần kinh bịt 1.2.3 Dây bì đùi ngồi .6 1.3 Dược động học dược lực học Levobupivacain 1.3.1 Cấu tạo hóa học tính chất lý hóa 1.3.2 Dược động học .8 1.3.3 Dược lực học 1.3.4 Cơ chế tác dụng 1.3.5 Sử dụng lâm sàng 10 1.3.6 Tác dụng không mong muốn 11 1.4 Kỹ thuật gây tê TK đùi 11 1.5 Máy kích thích thần kinh kim gây tê 13 1.5.1 Cấu tạo máy kích thích thần kinh kim gây tê 13 1.5.2 Nguyên lý hoạt động 14 1.6 Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát 15 1.7 Dược lực học dược động học Morphin 16 1.7.1 Dược lực học 16 1.7.2 Dược động học .17 1.8 Các phương pháp lượng giá đau sau mổ .18 1.8.1 Thước đo mức độ đau 18 1.8.2 Thang điểm đau theo lượng giá trả lời số .19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 20 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Cỡ mẫu 21 2.2.3 Chọn mẫu .21 2.3 Kỹ thuật tiến hành .21 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 21 2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức 22 2.3.3 Tiến hành kỹ thuật đặt Catheter để gây tê TK đùi liên tục cho nhóm nghiên cứu .23 2.3.4 Giảm đau sau mổ cho nhóm chứng PCA với morphin 25 2.4 Các tiêu chí đánh giá 26 2.4.1 Tiêu chí đánh giá đặc điểm chung 26 2.4.2 Tiêu chí đánh giá đặc điểm phẫu thuật 27 2.4.3 Tiêu chí đánh giá hiệu giảm đau 27 2.4.4 Tiêu chí đánh giá tác dụng khơng mong muốn biến chứng .28 2.4.5 Các thời điểm theo dõi 30 2.5 Lấy ý kiến đánh giá bệnh nhân trước viện 30 2.6 Phân tích xử lý số liệu 30 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 32 3.1.1 Theo tuổi .32 3.1.2 Theo giới .33 3.1.3 Chiều cao, cân nặng 34 3.1.4 Theo ASA .35 3.1.5 Theo trình độ học vấn 36 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 36 3.2.1 Đặc điểm tổn thương định phẫu thuật 36 3.2.2 Thời gian phẫu thuật .37 3.2.3 Liều Bupivacain gây tê tủy sống 38 3.3 Kết giảm đau sau mổ 38 3.3.1 Thang điểm đau VAS 38 3.4 Kỹ thật gây tê thần kinh đùi 42 3.4.1 Thời gian khởi tê 42 3.4.2 Mức độ ức chế cảm giác .42 3.5 Nhóm PCA Morphin 43 3.5.1 Liều Morphin chuẩn độ 43 3.5.2 Liều Morphin theo thời gian 44 3.6 Thay đổi tuần hồn, hơ hấp thời gian NC .45 3.6.1 Thay đổi huyết áp trung bình 45 3.6.2 Thay đổi nhịp tim .47 3.6.3 SpO2 .49 3.6.4.Tần số thở 50 3.7 Tác dụng không mong muốn 50 3.8 Độ ức chế vận động 51 3.9 Lượng thuốc giảm đau non-steroid sử dụng .52 3.10 Mức độ hài lòng bệnh nhân 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 53 4.1.1 Tuổi .53 4.1.2 Giới .53 4.1.3 Chiều cao, cân nặng 54 4.1.4 Trình độ học vấn 55 4.1.5 Đặc điểm mức độ sức khoẻ theo phân loại ASA .55 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 55 4.2.1 Tổn thương khớp gối phương pháp phẫu thuật .55 4.2.2 Phương pháp vô cảm 56 4.2.3 Thời gian phẫu thuật .56 4.3 Hiệu giảm đau sau phẫu thuật phương pháp gây tê thần kinh đùi liên tục 57 4.3.1 Thời gian khởi tê 57 4.3.2 Chất lượng vô cảm theo phân độ Vester Andersen .57 4.3.3 Liều nồng độ thuốc tê Levobupivacain 57 4.3.4 Điểm đau VAS nghỉ vận động 58 4.3.5 Đặc điểm hiệu giảm đau 60 4.4 Các tiêu liên quan đến phương pháp PCA Morphin để giảm đau nhóm chứng 60 4.5 Tác dụng không mong muốn biến chứng .61 4.5.1 Mức độ ức chế vận động sau gây tê .61 4.5.2 Tần số thở bão hoà oxy mao mạch 61 4.5.3 Huyết áp trung bình nhịp tim 62 4.5.4 Các tác dụng không mong muốn biến chứng phương pháp giảm đau sau mổ 62 KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Liều levobupivacain gây tê 10 Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi .32 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33 Bảng 3.3 Chiều cao, cân nặng, BMI .34 Bảng 3.4 Theo ASA 35 Bảng 3.5 Trình độ học vấn 36 Bảng 3.6: Chỉ định phẫu thuật 36 Bảng 3.7: Thời gian phẫu thuật 37 Bảng 3.8: Liều Bupivacain gây tê tủy sống .38 Bảng 3.9: Thang điểm đau VAS nghỉ 38 Bảng 3.10: Thang điểm đau VAS vận động 40 Bảng 3.11: Thời gian khởi tê .42 Bảng 3.12: Mức độ ức chế cảm giác 42 Bảng 3.14: Liều Morphin chuẩn độ 43 Bảng 3.15: Liều Morphin theo thời gian (mg) 44 Bảng 3.16 Thay đổi huyết áp trung bình 45 Bảng 3.17 Thay đổi nhịp tim 47 Bảng 3.18 Bão hòa oxy máu mao mạch SpO2 49 Bảng 3.19: Tác dụng không mong muốn 50 Bảng 3.20 Bảng điểm Bromage ức chế vận động 51 Bảng 3.21: Lượng Ketorolac trung bình 52 Bảng 3.22: Mức độ hài lòng bệnh nhân .52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 33 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới .34 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo ASA 35 Biểu đồ 3.4: Chỉ định phẫu thuật .37 Biểu đồ 3.5: Mức cải thiện điểm đau VAS nghỉ theo thời gian 39 Biểu đồ 3.6: Mức cải thiện điểm đau VAS vận động theo thời gian 41 Biểu đồ 3.7: Mức độ ức chế cảm giác .43 Biểu đồ 3.8: Liều Morphin theo thời gian 44 Biểu đồ 3.9 Thay đổi huyết áp trung bình 46 Biểu đồ 3.10 Thay đổi nhịp tim .48 Biểu đồ 3.11 Tần số thở 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Chi phối cảm giác dây TK chi Hình 1.2 Cấu tạo đám rối thắt lưng .7 Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm thần kinh đùi 12 Hình 1.4: Máy dò thần kinh Plexygon cơng ty Vygon 14 Hình 1.5: Thước đo mức độ đau 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO Kehlet H (1989), "Surgical stress: the role of pain and analgesia", Br J Anaesth, 63, tr 189-195 Curry CM Brown DW, Ruterbories LM et al (1997), "Evaluation of pain after arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction", Am J Sports Med, 25, tr 182-186 H.Bouaziz (2008), "Pratique de l’anesthésie locorégionale pour prothèse totale du genou : enquờte nationale franỗaise 2008", Anaesthesia Regional tr 101-105 Nguyễn Hữu Tú (2014), "Chống đau ngoại khoa, quy tắc tổ chức" Ripart J Cuvillon P, Lalourcey L et al (2001), "The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects", Anesth Analg, 93, tr 1045-1049 Nguyễn Quang Huệ (2008), "Nghiên cứu giảm đau sau mổ đùi khớp gối gây tê thần kinh đùi dùng hỗn hợp Bupivacain adrenalin với thể tích khác nhau" Huey Ping Ng (2001), "Intraoperative single - short in one femoral nerve block with ropivacain 0,25%, ropivacain 0,5% or bupivacain 0,25% provides comparable 48 hr analgesia after unilateral total knee replacement", Regional Anesthesia and pain, 48, tr 1102 - 1108 Phạm Thị Minh Đức (2006), "Sinh lí học thần kinh", Sinh lí học, 1, tr 45-47 Trịnh Hùng Cường (2007), "Sinh lý hệ thần kinh cảm giác", Sinh lý học, Nhà xuất Y học, tr 401-403 10 Nguyễn Văn Huy, Hoàng Văn Cúc (2006), "Giãi phẫu chi dưới", Giải Phẫu Học, tr 34-35 11 Đào Văn Phan Nguyễn Thụ, Công Quyết Thắng (2002), "Các thuốc tê chỗ", Thuốc sử dụng gây mê, NXB Y học Hà nội, tr 269 - 305 12 Nguyễn Hữu Tú, Tạ Ngân Giang (2014), "Thuốc tê", Gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, tr 79-90 13 Nguyễn Bình (2014), "Nghiên cứu gây tê tủy sống levobupivacain kết hợp fentanyl morphin phẫu thuật lấy thai", Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 14 Winnie AP, Durrani Z (1973), "The inguinal paravascular technique of lumbar plexus anesthesia: the "3-in-1" block", Anesth Analg, 90, tr 129-135 15 Chester Buckenmaier (2009), "Military advanced regional anesthesia and analgesia ", tr 53-56 16 Nguyễn Hữu Tú, Philippe Macaire, Tạ Ngân Giang (2016), "Gây tê thần kinh ngoại vi hướng dẫn siêu âm người lớn", Bộ môn Gây mê Hồisức, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 47-66 17 Nguyễn Thị Mão (2002), "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ hỗn hợp bupivacain fentanyl bơm liên tục qua catheter màng cứng" 18 Yun Joo Kim (2009), "Effect of Single-injection Femoral Nerve Block Using Real-time Ultrasound on the Postoperative Pain after Bilateral Total Knee Arthroplasty: 0.25% vs 0.5% Levobupivacaine", Korean Aneas Anual Conference 19 A Christophe (2010), "Postoperative efficacies of femoral nerve catheters sited using ultrasound combined with neurostimulation compared with neurostimulation alone for total knee arthroplasty", European Journal of Anaesthesiology, 27(11), tr 978-984 20 Veillette Y Esteve M, Ecoffey C et al (2005), "Continuous block of the femoral nerve after surgery of the knee: pharmacokinetics of levobupivacaine", Ann Fr Anesth Réanim, 9, tr 322-325 21 M Greher and S Kapral P Marhofer (2005), "Ultrasound guidance in regional anaesthesia", Br J Anaesth, 94, tr 7-17 22 Thomas E et al (1998), "Use of a never stimulator for peripheral never block ", Anesthesilogy, tr 515 - 516 23 Simon Morphett (2000), "Nerve block for anesthesia and analgesia of the lower limb - A practive guide: Femoral, lumbar plexus, sciatic", Update in Anesthesia, (11), tr 1-5 24 Deyaert M Singelyn FJ, Joris D, Pendeville E, Gouverneur JM (1998), "Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty", Anaesthesia and Analgesia, 1, tr 88-92 25 Liu JS Allen HW, Ware PD (1998), "Peripheral nerve blocks improve analgesia after total knee replacement surgery", Anesth Analg, 87(1), tr 93 - 97 26 Đinh Văn Tâm (2008), "Nghiên cứu sử dụng Morphin tiêm tĩnh mạch liên tục phối hợp với Rofecoxib để giảm đau sau mổ chi dưới", Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 27 Dubravka et al (2013), "Femoral nerve block or intravenous- guided patient control analgesiafor early physical rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in "fast-track" orthopedics: what is optimal", Anesth Analg, 115, tr 219-224 28 A Nathan (2009), "Femoral Nerve Block Use in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery", Anaesthesia and Analgesia, 11, tr 123-125 29 A Alan (2012), "Single shot “3-in-1” femoral nerve blockade with 0.25% or 0.375% levobupivacaine provides similar postoperative analgesia for total knee replacement", Anesthesia & Analgesia, 12, tr 1211-1214 30 Sean Frost (2016), "The Efficacy of Femoral Nerve Block in Pain Reduction for Outpatient Hamstring Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Double-Blind, Prospective, Randomized Trial", Anaesthesia and Analgesia, 47, tr 63-67 31 Greger J Chelly JE, Gebhard R (2001), "Continuous femoral blocks improve recovery and outcome of patients undergoing total knee arthroplasty", J Arthroplasty, 16(436-445) 32 Hayes I Mannion S, Loughnane F et al (2005), "Intravenous but not perineural clonidine prolongs postoperative analgesia after psoas compartment block with 0.5% levobupivacaine for hip fracture surgery", Anesth Analg, 100, tr 873-878 33 Vester Andersen T (1984), "Prevascular axillary block III: Block following 40 ml of 0.5%, 1%, or 1.5% mepivacaine with adrenaline", Acta-Anaesth-Scand, 28, tr 95-98 34 Rodrigo de Lima e Souza (2008), "Femoral nerve block with 0.25% ropivacaine or 0.25% levobupivacaine for postoperative analgesia after total knee replacement or anterior cruciate ligament reconstruction", Br J Anaesth, 5, tr 116-119 35 Albrecht Eric (2018), "Optimising day-case analgesia for anterior cruciate ligament reconstruction", Anaesthesia and Analgesia, 1, tr 49-51 36 Grape S Kirkham KR, Martin R, Albrecht E (2017), "Analgesic efficacy of local infiltration analgesia vs femoral nerve block after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis", Canadian Aneas J, 12, tr 1542-1553 37 Chelly JE Ben-David B (2003), "Continuous peripheral neural blockade for postoperative analgesia: practical advantages", Anesth Analg, 96, tr 1537-1538 38 Trần Quốc Hoàn (2016), "Đánh giá kết phương pháp gây tê phẫu thuật bệnh lí khớp gối bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh", Đề tài nghiên cứu khoa học bệnh viện 39 Bromage (1978), "Epidural Analgesia", Philadelphia, PA:WB Saunders, tr 144 40 Bùi Thị Minh Huệ (2008), "Nghiên cứu hiệu giảm đau truyền liên tục thuốc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến bệnh nhân sau mổ chấn thương đùi khớp gối", Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 41 Lê Văn Chung (2014), "Hiệu giảm đau trước sau mổ chỉnh hình chi với Levobupivacain Sufentanyl", Báo cáo tổng kết khoa học bệnh viện Saigon ITO 42 Nguyễn Nhật Nam (2014), "Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ gây tê thần kinh đùi phẫu thuật thay khớp háng", Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh 43 YC Wong Janet WS Wu (2014), "Elective unilateral total knee replacement using continuous femoral nerve blockade versus conventional patient-controlled analgesia: perioperative patient management based on a multidisciplinary pathway", Hongkong Medical Journal, 20(1), tr 45-52 44 Senka Baranovic (2011), "Peripheral Regional Analgesia with Femoral Catheter versus Intravenous Patient Controlled Analgesia after Total Knee Arthroplasty: A Prospective Randomized Study", Coll Antropol, 4, tr 1209-1214 45 Vũ Nguyễn Hà Ngân (2017), "Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối phương pháp gây tê thần kinh đùi thần kinh hông to hướng dẫn siêu âm", Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 46 Phạm Thị Vân Anh (2006), "Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với liều Clonidin khác gây tê thần kinh đùi TK hông to để phẫu thuật chi dưới", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện 47 Phạm Tiến Quân (2005), "Nghiên cứu phối hợp gây tê thân thần kinh đùi thần kinh hông to đường trước có sử dụng máy dò TK cho phẫu thuật chi ", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trường Đại học Y Hà nội 48 Gouverneur JM Singelyn FJ (2000), "Extended three-in-one block after total knee arthroplasty: continuous versus patient-controlled techniques", Anesth Analg, 9, tr 322-325 49 H Florian (2008), "Postoperative Analgesic Efficacy of Peripheral Levobupivacaine and Ropivacaine: A Prospective, Randomized Double-Blind Trial in Patients After Total Knee Arthroplasty", Anesthesia & Analgesia, 106(5), tr 1559-1561 50 Peter Marhofer (2000), "Three - in - one block with ropivacain: Evaluation of sensory onset time and quality of sensory block", Anesth Analg, 90, tr 125 51 Marlene Fransen (2012), "Comparing the Analgesia Effects of Singleinjection and Continuous Femoral Nerve Blocks with Patient Controlled Analgesia after Total Knee Arthroplasty", European Journal of Anaesthesiology, 33, tr 887-889 52 Contreras-Domínguez A Víctor (2013), "Extended three-in-one block versus intravenous analgesia for postoperative pain management after reconstruction of anterior cruciate ligament of the knee", Brazilian Aneasthesia Journal, 34, tr 67-69 53 Kentor ML Williams BA, Vogt MT et al (2003), "Femoral-sciatic nerve blocks for complex outpatient knee surgery are associated with less postoperative pain before same-day discharge: a review of 1,200 consecutive cases from the period 1996-1999", Anesthesiology, 98, tr 1206-1213 ... kỹ thuật tiến hành nghiên cứu: Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ gây tê thần kinh đùi truyền liên tục Levobupivacain bệnh nhân phẫu thuật khớp gối’’ nhằm mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật. .. gây tê H4: Sau gây tê H8: Sau gây tê H16: Sau gây tê 16 H24: Sau gây tê 24 H36: Sau gây tê 36 H48: Sau gây tê 48 H60: Sau gây tê 60 H72: Sau gây tê 72 2.5 Lấy ý kiến đánh giá bệnh nhân trước viện... bệnh giảm đau sau mổ tốt thời gian giảm đau sau mổ kéo dài Gây tê thần kinh đùi 12 Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm thần kinh đùi [22] Chỉ định: - Tiêm lần: + Phẫu thuật vùng trước đùi + Giảm đau mổ