Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 bằng truyền liên tục levobupivacain ở bệnh nhân phẫu thuật chi dưới’’

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ lo lắng, phiền nạn lớn bệnh nhân Đau gây nhiều rối loạn quan hơ hấp, tuần hồn, nội tiết, gây ức chế miễn dịch kéo dài thời gian nằm viện Đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến kết hồi phục sức khỏe tâm lí BN, làm cho BN lo sợ chấp nhận phẫu thuật [] Đau sau mổ nỗi ám ảnh BN vấn đề bác sĩ gây mê hồi sức phẫu thuật viên quan tâm ảnh hưởng lớn đến tâm sinh lý phục hồi BN sau mổ Đau làm hạn chế vận động, tăng nguy tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết thương tập phục hồi chức Đau không điều trị tốt góp phần gây nên rối loạn chức quan mà làm tăng nguy trở thành đau mạn tính dù vết mổ lành Chính vậy, việc tìm hiểu lựa chọn phương pháp chống đau tốt giúp BN mau cải thiện thể chất tinh thần, giúp BN lấy lại cân tâm- sinh lý mà có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị (chóng lành vết tương, giảm nguy bội nhiễm vết thương, giảm nguy tắc mạch, BN hồi phục sức khỏe sớm, tự chăm sóc, rút ngắn thời gian nằm viện, tránh diễn tiến thành đau mãn tính…) Ngồi chống đau vấn đề mang ý nghĩa khía cạnh nhân đạo Chống đau sau mổ an tồn hiệu kết hợp đa phương thức, bao gồm dự phòng đau chống đau: từ việc giải thích, trấn an bệnh nhân khám trước gây mê, đến việc sử dụng thuốc dự phòng đau mổ kết hợp đồng thời nhiều phương pháp điều trị đau sau mổ Tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội, thực nhiều phẫu thuật lớn, bệnh nhân chống đau tích cực khoa gây mê hồi sức trung tâm kĩ thuật cao bệnh viện Để giảm đau cho chi nói chung, vùng đùi gối nói riêng lâm sàng có nhiều phương pháp kỹ thuật giảm đau sau mổ áp dụng nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh qua đường uống, tĩnh mạch (PCA), da, gây tê màng cứng, gây tê thân thần kinh Chọn lựa phương pháp giảm đau tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tính chất mổ, nhân lực, trang thiết bị có, yếu tố bệnh nhân bệnh lý kèm… Trong gây tê thân thần kinh phương pháp giảm đau vùng, đạt mức vô cảm để phẫu thuật mà đạt mức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài Gây tê thần kinh đùi với thể tích thuốc tê lớn gây tê ln hai dây TK bì đùi ngồi TK bịt, phương pháp gọi phương pháp gây tê thần kinh đùi Kỹ thuật áp dụng nhiều để phẫu thuật giảm đau sau mổ cho vùng đùi gối Tuy nhiên với mũi tiêm tác dụng giảm đau kéo dài thời gian, yêu cầu giảm đau sau chấn thương chi thường kéo dài tới 48- 72 nên vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm trì tác dụng giảm đau cần thiết Tại bệnh viện Xanh Pôn, bước đầu áp dụng phương pháp kết thu khả quan Để tiếp tục nâng cao chất lượng giảm đau đánh giá, rút kinh nghiệm áp dụng kỹ thuật tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ gây tê thần kinh đùi truyền liên tục Levobupivacain bệnh nhân phẫu thuật chi dưới’’ nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ truyền liên tục Levobupivacain 0.125% qua Catheter thần kinh đùi bệnh nhân sau mổ vùng đùi khớp gối Nghiên cứu tác dụng không mong muốn phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương đau 1.1.1 Định nghĩa Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa: Đau cảm nhận giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ tổn thương Cảm giác đau bắt nguồn từ điểm đường dẫn truyền đau, đường dẫn truyền biết rõ mặt giải phẫu 1.1.2 Đường dẫn truyền từ quan nhận cảm tủy sống Các quan nhận cảm đau (receptor) đầu tự tế bào thần kinh phân bố rộng bề mặt da mô bên màng xương, đầu khớp, thành động mạch, màng não Khi mô bị tổn thương, thiếu máu, co thắt tạo nên kích thích cơ, nhiệt hố học, ngồi vùng tổn thương còng xảy loạt thay đổi thể dịch tăng nồng độ chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), chất làm giảm ngưỡng hoạt hoá ổ cảm thụ Cảm giác đau cấp truyền từ receptor nhận cảm dây thần kinh thứ sừng sau tủy sống theo sợi Aδ (có myelin) với tốc độ 630m/giây, cảm giác đau mãn truyền theo sợi C (khơng có myelin) với tốc độ 0.5m/giây Tại tủy tổn thương cấp, xung động lên xuống từ 1-3 đốt tủy tận chất xám sừng sau Từ chất xám sừng sau tủy sợi C tiết chất truyền đạt thần kinh P (thuộc loại peptid thần kinh) có đặc điểm chậm tiết chậm bị khơ hoạt giải thích cảm giác đau mạn có tính tăng dần tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau hết 1.1.3 Dẫn truyền từ tủy lên não Sợi trục tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tủ lên não theo nhiều đường: Bó gai thị: nằm cột trắng trước – bên, lên tận phức hợp bơng nhóm nhân sau đồi thị bó có vai trò quan trọng Bó gai lưới lên tận tổ chức lưới hành não, cầu não não hai bên Các bó gai – cổ - đồi thị: từ tủy bên lên đồi thị vùng khác não Chỉ có 1/10 số sợi dẫn truyền số sợi dẫn truyền cảm giác đau tận đồi thị phần lớn tận tận nhân cấu tạo lưới thân não, vùng mái não giữa, vùng chất xám quanh khe Sylvius, vùng có vai trò quan trọng đánh gía kiểu đau Cấu tạo lưới bị kích thích có tác dụng hoạt hố đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ 1.1.4 Nhận cảm vỏ não Tế bào thần kinh thứ từ đồi thị vùng não vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trò quan trọng đánh giá đau mặt chất Tại cảm giác đau phân tích xử lý để tạo đáp ứng Cũng vỏ não cảm giác đau bị phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau Tác dụng có lợi cảm giác đau bảo vệ thể: cảm giác đau cấp gây đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, cảm giác đau chậm thơng báo tính chất đau Đa số bệnh lý gây đau nên dựa vào vị trí, tính chất, cường độ thời gian xuất cảm giác đau giúp ích cho người thầy thuốc chẩn đoán điều trị bệnh 1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi 1.2.1 Thần kinh đùi Là nhánh lớn đám rối TK thắt lưng, TK thắt lưng 2, 3, tạo thành Đường đi: TK đùi rãnh thắt lưng chậu, dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, phía ngồi động mạch đùi, động mạch đùi tĩnh mạch đùi TK đùi chia làm nhánh dây chằng bẹn 1.2.1.1 Các nhánh Nhánh nông vận động lược may Nhánh sâu vận động rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi khớp gối, khớp hơng 1.2.1.2 Các nhánh bì trước Gồm loại nhánh: Nhánh bì đùi trước gọi nhánh xuyên xuyên qua may chi phối cảm giác da 2/3 vùng đùi trước Nhánh bì đùi trước cạnh ngồi động mạch đùi chi phối cảm giác vùng đùi 1.2.1.3 Thần kinh hiển Sau qua tam giác đùi vào ống khép, bắt chéo động mạch đùi từ ngồi vào trong, dần nơng may thon, cho nhánh vào khớp gối Sau TK hiển xuống cẳng chân với tĩnh mạch hiển lớn chi phối cảm giác da cẳng chân bàn chân nhánh bì cẳng chân nhánh xương bánh chè 1.2.2 Thần kinh bịt TK bịt hợp nhánh trước TK thắt lưng 2, 3, TK bịt bờ thắt lưng vào rãnh bịt với động mạch bịt, chia thành nhánh: nhánh trước nhánh sau TK bịt vào rãnh bịt áp sát xương, nên thoát vị lỗ bịt TK bị chèn vào xương gây đau vùng bên đùi 1.2.3 Dây bì đùi ngồi (dây bì đùi) Được tạo dây TK thắt lưng 2, qua thắt lưng thoát khỏi dọc bên để tới xương chậu, bắt chéo mặt trước chậu Tại cung bẹn, dây bì đùi chạy rãnh vô danh hai gai chậu trước Càng cung bẹn dây bì đùi bao cân đùi qua mặt trước may chia thành hai nhánh: + Nhánh hay nhánh đùi cảm giác da vùng đùi trước đầu gối + Nhánh ngồi hay nhánh mơng chạy mơng khu đùi sau Hình 1.1: Chi phối cảm giác dây TK chi Hình 1.2 Cấu tạo đám rối thắt lưng 1.3 Dược động học dược lực học Levobupivacain 1.3.1 Cấu tạo hóa học tính chất lý hóa Sơ đồ 1.1: Cơng thức hóa học levobupivacain[26] Tên hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride Levobupivacain thuốc tê nhóm amino amid, chứa đối hình đơn bupivacain, cơng thức hóa học (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’xylidide hydrochloride, cơng thức phân tử C18H28N2O.HCl, trọng lượng phân tử 324,9 Độ hòa tan levobupivacain nước nhiệt độ 20 0C khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly 1624, pKa 8,1 Tỉ lệ gắn protein 97%, pH 4,0-6,5 1.3.2 Dược động học 1.3.2.1 Hấp thu Nồng độ levobupivacain huyết tương sau dùng thuốc phụ thuộc vào liều dùng đường dùng thuốc mức độ hấp thu từ vị trí tiêm thuốc bị ảnh hưởng mạch máu mô Nồng độ cao máu đạt khoảng 30 phút sau gây tê màng cứng với liều dùng đến 150mg nồng độ tối đa huyết tương 1,2 µg/ml 1.3.2.2 Phân bố Sự liên kết levobupivacain với tế bào máu thấp (0-2%) nồng độ 0,01-1µg/ml tăng lên 32% nồng độ 10 µg/ml Thể tích phân bố levobupivacain sau tiêm tĩnh mạch 67 lít 1.3.2.3 Chuyển hóa Levobupivacain bị chuyển hố mạnh nên khơng phát levobupivacain dạng không đổi nước tiểu phân CYP3A4 isoform CYP1A2 isoform chất trung gian cho chuyển hoá levobupivacain thành desbutyl levobupivacain 3-hydroxy levobupivacain, 3-hydroxy levobupivacain tiếp tục chuyển hoá thành liên hợp glucuronid sulfat 1.3.2.4 Thải trừ Levobupivacain đánh dấu phóng xạ thấy 95% tổng liều trung bình nước tiểu phân vòng 48 Trong 95% đó, khoảng 71% tìm thấy nước tiểu có 24% phân Thời gian bán huỷ trung bình tồn hoạt động phóng xạ huyết tương khoảng 3,3 1.3.3 Dược lực học Levobupivacain có tính chất dược lực học bupivacain Khi hấp thu vào thể gây tác dụng lên hệ tim mạch hệ thần kinh trung ương Các nghiên cứu cho thấy mức độ gây ngộ độc lên hệ thần kinh trung ương hệ tim mạch levobupivacain nhỏ so với bupivacain 1.3.3.1 Tác dụng hệ tim mạch Khi đạt nồng độ định máu với liều điều trị, thuốc gây thay đổi dẫn truyền, khả bị kích thích, tính trơ, co bóp sức cản mạch ngoại biên Nồng độ gây ngộ độc máu làm giảm dẫn truyền khả bị kích thích tim, dẫn đến block nhĩ thất, loạn nhịp thất ngừng tim, gây tử vong Ngồi ra, khả co bóp tim bị giảm giãn mạch ngoại biên xảy dẫn đến giảm cung lượng tim giảm huyết áp động mạch 1.3.3.2 Tác dụng hệ thần kinh trung ương Levobupivacain gây hưng phấn hay ức chế hệ thần kinh trung ương hai tác dụng Trạng thái hưng phấn bồn chồn, rùng run rẩy dẫn đến co giật Cuối cùng, ức chế hệ thần kinh trung ương dẫn đến hôn mê ngừng tim, ngừng thở Tuy nhiên, thuốc gây tê có tác dụng chủ yếu lên tuỷ sống hay trung tâm cao Giai đoạn ức chế xảy mà khơng có giai đoạn hưng phấn trước 1.3.4 Cơ chế tác dụng Levobupivacain phong bế việc sinh dẫn truyền xung động thần kinh cách tăng ngưỡng kích thích điện tế bào thần kinh, làm chậm lan tỏa xung thần kinh làm giảm tốc độ tăng điện hoạt động Nói chung, mức độ phong bế liên quan đến đường kính, myelin hóa dung lượng dẫn truyền sợi thần kinh chịu tác động Về mặt lâm sàng, trình chức thần kinh xảy sau: 1) cảm giác đau, 2) cảm giác nhiệt độ, 3) cảm giác thể, 4) cảm giác sờ, 5) vận động trương lực vân 10 1.3.5 Sử dụng lâm sàng 1.3.5.1 Chỉ định - Gây tê phẫu thuật:Gây tê màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê thần kinh ngoại vi, gây tê chỗ, gây tê hậu nhãn cầu phẫu thuật mắt - Giảm đau cấp: Gây tê màng cứng liên tục, dùng hay nhiều lần tiêm để giảm đau sau phẫu thuật, đau đẻ hay đau mãn tính Để giảm đau gây tê màng cứng liên tục, phối hợp levobupivacain với thuốc khác fentanyl, morphin hay clonidin 1.3.5.2 Dùng cho người cao tuổi Trong tổng số đối tượng nghiên cứu lâm sàng, 16% có tuổi từ 65 trở lên có 8% tuổi từ 75 trở lên Khơng thấy có khác biệt độ an toàn hiệu đối tượng so với đối tượng trẻ Các báo cáo nghiên cứu lâm sàng khác khơng thấy có khác biệt bệnh nhân già trẻ mẫn cảm lớn số bệnh nhân cao tuổi loại trừ 1.3.5.3 Liều khuyến cáo Bảng 1.1 Liều levobupivacain gây tê Gây tê Liều sử dụng Nồng độ (%) Liều (mg) Liều (ml) phẫu thuật Tê tủy sống 0,5 15 Gây tê NMC 0,5-0,75 50-150 10-20 Gây tê thần kinh ngoại vi 0,25-0,5 Tối đa 150mg 1-40 Giảm đau NMC 0,125 12,5-18,75 mg/h 10-15 ml/h Trong giảm đau Levobupivacain dùng gây tê màng cứng phối hợp với fentanyl, morphin hay clonidin Trong trường hợp dùng Levobupivacain với thuốc khác opioid để giảm đau, người ta khuyên nên giảm liều levobupivacain dùng với liều nhỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Nhật Nam (2014) "Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ gây tê thần kinh đùi phẫu thuật thay khớp háng” Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Phạm Thị Vân Anh (2006) Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với liều Clonidin khác gây tê thần kinh đùi TK hông to để phẫu thuật chi  Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trường đại học Y Hà nội Nguyễn Hữu Tú (2014) "Chống đau ngoại khoa, quy tắc tổ chức” Nguyễn Thị Mão (2002): Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ hỗn hợp bupivacain fentanyl bơm liên tục qua catheter màng cứng Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trờng đại học y Hà nội Nguyễn Quang Huệ ( 2008) “ Nghiên cứu giảm đau sau mổ đùi khớp gối gây tê thần kinh đùi dùng hỗn hợp Bupivacain adrenalin với thể tích khác nhau” Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội Trần Quốc Hoàn (2016) “Đánh giá kết phương pháp gây tê phẫu thuật bệnh lí khớp gối bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh” Đề tài nghiên cứu khoa học bệnh viện Phạm Tiến Quân (2005 )  Nghiên cứu phối hợp gây tê thân thần kinh đùi thần kinh hơng to đường trước có sử dụng máy dò TK cho phẫu thuật chi  Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trờng Đại học Y Hà nội Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002 ) Các thuốc tê chỗ  Thuốc sử dụng gây mê, NXB Y học Hà nội , tr 269 - 305 Lại Xuân Vinh (2004) "Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống phối hợp bupivacaine với clonidine cho phẫu thuật vùng bụng chi dưới" Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, trờng Đại học Y Hà nội 10 Lê Văn Chung (2014) ” Hiệu giảm đau trước sau mổ chỉnh hình chi với Levobupivacain Sufentanyl” Báo cáo tổng kết khoa học bệnh viện Saigon ITO 11 Đinh Văn Tâm (2008) "Nghiên cứu sử dụng Morphin tiêm tĩnh mạch liên tục phối hợp với Rofecoxib để giảm đau sau mổ chi dưới” Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 12 Nguyễn Bình (2014) “Nghiên cứu gây tê tủy sống levobupivacain kết hợp fentanyl morphin phẫu thuật lấy thai”, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 13 Chester Buckenmaier (2009) ”Military advanced regional anesthesia and analgesia ” 53-56 14 Dubravka et al (2013) “ Femoral nerve block- or intravenous- guided patient control analgesiafor early physical rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in "fast-track" orthopedics: what is optimal” VOL 115, No 2, 219–224 15 Allen HW, Liu JS, Ware PD (1998) Peripheral nerve blocks improve analgesia after total knee replacement surgery Anesth Analg; 87(1): 93 - 16 Chandracant P Gosavi, LS Chaudhari, Rashmi Poddar (2000) Use of femoral nerve block to help positiponing during conduct of regional anesthesia” guide: Femoral, lumbar plexus, sciatic”Update in anesthesia” 17 Christopher M Bernards et al (1999) “Effect of epinephrine on lidocain clearance in vivo” American society of anesthesiologist; 91: 962 - 18 Desirre Persaud (2003) “Lower extremity blocks” Regional core program, - 25 19 Francois J Singenyl et al (2002) “Extended in block after total knee arthroplasty continuous patient controlled techniques” Anesth Analg: 91; 176 - 180 20 Geir Niemi (2005) “Advanteges and disadvanteges of adrenaline in regional Anesthesia” Best practive and research clinical anesthesiology, vol 19, No 2; 229 - 245 21 Huey Ping Ng MD (2001) “Intraoperative single - short in one femoral nerve block with ropivacain 0,25%, ropivacain 0,5% or bupivacain 0,25% provides comparable 48 hr analgesia after unilateral total knee replacement’ Regional Anesthesia and pain, 48: 1102 - 1108 22 Ismail Kaloul et al (2004) “The posterior lumbar plexus (psoas compartment) block and three - in - one femoral nerve block provide postoperative analgesia after total knee replacement” Canadian journal of Anesthesia, 51; 45 - 51 23 Joseph M Neal (2003) “Effects of epinephrine in local anesthestics on the central and peripheral nervous systems: Neurotoxicity and neural block flow” Regional Anesthesia and pain, Vol 28, No 2: 214 - 134 24 Kardash K, Hickey D (2007) “Obturator versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty” Anesth Analg: 105(3): 853 - 25 Merhofer P, Koinig H (1998) “Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three - in - one block” Anesth Analg: 86(5); 1147 - 26 Macalou D (2004) “Postoperative analgesia after total knee replacement the effect of an obturator nerve block added to the femoral in nerve block“ Anesthesia, 99: 251 - 254 27 Lang SA, Yip RW,Chang PC (1993) “The femoral - in - block revisited” Anesthesia, 5(4): 292 - 28 Michael F, Munroy et al “Femoral nerve block with 0.25% or 0.5% bupivacain improves postoperative analgesia following outpatient arthroscopic anterior cruciate ligament repair” Regional Anesthesia and pain medicine, Vol 26, No 1: 24 - 29 29 Misra U, Pridie AK (1991) “Plasma concentrations of bupivacaine following combined sciatic and femoral in nerve blocks in open knee surgery” Anesthesia, 66(3): 310 - 30 N Chia, TC Low, K H Poo (2002) “ Peripheral nerve block for lower limb surgery - A choice anesthetic technique for patient with a recent myocardial infarction ?” Singapore Med j, vol 43 (11): 583 - 586 31 Peter Marhofer et al (2000) “three - in - one block with ropivacain: Evaluation of sensory onset time and quality of sensory block” Anesth Analg: 90, 125 32 Simon Morphett (2000) “ Nerve block for anesthesia and analgesia of the lower limb - A practive guide: Femoral, lumbar plexus, sciatic” Update in Anesthesia, Issuee 11, Article 12: 1- 33 Singelyn FJ, Vanderwalle F, Gouverneur JM (1993) Effect of pre - vs postoperative continuous “3 in 1” block on postoperative pain after elective total hip replacement (th) anesthesilogy, 79: a 900 34 Thomas E et al (1998) “Use of a never stimulator for peripheral never block “ Anesthesilogy: 515 - 516 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nam  Ngày vào viện: ./ ./ Ngày phẫu thuật: ./ ./ Ngày viện: Nữ  / ./ II PHẦN CHUYÊN MÔN ASA: Cao: (cm) Cân nặng: (kg) Chẩn đoán: Phương pháp phẫu thuật: Vị trí phẫu thuật: Kết xg 1/3 xương đùi Kết xg 1/3 xương đùi Kết xương bánh chè    Kết xg 1/3 xương đùi  Tái tạo dây chằng gối  Thay khớp gối Phẫu thuật khác  Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống - Giờ gây tê tủy sống:………… - Giờ bắt đầu mổ:…………… - Giờ kết thúc mổ:…………… - Giờ bắt đầu gây tê giảm đau: …………… -Thời gian phẫu thuật: (phút) -Thời gian vô cảm: (phút) Phương pháp GĐSM:  Levobupivacain 0.125% PCA Morphin   Độ sâu kim gây tê: …………mm Dấu hiệu đáp ứng co tứ đầu đùi di chuyển xương bánh chè  Thời gian khởi tê: TK đùi: (phút) TK bì đùi ngồi:……… TK bịt: ……… 10 Mức độ ức chế vận động Mức  Mức  11 Chất lượng giảm đau Mức  Mức  Tốt  Trung bình  12 Mức độ ức chế cảm giác theo Vester- Andersen Mức  Mức  13 Mức độ an thần Kém  Mức  Mức  Độ  Độ  Độ  Độ  14 Thời gian phục hồi vận động:………… (phút) Độ  15 Mức độ ức chế cảm giác theo vùng chi phối dây TK Mức độ DTK TK đùi TK bì đùi ngồi TK bịt 16 Thay đổi mạch, huyết áp, hô hấp trước sau gây tê: Thời điểm trước Mạch (lần/phút) Huyết áp Tần số thở SpO2 (mmHg) sau gây tê (lần/phút) mổ Trước gây tê phút 15 phút 30 phút giờ 12 18 24 36 48 17 Điểm VAS sau mổ Thời điểm VAS H0 H0,25 H0,5 H1 H3 H6 H12 H18 H24 H36 Nghỉ Vận động 18 Ức chế vận động thời gian GĐSM Mức  Mức  Mức  Mức  19 Thay đổi mạch, huyết áp trung bình, thở, SpO2 trước sau dùng thuốc GĐSM Thời điểm trước sau GĐSM H0 H0,25 Mạch (lần/phút) Huyết áp (mmHg) Tần số thở (lần/phút) SpO2 H48 H0,5 H1 H3 H6 H12 H18 H24 H36 H48 20 Thuốc tê sử dụng 48h: (ml) 21 Thuốc giảm đau khác: (sử dụng trường hợp giảm đau kém) Nosteroid  Không dùng  Nhóm mocphin   Hài lòng  Khơng hài lòng  22 Mức độ hài lòng: Rất hài lòng 23 Tác dụng không mong muốn: Chọc vào mạch máu  Ngộ độc thuốc  Dị ứng thuốc  Buồn nôn  Bí tiểu  Đau chỗ tiêm  Dị cảm, liệt  Nhiễm trùng chỗ chọc  TD không mong muốn khác………… Hà Nội, ngày tháng năm 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐỨC THUẬN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI TRONG BẰNG TRUYỀN LIÊN TỤC LEVOBUPIVACAIN Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHI DƯỚI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62.72.33.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Văn Đồng HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương đau 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Đường dẫn truyền từ quan nhận cảm tủy sống .3 1.1.3 Dẫn truyền từ tủy lên não .4 1.1.4 Nhận cảm vỏ não 1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi 1.2.1 Thần kinh đùi 1.2.2 Thần kinh bịt 1.2.3 Dây bì đùi .6 1.3 Dược động học dược lực học Levobupivacain 1.3.1 Cấu tạo hóa học tính chất lý hóa 1.3.2 Dược động học .8 1.3.3 Dược lực học 1.3.4 Cơ chế tác dụng 1.3.5 Sử dụng lâm sàng 10 1.3.6 Tác dụng không mong muốn 11 1.3.7 Adrenalin 11 1.3.8 Sự kết hợp Levobupivacaine Adrenalin 14 1.4 Kỹ thuật gây tê TK đùi .15 1.5 Máy kích thích thần kinh kim gây tê .15 1.5.1 Cấu tạo máy kích thích thần kinh kim gây tê 15 1.5.2 Nguyên lý hoạt động 15 1.6 Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát 16 1.7 Các phương pháp lượng giá đau sau mổ .18 1.7.1 Thước đo mức độ đau 18 1.7.2 Thang điểm đau theo lượng giá trả lời số .19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 20 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Cỡ mẫu 21 2.2.3 Chọn mẫu: 21 2.3 Kỹ thuật tiến hành .21 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 21 2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức 22 2.3.3 Tiến hành kỹ thuật đặt Catheter để gây tê TK đùi liên tục cho nhóm nghiên cứu 23 2.3.4 Giảm đau sau mổ cho nhóm chứng PCA với morphin 25 2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 27 2.5 Lấy ý kiến đánh giá bệnh nhân trước viện 29 2.6 Phân tích xử lý số liệu 29 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .29 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm chung 30 3.1.1 Phân bố tuổi .30 3.1.2 Phân bố giới .30 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo chiều cao, cân nặng .30 3.1.4 Đặc điểm mức độ sức khoẻ theo phân loại ASA .30 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 31 3.2.1 Đặc điểm thời gian phẫu thuật, thời gian giảm đau tê tủy sống 31 3.2.2 Liều lượng thuốc dùng mổ 31 3.2.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu 31 3.3 Kết giảm đau sau mổ 32 3.3.1 Điểm đau VAS thời điểm nghiên cứu lúc nghỉ 32 3.3.2 Điểm đau VAS thời điểm nghiên cứu vận động 32 3.3.3 Điểm đau VAS trung bình chung 24 đầu, từ 24 đến 48 từ 48 đến 72 sau giảm đau lúc nghỉ 33 3.3.4 Điểm đau VAS trung bình lúc vận động 24 đầu, 24 sau 48 giảm đau 33 3.4.2 Mức độ vô cảm .34 3.4.3 Độ dài Catheter bao thần kinh đùi 34 3.4.5 Lượng thuốc tê dùng giảm đau sau mổ cho nhóm nghiên cứu .34 3.5 Giảm đau sau mổ cho nhóm chứng PCA với morphin 34 3.5.1 Liều lượng số lần tiêm morphin chuẩn độ .34 3.5.2 Liều lượng morphin tiêu thụ 48 sau mổ 35 3.5.3 Tổng số lần yêu cầu PCA tổng số lần yêu cầu không đáp ứng 48 sau mỉ .35 3.6 Các thay đổi hô hấp, huyết động thời gian nghiên cứu 35 3.6.1 Thay đổi hô hấp thời điểm nghiên cứu 35 3.6.2 Thay đổi bão hồ oxy trung bình thời gian nghiên cứu 35 3.6.2 Thay đổi huyết áp trung bình thời gian nghiên cứu 35 3.6.3 Thay đổi nhịp tim thời điểm nghiên cứu .35 3.7 Đánh giá nhận xét bệnh nhân giảm đau sau mổ 36 3.8 Các tác dụng phụ biến chứng phương pháp giảm đau 36 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37 KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Liều levobupivacain gây tê 10 Tuổi trung bình bệnh nhân 30 Đặc điểm chiều cao, cân nặng 30 Đặc điểm phân loại sức khoẻ theo ASA .30 Thời gian phẫu thuật, thời gian giảm đau gây tê tủy sống .31 Liều lượng thuốc tê Bupivacain mổ 31 Đặc điểm tổn thương giải phẫu 31 Điểm đau VAS thời điểm nghiên cứu BN nghỉ 32 Điểm đau VAS thời điểm nghiên cứu BN vận động 32 Điểm đau VAS trung bình chung nghỉ 24 đầu, từ 24 đến 48 từ 48 đến 72 sau giảm đau .33 Điểm đau VAS trung bình chung lúc vận động 24 đầu, 24 sau 48 giảm đau 33 Thời gian khởi tê kỹ thuật đặt Catheter .34 Mức độ vô cảm dây TK sau 30 phút gây tê 34 Liều lượng morphin dùng 48 sau mổ nhóm chứng 35 Bão hồ oxy trung bình .35 Nhận xét bệnh nhân giảm đau sau mổ 36 Các tác dụng phụ biến chứng phương pháp giảm đau 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Phân bố giới .30 Điểm đau VAS thời điểm nghiên cứu BN nghỉ 32 Điểm đau VAS thời điểm nghiên cứu BN vận động 32 Thay đổi nhịp thở thời điểm nghiên cứu .35 Thay đổi huyết áp trung bình thời điểm 35 Thay đổi nhịp tim thời điểm 35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Chi phối cảm giác dây TK chi .6 Hình 1.2 Cấu tạo đám rối thắt lưng Hình 1.3: Máy dò thần kinh Plexygon cơng ty Vygon 16 Hình 1.4: Thước đo mức độ đau 18 ... kỹ thuật tiến hành nghiên cứu: Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ gây tê thần kinh đùi truyền liên tục Levobupivacain bệnh nhân phẫu thuật chi dưới’’ nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ truyền. .. sống 0,5 15 Gây tê NMC 0,5-0,75 50 -15 0 10 -20 Gây tê thần kinh ngoại vi 0,25-0,5 Tối đa 15 0mg 1- 40 Giảm đau NMC 0 ,12 5 12 ,5 -18 ,75 mg/h 10 -15 ml/h Trong giảm đau Levobupivacain dùng gây tê ngồi màng... 4) cảm giác sờ, 5) vận động trương lực vân 10 1 .3. 5 Sử dụng lâm sàng 1 .3. 5 .1 Chỉ định - Gây tê phẫu thuật :Gây tê màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê thần kinh ngoại vi, gây tê chỗ, gây tê hậu