Phong bế mặt phẳng ngang bụng (TAP block) là một phương pháp gây tê thần kinh ngoại biên ra đời năm 2001 và được thực hành trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả giảm đau của kĩ thuật TAP block trong phẫu thuật khi làm giảm liều morphine sử dụng cũng như giảm điểm đau VAS.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KĨ THUẬT PHONG BẾ MẶT PHẲNG NGANG BỤNG TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA Nguyễn Hữu Anh*, Nguyễn Thị Thanh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phong bế mặt phẳng ngang bụng (TAP block) phương pháp gây tê thần kinh ngoại biên đời năm 2001 thực hành nhiều loại phẫu thuật khác Các nghiên cứu giới cho thấy hiệu giảm đau kĩ thuật TAP block phẫu thuật làm giảm liều morphine sử dụng giảm điểm đau VAS Có biến chứng ghi nhận thực kĩ thuật hướng dẫn siêu âm Tuy nhiên chứng hiệu giảm đau TAP block phẫu thuật phụ khoa Phương pháp: Nghiên cứu hình thức Can thiệp đối chứng ngẫu nhiên hai nhóm TAP block (n=30) nhóm chứng (n=30) Liều morphine, điểm đau VAS nghỉ ngơi vận động, mạch, huyết áp nhịp thở ghi nhận so sánh nhóm thời điểm sau phẫu thuật giờ, giờ, giờ, giờ, 12 24 Các biến chứng ghi nhận Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Kết quả: Liều morphine nhóm TAP block thấp nhóm chứng tất thời điểm (p < 0,05) Điểm đau VAS nghỉ ngơi vận động Nhóm TAP block thấp Nhóm chứng thời điểm sau phẫu thuật 12 Khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê thời điểm 24 Khơng có biến chứng ghi nhận Kết luận: Phong bế mặt phẳng ngang bụng phương pháp giảm đau hiệu tác dụng phụ bệnh nhân trãi qua phẫu thuật phụ khoa Từ khóa: phong bế mặt phẳng ngang bụng, TAP block, giảm đau, phẫu thuật phụ ABSTRACT EFFECTIVENESS OF TRANSVERSUS ABDOMINAL PLANE BLOCK FOR GYNECOLOGY SURGERY Nguyen Huu Anh, Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 144 - 149 Introduction: Transversus Abdominis Plane Block (TAP Block) was introduced in 2011 and be applied for many different types of surgeries Some researchers have shown that TAP Block has a significant effect in decreasing dose of morphine as well as pain control Some side effects was mentioned There is few evidence of effectiveness of TAP Block in gynecology surgery Method: Randomized control trial Patients were divided into groups: TAP block (n=30) and control group (n=30) Dose of morphine, VAS pain score at rest and movement, blood pressure, respiratory rate, pulse were collected and compared between groups at hour, hour, hour, hour, 12 hour and 24 hour after surgery Side effects and surgery complications were evaluated Results: Dose of morphine in TAP block group was significantly lower than the control group at all-time points (p < 0.05) VAS pain score at rest and movement of TAP block group was lower at 12 hour after surgery There is no statistic significant difference at 24 hour No side effect was noted Conclusion: TAP block is an effective method of pain management and less side effects in gynecological * Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Hữu Anh 144 ** Bộ môn GMHS ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch ĐT: 0987973869 Email: drnguyenanh2009@gmail.com Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học surgery Keywords: Transversus Abdominis Plane Block, TAP block, pain reduce gynecology surgery ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đau sau mổ khơng kiểm sốt tốt dẫn đến biến chứng khó thở, chậm lành vết thương, vận động trễ, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị(15,18) Việc sử dụng thuốc giảm đau opioids đường tĩnh mạch phong bế thần kinh trung ương gây nhiều tác dụng phụ an thần, nơn ói, bí tiểu, tụt huyết áp(19,24) Nghiên cứu tiến hành hình thức Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) khơng mù 60 bệnh nhân chia hai nhóm: Nhóm can thiệp TAP block Nhóm chứng Nhóm bênh nhân có định cắt buồng trứng cắt tử cung tuổi từ 20 đến 80 TAP block thực với thuốc tê bupivacaine 0,25 % 20 ml cho cho bên thành bụng bệnh nhân Tổng liều bupivacaine 100 mg, liều an toàn với quy định(4) Phong bế mặt phẳng ngang bụng (TAP block) phương pháp miêu tả lần đầu năm 2001(20) Các loại thuốc tê sử dụng đạt hiệu làm thủ thuật TAP block Bupivacaine, levobupivacaine, ropivacaine.v.v TAP block thực hướng dẫn siêu âm đem lại độ xác cao, nhờ đem lại hiệu giảm đau tốt an toàn cho bệnh nhân(7,26) Trên giới có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu giảm đau TAP block sau mổ làm giảm tổng liều morphine sử dụng, giảm điểm đau VAS mổ phụ khoa(3,7), mổ bắt con(17,25), cắt ruột thừa(6), cắt đại trực tràng(9) thoát vị bẹn(21) Tại Việt Nam, nghiên cứu TAP block cho thấy hiệu giảm đau mổ bắt con(2), nội soi cắt đại tràng(1) Tuy nhiên chưa có nhiều chứng hiệu kĩ thuật TAP block phẫu thuật phụ khoa Do đó, chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu hiệu giảm đau phong bế mặt phẳng ngang bụng phẫu thuật phụ khoa với ba mục tiêu cụ thể: Đánh giá hiệu giảm liều morphine sau phẫu thuật phụ khoa 24 Đánh giá hiệu giảm đau theo thang điểm VAS vận động nghỉ ngơi sau phẫu thuật phụ khoa 24 Đánh giá tác dụng phụ biến chứng kĩ thuật TAP block Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Hình 1: Tap block hướng dẫn siêu âm Đánh giá hiệu gây tê kĩ thuật TAP block khác biệt liều morphine hai nhóm mức độ đau VAS nghỉ ngơi vận động co đầu gối Ngoài biến số liên quan đến tác dụng phụ thu thập như: điểm an thần POSS, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 biến chứng ngứa, buồn nôn nôn Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu xử lý phần mềm STATA 12.0 Các biến số định lượng biểu thị số trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC) có phân phối chuẩn, hay trung vị tứ phân vị phân phối chuẩn So sánh hiệu giảm đau hai nhóm như: liều morphine, điểm đau VAS nghỉ ngơi vận động thời điểm sau mổ phpe1 kiểm T-Test, phân phối khơng chuẩn dung phép kiểm phi tham số Mann – Whitney Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Nghiên cứu Hội đồng khoa học Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định thông qua Tất bệnh nhân đồng thuận tham gia nghiên cứu 145 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng chọn 60 bệnh nhân định loại phẫu thuật cắt bỏ tử cung cắt bỏ buồng trứng 60 bệnh nhân chia vào nhóm: Nhóm TAP block nhóm chứng Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 19 ± 4,3 mg nhóm chứng 32,4 ± 6,7 mg Kĩ thuật gây tê TAP block giúp giảm liều morphine xuống 13,43 mg (40%) Sự khác biệt liều morphine nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) Hiệu giảm đau nghỉ ngơi vận động phẫu thuật 24 Bảng 1: Trung bình tuổi, chiều cao, cân nặng BMI hai nhóm Tuổi Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI Thời gian gây tê (phút) Nhóm TAP block Nhóm chứng Giá trị p (TB ± ĐLC) (TB ± ĐLC) 47 ± 12 42 ± 12 0,154 (+) 156 ± 154 ± 0,238 (+) 53 ± 22 ± 54 ± 23 ± 0,605 (+) 0,326 (+) 25 ± // // Ghi chú: (+) T-test; TB = Trung bình; ĐLC = Độ lệch chuẩn Khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI hai nhóm TAP block nhóm chứng (p > 0,05) Thời gian trung bình thực kĩ thuật TAP block 30 bệnh nhân 25 ± phút Ngoài chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp có biến chứng can thiệp Hiệu giảm liều morphine sau phẫu thuật 24 Biểu đồ 1: Liều morphine (mg) sau phẫu thuật thời điểm Có khác biệt liều morphine mang ý nghĩa thống kê hai nhóm TAP block nhóm chứng tất thời điểm sau mổ Nhóm TAP block ln có liều morphine thấp nhóm chứng Tổng liều morphine dùng 24 sau phẫu thuật nhóm TAP block 146 Biểu đồ 2: Trung vị điểm VAS nghỉ ngơi thời điểm sau phẫu thuật Cả nhóm có mức độ đau nhiều (từ đến điểm VAS) thời điểm sau mổ Mức độ đau nhóm có khuynh hướng giảm dần theo thời gian sau mổ 24 Tuy nhiên đến thời điểm sau mổ hai nhóm có điểm đau (đau ít) Và thời điểm 24 sau mổ có điểm đau Sự khác biệt điểm đau nhóm từ sau mổ đến 12 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Biểu đồ 3: Trung vị điểm VAS vận động thời điểm sau phẫu thuật Sau mổ giờ, nhóm chứng có mức độ đau nhiều (VAS ≥ 8) nhóm TAP block đau nhiều (6 ≤ VAS ≤ 7) bệnh nhân vận động Mức độ đau nhóm giảm dần theo thời gian Đến thứ sau mổ nhóm TAP block đạt đến điểm đau nhóm chứng mức đau vừa Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 mức độ đau nhóm tới thời điểm 12 sau mổ (p < 0,05) Khơng có khác biệt mức độ đau hai nhóm sau mổ 24 Các tác dụng phụ biến chứng quan sát hai nhóm Biến chứng Bệnh nhân hai nhóm TAP block nhóm chứng khơng có khác biệt điểm an thần POSS mang ý nghĩa thống kê Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu trạng thái tỉnh táo, có buồn ngủ dễ đánh thức Chúng tơi ghi nhận có 01 bệnh nhân ngứa sau phẫu thuật nhóm TAP block Tuy nhiên sau bệnh nhân khơng cảm giác Dấu sinh hiệu Khơng vó khác biệt mang ý nghĩa thống kê mạch, huyết áp tâm thu, tâm trương, nhịp thờ SpO2 tất thời điểm sau phẫu thuật 24 BÀN LUẬN Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Độ tuổi nghiên cứu 46 tuổi tương đồng với nghiên cứu Kane(13) Ngoài nghiên cứu Shin(22) Hàn Quốc Sivapurapu(23) thực Ấn Độ có độ tuổi từ 41- 42 tuổi Các nghiên cứu Carney(7) Griffiths(12) có độ tuổi trung bình 54 56 tuổi Điều phản ánh vấn đề phụ khoa phải phẫu thuật thường diễn phụ nữ nằm độ tuổi 40 – 60 tuổi số cân nặng, chiều cao BMI thấp so với nghiên cứu khác nước gần tương đương với nghiên cứu thực Ấn Độ giải thích khác biệt yếu tố di truyền chúng tộc Hiệu giảm liều morphine sau phẫu thuật 24 Thơng qua phân tích tổng hợp Champaneria cs đưa kết luận TAP block làm giảm tổng liều morphine sử dụng sau mổ 24 (p = 0,001) Liều morphine giảm trung bình Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học 11,76 mg (dao động từ 18,77 mg đến 4,75 mg)(8) Điều tương đồng với nghiên cứu Kết tương đồng với nghiên cứu Atim(3), Carney(7) trái ngược với kết nghiên cứu Griffiths thực năm 2010(12) Hiệu giảm đau nghỉ ngơi vận động phẫu thuật 24 Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Champenaria(8) Calle(5) Kết cho thấy có khác biệt điểm đau VAS vận động thời điểm sau phẫu thuật, nhiên khơng có khác biệt thời điểm 24 sau phẫu thuật Nghiên cứu Calle năm 2014 cho thấy có khác biệt điểm đau bệnh nhân hai nhóm mổ xong Trong nhóm dùng TAP block giảm hẳn điểm đau (p = 0,017) nhiên khơng có khác biệt hai nhóm sau mổ 24 (p = 0,237)(5) Các tác dụng phụ biến chứng quan sát hai nhóm Chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt điểm an thần POSS hai nhóm mang ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết tương tự với nghiên cứu Griffiths(12) kết luận thời điểm sau mổ 24 thang điểm Ramsay với giá trị p p = 0,44 p = 0,83 Tuy nhiên nghiên cứu Shirapuvapu(23) lại cho thấy kết ngược lại, nghiên cứu tìm thấy có khác biệt mức độ an thần hai nhóm, nhóm TAP block nhóm chứng (p = 0,001) Tuy nhiên, khác biệt xuất đầu sau mổ có điểm trung vị nằm mức mức Nghiên cứu chúng tơi khơng tìm thấy biến chứng Các tài liệu y văn giới cho thấy biến chứng TAP Block tương đối hiếm(27) Griffiths báo cáo mức ngưỡng trung bình ropivacaine 2,54 ± 0,75 mcg/mL máu sử dụng liều mg/kg thực TAP block hai bên(11) Farooq Carey ghi lại ca rách gan sau thực kĩ thuật TAP block(10) Một nghiên 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 cứu khác năm 2010 Lancaster Chadwick báo cáo ca rách gan(16) Cả hai kĩ thuật thực không tốt sau thực Kato cs đo nồng độ lidocaine máu 12 bệnh nhân sau thực TAP block đưa kết luận liều 40 ml lidocaine 1% có khả gây tê cục bộ(14) Ngoài Jankovic gợi ý số quan bị thủng thực TAP block lách(28) Một điểm mà quan tâm q trình hơ hấp bệnh tác dụng phụ morphine dẫn đến suy hô hấp giai đoạn hậu phẫu Tuy nhiên không ghi nhận khác biệt nhịp thở hai nhóm bệnh nhân (p > 0,05) Bên cạnh yếu tố huyết áp tâm thu, mạch khơng cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm TAP block nhóm chứng KẾT LUẬN TAP block làm giảm 40% tổng liều morphine sử dụng 24 đầu có hiệu giảm đau vận động nghỉ ngơi 12 đầu sau phẫu thuật Kĩ thuật TAP block không gây biến chứng nôn cảm giác ngứa, nhiên cảm giác buồn nơn cần chuẩn bị dự phòng thuốc chống nơn Khơng có khác biệt huyết áp tâm thu, tâm trương, nhịp thở điểm an thần POSS nhóm TAP block nhóm chứng TAP block hướng dẫn siêu âm kĩ thuật dễ thực hiện, có độ xác cao an tồn cho bệnh nhân 10 11 12 13 14 15 16 17 TÀI LIỆU THAM KHÀO 148 Atim A.et al (2011), "The efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing hysterectomy", Anaesth Intensive Care 39 (4), pp 630-634 (Breivik H (1998), "Postoperative pain management: why is it difficult to show that it improves outcome?", Eur J Anaesthesiol 15 (6), pp 748-751 Calle GA et al (2014), "Transversus abdominis plane block after ambulatory total laparoscopic hysterectomy: randomized controlled trial", Acta Obstet Gynecol Scand 93 (4), pp 345-350 Carney J et al (2010), "Ipsilateral transversus abdominis plane block provides effective analgesia after appendectomy in children: a randomized controlled trial", Anesth Analg 111 (4), pp 998-1003 18 19 20 21 Carney J et al (2008), "The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy", Anesth Analg 107 (6), pp 2056-2060 Champaneria R et al (2013), "Analgesic effectiveness of transversus abdominis plane blocks after hysterectomy: a meta-analysis", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 166 (1), pp 19 Conaghan P et al (2010), "Efficacy of transversus abdominis plane blocks in laparoscopic colorectal resections", Surg Endosc 24 (10), pp 2480-2484 Farooq M, Carey M (2008), "A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block", Reg Anesth Pain Med 33 (3), pp 274275 Griffiths JD et al (2010), "Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block", Br J Anaesth 105 (6), pp 853-856 Griffiths JD et al (2010), "Transversus abdominis plane block does not provide additional benefit to multimodal analgesia in gynecological cancer surgery", Anesth Analg 111 (3), pp 797801 Huỳnh Vĩnh Phúc (2015), Hiệu giảm đau TAP block hướng dẫn siêu âm mổ nội soi đại tràng, Luân văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II Chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, Đại Học Y Dược TPHCM Kane SM et al (2012), "Randomized trial of transversus abdominis plane block at total laparoscopic hysterectomy: effect of regional analgesia on quality of recovery", Am J Obstet Gynecol 207 (5), pp 419 e411-415 Kato N et al (2009), "Serum concentration of lidocaine after transversus abdominis plane block", J Anesth 23 (2), pp 298300 Kehlet H, Jensen TS , Woolf CJ (2006), "Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention", Lancet 367 (9522), pp 16181625 Lancaster P, Chadwick M (2010), "Liver trauma secondary to ultrasound-guided transversus abdominis plane block", Br J Anaesth 104 (4), pp 509-510 McDonnell JG et al (2008), "The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial", Anesth Analg 106 (1), pp 186191, table of contents McDonnell JG et al (2007), "The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial", Anesth Analg 104 (1), pp 193-197 Ng A et al (2002), "The analgesic effects of intraperitoneal and incisional bupivacaine with epinephrine after total abdominal hysterectomy", Anesth Analg 95 (1), pp 158-162, table of contents Phan Châu Minh Tuấn (2013), Hiệu giảm đau hậu phẫu TAP block qua hướng dẫn siêu âm mổ bắt con, Luân văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II Chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức,, Đại Học Y Hà Nội Rafi AN (2001), "Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle", Anaesthesia 56 (10), pp 1024-1026 Salman AE et al (2013), "The efficacy of the semi-blind approach of transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing inguinal Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 22 23 24 25 hernia repair: a prospective randomized double-blind study", Local Reg Anesth 6, pp 1-7 Shin HJ et al (2011), "Preemptive analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing gynecologic surgery via a transverse lower abdominal skin incision", Korean J Anesthesiol 61 (5), pp 413-418 Sivapurapu V et al (2013), "Comparison of analgesic efficacy of transversus abdominis plane block with direct infiltration of local anesthetic into surgical incision in lower abdominal gynecological surgeries", J Anaesthesiol Clin Pharmacol 29 (1), pp 71-75 Stanley G et al (1996), "Dose requirements, efficacy and side effects of morphine and pethidine delivered by patientcontrolled analgesia after gynaecological surgery", Br J Anaesth 76 (4), pp 484-486 Walter C J et al (2013), "A randomised controlled trial of the efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 26 27 28 Nghiên cứu Y học (TAP) block in laparoscopic colorectal surgery", Surg Endosc 27 (7), pp 2366-2372 Walter EJ et al (2008), "Ultrasound imaging for transversus abdominis blocks", Anaesthesia 63 (2), pp 211 Young MJet al (2012), "Clinical implications of the transversus abdominis plane block in adults", Anesthesiol Res Pract 2012, pp 731645 Jankovic Z, Niaz Ahmad NNR , Archer F (2008), "Transversus Abdominis Plane Block: How Safe is it?", Anesthesia & Analgesia 107 (5), pp 1758-1759 Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 149 ... cứu hiệu giảm đau phong bế mặt phẳng ngang bụng phẫu thuật phụ khoa với ba mục tiêu cụ thể: Đánh giá hiệu giảm liều morphine sau phẫu thuật phụ khoa 24 Đánh giá hiệu giảm đau theo thang điểm VAS... thấy hiệu giảm đau mổ bắt con(2), nội soi cắt đại tràng(1) Tuy nhiên chưa có nhiều chứng hiệu kĩ thuật TAP block phẫu thuật phụ khoa Do đó, chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu hiệu giảm đau phong. .. động nghỉ ngơi sau phẫu thuật phụ khoa 24 Đánh giá tác dụng phụ biến chứng kĩ thuật TAP block Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Hình 1: Tap block hướng dẫn siêu âm Đánh giá hiệu gây tê kĩ thuật TAP block