Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp gây mê phối hợp gây tê ngoài màng cứng và gây mê toàn thân trong phẫu thuật nội soi ở bụng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP VỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Phan Tôn Ngọc Vũ*, Nguyễn Văn Chừng**, Trần Thiện Trung** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày sử dụng cho nhiều phẫu thuật lớn bụng, phương pháp vơ cảm, giảm đau cho nhóm bệnh nhân chưa nghiên cứu nhiều Thế Giới Việt Nam Mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau phương pháp gây mê phối hợp gây tê màng cứng gây mê toàn thân PTNS bụng Phương pháp nghiên cứu: Từ 10/2008 đến tháng 2/2009 tiến hành thực 144 bệnh nhân PTNS lớn vùng bụng, nhóm I gồm 72 bệnh nhân gây tê màng cứng( NMC) phối hợp gây mê tồn thân trì giảm đau NMC sau mổ, nhóm II gồm 72 bệnh nhân gây mê tồn thân trì giảm đau mocphin Kết nghiên cứu: Nữ/ nam: 64/46, khơng có khác biệt giữ nhóm tuổi trung bình cân nặng, ASA, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, lượng dịch truyền Lượng fentanyl trung bình nhóm E thấp nhóm G(154 mcg so với 376mcg), thời gian làm thủ thuật TNMC 12 phút, đau nhẹ đến trung bình làm thủ thuật: 80 Lượng mocphin trung bình nhóm G dùng giảm đau 24 đầu: 34mg, nhóm E dùng 4mg VAS nằm yên T1 nhóm E G là( 3,33 5,00), T2 là( 2,50 4,00), T4( 1,17 3,17), VAS ho, vận động T1 nhóm E G (4,00 6,33) Kết luận: Phối hợp gây tê NMC với gây mê toàn thân sau mổ làm giảm nhu cầu fentanyl mổ nhu cầu sử dụng mocphin sau phẫu thuật nội soi lớn vùng bụng Gây tê NMC đem lại chất lượng giảm đau tốt nhóm sử dụng mocphin PTNS vùng bụng Từ khóa: phẫu thuật nội soi, gây mê toàn thân, gây tê màng cứng, phối hợp gây tê, gây mê, đau, đau sau phẫu thuật nội soi ABSTRACT ANALGESIC EFFICACY OF COMBINED EPIDURAL- GENERAL ANESTHESIA IN LAPAROSCOPIC ABDOMINAL SURGERY Phan Ton Ngoc Vu, Nguyen Van Chung, Tran Thien Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 368 - 373 Background: Laparoscopic surgery is used popularly in abdominal procedures but there is less study about analgesic and anesthetic technique of this surgery in the world, especially in Viet Nam Objectives: Study analgesic efficacy of combined epidural anesthesia with general anesthesia for laparoscopic surgery Methods: We performed analgesic and anesthetic management for 144 patients who passed laparoscopic surgery from October 2008 to February 2009 All patients were divided into two group In group 1, patients received general anesthesia and epidural anesthesia to control intraoperative and postoperative pain (group E) In group 2, patients received general anesthesia and infusion of Morphine to control postoperative pain (group G) Results: There was insignificant different in age, ASA classification, anesthetic and surgical duration * BV Đại học Y Dược TP.HCM, ** Đại học Y Dược TP.HCM Địa liên hệ : ThS Phan Tôn Ngọc Vũ ĐT: 0908883458 368 Email: vuphan682003@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học between two group Average consumption of Fentanyl in group E was less than group G (154mg vs 376mg) Morphine requirement in 24 hours was 34mg vs 4mg (group G vs group E) VAS at rest between group E and group G at assessed times was 3.33 vs 5.00, 2.50 vs 4.00 and 1.17 vs 3.17 VAS on movement was 4.00 in group E vs 6.33 in group G Conclusions: Combined epidural–general anesthesia reduce intraoperative requirement of Fentanyl and postoperative requirement of Morphine in laparoscopic surgery Epidural anesthesia is more efficient than infusion of Morphine to control postoperative pain after laparoscopic surgery Keywords: Laparoscopic surgery, epidural anesthesia, general anesthesia, combined epidural-general anesthesia, pain after laparoscopic surgery mocphin, dãn phải sử dụng mổ ĐẶT VẤN ĐỀ giảm đau sau mổ tốt đem lại nhiều lợi ích Phẫu thuật nội soi( PTNS) thực cho bệnh nhân xã hội(Error! Reference source not found.) thập niên 80 kỹ trước Do có nhiều ưu Gần có nhiều nghiên cứu ứng dụng điểm nên đời đem lại phương pháp vơ cảm cho PTNS lớn vùng thành công tốt đẹp coi bước bụng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), ngoặc ngành ngoại khoa(Error! Reference source not kết mà đem lại làm cho PTNS found.) Ngày phẫu thuật lớn ổ bụng hoàn hảo hơn: bệnh nhân tỉnh mê sớm, hồi phục thực hổ trợ nội sớm, viện sớm(Error! Reference source not found.,Error! Reference soi hoàn toàn phẫu thuật nội soi như: source not found.,Error! Reference source not found.) cắt gan, cắt dày, cắt lách, cắt đại tràng… Tại Việt Nam, PTNS lớn vùng bụng ngày Phương pháp vô cảm cho PTNS lớn bụng thực thường quy kinh điển gây mê tồn thân, kiểm sốt trung tâm lớn như: Trung tâm huấn luyện nội đường thở nội khí quản, dãn tốt tạo soi Bệnh Viện (BV) Đại Học Y Dược Thành điều kiện bơm ổ bụng, phẫu trường rộng Phố Hồ Chí Minh, BV Chợ Rẫy, BV Việt để phẫu thuật viên(PTV) phẫu tích(Error! Reference Đức…Tuy nhiên chưa có nghiên cứu báo source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source cáo phương pháp phối hợp gây tê NMC với not found.) Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đau GMTT PTNS, với mong muốn nâng cao sau PTNS lớn bụng cho kết quả: nhu cầu chất lượng gây mê kiểm soát đau tốt sau giảm đau sau PTNS lớn thật cần PTNS tiến hành nghiên cứu với thiết, đặt biệt thời điểm 24 đầu sau phẫu mục tiêu: thuật(Error! Reference source not found.) Perla Ekstein Mục tiêu nghiên cứu cộng (2005) thấy đau nặng giai đoạn Đánh giá hiệu giảm đau gây tê sớm sau mổ( 0-4 giờ) PTNS mổ mở cắt đại NMC sử dụng thuốc tê Fentanyl phối hợp với tràng 46% 54% gây mê tồn thân sử dụng thuốc mê hơ hấp Xi Hong cộng (2006) nghiên PTNS lớn có bơm thán khí vùng bụng cứu so sánh nhu cầu Mocphin sử dụng 24 sau PTNS mổ mở tương đương nhau(Error! Reference source not found.) Các tác giả nêu lên cần thiết phải có chiến lược giảm đau tốt sau PTNS Phối hợp gây tê màng cứng ( NMC) đoạn ngực gây mê toàn thân( GMTT) chứng minh có nhiều ưu điểm mổ mở lớn vùng bụng: giảm liều thuốc mê, Chuyên Đề Ngoại Khoa PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang có nhóm chứng Chúng tơi tiến hành thực 144 bệnh nhân PTNS lớn vùng bụng, chọn ngẫu nhiên chia thành nhóm, nhóm I gồm 72 bệnh nhân gây tê màng cứng(NMC) phối hợp gây mê tồn thân trì giảm đau NMC sau mổ( nhóm E), nhóm II gồm 72 bệnh nhân 369 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học gây mê tồn thân trì giảm đau mocphin(nhóm G) Ghi nhận biến cố làm thủ thuật tê màng cứng, thay đổi sinh hiệu sau phẫu thuật Đánh giá đau nằm yên vận động vào thời điểm sau phẫu thuật, nhu cầu nhóm mocphin sau phẫu thuật nhóm 24 đầu sau phẫu thuật Thu thập xử lý số liệu phần mềm Stata/SE 10.0 Loại khỏi nghiên cứu trường hợp chuyển mổ mỡ thất bại gây tê NMC bệnh nhân phải thở máy sau mổ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Chẩn đoán phẫu thuật Chẩn đốn K đại tràng chậu hơng K đại tràng góc gan K đại tràng góc lách K đại tràng lên K đại tràng ngang K đại tràng xích-ma K trực tràng K manh tràng Polype đại tràng K đại tràng xuống Tổng số Nhóm E 16 Nhóm G 17 31 72 3 26 4 72 Bảng 2: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp Cắt đại tràng phải Cắt đại tràng phải mở rộng Cắt đoạn đại tràng-trực tràng Cắt đại tràng chậu hông Cắt đại tràng trái Cắt đoạn đại tràng ngang Phẫu thuật Miles Tổng số Số lượng 23 19 Phần trăm(%) 15,97 13,19 50 34,72 11 7,64 19 13,19 5,56 14 144 9,72 100 Bảng 3: Số Trocar Trocars Tổng 370 PTNS cắt đại tràng phẫu thuật chiếm tỉ lệ nhiều PTNS lớn vùng bụng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), chủ yếu sử dụng từ 3-4 trocar (5-10 mm) nghiên cứu độ dài vết mổ lấy bệnh phẩm: 5,87 ± 0,43 cm, đau PTNS xem đau nặng diện bóc tách lớn làm tăng tác động phản ứng viêm, đặc biệt 24 đầu sau phẫu thuật Tai biến phẫu thuật tổn thương niệu quản mạch máu … không xãy nghiên cứu, tỷ lệ máu trung bình: 94,79 ± 12,65 ml, khơng có trường hợp cần truyền máu mổ Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc từ 11/2002-6/2007, kinh nghiệm PTNS đại tràng 104 trường hợp phẫu thuật viên cho kết tương tư(Error! Reference source not found.) Từ 2008, PTNS lổ vào (single incision) thực BV ĐHYD cho nhiều kết khả quan, tỷ lệ nghiên cứu chiếm 12,5%, kết nghiên cứu đau cho loại phẫu thuật cần có nghiên cứu riêng biệt tương lai Ảnh hưởng PTNS có bơm ổ bụng Bảng 4: So sánh EtCO2 thời điểm: bơm CO2 sau bơm CO2 phút Thời điểm ghi nhận Bơm Sau bơm 5phút Giá trị EtCO2(mmHg) P 31,08 ± 3,51 35,50 ± 5,23 0,0013 Sự khác biệt EtCO2 thời điểm có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên mức tăng EtCO2 có trường hợp lớn 45 mmHg ổn định sau tăng thơng khí phút xét nghiệm khí máu cho thấy PaCO2 mức độ bình thường Theo Miler (2007) có số nguyên nhân (bảng 5)(Error! Reference source not found.) Bảng 5: Nguyên nhân tăng PaCO2 PTNS Hấp thu CO2 từ khoang phúc mạc Phần trăm 12,5% 16,67% 66,67% 4,17% 100% Tỉ lệ Va/Q bất tương xứng: tăng khoảng chết sinh lý Bụng chướng căng Tư bệnh nhân Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Giảm cung lượng tim Cơ chế nhấn mạnh bệnh nhân có bệnh lý km theo( bo phì, ASA II,III) Tăng chuyển hóa (như: mức độ mê không đủ) Suy giảm hô hấp thuốc mê (bệnh nhân tự thở) Những cố bất thường Tràn khí CO2 ( da, khoang thể) Tràn khí CO2 màng phổi Tắt mạch khí CO2 Mặc dù tăng PaCO2 người trẻ khỏe mạnh bị ảnh hưởng , ưu thán mức chấp nhận chưa xác định, có lẽ biến đổi ty vo tình trạng sinh lý bệnh nhn Cch tốt l trì PaCO2 khoảng sinh lý với điều chỉnh thơng khí nhân tạo Ngoại trừ tình đặt biệt tràn khí CO2 da, điều chỉnh PaCO2 dễ dàng đạt tăng 15-25% thơng khí phế nang So sánh thay đổi huyết động PTNS ổ bụng nhóm Tần suất xuất biến cố huyết động : mạch chậm, mạch nhanh, tăng huyết áp xuất nhiều nhóm G thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ hạ huyết áp nhóm E nhiều nhóm G có ý nghĩa thống kê ( p=0,05), nhiên hạ huyết áp mức nguy hiểm ( độ 3: < 30%) khơng có khác biệt nhóm, tổng liều ephedrine dùng mổ khơng có khác biệt Hạ huyết áp gây tê màng cứng hay gặp có phối hợp với gây mê(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! , dùng giảm đau ngồi màng cứng phối hợp để giảm liều nhóm mocphin sử dụng mổ có nhiều tác giả chọn thời điểm tiêm liều trước gây mê tỷ lệ hạ huyết áp cao.Trong nghiên cứu, chọn thời điểm tiêm liều đầu sau gây mê, sau kiểm tra huyết động ổn định khơng có cố gây mê toàn thân như: sốc phản vệ, đường thở khó…, Reference source not found.) Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học tỉ lệ hạ huyết áp độ cần dùng ephedrine 15% so với 41%(Error! Reference source not found.) Bảng 6: So sánh nhu cầu sử dụng fentanyl nhóm Nhóm E G p Nhu cầu sử dụng Fentanyl(mcg) 154,17 ± 54,18 375,83 ± 62,73