Bài viết trình bày xác định hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê NMC đoạn ngực bằng bupivacaine phối hợp với fentanyl trong và sau phẫu thuật mở vùng bụng trên. Khảo sát các tai biến và biến chứng của gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐOẠN NGỰC BẰNG BUPIVACAINE PHỐI HỢP FENTANYL TRONG
VÀ SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG TRÊN
Trần Đỗ Anh Vũ*, Huỳnh Thị Thỉ*, Trần Thị Ngọc Phượng*, Hà Ngọc Chi*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đau sau mổ là một trong những vấn đề quan trọng nhất mà bệnh nhân phẫu thuật phải đối
mặt Phẫu thuật mở vùng bụng trên gây đau sau mổ rất dữ dội và ảnh hưởng lớn đến sinh lý và tâm lý của bệnh
nhân Gây tê ngoài màng cứng (NMC) đoạn ngực để giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng trên đã được
chứng minh có hiệu quả giảm đau tốt và đã được áp dụng rộng rãi
Mục tiêu: Xác định hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê NMC đoạn ngực bằng bupivacaine phối hợp
với fentanyl trong và sau phẫu thuật mở vùng bụng trên Khảo sát các tai biến và biến chứng của gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực
Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ tiến cứu
Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân (BN) được gây tê NMC để giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng
trên từ tháng 09/2014 đến tháng 08/2015 tại bệnh viện Bình Dân
Kết quả: Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 52,5 ± 14,4 tuổi (26 – 88
tuổi) Thời gian phẫu thuật trung bình là 126,4 ± 67,3 phút (40 – 300 phút) Kỹ thuật gây tê NMC: có 82,6% đi đường bên để gây tê, số lần đâm kim gây tê dao động từ 1 – 4 lần, đa số chỉ đâm kim 1 lần (58,7%).Thời gian gây
tê NMC trung bình 13,4 ± 4,8 phút Tỷ lệ biến chứng chạm mạch khi đi kim Tuohy là 4 trường hợp (8,7%), chạm mạch khi hút cathteter NMC có 1 trường hợp (2,2%), thủng màng cứng khi đi kim Tuohy có 3 trường hợp (6,5%) Tỷ lệ thất bại khi gây tê NMC là 1 trường hợp (2,2%) Thời gian lưu catheter NMC trung bình là 51,5 ± 9,1 giờ Mức đau sau mổ đa số chỉ ở mức nhẹ - trung bình Các biến chứng liên quan đến gây tê NMC trong nghiên cứu chỉ ở mức độ nhẹ (tê chân ít, đau đầu, buồn nôn, nôn) và hồi phục hoàn toàn
Kết luận: Phương pháp gây tê NMC đoạn ngực phối hợp gây mê là một kỹ thuật an toàn cho phẫu thuật
vùng bụng trên Phác đồ phối hợp bupivacaine và fentanyl có hiệu quả giảm đau tốt và không có những tai biến, biến chứng nặng
Từ khóa: Gây tê ngoài màng cứng ngực, phẫu thuật bụng trên
ABSTRACT
THE ASSESSMENT OF THORACIC EPIDURAL ANESTHESIA WITH BUPIVACAINE AND FENTANYL FOR PERIOPERATIVE UPPER ABDOMINAL SURGERY
Tran Do Anh Vu, Huynh Thi Thi, Tran Thi Ngoc Phuong, Ha Ngoc Chi
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 364 - 369
Background: Postoperative pain is one of the most important problems The postoperative pain in open
upper abdominal surgery is very intense and significant impact on the physiology and psychology of the patients The thoracic epidural anesthesia has been proven effective pain relief and widely adopted
Objectives: The study determined the analgesic effects of thoracic epidural anesthesia with bupivacaine
combination with fentanyl for during and after upper abdomen surgery We surveyed complications of thoracic
* Khoa Phẫu Thuật, BV Bình Dân
Trang 2epidural anesthesia
Material and Method: A prospective cohort study for all patients received thoracic epidural anesthesia for
upper abdominal surgery from 09/2014 to 08/2015 at Binh Dan Hospital
Results: The average age of the patients in our study was 52.5 ± 14.4 years (26-88 years) The average
surgical time was 126.4 ± 67.3 minutes (40-300 minutes) The thoracic epidural anesthetic technique: paramedian approach 82.6%, puncture times from 1- 4 times, most only 1 puncture time (58.7%) The average of thoracic epidural anesthesia time was 13.4 ± 4.8 minutes Complication rate touching the circuit when puncture Tuohy needle was 4 cases (8.7%), touching the circuit when suction cathteter was 1 case (2.2%), dural puncture when puncture Tuohy needle was 3 cases (6.5%) Failure rate thoracic epidural anesthesia was 1 case (2.2%) The average retention catheter time was 51.5 ± 9.1 hours The postoperative pain was only mild-medium level Complications related to thoracic epidural anesthesia was only mild (little numbness feet, headache, nausea, vomiting) and full recovery
Conclusions: Thoracic epidural anesthesia method is a safe technique for open upper abdominal surgery
Combination regimens bupivacaine and fentanyl analgesic effects good and there are no severe complications
Keyword: thoracic epidural anesthesia, upper abdominal surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật mở vùng bụng trên gây đau sau
mổ rất dữ dội Đau sau mổ ảnh hưởng đến hệ
thống tim mạch, hô hấp, nội tiết làm tăng tỷ lệ tai
biến sau mổ và chậm hồi phục(6) Quản lý đau
cấp sau mổ đã được chú ý nhiều trong những
năm gần đây Các phương pháp điều trị đau đã
có nhiều tiến bộ nhưng đau sau mổ vẫn còn là
một thách thức Đa số các bệnh nhân thường
chưa được điều trị thỏa đáng và đau sau mổ đã
trở thành mối lo lắng và không hài lòng của
bệnh nhân(1) Điều trị đau sau mổ không hiệu
quả có thể ảnh hưởng có hại lên sinh lý, tâm lý
của bệnh nhân và để lại những ảnh hưởng bất
lợi lên kinh tế và xã hội
Trong các phương thức giảm đau đa mô
thức để điều trị đau sau mổ lớn vùng bụng thì
giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng
(GTNMC) cho thấy đem lại hiệu quả tốt nhất[4]
Vì vậy, chúng tôi thực hiện tiếp tục thực hiện đề
tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê
ngoài màng cứng đoạn ngực bằng bupivacaine
phối hợp fentanyl trong và sau phẫu thuật mở
vùng bụng trên” với mục đích:
Xác định hiệu quả giảm đau của phương
pháp gây mê ngoài màng cứng (GTNMC) đoạn
ngực bằng bupivacaine phối hợp với fentanyl trong và sau phẫu thuật mở vùng bụng trên Khảo sát các tai biến và biến chứng của GTNMC đoạn ngực
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu là đoàn hệ tiến cứu
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được GTNMC để giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng trên tại bệnh viện Bình Dân
Tiêu chuẩn chọn mẫu
1) Bệnh nhân được phẫu thuật mở vùng bụng trên
2) Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I – III
3) Bệnh nhân đồng ý GTNMC đoạn ngực
Tiêu chuẩn loại mẫu
1) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu
2) Bệnh nhân có chống chỉ định với TNMC: nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng tại vị trí chọc dò, tăng áp lực nội sọ, sốc, dị dạng cột sống ngực, bệnh lý hệ thần kinh trung ương, dị ứng thuốc tê hay nhóm thuốc Opioid, rối loạn đông máu hay đang sử dụng thuốc kháng đông
Trang 3Phương pháp tiến hành
Thăm khám tiền mê, giải thích và chuẩn bị
BN như một cuộc gây mê bình thường Giải
thích về phương pháp GTNMC và cho BN ký
cam kết đồng ý gây tê NMC
Tiến hành gây tê NMC
BN nằm nghiêng, xác định vị trí gây tê tùy
theo phương pháp phẫu thuật
Gây TNMC đoạn ngực từ T6 đến T10, xác
định khoang NMC bằng test mất sức cản với
nước muối, luồn catheter vào khoang NMC với
độ sâu 3 – 5 cm Liều test bằng hỗn hợp 3 mL
Lidocaine 1,5% và Epinephrine 1/400.000
Tiến hành gây mê toàn diện
Khởi mê: Sufentanil 0,2 - 0,3 µg/kg, Propofol
1% 1,5-2,5 mg/kg, Rocuronium 0,6 mg/kg, duy trì
mê bằng sevoflurane
Trong mổ truyền liên tục hỗn hợp:
Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 4 mcg/ml với vận
tốc 4-12ml/giờ
Sau mổ
Tiếp tục truyền hỗn hợp Bupivacaine 0,1%
và Fentanyl 4 mcg/mL (hoặc 2 mcg/mL) với vận
tốc 4 – 8 mL/giờ, duy trì giảm đau qua catheter
NMC tối đa 72 giờ
Thêm thuốc giảm đau đường toàn thân
(acetaminophen, NSAID, hoặc morphine) nếu
VAS ≥ 4
Thu thập và xử lý số liệu:
Tất cả các số liệu cần thu thập được ghi vào
một bảng thu thập, mỗi trường hợp một phiếu
Các số liệu thu thập sẽ được thống kê và xử
lý bằng phần mềm SPSS 18.0
Các biến số định tính: biểu diễn bằng tỷ lệ %
và trình bày bằng biểu đồ
Các biến định lượng: biểu diễn bằng số trung
bình và trình bày bằng bảng
Các kết quả sẽ được so sánh bằng test T
student hoặc phép kiểm χ2 nếu phân phối bình
thường Hay Mann-Whitney và Fisher nếu phân
phối không bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê khi P < 0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Từ tháng 09/2014 đến tháng 08/2015 tại bệnh viện Bình Dân, tổng số bệnh nhân thu thập được
là 46 trường hợp phẫu thuật mở vùng bụng trên kết hợp gây mê toàn diện với GTNMC
Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 52,5 ± 14,4 tuổi, lớn nhất là 88 tuổi, nhỏ nhất là 26 tuổi Chúng tôi không tìm thấy sự liên quan giữa tuổi với các biến chứng của gây tê ngoài màng cứng, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng vị trí gây tê
Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có phân độ chỉ số khối cơ thể (BMI) dao động
từ 14,5 – 28,9 Chúng tôi có 1 bệnh nhân rất gầy với BMI 14,5 kg/m2, bệnh nhân này chỉ 38 tuổi và không có bệnh lý đi kèm, nhưng gây tê gặp nhiều khó khăn vì bị thủng màng cứng và chạm mạch khi đi kim Tuohy, thời gian gây tê kéo dài hơn cả những bệnh nhân lớn tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi không có các bệnh nhân dư cân và béo phì Béo phì cũng là một yếu tố nguy
cơ của thủng màng cứng(8) Vì vậy, chúng tôi không tìm thấy sự liên quan có ý nghĩa giữa BMI
và các biến chứng của GTNMC
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh lý đi kèm, chiếm tỷ lệ 63% Bệnh lý đi kèm thường gặp nhất là tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 15,2% Một số bệnh nhân có
2 – 4 bệnh lý đi kèm, thường là tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm dạ dày và thoái hóa khớp, chiếm tỷ lệ 6,5% Chúng tôi có 2 bệnh nhân có phân độ ASA III, đều có bệnh đái tháo đường đi
Trang 4kèm nhưng không điều trị tốt và cả 2 bệnh nhân
này đều bị thủng màng cứng khi gây tê ngoài
màng cứng Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy
sự liên quan giữa phân độ ASA hay đái tháo
đường không điều trị tốt với nguy cơ thủng
màng cứng Và các nghiên cứu của các tác giả
khác cũng không có ghi nhận sự liên quan giữa
bệnh lý đi kèm và nguy cơ thủng màng cứng khi
GTNMC
Bảng 2: Các loại phẫu thuật trong nghiên cứu
Thời gian phẫu thuật trung bình của các đối
tượng nghiên cứu là 126,4 ± 67,3phút Trong đó,
bệnh nhân có thời gian phẫu thuật ngắn nhất là
40 phút và dài nhất là 300 phút
Bảng 3: Kỹ thuật và biến chứng khi gây tê ngoài
màng cứng
Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Đi kim Tuohy
Số lần gây tê
Chạm mạch
Thời gian GTNMC trung bình trong nghiên
cứu là 13,4 ±4,8 phút, thời gian gây tê ngắn nhất
là 10 phút và dài nhất là 40 phút
Các tai biến và biến chứng liên quan đến
GTNMC bao gồm: tổn thương thần kinh, ngộ
độc thuốc tê, thủng màng cứng, suy hô hấp, tụ
máu ngoài màng cứng…
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị
tổn thương thần kinh khi GTNMC Trên thế giới,
tổn thương thần kinh vĩnh viễn liên quan đến GTNMC rất hiếm khoảng 3/50.000, tỷ lệ dao động từ 0,005 - 0,006% [3] Tỷ lệ thủng màng cứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,5% Tỷ lệ thủng màng cứng của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác 0,4 – 1,2%[8]. Do kinh nghiệm GTNMC đoạn ngực tại bệnh viện Bình Dân còn ít, và gây tê đoạn ngực khó hơn hơn so với đoạn thắt lưng Vì khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng đoạn ngực sâu hơn và khe giữa các đốt sống ngực hẹp hơn so với đoạn thắt lưng Tuy nhiên, chúng tôi không ghi nhận
có trường hợp nào bị tổn thương thần kinh sau gây tê Theo nghiên cứu của Imbelloni về giải phẫu cột sống vùng ngực trên MRI, khoảng cách
từ ngoài màng cứng đến tủy sống đoạn ngực thứ
5 là 7,75mm và ngực thứ 10 là 5,88mm Các góc giữa ngực 5 và 6 (gần 500) giúp kéo dài khoảng cách từ đỉnh kim đến tủy sống Và ở đoạn ngực khi thủng màng cứng, kim phải đi đến mặt trước tủy sống thì mới gây tổn thương tủy sống Vì vậy, khi vô tình đâm thủng màng cứng thì tỷ lệ biến chứng thần kinh cũng thấp[8]
Bảng 4: Thang điểm đau hậu phẫu theo VAS
VAS Giờ 0 (n, %)
Giờ
8 – 12 (n,
%)
Giờ
16 - 24 (n, %)
Giờ
24 - 36 (n,
%)
Giờ
36 - 72 (n,
%)
> 1 - 3 36 (78,2) 13 (28,3) 24 (52,2) 25 (69,4) 20 (66,6)
Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có mức VAS trung bình sau mổ ở mức đau nhẹ - trung bình Chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân có mức đau nhiều khi tỉnh hẳn và khi rút ống nội khí quản Tuy nhiên, khi chúng tôi điều chỉnh liều thuốc giảm đau thì gần như không còn bệnh nhân nào đau nhiều Như vậy, nồng độ thuốc tê, opioid và tốc độ truyền thuốc qua catheter ngoài màng cứng là đủ để giảm đau sau mổ
Thời gian lưu catheter trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 51,6 giờ, thời gian
Trang 5lưu catheter ngắn nhất là 22 giờ, dài nhất là 70
giờ Thời gian lưu catheter ngoài màng cứng
cũng tùy thuộc vào mức độ đau và thời gian đau
trung bình của mỗi loại phẫu thuật Chúng tôi có
10 trường hợp rút catheter ngoài màng cứng
sớm trong khoảng 24 – 36 giờ do: tắc nghẽn, sút
catheter và loại phẫu thuật bị thay đổi so với dự
kiến ban đầu (phẫu thuật chuyển từ lớn, phức
tạp sang nhỏ, đơn giản nên mức đau và thời gian
đau cũng giảm)
Trong những giờ hậu phẫu đầu tiên, chúng
tôi ghi nhận có 7 trường hợp (15,2%) cử động
bàn chân và gập nhẹ gối (Bromage III) Những
giờ hậu phẫu tiếp theo số bệnh nhân có Bromage
III giảm xuống còn 3 trường hợp (6,5%), sau đó
chỉ còn 2 trường hợp (4,3%) Những trường hợp
tê chân của chúng tôi đều cải thiện khi giảm liều
hay ngưng thuốc Nếu sự phong bế vận động
tăng lên hay không giảm, cần xem xét các
nguyên nhân như tụ máu ngoài màng cứng,
áp-xe tủy sống, catheter bị di lệch(10)
Bảng 5: Các biến chứng sau gây tê ngoài màng cứng
Tỷ lệ buồn nôn và nôn ói trên các bệnh nhân
chỉ nhận 1 liều opioid vào trục thần kinh thấp
hơn những bệnh nhân nhận opioid liên tục và
tùy thuộc liều(7) Tỷ lệ buồn nôn và nôn ói ở bệnh
nhân gây mê toàn diện cao hơn bệnh nhân gây
mê toàn diện kết hợp GTNMC đoạn ngực(5)
Trong các biến chứng sau GTNMC, chúng
tôi chỉ ghi nhận 1/3 trường hợp bị đau đầu sau
thủng màng cứng khi gây tê, chiếm tỷ lệ 33,3%
Tuy nhiên, đau đầu chỉ ở mức trung bình và có
cải thiện với paracetamol Tỷ lệ đau đầu sau
thủng màng cứng của chúng tôi tương đương
với nghiên cứu của các tác giả khác(3)
Tổng lượng thuốc tê sử dụng cho các bệnh nhân để giảm đau sau mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 218 mg, lượng thuốc
tê sử dụng dao động từ 100 – 300 mg Trong đó, tổng lượng thuốc tê được sử dụng nhiều nhất là
200 mg, chiếm tỷ lệ 45,7%
Toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, khi rút catheter đều còn nguyên vẹn
và không ghi nhận đầu catheter có mủ hay vị trí gây tê bị nhiễm trùng
KẾT LUẬN
Gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực để giảm đau sau mổ giúp điều trị đau tối ưu và phác đồ
sử dụng là phù hợp với phẫu thuật vùng bụng trên Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực khá an toàn và không có nhiều tác dụng phụ đáng kể được ghi nhận Vì vậy, kỹ thuật gây
tê ngoài màng cứng đoạn ngực nên được áp dụng rộng rãi, và cần có những hướng dẫn cụ thể về qui trình gây tê, cách xử trí các tai biến và biến chứng gây tê
TÀI LIỆU THAM KHẢO
analgesia for major abdominal surgery and its effectiveness in a tertiary care hospital, Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 29(4),
pp.472-477
complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993 A study based on patient insurance claims, Acta Anaesthesiol Scand, 41, pp 445-452
parturients: a meta-analysis of obstetrical studies, Canadian Journal of Anesthesia, 50, pp 460-469
epidural fentanyl reduces postoperative pain after upper abdominal surgery, Br J Anaesth, 98(3), pp.380-384
epidural anesthesia in elderly patients undergoing coronary artery bypass graft surgery, Saudi Journal of Anaesthesia, 6(1), pp.16-21
neurologic complications related to thoracic epidural catheterization, Anesthesiology, 86, pp 55-63
(2010), The quality of postoperative epidural analgesia
Trang 6after upper and lower abdominal surgery: A survey of
postoperative records, EUR J ANAESTH, 27(47), pp 220
risk of accidental dural puncture with epidural analgesia
for labour: a retrospective review of risk factors, Int J
Obstet Anesth, 21(3), pp 236-241
Analgesia for Perioperative Upper Abdominal Surgery,
Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 29(4)
Ngọc Vũ, và Nguyễn Văn Chừng (2010), Máu tụ ngoài màng cứng sau gây tê ngoài màng cứng, Y học TP Hồ Chí Minh, số 14(1), tr 278-282
Ngày nhận bài báo: 22/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016