Bài viết trình bày xác định hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê NMC đoạn ngực bằng bupivacaine phối hợp với fentanyl trong và sau phẫu thuật mở vùng bụng trên. Khảo sát các tai biến và biến chứng của gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐOẠN NGỰC BẰNG BUPIVACAINE PHỐI HỢP FENTANYL TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG TRÊN Trần Đỗ Anh Vũ*, Huỳnh Thị Thỉ*, Trần Thị Ngọc Phượng*, Hà Ngọc Chi* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đau sau mổ vấn đề quan trọng mà bệnh nhân phẫu thuật phải đối mặt Phẫu thuật mở vùng bụng gây đau sau mổ dội ảnh hưởng lớn đến sinh lý tâm lý bệnh nhân Gây tê màng cứng (NMC) đoạn ngực để giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng chứng minh có hiệu giảm đau tốt áp dụng rộng rãi Mục tiêu: Xác định hiệu giảm đau phương pháp gây tê NMC đoạn ngực bupivacaine phối hợp với fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng Khảo sát tai biến biến chứng gây tê màng cứng đoạn ngực Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ tiến cứu Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân (BN) gây tê NMC để giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng từ tháng 09/2014 đến tháng 08/2015 bệnh viện Bình Dân Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 52,5 ± 14,4 tuổi (26 – 88 tuổi) Thời gian phẫu thuật trung bình 126,4 ± 67,3 phút (40 – 300 phút) Kỹ thuật gây tê NMC: có 82,6% đường bên để gây tê, số lần đâm kim gây tê dao động từ – lần, đa số đâm kim lần (58,7%).Thời gian gây tê NMC trung bình 13,4 ± 4,8 phút Tỷ lệ biến chứng chạm mạch kim Tuohy trường hợp (8,7%), chạm mạch hút cathteter NMC có trường hợp (2,2%), thủng màng cứng kim Tuohy có trường hợp (6,5%) Tỷ lệ thất bại gây tê NMC trường hợp (2,2%) Thời gian lưu catheter NMC trung bình 51,5 ± 9,1 Mức đau sau mổ đa số mức nhẹ - trung bình Các biến chứng liên quan đến gây tê NMC nghiên cứu mức độ nhẹ (tê chân ít, đau đầu, buồn nơn, nơn) hồi phục hoàn toàn Kết luận: Phương pháp gây tê NMC đoạn ngực phối hợp gây mê kỹ thuật an toàn cho phẫu thuật vùng bụng Phác đồ phối hợp bupivacaine fentanyl có hiệu giảm đau tốt khơng có tai biến, biến chứng nặng Từ khóa: Gây tê ngồi màng cứng ngực, phẫu thuật bụng ABSTRACT THE ASSESSMENT OF THORACIC EPIDURAL ANESTHESIA WITH BUPIVACAINE AND FENTANYL FOR PERIOPERATIVE UPPER ABDOMINAL SURGERY Tran Do Anh Vu, Huynh Thi Thi, Tran Thi Ngoc Phuong, Ha Ngoc Chi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 364 - 369 Background: Postoperative pain is one of the most important problems The postoperative pain in open upper abdominal surgery is very intense and significant impact on the physiology and psychology of the patients The thoracic epidural anesthesia has been proven effective pain relief and widely adopted Objectives: The study determined the analgesic effects of thoracic epidural anesthesia with bupivacaine combination with fentanyl for during and after upper abdomen surgery We surveyed complications of thoracic * Khoa Phẫu Thuật, BV Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS Trần Đỗ Anh Vũ 364 ĐT: 0903181976 Email: trandoanhvu@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học epidural anesthesia Material and Method: A prospective cohort study for all patients received thoracic epidural anesthesia for upper abdominal surgery from 09/2014 to 08/2015 at Binh Dan Hospital Results: The average age of the patients in our study was 52.5 ± 14.4 years (26-88 years) The average surgical time was 126.4 ± 67.3 minutes (40-300 minutes) The thoracic epidural anesthetic technique: paramedian approach 82.6%, puncture times from 1- times, most only puncture time (58.7%) The average of thoracic epidural anesthesia time was 13.4 ± 4.8 minutes Complication rate touching the circuit when puncture Tuohy needle was cases (8.7%), touching the circuit when suction cathteter was case (2.2%), dural puncture when puncture Tuohy needle was cases (6.5%) Failure rate thoracic epidural anesthesia was case (2.2%) The average retention catheter time was 51.5 ± 9.1 hours The postoperative pain was only mild-medium level Complications related to thoracic epidural anesthesia was only mild (little numbness feet, headache, nausea, vomiting) and full recovery Conclusions: Thoracic epidural anesthesia method is a safe technique for open upper abdominal surgery Combination regimens bupivacaine and fentanyl analgesic effects good and there are no severe complications Keyword: thoracic epidural anesthesia, upper abdominal surgery ngực bupivacaine phối hợp với fentanyl ĐẶT VẤN ĐỀ sau phẫu thuật mở vùng bụng Phẫu thuật mở vùng bụng gây đau sau Khảo sát tai biến biến chứng mổ dội Đau sau mổ ảnh hưởng đến hệ GTNMC đoạn ngực thống tim mạch, hô hấp, nội tiết làm tăng tỷ lệ tai ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU biến sau mổ chậm hồi phục(6) Quản lý đau cấp sau mổ ý nhiều Phương pháp nghiên cứu năm gần Các phương pháp điều trị đau Thiết kế nghiên cứu đồn hệ tiến cứu có nhiều tiến đau sau mổ Đối tượng nghiên cứu thách thức Đa số bệnh nhân thường chưa điều trị thỏa đáng đau sau mổ Các bệnh nhân GTNMC để giảm đau trở thành mối lo lắng khơng hài lòng sau phẫu thuật mở vùng bụng bệnh viện bệnh nhân(1) Điều trị đau sau mổ khơng hiệu Bình Dân ảnh hưởng có hại lên sinh lý, tâm lý Tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân để lại ảnh hưởng bất 1) Bệnh nhân phẫu thuật mở vùng lợi lên kinh tế xã hội bụng Trong phương thức giảm đau đa mơ 2) Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I – III thức để điều trị đau sau mổ lớn vùng bụng 3) Bệnh nhân đồng ý GTNMC đoạn ngực giảm đau gây tê màng cứng (GTNMC) cho thấy đem lại hiệu tốt nhất[4] Tiêu chuẩn loại mẫu Vì vậy, chúng tơi thực tiếp tục thực đề 1) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên tài: “Đánh giá hiệu giảm đau gây tê cứu màng cứng đoạn ngực bupivacaine 2) Bệnh nhân có chống định với TNMC: phối hợp fentanyl sau phẫu thuật mở nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng vị trí vùng bụng trên” với mục đích: chọc dò, tăng áp lực nội sọ, sốc, dị dạng cột sống Xác định hiệu giảm đau phương pháp gây mê màng cứng (GTNMC) đoạn ngực, bệnh lý hệ thần kinh trung ương, dị ứng thuốc tê hay nhóm thuốc Opioid, rối loạn đơng máu hay sử dụng thuốc kháng đông Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 365 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Phương pháp tiến hành Thăm khám tiền mê, giải thích chuẩn bị BN gây mê bình thường Giải thích phương pháp GTNMC cho BN ký cam kết đồng ý gây tê NMC Tiến hành gây tê NMC BN nằm nghiêng, xác định vị trí gây tê tùy theo phương pháp phẫu thuật Gây TNMC đoạn ngực từ T6 đến T10, xác định khoang NMC test sức cản với nước muối, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu – cm Liều test hỗn hợp mL Lidocaine 1,5% Epinephrine 1/400.000 Tiến hành gây mê toàn diện Khởi mê: Sufentanil 0,2 - 0,3 µg/kg, Propofol 1% 1,5-2,5 mg/kg, Rocuronium 0,6 mg/kg, trì mê sevoflurane Trong mổ truyền liên tục hỗn hợp: Bupivacaine 0,1% + Fentanyl mcg/ml với vận tốc 4-12ml/giờ Sau mổ Tiếp tục truyền hỗn hợp Bupivacaine 0,1% Fentanyl mcg/mL (hoặc mcg/mL) với vận tốc – mL/giờ, trì giảm đau qua catheter NMC tối đa 72 Thêm thuốc giảm đau đường toàn thân (acetaminophen, NSAID, morphine) VAS ≥ Thu thập xử lý số liệu: Tất số liệu cần thu thập ghi vào bảng thu thập, trường hợp phiếu Các số liệu thu thập thống kê xử lý phần mềm SPSS 18.0 Các biến số định tính: biểu diễn tỷ lệ % trình bày biểu đồ Các biến định lượng: biểu diễn số trung bình trình bày bảng Các kết so sánh test T student phép kiểm χ2 phân phối bình thường Hay Mann-Whitney Fisher phân 366 phối khơng bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,05 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ tháng 09/2014 đến tháng 08/2015 bệnh viện Bình Dân, tổng số bệnh nhân thu thập 46 trường hợp phẫu thuật mở vùng bụng kết hợp gây mê toàn diện với GTNMC Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 52,5 ± 14,4 tuổi, lớn 88 tuổi, nhỏ 26 tuổi Chúng tơi khơng tìm thấy liên quan tuổi với biến chứng gây tê màng cứng, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng vị trí gây tê Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Giới Nam Nữ BMI (kg/m ) < 18,5 18,5–24,9 25–29,9 Phân độ ASA ASA I ASA II ASA III Số BN (n) 26 20 36 43 Tỷ lệ (%) 56,5 43,5 15,2 78,3 6,5 2,2 93,5 4,3 Các bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có phân độ số khối thể (BMI) dao động từ 14,5 – 28,9 Chúng tơi có bệnh nhân gầy với BMI 14,5 kg/m2, bệnh nhân 38 tuổi khơng có bệnh lý kèm, gây tê gặp nhiều khó khăn bị thủng màng cứng chạm mạch kim Tuohy, thời gian gây tê kéo dài bệnh nhân lớn tuổi Trong nghiên cứu bệnh nhân dư cân béo phì Béo phì yếu tố nguy thủng màng cứng(8) Vì vậy, chúng tơi khơng tìm thấy liên quan có ý nghĩa BMI biến chứng GTNMC Đa số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh lý kèm, chiếm tỷ lệ 63% Bệnh lý kèm thường gặp tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 15,2% Một số bệnh nhân có – bệnh lý kèm, thường tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm dày thối hóa khớp, chiếm tỷ lệ 6,5% Chúng tơi có bệnh nhân có phân độ ASA III, có bệnh đái tháo đường Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 kèm không điều trị tốt bệnh nhân bị thủng màng cứng gây tê màng cứng Tuy nhiên, chúng tơi khơng tìm thấy liên quan phân độ ASA hay đái tháo đường không điều trị tốt với nguy thủng màng cứng Và nghiên cứu tác giả khác khơng có ghi nhận liên quan bệnh lý kèm nguy thủng màng cứng GTNMC Bảng 2: Các loại phẫu thuật nghiên cứu Loại phẫu thuật Ung thư dày Ung thư gan Sỏi đường mật, ống mật chủ U bóng Vater U đầu tụy Sỏi gan Số BN (n) 17 Tỷ lệ (%) 37 13 10,9 15,2 6,5 17,4 Thời gian phẫu thuật trung bình đối tượng nghiên cứu 126,4 ± 67,3phút Trong đó, bệnh nhân có thời gian phẫu thuật ngắn 40 phút dài 300 phút Bảng 3: Kỹ thuật biến chứng gây tê màng cứng Số BN (n) Đi kim Tuohy Đường Đường bên 38 Số lần gây tê lần 27 lần 12 lần lần Chạm mạch Đi kim Tuohy Hút catheter Thủng màng cứng Thất bại gây tê Tỷ lệ (%) 17,4 82,6 58,7 26,1 13 2,2 8,7 2,2 6,5 2,2 Thời gian GTNMC trung bình nghiên cứu 13,4 ±4,8 phút, thời gian gây tê ngắn 10 phút dài 40 phút Các tai biến biến chứng liên quan đến GTNMC bao gồm: tổn thương thần kinh, ngộ độc thuốc tê, thủng màng cứng, suy hô hấp, tụ máu ngồi màng cứng… Chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp bị tổn thương thần kinh GTNMC Trên giới, Nghiên cứu Y học tổn thương thần kinh vĩnh viễn liên quan đến GTNMC khoảng 3/50.000, tỷ lệ dao động từ 0,005 - 0,006% [3] Tỷ lệ thủng màng cứng nghiên cứu 6,5% Tỷ lệ thủng màng cứng cao so với nghiên cứu khác 0,4 – 1,2%[8] Do kinh nghiệm GTNMC đoạn ngực bệnh viện Bình Dân ít, gây tê đoạn ngực khó hơn so với đoạn thắt lưng Vì khoảng cách từ da đến khoang màng cứng đoạn ngực sâu khe đốt sống ngực hẹp so với đoạn thắt lưng Tuy nhiên, không ghi nhận có trường hợp bị tổn thương thần kinh sau gây tê Theo nghiên cứu Imbelloni giải phẫu cột sống vùng ngực MRI, khoảng cách từ màng cứng đến tủy sống đoạn ngực thứ 7,75mm ngực thứ 10 5,88mm Các góc ngực (gần 500) giúp kéo dài khoảng cách từ đỉnh kim đến tủy sống Và đoạn ngực thủng màng cứng, kim phải đến mặt trước tủy sống gây tổn thương tủy sống Vì vậy, vơ tình đâm thủng màng cứng tỷ lệ biến chứng thần kinh thấp[8] Bảng 4: Thang điểm đau hậu phẫu theo VAS VAS Giờ Giờ (n, %) – 12 (n, %) 0-1 0 > - 36 (78,2) 13 (28,3) > - (17,4) 33 (71,7) > - (4,3) >7-9 0 > - 10 0 Giờ Giờ Giờ 16 - 24 24 - 36 (n, 36 - 72 (n, (n, %) %) %) (2,7) (6,7) 24 (52,2) 25 (69,4) 20 (66,6) 21 (45,7) (25) (26,7) (2,2) 0 0 0 0 Đa số bệnh nhân nghiên cứu có mức VAS trung bình sau mổ mức đau nhẹ - trung bình Chúng tơi có bệnh nhân có mức đau nhiều tỉnh hẳn rút ống nội khí quản Tuy nhiên, chúng tơi điều chỉnh liều thuốc giảm đau gần khơng bệnh nhân đau nhiều Như vậy, nồng độ thuốc tê, opioid tốc độ truyền thuốc qua catheter màng cứng đủ để giảm đau sau mổ Thời gian lưu catheter trung bình nghiên cứu 51,6 giờ, thời gian Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 367 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học lưu catheter ngắn 22 giờ, dài 70 Thời gian lưu catheter màng cứng tùy thuộc vào mức độ đau thời gian đau trung bình loại phẫu thuật Chúng tơi có 10 trường hợp rút catheter ngồi màng cứng Tổng lượng thuốc tê sử dụng cho bệnh nhân để giảm đau sau mổ trung bình nghiên cứu 218 mg, lượng thuốc tê sử dụng dao động từ 100 – 300 mg Trong đó, tổng lượng thuốc tê sử dụng nhiều 200 mg, chiếm tỷ lệ 45,7% sớm khoảng 24 – 36 do: tắc nghẽn, sút catheter loại phẫu thuật bị thay đổi so với dự kiến ban đầu (phẫu thuật chuyển từ lớn, phức tạp sang nhỏ, đơn giản nên mức đau thời gian đau giảm) Trong hậu phẫu đầu tiên, chúng Toàn bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, rút catheter ngun vẹn khơng ghi nhận đầu catheter có mủ hay vị trí gây tê bị nhiễm trùng KẾT LUẬN tơi ghi nhận có trường hợp (15,2%) cử động Gây tê màng cứng đoạn ngực để giảm bàn chân gập nhẹ gối (Bromage III) Những đau sau mổ giúp điều trị đau tối ưu phác đồ hậu phẫu số bệnh nhân có Bromage sử dụng phù hợp với phẫu thuật vùng bụng III giảm xuống trường hợp (6,5%), sau Kỹ thuật gây tê ngồi màng cứng đoạn trường hợp (4,3%) Những trường hợp ngực an tồn khơng có nhiều tác dụng tê chân cải thiện giảm liều phụ đáng kể ghi nhận Vì vậy, kỹ thuật gây hay ngưng thuốc Nếu phong bế vận động tê màng cứng đoạn ngực nên áp tăng lên hay không giảm, cần xem xét dụng rộng rãi, cần có hướng dẫn cụ nguyên nhân tụ máu màng cứng, áp- thể qui trình gây tê, cách xử trí tai biến xe tủy sống, catheter bị di lệch(10) biến chứng gây tê Bảng 5: Các biến chứng sau gây tê màng cứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Biến chứng Buồn nôn, nôn Đau đầu Số BN (n) Tỷ lệ (%) 17,4 2,2 Tỷ lệ buồn nôn nơn ói bệnh nhân nhận liều opioid vào trục thần kinh thấp bệnh nhân nhận opioid liên tục tùy thuộc liều(7) Tỷ lệ buồn nơn nơn ói bệnh nhân gây mê toàn diện cao bệnh nhân gây mê toàn diện kết hợp GTNMC đoạn ngực(5) Trong biến chứng sau GTNMC, ghi nhận 1/3 trường hợp bị đau đầu sau thủng màng cứng gây tê, chiếm tỷ lệ 33,3% Tuy nhiên, đau đầu mức trung bình có cải thiện với paracetamol Tỷ lệ đau đầu sau thủng màng cứng tương đương với nghiên cứu tác giả khác(3) 368 Ahmed A, Latif N, Khan R (2013), Post operative analgesia for major abdominal surgery and its effectiveness in a tertiary care hospital, Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 29(4), pp.472477 Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA (1997), Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993 A study based on patient insurance claims, Acta Anaesthesiol Scand, 41, pp 445-452 Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, et al (2003), PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies, Canadian Journal of Anesthesia, 50, pp 460-469 Doi K, Yamanaka M, Shono A, et al (2007), Preoperative epidural fentanyl reduces postoperative pain after upper abdominal surgery, Br J Anaesth, 98(3), pp.380-384 El-Morsy GZ, El-Deeb A (2012), The outcome of thoracic epidural anesthesia in elderly patients undergoing coronary artery bypass graft surgery, Saudi Journal of Anaesthesia, 6(1), pp.16-21 Giebler RM, Scherer RU, Peters J (1997), Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization, Anesthesiology, 86, pp 55-63 Gudaityte J, Germaniene O, Juknyte A, Ubartiene G (2010), The quality of postoperative epidural analgesia Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 after upper and lower abdominal surgery: A survey of postoperative records, EUR J ANAESTH, 27(47), pp 220 Hollister N, Todd C, Ball S, et al (2012), Minimising the risk of accidental dural puncture with epidural analgesia for labour: a retrospective review of risk factors, Int J Obstet Anesth, 21(3), pp 236-241 Siriussawakul A, Suwanpratheep A (2013), Epidural Analgesia for Perioperative Upper Abdominal Surgery, Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 29(4) 10 Nghiên cứu Y học Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Thị Ngọc Đào, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2010), Máu tụ màng cứng sau gây tê ngồi màng cứng, Y học TP Hồ Chí Minh, số 14(1), tr 278-282 Ngày nhận báo: 22/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 22/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 369 ... hợp với fentanyl ĐẶT VẤN ĐỀ sau phẫu thuật mở vùng bụng Phẫu thuật mở vùng bụng gây đau sau Khảo sát tai biến biến chứng mổ dội Đau sau mổ ảnh hưởng đến hệ GTNMC đoạn ngực thống tim mạch, hô hấp,... hiệu giảm đau gây tê cứu màng cứng đoạn ngực bupivacaine 2) Bệnh nhân có chống định với TNMC: phối hợp fentanyl sau phẫu thuật mở nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng vị trí vùng bụng trên với... đồ hậu phẫu số bệnh nhân có Bromage sử dụng phù hợp với phẫu thuật vùng bụng III giảm xuống trường hợp (6,5%), sau Kỹ thuật gây tê ngồi màng cứng đoạn trường hợp (4,3%) Những trường hợp ngực an