Tuy vậy, hiệu quả củagây tê ngoài màng cứng cho giảm đau trong đẻ phụ thuộc nhiều yếu tố nhưnồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc, phương thức cho thuốc .Giảm đau bằng gây tê ng
SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ
Chuyển dạ khởi động quá trình đẻ, với thai nhi vận động tương tác tử cung và khung chậu mẹ Thai nhi phải thu nhỏ đường kính để vượt khung chậu, xuống, xoay và sổ Cơn co tử cung tạo áp lực đẩy thai nhi, đồng thời biến đổi cổ tử cung thành ống đẻ Giai đoạn sổ thai tăng áp lực buồng tử cung nhờ sức rặn của sản phụ, phối hợp co cơ hoành, cơ thành bụng và cơ chậu, đẩy thai xoay và sổ ra ngoài.
1.1.1 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ gồm 3 giai đoạn, thời gian mỗi giai đoạn khác nhau tùy từng sản phụ Phụ nữ đẻ thường thường có thời gian chuyển dạ dài hơn và đau đớn hơn.
Giai đoạn I của chuyển dạ, kéo dài 12-16 giờ, là giai đoạn xóa mở cổ tử cung từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi mở hết 10cm Giai đoạn này được chia thành hai giai đoạn nhỏ.
Giai đoạn tiền chuyển dạ (giai đoạn I a) hay pha tiềm tàng kéo dài từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở 3cm, đặc trưng bởi cơn co tử cung thưa và nhẹ, sản phụ ít đau hoặc không đau.
Giai đoạn chuyển dạ tích cực (giai đoạn Ib) bắt đầu khi cổ tử cung mở 3cm và kéo dài 4-6 giờ đến khi mở hết Sản phụ đau dữ dội và tăng dần, cần can thiệp giảm đau.
Giai đoạn sổ thai (giai đoạn 2) kéo dài khoảng 1 giờ, tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi bé ra đời Rặn đẻ quá 1 giờ cần can thiệp y tế vì nguy cơ thai nhi suy Đây là giai đoạn sản phụ đau đớn dữ dội.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
Từ tuần 30 trở đi, tử cung bắt đầu có những cơn co thưa, nhẹ, không gây đau (dưới 1 cơn/giờ, áp lực 3-5mmHg), mạnh lên dần từ tuần 31 đến tuần 37 Trước tuần 30, tử cung hầu như không co bóp.
Chuyển dạ bắt đầu bằng các cơn co tử cung mạnh dần, đều đặn và có chu kỳ, xuất phát từ một trong hai sừng tử cung, xen kẽ giữa các cơn co là những khoảng thời gian nghỉ ngơi.
Cường độ cơn co tử cung, đo bằng mmHg, tăng dần từ 30-35 mmHg khi mới chuyển dạ lên 60-70 mmHg cuối giai đoạn I và 90-100 mmHg khi sổ thai Giữa các cơn co, trương lực cơ bản duy trì ở mức 10-20 mmHg.
Tần số cơn co là số cơn co trong 10 phút, tăng dần khi chuyển dạ Ban đầu, 10-15 phút mới có một cơn, sau đó khoảng cách rút ngắn Khi cổ tử cung mở hết, tần số đạt 4-5 cơn/2 phút.
Theo dõi tần số và cường độ cơn co tử cung bằng monitor sản khoa giúp đánh giá, tiên lượng cuộc đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ và con.
Đau khi chuyển dạ do cơn co tử cung gây ra, mức độ đau khác nhau tùy từng sản phụ Cơn đau xuất hiện sau khi cơn co đạt áp lực 25-30 mmHg, giảm trước khi cơn co tiếp theo bắt đầu.
Cảm giác mót rặn trong chuyển dạ giai đoạn II xuất hiện do đầu thai nhi chèn ép tầng sinh môn và trực tràng Cơn mót rặn, phối hợp co bóp cơ bụng, cơ hoành và nín thở, tăng áp lực ổ bụng và buồng tử cung, đẩy thai ra ngoài (áp lực có thể lên đến 120-150 mmHg) Chuyển dạ kéo dài gây mệt mỏi, rặn yếu, tăng nguy cơ nhiễm trùng, ảnh hưởng mẹ và bé Mặc dù là phản xạ tự nhiên, nhưng cần hướng dẫn sản phụ kỹ thuật rặn hiệu quả, có thể kết hợp giảm đau tê nhẹ Gây tê ngoài màng cứng thường không làm mất cảm giác mót rặn.
ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
1.2.1.1 Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau
Theo Tổ chức Y tế thế giới, đau là cảm nhận sinh lý và cảm xúc do tổn thương mô gây ra Ngày nay, đau được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ năm, cần được đánh giá, đo lường và điều trị như các chỉ số sinh tồn khác Nguyên nhân gây đau rất đa dạng (hóa học, cơ học, vật lý…) liên quan đến chất trung gian hóa học (kinin, bradikinin, prostaglandin…) và hệ thần kinh tự động Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh gồm thụ cảm, dẫn truyền, phân tích, và đáp ứng.
1.2.1.2 Lượng giá đau Đau là cảm giác chủ quan, nó bị chi phối bởi rất nhiều yếu tố như loại tổn thương, mức độ tổn thương, trạng thái thể chất tâm lí nên nó khác nhau trên từng cá thể vì vậy phương pháp lượng giá tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức đau của mình dựa theo một thang bảng thống nhất Việc quan sát các biểu hiện của đau và lượng giá đau thông qua các dấu hiệu sống như mạch, nhịp thở hay huyết áp là những biện pháp không khách quan và không đáng tin cậy
Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau:
Thang điểm đau bằng nhìn hình (VAS) sử dụng thước 10cm với 5 hình ảnh minh họa 5 mức đau Bệnh nhân chỉ vị trí trên thước phản ánh mức đau của họ; khoảng cách từ điểm chỉ đến điểm "0" là điểm VAS.
Thang điểm đau bằng số (VNRS) là phương pháp đánh giá mức độ đau không cần dụng cụ đo, dựa trên thang điểm từ 0 (không đau) đến Bệnh nhân tự đánh giá mức đau của mình trên thang điểm này.
Thang điểm đau từ 1 đến 10, với 10 là mức đau cao nhất, giúp người dùng tự đánh giá và mô tả mức độ đau mình đang chịu đựng.
Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau phân loại (CRS) gồm 6 mức: không đau, đau nhẹ, đau vừa phải, đau dữ dội, đau rất dữ dội và đau tột cùng.
1.2.2 Đau trong chuyển dạ đẻ
1.2.2.1 Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ Đau trong chuyển dạ đẻ xuất phát từ những căng giãn hoặc co thắt của tử cung, khung chậu và tầng sinh môn Những căng giãn diễn ra không đồng thời và không đồng đều mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần trong suốt quá trình chuyển dạ vì vậy đau trong chuyển dạ cũng thay đổi và có một số đặc tính sau:
* Giai đoạn I của chuyển dạ Đau là do những tác động sau:
Cổ tử cung và đoạn dưới ít sợi cơ, giàu thần kinh giao cảm, gây co thắt khi bị kích thích Áp lực buồng ối từ cơn co tử cung (từ 25mmHg) làm căng giãn cổ tử cung, mức độ giãn tỷ lệ thuận với cường độ đau Tuy nhiên, sự co thắt đồng thời làm chậm giãn nở, và giảm đau có thể rút ngắn thời gian chuyển dạ.
Co thắt tử cung trong chuyển dạ gây đau tức do sự co bóp mạnh và đồng thời của cơ tử cung, tạo áp lực lên buồng ối và thành tử cung, kích thích các thụ cảm đau Tần số và cường độ cơn co tăng dần trong quá trình chuyển dạ.
Cảm giác đau giai đoạn này chủ yếu do sợi thần kinh C truyền dẫn, với khoanh tủy T10-L1 là khu vực chi phối chính.
* Giai đoạn II của chuyển dạ
Đau đẻ xuất phát từ sự giãn nở tối đa của khung chậu, âm đạo, tầng sinh môn và cổ tử cung, kết hợp với cơn co tử cung mạnh, tần suất cao và phản xạ rặn mạnh mẽ Áp lực lên vùng khung chậu tăng cao gây đau dữ dội, phụ thuộc kích thước thai nhi, cường độ và thời gian cơn co, cũng như yếu tố tâm lý.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loại
Cảm giác đau giai đoạn sớm được dẫn truyền bởi sợi Aδ và sợi Aβ (dẫn truyền cảm giác áp lực), cùng sự tham gia của khoanh tủy từ S2 đến S4.
1.2.2.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh Bộ phận nhận cảm đau nằm rải rác ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình chuyển dạ đẻ như: tử cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khung chậu, bàng quang… Đường dẫn truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây thần kinh thực vật chi phối tạng Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác và thần kinh thực vật chi phối cơ quan sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5.
- Cổ và thân tử cung được chi phối từ T11 - T12 và L1
Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ
Tử cung nhận các sợi giao cảm T5-L2 điều hòa cơn co và lưu lượng máu, trong khi vùng tầng sinh môn và cấu trúc gây đau khi sinh (giai đoạn sổ thai) chủ yếu do rễ S2-S4, S1, L1, L2, S4-S5 chi phối Gây tê ngoài màng cứng cần đủ liều thuốc tê để ức chế toàn bộ các phân đoạn thần kinh này, giảm đau hiệu quả giai đoạn II chuyển dạ.
1.2.2.3 Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các biến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc biệt là nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai.
PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
1.3.1 Lịch sử phát triển gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ
GTNMC giảm đau chuyển dạ bằng cách luồn catheter vào khoang NMC, bơm thuốc tê phong bế dây thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ tử cung, cổ tử cung, âm đạo, và tầng sinh môn đến tủy sống.
Giảm đau khi chuyển dạ đòi hỏi phương pháp hiệu quả, tối ưu hóa tác dụng giảm đau đồng thời hạn chế tác dụng phụ lên mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh Nhiều phương pháp đã được áp dụng.
Duy trì liên tục thuốc tê NMC cung cấp giảm đau hiệu quả trong chuyển dạ Kỹ thuật này đã cải thiện đáng kể về hiệu quả, an toàn và sự hài lòng của sản phụ so với phương pháp bolus ngắt quãng cũ, vốn dễ gây ức chế vận động quá mức và tốn nhiều thời gian theo dõi Tuy an toàn trong hầu hết trường hợp, phương pháp bolus tiềm ẩn nguy cơ thuốc tê vào tủy sống hoặc mạch máu do di lệch catheter.
Truyền liên tục thuốc tê vào khoang màng cứng vẫn là kỹ thuật phổ biến giảm đáng kể lượng thuốc tê cần thiết trong chuyển dạ, nhất là khi phối hợp thuốc tê nồng độ thấp với opioid Tuy nhiên, phương pháp này chưa tối ưu cho tất cả sản phụ, bởi việc điều chỉnh tốc độ truyền, nồng độ thuốc tê và thuốc phối hợp vẫn chưa tìm ra công thức phù hợp cho từng trường hợp, dẫn đến nhiều sản phụ vẫn cần thêm liều bolus hoặc gặp tác dụng phụ ức chế vận động.
Giảm đau ngoài màng cứng tự điều khiển (PCEA), lần đầu tiên được mô tả năm 1988, cho phép sản phụ tự quản lý thuốc giảm đau tùy theo cường độ và tính chất cơn đau thay đổi trong chuyển dạ, nhờ đó cá nhân hóa quá trình giảm đau.
PCEA cho phép sản phụ tự chủ trong việc giảm đau khi chuyển dạ bằng cách tự bơm thuốc vào khoang NMC khi cần thiết, khắc phục sự không đồng đều về hiệu quả giảm đau giữa các cá nhân Phương pháp này dựa trên cơ chế phản hồi tự điều chỉnh: đau tăng – cần thuốc; đau giảm – không cần thuốc Hơn hai thập kỷ phát triển, PCEA ngày càng hoàn thiện, hướng tới giải pháp giảm đau chuyển dạ tối ưu.
• Chất lượng giảm đau tốt
• An toàn cho sản phụ
• An toàn cho trẻ sơ sinh
• Sự hài lòng của sản phụ ở cấp độ cao
• Không ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ
• Không ức chế vận động
• Không có các tác dụng không mong muốn
• Giảm công việc cho nhân viên y tế.
1.3.2 Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC
Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực,
5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt.
Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống.
Cột sống người trưởng thành có bốn đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong trước, ngực và cùng cong sau Độ cong này ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê, với điểm cong trước nhất ở C5 và L2, điểm cong sau nhất ở D5 và S2.
1.3.2.2 Hệ thống dây chằng của cột sống
- Dây chằng sau gai: là dây chằng xơ chắc nối các gai sau với nhau từ C1 đến đốt sống cùng.
- Dây chằng liên gai: là dây chằng mỏng và mềm hơn nối giữa các gai sau chạy giữa dây chằng sau gai và dây chằng vàng.
Dây chằng vàng, cấu tạo từ các sợi xơ vàng dai, liên kết các bờ đốt sống trước gai sau Nó bao phủ mặt trước gai sau, xung quanh rễ lỗ gian đốt sống, dày nhất (3-3,5mm) ở khe gai sau Đây là mốc quan trọng nhất trong gây tê ngoài màng cứng.
- Dây chằng dọc trước và sau là các dây chằng để gắn kết các thân đốt sống với nhau.
Khoang ngoài màng cứng là một không gian tiềm tàng nằm giữa dây chằng dọc sau và dây chằng vàng, chứa mỡ, mô liên kết, hệ bạch huyết, mạch máu và rễ thần kinh tủy sống Khoang này hẹp phía trước, rộng hơn phía sau (1-3mm, tối đa 5-6mm ở L2), kéo dài từ sàn sọ đến lỗ cùng cụt, được giới hạn bởi dây chằng và lỗ gian đốt sống.
Khoang NMC có thể tích ước tính 100-150ml, trung bình 120ml ở người Việt Nam Mỗi 1,5ml thuốc tê tiêm phủ được một đốt sống.
Khoang NMC tại lỗ gian đốt thông với khoang sau phúc mạc và màng phổi Cấu trúc màng não tủy bám sát dây thần kinh tại đây, giúp thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh và dịch não tủy.
Đám rối tĩnh mạch dày đặc trong khoang NMC, thiếu van và có nhiều liên hệ với hệ tĩnh mạch lớn như tĩnh mạch chậu, xoang tĩnh mạch trong sọ, tĩnh mạch đốt sống và tĩnh mạch azygos, đóng vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê Việc tiêm thuốc tê trực tiếp vào các tĩnh mạch này rất nguy hiểm, đòi hỏi phải tiêm thử liều trước khi gây tê.
Rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy hợp thành dây thần kinh tủy sống, đi ra khỏi lỗ gian đốt, chi phối vùng thân và chi Vùng da chi phối này tạo thành các dermatom, là cơ sở đánh giá hiệu quả gây tê.
Hình 1.2 Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng
2 Khoang dưới màng cứng 7 Khoang dưới nhện
3 Màng cứng 8 Khoang ngoài màng cứng
4 Màng xương 9 Hạch rễ lưng
5 Dây chằng vàng 10 Màng xương
1.3.2.4 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Kỹ thuật gây mê, đặc biệt gây tê ngoài màng cứng (NMC), đòi hỏi người thực hiện nắm vững giải phẫu thần kinh để đảm bảo vô cảm hiệu quả và an toàn Vị trí chọc kim thường khác vùng cần gây tê, nên cần tối ưu thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng và tốc độ tiêm để đạt hiệu quả mong muốn Hiểu biết chính xác về phân bố thần kinh vận động, cảm giác và thực vật là yếu tố then chốt.
- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối.
- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối
Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối Cảm giác và vận động của các tạng được hệ thần kinh tự động điều khiển.
- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T4 -5.
1.3.3 Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC
1.3.3.1 Cơ chế tác dụng của ropivacain trong khoang NMC
DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL
1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain
Ropivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, với tên hóa học: S-(-) - 1 - propyl-2’, 6’-pipecoloxylidine hydrochloride monohydrate.
Ropivacain, với trung tâm quang hoạt là đồng phân S, có độ tan cao trong dầu, pKa 8,1 và hệ số phân bố dầu/nước là 141 (ở 25°C, n-octanol/dung dịch đệm phosphate pH 7,4).
Ropivacain hydroclorid là dung dịch tiêm vô khuẩn, đẳng trương, pH 4,0-6,0 (điều chỉnh bằng natri hydroxit hoặc acid hydrochloric), không chứa chất bảo quản.
Nồng độ ropivacain trong huyết tương tỷ lệ thuận với liều dùng, phụ thuộc vào loại phong bế và phân bố mạch tại vị trí tiêm Thuốc có dược động học tuyến tính.
Ropivacain hấp thu hoàn toàn, hai pha, từ khoang ngoài màng cứng Thuốc chủ yếu liên kết với alpha1-acid glycoprotein trong huyết tương (6% dạng tự do), thể tích phân bố ở trạng thái ổn định là 47 lít.
Ropivacain đi qua nhau thai, đạt nồng độ tự do tương đương ở mẹ và thai nhi Tuy nhiên, do liên kết protein thấp hơn ở thai nhi, nồng độ ropivacain trong huyết tương toàn phần của thai nhi thấp hơn mẹ.
Ropivacain chuyển hóa chủ yếu ở gan thành 3-hydroxy-ropivacaine (qua CYP1A2) và PPX (qua CYP3A4), một chất chuyển hóa hoạt tính Mặc dù ngưỡng độc PPX cao hơn ropivacain, PPX trở nên quan trọng hơn khi truyền ngoài màng cứng liên tục so với dùng liều đơn.
Ropivacain được thải trừ chủ yếu qua thận, với khoảng 1% liều đơn thải trừ ở dạng không chuyển hóa Độ thanh thải huyết tương toàn phần trung bình là 440 ml/phút, thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau tiêm tĩnh mạch Tỉ lệ chiết xuất gan trung bình là 0,4.
Ropivacain gây tê bằng cách ức chế dẫn truyền xung thần kinh qua việc ngăn chặn dòng ion natri vào tế bào thần kinh, đồng thời tác động tương tự lên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và tim.
Ropivacain là thuốc gây tê và giảm đau, hiệu quả ở cả liều cao (gây tê phẫu thuật) và liều thấp (ức chế cảm giác) Thuốc có tác dụng co mạch ở mọi liều lượng, nên không cần thêm adrenalin.
Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn so với levobupivacain và bupivacain.
Nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật cho thấy ropivacain có độc tính tim thấp hơn bupivacain cả về số lượng và chất lượng.
Ropivacain gây kéo dài phức hợp QRS ít hơn bupivacain, đặc biệt ở liều cao Thuốc gây tê tại chỗ có thể gây chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim, thậm chí loạn nhịp và ngừng tim Thử nghiệm trên chó cho thấy ropivacain gây trụy tim mạch dễ hồi phục hơn so với levobupivacain và bupivacain, dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn, chứng minh ropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn.
1.4.1.4 Chỉ định và liều lượng
- Gây tê NMC trong phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ.
- Phong bế thần kinh lớn.
- Phong bế thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc.
- Giảm đau cấp: Truyền liên tục NMC hoặc tiêm liều cao gián đoạn để giảm đau sau mổ hoặc giảm đau trong chuyển dạ đẻ.
* Liều lượng và cách dùng:
Gây tê phẫu thuật cần liều và nồng độ ropivacain cao hơn giảm đau cấp (2mg/ml) Nồng độ ropivacain tối ưu cho gây tê ngoài màng cứng giảm đau chuyển dạ chưa được xác định, nhưng nghiên cứu cho thấy 0,2% hiệu quả hơn 0,15% và 0,1% Kết hợp ropivacain với thuốc giảm đau opioid giúp giảm liều xuống 0,0625% mà vẫn đảm bảo hiệu quả và an toàn cho trẻ sơ sinh.
Ropivacain tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch.
Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết áp, thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch.
Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid
Tiêm tủy sống liều thấp hiếm khi gây độc tính toàn thân; tuy nhiên, quá liều có thể dẫn đến phong bế tủy sống hoàn toàn Độc tính thần kinh trung ương biểu hiện từ từ, bắt đầu bằng chóng mặt, tê môi lưỡi, tiến triển thành mất ý thức và co giật Độc tính tim mạch, thường xuất hiện sau độc tính thần kinh trung ương, gây hạ huyết áp, nhịp tim chậm, loạn nhịp tim, thậm chí ngừng tim đột ngột.
Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn so với bupivacain
1.4.1.7 So sánh các thuốc tê cục bộ trong tê NMC giảm đau chuyển dạ
Ropivacain cho tác dụng giảm đau tương đương bupivacain và levobupivacain, nhưng ức chế vận động ít hơn, đáp ứng nhu cầu giảm đau sinh nở hiệu quả mà không ảnh hưởng đến sức rặn của sản phụ.
1.4.2.1 Tính chất lý hoá của fentanyl
* Công thức hoá học: N- phenyl - N - (1-2-phenylethyl - 4 - Piperidyl)
Fentanyl, một opioid tổng hợp thuộc nhóm phenylpiperidin, có trọng lượng phân tử 336, pKa 8,4 và độ ion hóa 91% ở pH 7.4 Kết dính protein 84%, fentanyl tan trong mỡ nhiều hơn morphin (hệ số n-octan/nước = 860), giúp thuốc thẩm thấu thần kinh nhanh, tác dụng nhanh và ngắn.
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHƯƠNG PHÁP PCEA BẰNG
Giảm đau chuyển dạ giúp sản phụ vượt cạn dễ chịu hơn, nhưng nhiều phương pháp tiềm ẩn tác dụng phụ cho mẹ và bé Gây tê màng cứng (NMC), dù ưu việt, vẫn chưa giải quyết triệt để nguy cơ tăng tỷ lệ sinh mổ và dụng cụ, cũng như ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh Các nghiên cứu hiện nay đang tập trung vào việc khắc phục những hạn chế này.
* Nghiên cứu về nồng độ thuốc nhằm xác định liều lượng và nồng độ tối ưu:
Nghiên cứu của Lee.B và cộng sự (2002) cho thấy ropivacain 0,1% truyền liên tục 10ml/giờ hiệu quả giảm đau đầy đủ trong giai đoạn I chuyển dạ, tương đương với ropivacain 0,2% và hỗn hợp ropivacain 0,1% + fentanyl 2mcg/ml.
Nghiên cứu Palm.S (2001) trên 42 bệnh nhân sử dụng kỹ thuật "Up and down" cho thấy liều ropivacain tối thiểu gây giảm đau chuyển dạ là 0,13% (đơn thuần) và 0,09% khi phối hợp với sufentanil 0,75mcg/ml.
Nghiên cứu của Joses.M (2015) cho thấy sử dụng ropivacain 0,1% phối hợp sufentanil 0,5 μg/ml dẫn đến thời gian giữa các liều bolus dài hơn, giai đoạn II chuyển dạ kéo dài hơn và tổng liều ropivacain sử dụng nhiều hơn so với nhóm dùng ropivacain 0,06% với cùng liều sufentanil.
* Nghiên cứu phối hợp thuốc nhằm giảm liều thuốc tê để giảm tác dụng không mong muốn:
Nghiên cứu của Ahirwa.A (2014) so sánh ropivacain 0,125% đơn thuần với ropivacain 0,125% phối hợp clonidin 1µg/kg và ropivacain phối hợp fentanyl 2µg/ml trong giảm đau PCEA cho thấy ropivacain 0,125% đơn thuần hiệu quả giảm đau chuyển dạ mà không gây ức chế vận động Kết hợp clonidin 0,1µg/ml hiệu quả hơn fentanyl 2µg/ml, cả hai không gây tác dụng phụ cho mẹ và trẻ sơ sinh.
Nghiên cứu của Dostbil.A (2014) cho thấy phối hợp bupivacain 0,0625% với 2mg morphin trong 15ml giảm tổng liều thuốc tê và thời gian giai đoạn II chuyển dạ so với bupivacain 0,1% mà không gây tác dụng phụ thêm cho mẹ và trẻ sơ sinh Mặc dù điểm hài lòng và thang điểm đau VAS ban đầu cao hơn ở nhóm bupivacain 0,1%, tác giả kết luận gây tê ngoài màng cứng với bupivacain 0,0625% và 2mg morphin hiệu quả giảm đau chuyển dạ.
* Nghiên cứu về phương thức cho thuốc
Nghiên cứu của Chen S (2014) so sánh hiệu quả giảm đau hậu phẫu giữa truyền liên tục dịch giảm đau ngoài màng cứng (CEI) và phương pháp tự điều khiển thuốc giảm đau ngoài màng cứng (PCEA) cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mổ đẻ và tỷ lệ can thiệp dụng cụ Kết luận cho thấy PCEA mang lại nhiều lợi ích hơn so với CEI.
- Heesen.M (2015) lại thấy rằng khi thêm một liều truyền nền continuous background infusion (PCEA + CI) không có lợi ích gì hơn là PCEA đơn thuần
* Nghiên cứu về loại thuốc tê nhằm tìm kiếm thuốc tê thích hợp nhất
Các nghiên cứu so sánh bupivacain, levobupivacain và ropivacain trong gây tê màng cứng giảm đau chuyển dạ cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả giảm đau và ức chế vận động Tuy nhiên, bupivacain có thể làm ngắn giai đoạn II chuyển dạ, trong khi ropivacain có tỷ lệ ức chế vận động thấp hơn.
Nghiên cứu phân tích gộp của Guo.S (2015) cho thấy ropivacain phối hợp fentanyl gây ức chế vận động ít hơn đáng kể so với bupivacain phối hợp fentanyl.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các sản phụ đến đẻ tại khoa sản bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 04/2017 đến tháng 07/2018.
2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn
- Một thai, thai đủ tháng, không có bất thường ngôi thai, tim thai và phần phụ của thai.
- Có chỉ định đẻ đường tự nhiên.
- Không có chống chỉ định gây tê NMC.
- Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ
- Sản phụ có chống chỉ định gây tê NMC: Rối loạn đông máu, nhiễm trùng vùng chọc kim.
- Những tiêu chuẩn loại trừ về sản khoa:
+ Các ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi mặt.
+ Sản phụ có nhiễm độc thai nghén.
+ Rau tiền đạo, bệnh lý về rau: rau bong non, phong huyết tử cung rau. + Thiểu ối, hoặc đa ối.
+ Diễn biến cuộc đẻ bất thường: chảy máu, suy thai, sa dây rau… loại khỏi nghiên cứu.
+ Gây tê ngoài màng cứng không hiệu quả hoặc có tai biến gây tê
+ Sản phụ cần nhiều hơn 2 liều cứu, các trường hợp giảm đau 1 bên,hoặc di lệch catheter NMC, các trường hợp có tai biến như thủng màng cứng.
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh.
Dự kiến lấy mẫu chủ định gồm 100 sản phụ, chia thành 2 nhóm theo phương pháp rút thăm ngẫu nhiên, mỗi nhóm gồm 50 sản phụ
- Nhóm I: được giảm đau bằng ropivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 2àg/ml liều 4 ml/h.
- Nhóm II: được giảm đau bằng ropivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 2àg/ ml liều 6 ml/h.
- Phiếu nghiên cứu để thu thập số liệu.
- Bộ gây tê NMC Perifix (B.Braun) gồm có: Kim touhy số 18G, catheter, bơm tiêm sức cản thấp để làm nghiệm pháp mất sức cản.
- Gói dụng cụ gây tê NMC gồm toan lỗ, áo phẫu thuật, khay và toan vô khuẩn…
- Bơm tiêm điện có chức năng PCA (B.Braun).
- Thuốc gây tê, thuốc hồi sức:
+ Thuốc tê anaropin 0,5% lọ 20ml của hãng Astra - Zeneca.
+ Thuốc giảm đau fentanyl ống 2ml: 100 àg của Poland.
+ Ephedrin 30mg của hãng augettan + phenyephrin
+ Dung dịch truyền ringerlactat, glucose 5%, gelafuldin.
- Thước đo điểm đau VAS của hãng Astra-Zeneca.
- Các phương tiện theo dõi.
+ Monitor theo dõi nhịp tim, mạch, huyết áp động mạch, SpO2 của hãng Niholcoldel.
+ Monitor sản khoa để theo dõi tim thai, tần số, cường độ cơn co tử cung cũng.
+ Đồng hồ để đếm tần số thở, theo dõi thời gian chờ tác dụng giảm đau, thời gian chuyển dạ và thời gian giảm đau sau đẻ
2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân, các phương tiện và thuốc
Tất cả bệnh nhân đều được chuẩn bị, thăm khám kỹ lưỡng và giải thích đầy đủ về các vấn đề cần thiết để đảm bảo sự hợp tác điều trị.
- Giải thích về kĩ thuật gây tê NMC, những ưu nhược điểm, biến chứng có thể xảy ra và ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu
- Phối hợp với bác sĩ sản khoa giải thích cho BN về diễn biến của cuộc chuyển dạ đẻ.
- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng máy PCA.
- Hướng dẫn bệnh nhân cách lượng giá đau bằng thước đo độ đau VAS.
* Các phương tiện gây tê.
- Bộ gây tê NMC Perifix (B.Braun).
Hình 2.1 Máy PCA bệnh nhân tự điều khiển Perfusor
* Các phương tiện theo dõi: như đã nêu trong phần phương tiện nghiên cứu.
* Phương tiện hồi sức hô hấp:
- Bóng ambu, mask và oxy.
- Đèn, ống nội khí quản và máy thở.
* Phương tiện hồi sức tuần hoàn:
- Kim luồn cỡ 16-18G và bộ dây truyền dịch.
- Dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch: Glucose 5%, natri clorua 0,9%, ringer lactat, nhũ tương lipid 20%: HAES Steril 6%, gelafuldin.
- Thuốc cấp cứu: Ephedrin 30mg, adrenalin 1mg x 5 ống
* Các thuốc gây tê: như đã nêu trong phần phương tiện nghiên cứu.
Cách pha thuốc gây tê: Dùng bơm tiêm 50 ml để pha thuốc:
- Nhóm I: Lấy 38 ml dung dịch natriclorua 0,9% + 2 ml fentanyl (100 àg) + 10 ml ropivacain 0,5% được 50 ml thuốc tờ nồng độ 0,1% và fentanyl 2 àg/ml chạy PCEA tốc độ nền 4 ml/h.
- Nhóm II: Lấy 38 ml dung dịch natriclorua 0,9% + 2 ml fentanyl (100 àg) + 10 ml ropivacain 0,5% được 50 ml thuốc tờ nồng độ 0,1% và fentanyl 2àg/ ml chạy PCEA tốc độ nền 6ml/h.
2.2.4.2 Quy trình giảm đau trong đẻ
- Khi cổ tử cung mở ≥ 3 cm, bắt đầu tiến hành kỹ thuật gây tê NMC để giảm đau.
Trên bàn đẻ, bệnh nhân được đặt máy theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, SpO2 và các thông số tim thai, tần số, cường độ cơn co tử cung.
Truyền dịch tĩnh mạch trước gây tê NMC: Đặt catheter 18G, truyền 500ml NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactate Duy trì truyền dịch 60 giọt/phút trong và sau gây tê.
* Các bước tiến hành gây tê NMC:
- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái lưng cong ra phía sau.
- Người gây tê rửa tay mặc áo đeo găng vô trùng
- Sát trùng vùng lưng 3 lần povidin (iod hữu cơ) 1% trong vòng 3 phút.
- Trải săng vô khuẩn, săng lỗ vào vị trí định gây tê.
- Xác định vị trí chọc kim: tại L3-4 (khe liên đốt phía trên đường liên mào chậu), nếu khó khăn thì tìm vị trí L2-3.
- Tê tại chỗ chọc kim khe liên đốt L3-4 bằng dung dịch lidocain 1% theo các lớp (trong da, dưới da, dây chằng)
Xác định khoang NMC bằng kỹ thuật “mất sức cản đột ngột” với bơm tiêm nhựa chuyên dụng, sau khi gây tê khe liên đốt và chọc kim Touhy.
- Luồn catheter vào khoang NMC và để chiều dài catheter trong khoang NMC từ 3-5 cm về phía đầu của sản phụ.
Thử nghiệm tiêm 2ml lidocain 2% có adrenalin 1/200.000 qua catheter Theo dõi nhịp tim 5 phút: tăng ≥20% trong 30-60 giây hoặc tê hai chi dưới cho thấy gây tê ngoài màng cứng thất bại, loại khỏi nghiên cứu.
- Cố định catheter bằng opsite dọc theo cột sống.
* Cài đặt máy PCEA và tiến hành gây tê.
- Liều bolus đầu sản phụ:
+ Chiều cao ≤ 1m60 liều 6ml chia 2 lần, mỗi lần cách nhau 5 phút. + Chiều cao ≥ 1m60 liều 8ml chia 2 lần, mỗi lần cách nhau 5 phút.
- Tốc độ truyền liên tục
- Thể tích một lần bệnh nhân tự điều khiển: 5ml.
- Thời gian giữa giữa 2 lần bơm thuốc PCEA là 10 ph (lockout).
- Thể tích tối đa: 50ml/4h.
2.2.4.3 Xử lí khi sản phụ đau
Sàn phụ đau sẽ tự bấm nút bơm 5ml thuốc tê Nếu vẫn đau, nhân viên nghiên cứu sẽ bơm thêm 2 liều cứu 5ml mỗi liều Sản phụ vẫn đau sau 3 liều sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
- Khi cổ tử cung mở 4 cm tiến hành bấm ối.
Truyền oxytocin 5 đơn vị pha trong 500ml glucose 5% để kích thích chuyển dạ, điều chỉnh tốc độ truyền dựa trên cơn co, độ mở cổ tử cung và tim thai theo hướng dẫn bác sĩ sản khoa.
2.2.4.5 Vô cảm khi can thiệp thủ thuật sản khoa
Sau khi sổ thai, sản phụ được giảm đau bằng tiêm 10ml thuốc tê qua catheter NMC cho các thủ thuật như khâu tầng sinh môn và kiểm soát tử cung Liều lượng có thể được bổ sung bằng tiêm tê tại chỗ hoặc thuốc giảm đau tĩnh mạch (dolacgan, fentanyl, ketamin) nếu cần.
CÁC BIẾN SỐ/CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU
2.3.1 Các nhóm biến số/chỉ số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kỹ thật gây tê ngoài màng cứng a Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu gồm:
- Nghề nghiệp: Gồm 4 nhóm là Cán bộ viên chức, Công nhân, Nông dân và nghề tự do. b Đặc điểm gây tê ngoài màng cứng:
- Khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng (cm).
- Độ dài của catheter trong khoang NMC (cm).
- Tổng thể tích thuốc tê (ml).
- Tổng khối lượng thuốc tê (mg).
Thời gian chờ giảm đau được đo bằng phút, tính từ khi tiêm xong thuốc tê đến khi điểm đau VAS giảm xuống ≤ 3.
- Tỷ số A/D: Là tỉ số giữa số lầm bấm máy yêu cầu và số lần được đáp ứng bơm thuốc
- Tỷ lệ thêm liều: Là liều thuốc thêm bởi nhân viên nhóm nghiên cứu, khi sản phụ đã bấm nút PCEA mà vẫn không đủ giảm đau.
2.3.2 Các nhóm biến số/chỉ số về hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng
Bài viết đánh giá mức độ đau bằng thang đo VAS tại các thời điểm khác nhau: trước gây tê thần kinh ngoại biên (NMC), giai đoạn I và giai đoạn II Thang điểm VAS là công cụ đo lường mức độ đau.
Thước đo đau VAS sử dụng hình ảnh biểu cảm khuôn mặt để đánh giá mức độ đau Bệnh nhân chọn hình ảnh phản ánh mức độ đau hiện tại Mặt sau thước hiển thị thang điểm từ 1 đến 10, tương ứng với các hình ảnh và mức độ đau.
Hình thứ nhất (Hình E), tương ứng với 0 -1 điểm: không cảm thấy bất kỳ một đau đớn khó chịu nào.
The Visual Analog Scale (VAS) rates pain levels: Figure D (2-3 points) represents slight pain; Figure C (4-6 points), moderate pain; Figure B (7-8 points), considerable pain; and Figure A (9-10 points), severe pain.
Hình 2.3 Thước đo điểm đau VAS
- Các biến số đánh giá sự thay đổi về huyết động của sản phụ
+ Tần số tim trung bình trước gây tê và các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Nhịp tim chậm được định nghĩa là giảm >20% so với nhịp tim ban đầu hoặc 20% so với ban đầu Xử trí tụt huyết áp bằng Ephedrin tiêm tĩnh mạch chậm 3-5mg, lặp lại sau 3-5 phút nếu cần.
- Các nhóm biến số/chỉ số đánh giá về hô hấp
+ Tần số thở trước gây tê và các giai đoạn của cuộc chuyển dạ (lần/phút).
- SpO 2 trước gây tê và các giai đoạn của cuộc chuyển dạ: Độ bão hòa oxy máu mao mạch.
Tần số thở và độ bão hòa oxy máu mao mạch được theo dõi trên monitor.
Bệnh nhân được coi là suy hô hấp khi: thở chậm < 10 lần/ phút hoặc thở nhanh > 35 lần/phút, hoặc co kéo cơ hô hấp, hoặc SpO2 < 90%.
Xử trí: Dừng bơm tiêm điện, thở ôxy, xác định nguyên nhân và xử trí theo nguyên nhân.
2.3.3 Các nhóm biến số chỉ số đánh giá ảnh hưởng trên quá trình chuyển dạ và các tác dụng không mong muốn
- Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib: Tính từ khi cổ tử cung mở 3cm đến khi cổ tử cung mở hết.
- Thời gian chuyển dạ giai đoạn II: Tính từ lúc cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài.
- Tần số cơn co tử cung: Là số cơn co trong 10 phút Được theo dõi trên monitor sản khoa.
- Cường độ cơn co tử cung (mmHg): Là áp lực buồng tử cung trong cơn co, được đo và theo dõi trên monitor sản khoa
- Phản xạ mót rặn: Là cảm giác chủ quan của sản phụ, do sản phụ đánh giá theo 3 mức:
Tốt (rất mót, không nín được);
Trung bình (mót rặn nhưng kiềm chế được);
Kém (không mót rặn hoặc chỉ cảm giác căng tức)
Khả năng rặn đẻ là sức mạnh sản phụ dùng để đẩy thai nhi ra ngoài, được bác sĩ hoặc nữ hộ sinh đánh giá thành ba mức: tốt, trung bình và yếu.
- Cách đẻ: đẻ tự nhiên qua đường âm đạo, đẻ có can thiệp (focxep, giác hút), hay mổ đẻ.
- Tần số tim thai trước gây tê và các giai đoạn của cuộc chuyển dạ: Theo dõi trên monitor sản khoa.
Dừng bơm tiêm giảm đau nếu nhịp tim thai dưới 120 hoặc trên 160 lần/phút Hồi sức thai bằng cách đặt sản phụ nghiêng trái, thở oxy 3 lít/phút Tiếp tục bơm tiêm nếu nhịp tim thai trở lại 130-150 lần/phút.
- Chỉ số Apgar: chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh sau đẻ theo bảng điểm apga ở thời điểm 1 phút và 5 phút sau đẻ Đánh giá như sau:
Apga 0-3 điểm: Ngạt nặng cần cấp cứu hồi sức tích cực.
Apga 4-6 điểm: Ngạt nhẹ cần hỗ trợ thở với bóp bóng oxy và theo dõi sát. Apga 7-10 điểm: không ngạt.
Bảng 2.1 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh Điểm
Nhịp tim 0 - rời rạc < 100 lần/1’ > 100lần/1’
Nhịp thở 0 – ngáp Rối loạn Đều
Màu sắc da Trắng Tím Hồng hào
Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nhẹ Bình thường
Phản xạ Không Chậm Đáp ứng tốt
- Nhóm biến số/chỉ số về tác dụng không mong muốn gồm:
Đánh giá phong bế vận động theo thang điểm Bromage: Độ 0 (bình thường), Độ 1 (nhấc không được cẳng chân nhưng cử động được gối và bàn chân), Độ 2 (không gấp được gối nhưng cử động được bàn chân, ngón chân), Độ 3 (liệt hoàn toàn) Tác dụng phụ có thể xảy ra.
- Buồn nôn: Theo dõi, hỏi, đánh giá có hay không có buồn nôn và nôn.
Sau gây tê NMC, cần theo dõi và thăm khám để đánh giá tình trạng bí tiểu Bí tiểu được xác định khi sản phụ khó tiểu, có cảm giác buồn tiểu nhưng không thể tự tiểu được, cần đặt sonde.
- Dị ứng: Đánh giá bằng thăm khám các dấu hiệu ban ngứa, mề đay để xác định có hay không có dị ứng.
- Run: Theo dõi và thăm khám xác định có hay không có rét run.
Theo dõi và hỏi sản phụ về tình trạng đau đầu, ghi nhận thời gian bắt đầu, thời gian kéo dài và cách đã điều trị Nếu có đau đầu, điều trị theo phác đồ: nằm nghỉ, truyền dịch, giảm đau bằng paracetamol và cafein.
Theo dõi và thăm khám để xác định đau lưng (bao gồm cả đau điểm chọc kim gây tê), thời gian khởi phát, thời gian kéo dài và phương pháp điều trị.
- Buồn ngủ: Theo dõi, hỏi, đánh giá có hay không có buồn ngủ trong quá trình chuyển dạ đẻ.
THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ
Đánh giá VAS trước khi gây tê và trong cơn co đầu tiên sau gây tê để xác định thời điểm VAS < 4 Tiếp tục theo dõi VAS 15 phút/lần trong giờ đầu, sau đó 30 phút/lần.
Giám sát sát sao các thông số tuần hoàn và hô hấp: trước khi gây tê ngoài màng cứng (NMC), và cứ 5 phút/lần trong 15 phút đầu sau gây tê, tiếp tục theo dõi 30 phút/lần.
Bài báo trình bày phương pháp theo dõi các thông số sản khoa: đánh giá trước gây tê ngoài màng cứng (NMC) và cứ 15 phút/lần trong giờ đầu sau gây tê, sau đó 30 phút/lần Phản xạ mót rặn và khả năng rặn chỉ được đánh giá một lần ở giai đoạn II chuyển dạ.
- Các tác dụng không mong muốn được theo dõi cả trong chuyển dạ và sau đẻ
PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU
Nghiên cứu sử dụng phần mềm SPSS 16.0 và các thuật toán thống kê y học để xử lý dữ liệu So sánh tỷ lệ được thực hiện bằng test χ2, hoặc Fisher’s exact test khi cần thiết.
Dùng kiểm định t test, ANOVA test để so sánh hai hoặc nhiều giá trị trung bình.
Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được sự chấp thuận của Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và sự đồng ý tham gia của sản phụ.
Các sản phụ được cung cấp đầy đủ thông tin về các vấn đề sức khỏe liên quan đến nghiên cứu.
Các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật. Đảm bảo tính trung thực trong thu thập và xử lý số liệu.
+ 2 ml fentanyl (100 àg) + 10 ml ropivacain 0,5% được 50 ml thuốc tê nồng độ 0,1% và fentanyl 2 àg/ml
+ 2 ml fentanyl (100 àg) + 10 ml ropivacain 0,5% được 50 ml thuốc tê nồng độ 0,1% và fentanyl 2 àg/ml
Sản phụ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Sản phụ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Nhóm 1 Nhóm 1 Nhóm 2Nhóm 2 chạy PCEA tốc độ nền
4 ml/h chạy PCEA tốc độ nền
4 ml/h chạy PCEA tốc độ nền
6ml/h. chạy PCEA tốc độ nền
Theo dõi bệnh nhân và thu thập số liệu nghiên cứu
Theo dõi bệnh nhân và thu thập số liệu nghiên cứu
ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC
3.1.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp
Nghề nghiệp Nhóm I (nP) Nhóm II (nP) p n % n %
Tỉ lệ phân bố nghề nghiệp của các nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa Nghề tự do chiếm đa số ở cả 2 nhóm.
Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng Đặc điểm Giá trị Nhóm I
Không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao, cân nặng giữa các nhóm với mức ý nghĩa thống kê p>0,05.
3.1.2 Đặc điểm về gây tê NMC
Bảng 3.3 Một số đặc điểm về gây tê NMC Đặc điểm Giá trị Nhóm I
Khoảng cách da - khoang NMC (cm)
>0,05 Min - Max 3,5-5,0 3,5-5,5 Độ dài catheter trong khoang NMC (cm)
Thời gian chờ tác dụng giảm đau -
Không ghi nhận sự khác biệt về đặc điểm gây tê giữa các nhóm nghiên cứu liên quan đến khoảng cách da-NMC, độ dài catheter trong khoang NMC và thời gian khởi phát tê.
Biểu đồ 3.1 Thời gian chờ tác dụng giảm đau (Onset)
Thời gian khởi phát tê thường từ 5-10 phút, không có trường hợp nào sớm hơn 5 phút hoặc muộn hơn 15 phút.
Bảng 3.4 So sánh lượng thuốc tê và fentanyl tiêu thụ Đặc điểm Giá trị Nhóm I
Tổng thể tích X ± SD 36,3±9,7 38,4±18,4 >0,05 Đặc điểm Giá trị Nhóm I
(nP) p thuốc tê (ml) Min – Max 22-65 21-97
Tổng khối lượng thuốc tê (mg)
Nhóm II sử dụng lượng thuốc tê nhiều hơn nhóm I một cách đáng kể, trong khi thể tích thuốc và tổng lượng fentanyl giữa hai nhóm không có sự khác biệt.
Bảng 3.5 So sánh tỉ số A/D Đặc điểm Giá trị Nhóm I
Nhận xét: Tỉ số A/D ở nhóm I thấp hơn nhóm II có ý nghĩa.
Bảng 3.6 So sánh tỉ lệ thêm liều cứu
Nhận xét: Nhóm I có 10 bệnh nhân phải thêm 2 liều cứu, 17 bệnh nhân thêm
1 liều cứu Tỉ lệ thêm liều cứu ở nhóm I cao hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê.
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC
Bảng 3.7 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC Điểm đau VAS Nhóm nghiên cứu p
Hầu hết sản phụ trong cả hai nhóm trải nghiệm đau mức vừa (VAS 4-6) và nhiều (VAS 7-8) khi gây tê Tuy nhiên, ghi nhận 2 trường hợp đau rất nhiều ở nhóm I và 1 trường hợp ở nhóm II Phân tích thống kê cho thấy không có sự khác biệt về mức độ đau giữa hai nhóm.
Bảng 3.8 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn I b Điểm đau VAS
Giai đoạn Ib, hầu hết sản phụ không đau hoặc đau nhẹ Không có sự khác biệt về mức độ đau giữa các nhóm (p>0,05).
Bảng 3.9 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ Điểm đau VAS
Trong giai đoạn II, Nhóm I có tỉ lệ đau vừa (VAS= 4-6) cao hơn hẳn nhóm II Nhóm II có tỉ lệ đau nhẹ và không đau chiếm đa số > 90%.
Bảng 3.10 Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu Giá trị VAS trước gây tê NMC
P >0,05 >0,05 0,05
Kết thúc giai đoạn I X ± SD 89,9 ± 16,7 94,00 ±
*p < 0,05 so với trước gây tê
Sau gây tê 30 phút, nhịp tim tất cả các nhóm giảm đáng kể so với trước gây tê, nhưng mức giảm dưới 20% Các thời điểm khác không ghi nhận sự thay đổi có ý nghĩa thống kê.
Tại cùng thời điểm, tần số tim trung bình giữa các nhóm không có sự khác biệt.
Bảng 3.12 Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê (GT) và trong các giai đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ
Thời điểm Giá trị Nhóm I
Trước GT(HA 0) X ± SD 89,2±8,8 90,80-9,7 >0,05 Sau GT 15 phút X ± SD 89,3±6,4 86,8±9,2 >0,05 Sau GT 30 phút (HA30) X ± SD 84,0 ±7,6 82,8±7,6 >0,05 Kết thúc giai đoạnI X ± SD 91,5±8,3 87,5±10,9 >0,05 Giai đoạn II X ± SD 92,1±8,9 92,7±7,1 >0,05
HA30/HA0: tỉ lệ HA sau tê 30 phút với trước tê
*p < 0,05 so với trước gây tê
Huyết áp giảm trung bình dưới 10% so với trước gây tê sau 30 phút, có ý nghĩa thống kê; các thời điểm khác không ghi nhận sự thay đổi đáng kể.
Tại cùng thời điểm HA trung bình giữa các nhóm không có sự khác biệt.
3.2.3 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp
3.2.3.1 Thay đổi tần số thở
Bảng 3.13 Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê và trong các giai đoạn của chuyển dạ
Thời điểm Giá trị Nhóm I
- p: so sánh sự khác biệt giữa các nhóm tại cùng thời điểm
- p * : so sánh sự khác biệt với trước khi gây tê trên cùng một nhóm
Thay đổi tần số thở trong mỗi nhóm tại các thời điểm so với trước gây tê không có ý nghĩa.
Không có sự khác biệt về tần số thở trung bình giữa các nhóm tại mỗi thời điểm.
3.2.3.2 Sự thay đổi độ bão hòa oxy mao mạch
Bảng 3.14 Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO 2 ) trước gây tê NMC và trong chuyển dạ
Nhóm nghiên cứu Giá trị Nhóm I
- p: so sánh SpO 2 của các nhóm tại cùng mỗi thời điểm
- p*: SpO 2 của một nhóm tại các thời điểm khác nhau và so với trước gây tê Nhận xét:
Không có sự khác biệt SpO2 của các nhóm tại cùng thời điểm.
SpO2 của mỗi nhóm cũng không khác biệt tại các thời điểm so với trước tê.
ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG TRÊN QUÁ TRÌNH CHUYỂN DẠ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
3.3.1 Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh
Bảng 3.15 Thời gian chuyển dạ giai đoạn I b và giai đoạn II
Thời gian Giá trị Nhóm I
Nhận xét: Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II của các nhóm khác biệt không có ý nghĩa.
3.3.2 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cơn co tử cung
3.3.2.1 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên tần số cơn co
Bảng 3.16 Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co (TSCC)
Nhận xét: Tại cùng mỗi thời điểm trước gây tê, sau gây tê 30 phút và trong giai đoạn II của chuyển dạ, TSCC của các nhóm không khác biệt.
3.3.2.2 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cường độ cơn co
Bảng 3.17 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cường độ cơn co (CĐCC)
Nhóm nghiên cứu Giá trị Nhóm I
(nP) p CĐCC trước tê NMC
Cường độ cơn co không thay đổi giữa các nhóm nghiên cứu trước, trong và sau gây tê, cả ở thời điểm 30 phút sau gây tê và giai đoạn II chuyển dạ.
Bảng 3.18 Phản xạ mót rặn
Nhận xét: Tỉ lệ phản xạ mót rặn kém ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.19 Khả năng rặn đẻ
Tỉ lệ khả năng rặn đẻ trung bình ở nhóm I cao hơn nhóm II có ý nghĩa,
Nhóm II có tỉ lệ mổ đẻ cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê.
3.3.2.6 Thay đổi tần số tim thai trong quá trình chuyển dạ
Bảng 3.21 Thay đổi tim thai
Tần số tim thai Giá trị Nhóm I
TSTT trước tê (chu kỳ / phút)
>0,05 Min - Max 129-185 110-159 p* >0,05 >0,05 p: so sánh tần số tim thai giữa các nhóm tại cùng thời điểm p*: so sánh tần số tim thai của từng nhóm tại các thời điểm
Không có sự khác biệt về tần số tim thai giữa các nhóm trong cùng một thời điểm
Không có sự khác biệt tần số tim thai của một nhóm tại các thời điểm.
Bảng 3.22: Chỉ số Apgar < 7 ở phút 1
Phần lớn trẻ sơ sinh ở cả 2 nhóm có apgar phút 1 ≥ 7 Tỉ lệ apgar < 7 giữa các nhóm không khác biệt.
Bảng 3.23: Chỉ số Apgar < 7 ở phút 5
Nhận xét: Ở phút 5, 100% trẻ sơ sinh có apgar > 7.
Bảng 3.24 Chỉ số Apgar trung bình ở phút thứ nhất và phút thứ 5
Chỉ số appga Giá trị Nhóm I
Chỉ số apgar trung bình ở phút 1 và phút 5 không khác biệt giữa các nhóm.
3.3.3 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage
Bảng 3.25 Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage Độ phong bế vận động
Mức phong bế vận động cao nhất là độ 1
Tỉ lệ ƯCVĐ Bromage 1 ở nhóm II cao hơn nhóm I có ý nghĩa.
3.3.4 Các tác dụng không mong muốn khác
Bảng 3.26 Các tác dụng không mong muốn khác
Bí tiểu 2 4,0 3 6,0 Đau lưng 0 0 1 2,0 Đau đầu 0 0 0 0
Nhận xét: Tỉ lệ tác dụng không mong muốn ở các nhóm không khác biệt Không có sản phụ nào buồn nôn hay đau đầu ở cả 3 nhóm.
ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu khảo sát yếu tố nghề nghiệp của sản phụ (cán bộ, công nhân, nông dân, tự do) tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, cho thấy nghề tự do chiếm tỉ lệ cao nhất (42-46%), tiếp đến là cán bộ (16-18%), nông dân thấp nhất (12-14%) Kết quả không ghi nhận sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm nghề về tỉ lệ, có thể do vị trí địa lý bệnh viện tập trung nhiều cán bộ Nghề nghiệp ảnh hưởng đến sức khỏe, kiến thức y tế, tâm lý, khả năng chịu đau và gắng sức, tác động đến kết quả sinh nở.
Nghiên cứu của chúng tôi, cùng với các nghiên cứu của Trần Văn Quang, Đỗ Văn Lợi, Phạm Hoà Hưng và Nguyễn Duy Hưng, đều cho thấy cán bộ công chức chiếm tỷ lệ cao nhất (66-76%, 40.4-52.2%, 64-72%, 55% tương ứng) trong việc chấp thuận kỹ thuật này Điều này có thể do cán bộ công chức có ưu thế về tài chính, kiến thức và tiếp cận thông tin kỹ thuật.
4.1.1.2 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng
Tuổi, cân nặng và chiều cao ảnh hưởng đến quá trình chuyển dạ và hiệu quả gây tê ngoài màng cứng (NMC) Người mẹ lớn tuổi, béo phì hoặc thấp bé có nguy cơ đẻ khó cao hơn Liều lượng thuốc tê NMC phụ thuộc vào tuổi và chiều cao để đảm bảo hiệu quả gây tê.
Nhóm nghiên cứu I và II có tuổi trung bình tương đồng (27,3±5,3 và 26,3±5,3), không có ý nghĩa thống kê Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Hòa Hưng (27,16 ± 3,81) và Đỗ Văn Lợi (28,1 ± 4,2), nhưng thấp hơn nghiên cứu của Trần Văn Quang (29,60 ± 3,69) Phạm Hòa Hưng cũng ghi nhận tuổi trung bình 27,64 ± 3,16 và 27,16 ± 3,81 ở hai nhóm khác nhau.
Tuổi trung bình của sản phụ trong nghiên cứu này (28,1-28,2 tuổi) tương đương với nghiên cứu của Shiqin Xu, cả nhóm chỉ dùng ropivacain và nhóm phối hợp ropivacain với sufentanil.
4.1.1.2.2 Chiều cao và cân nặng
Khoang ngoài màng cứng rộng hẹp phụ thuộc tuổi và chiều cao sản phụ Nghiên cứu cho thấy chiều cao trung bình hai nhóm sản phụ (158,7±4,6 cm và 157,5±4,3 cm) không khác biệt đáng kể, tương đương các nghiên cứu trong và ngoài nước (ví dụ: Đỗ Văn Lợi, Nguyễn Văn Chinh, Trần Thị Kiệm, Indira Kumari), cũng như chiều cao trung bình phụ nữ Việt Nam Liều thuốc tê sử dụng phù hợp với nghiên cứu châu Á nhưng thấp hơn phương Tây (Vallejio: 165,3 ± 7,7 cm).
Nghiên cứu cho thấy cân nặng trung bình của sản phụ nhóm I là 60,2 ± 6,3 kg và nhóm II là 59,3 ± 6,1 kg Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Đức Lam (60,07 ± 8,80; 64,18 ± 9,30; 61,60 ± 8,27 kg), dù nghiên cứu đó tập trung vào bệnh nhân tiền sản giật, có thể do phẫu thuật sớm ở những trường hợp này.
Cân nặng của phụ nữ Việt Nam thấp hơn so với phụ nữ Đài Loan và Pennsylvania Tỷ lệ béo phì ở sản phụ cao hơn tại Đài Loan và Pennsylvania, ảnh hưởng đến liều lượng, thể tích thuốc tê và tiên lượng sinh nở.
4.1.2 Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng
4.1.2.1 Khoảng cách da - khoang ngoài màng cứng (cm)
Khoảng cách da-khoang NMC là yếu tố quan trọng trong kỹ thuật chọc kim gây tê tủy sống, giúp giảm nguy cơ thủng màng cứng Khoảng cách này thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn thai kỳ ở phụ nữ.
Khoảng cách từ da đến khoang NMC được đo là 4,2±0,4cm (nhóm I) và 4,3±0,6cm (nhóm II), không có sự khác biệt thống kê Khoảng cách này tối thiểu 3cm, do đó, nên chọc kim dưới 3cm rồi tìm khoang NMC bằng kỹ thuật mất sức cản đột ngột, theo khuyến cáo của các tài liệu chuyên ngành.
Khoảng cách da đến khoang NMC được các nghiên cứu khác nhau ghi nhận: Nguyễn Đức Lam (4,3 ± 0,3 cm, tối thiểu 2,5 cm), Trần Văn Cường (4-4,6 cm), và Nguyễn Thị Thanh Huyền (3,9 ± 0,44 cm, dao động 3-5 cm).
4.1.2.2 Độ dài catheter trong khoang ngoài màng cứng
Chiều dài catheter trong khoang ngoài màng cứng trung bình ở nhóm I và II lần lượt là 4,3±0,6 cm và 4,8±0,7 cm, phù hợp với vị trí chọc khoang vùng cột sống thắt lưng và tương đồng với các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Trần Văn Quang (3-5cm, trung bình 4,66-4,86 cm) và Kishori (3-4cm tương ứng với gây tê L3-4).
Vị trí đặt catheter L4-5 đảm bảo cố định, tránh tuột do chuyển dạ mà không gây phong bế quá cao khi tiêm thuốc tê Chiều dài catheter trong khoang NMC tương đồng giữa các nhóm.
Thời gian khởi phát gây tê màng cứng (GTMNC) là khoảng thời gian từ khi kết thúc bơm thuốc tê đến khi chỉ số VAS đau trong cơn co tử cung dưới 4 điểm Hiệu quả đánh giá thời gian khởi tê phụ thuộc vào tần suất cơn co tử cung: càng nhiều cơn co, đánh giá càng chính xác.
Thời gian khởi phát tác dụng tê trung bình 7,1 ± 0,5 phút ở nhóm I và 6,7 ± 0,7 phút ở nhóm II Không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa hai nhóm về thời gian này.
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
4.2.1 Tác dụng giảm đau Đau là một cảm giác chủ quan và lượng giá đau chỉ có tính tương đối. Trong chuyển dạ đẻ cũng vậy, cảm giác đau của mỗi cá thể rất khác nhau, đồng thời mức độ đau ở các thời điểm cũng khác nhau Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá độ đau ở các thời điểm chính của cuộc chuyển dạ đó là trước gây tê, trong giai đoạn Ib, II bằng thước đo độ đau VAS Đây là công cụ lượng giá đau dựa trên diễn đạt bằng hình ảnh giúp cho việc xác định mức độ đau của người bệnh tương đối chính xác Cùng với những đặc điểm tương đồng về nghề nghiệp, các đặc điểm nhân trắc học góp phần làm cho việc đánh giá, so sánh mức đau của các nhóm chính xác hơn
4.2.1.1 Độ đau trước gây tê ngoài màng cứng
Ngưỡng đau được đánh giá bằng thang điểm VAS trước khi gây tê NMC, ngay trước khi tiêm liều đầu tiên (khi cổ tử cung mở 3-4cm, giai đoạn chuyển dạ tích cực) Hầu hết sản phụ trong nghiên cứu có mức đau vừa (VAS 4-6) hoặc đau nhiều (VAS 7-8), phụ thuộc vào tần suất và cường độ cơn co tử cung.
Nghiên cứu cho thấy điểm VAS khi gây tê ở mức 7-8 chiếm đa số (68-70%), không có trường hợp nào dưới 4 điểm, tương đồng với nghiên cứu của Phạm Hòa Hưng nhưng thấp hơn so với Boselli.E và Patkar.C (7 và 9 điểm tương ứng) Mức đau tương đương giữa các nhóm trước gây tê là yếu tố quan trọng để so sánh hiệu quả gây tê ở các thời điểm sau đó.
Chuyển dạ tích cực đi kèm nhu cầu giảm đau mạnh mẽ, đặc biệt cần thiết với sản phụ đau nhiều.
4.2.1.2 Điểm đau VAS trong các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Giảm đau trong chuyển dạ, thường bắt đầu ở pha hoạt động giai đoạn 1 (1b), được thực hiện khi cơn co mạnh gây đau dữ dội Gây tê làm giảm đau đáng kể, giúp sản phụ thoải mái, nghỉ ngơi và chuẩn bị sức lực cho quá trình rặn đẻ hiệu quả.
Nghiên cứu giai đoạn chuyển dạ Ib cho thấy hiệu quả giảm đau tốt, hầu hết sản phụ đạt điểm VAS < 4 Chỉ 6/150 sản phụ (4%) có điểm VAS 4-6, phần còn lại đạt 0-3 Không có sự khác biệt về mức độ đau giữa các nhóm (p > 0,05), với điểm VAS trung bình nhóm I là 1,83 ± 1,51 và nhóm II là 1,13 ± 1,28 (p > 0,05).
Trong giai đoạn này, đau hậu phẫu chủ yếu từ cơn co tử cung, mức độ đau nhẹ do cơn co thưa Cả ba nồng độ ropivacain (0,075%, 0,1%, 0,125%) đều đem lại hiệu quả giảm đau đầy đủ, phù hợp với nghiên cứu của tác giả Phan Lạc Tiến về điểm VAS trung bình.
Tuy nhiên Trần Văn Quang lại thấy có sự khác biệt về mức độ đau với
Nhóm levobupivacain 0,065% cho thấy tỷ lệ đau (VAS 2-3: 46,7%; VAS 4-6: 10%) cao hơn đáng kể so với nhóm 0,1% và 0,125% (p 0,05
Thời gian giai đoạn Ib trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chinh, nhưng giai đoạn II lại ngắn hơn Sự khác biệt này có thể do sử dụng ropivacain nồng độ thấp với phương pháp PCEA, trái ngược với việc sử dụng bupivacain truyền liên tục trong các nghiên cứu khác Việc xác định thời điểm bắt đầu giai đoạn Ib mang tính tương đối, gây ra sự khác nhau giữa các kết quả nghiên cứu.
Nghiên cứu của Trần Văn Quang cho thấy thời gian chuyển dạ trung bình với levobupivacain 0,0625% là 2,28 ± 1,33 giờ và 2,00 ± 1,60 giờ với nồng độ 0,125% Giảm đau bằng levobupivacain có thể rút ngắn thời gian chuyển dạ nhờ làm mềm cổ tử cung, thuận lợi cho thăm khám và sử dụng oxytocin.
Thời gian sổ thai nhóm I (14,1-8,3 phút) và nhóm II (12,7-7,8 phút) không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Thời gian này phụ thuộc ngôi thai, sự tương xứng giữa trọng lượng thai và khung chậu, và sự phối hợp rặn đẻ Gây tê NMC giúp tăng cường phối hợp giữa sản phụ và nhân viên y tế, cho phép thăm khám kỹ lưỡng, chẩn đoán chính xác và xử trí thích hợp, rút ngắn thời gian sổ thai nhờ giảm đau và cải thiện sức rặn.
4.3.1.2 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứnglên cơn co tử cung
Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) giảm đau sản khoa, được cho là gián tiếp làm tăng hoạt động tử cung do giảm đột ngột epinephrine máu mẹ Cơn co tử cung tự động, tăng dần tần suất và cường độ trong chuyển dạ Nghiên cứu trong nước đánh giá tác động của GTNMC lên cơn co tử cung, khác với hầu hết nghiên cứu quốc tế Đau gây đáp ứng thần kinh thể dịch toàn thân, ảnh hưởng thăng bằng toan kiềm, tưới máu tử cung và đáp ứng oxytocin Nghiên cứu này so sánh tần suất và cường độ cơn co giữa các nhóm để đánh giá ảnh hưởng của nồng độ thuốc GTNMC lên cơn co tử cung.
Phân tích cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể về tần số và cường độ cơn co tử cung giữa hai nhóm nghiên cứu trước, trong và sau gây tê (p > 0,05) Tần số cơn co trước gây tê ở nhóm I là 2,30 ± 0,7 và nhóm II là 2,10 ± 0,6.
Tần số cơn co tử cung trung bình 30 phút ở cả nhóm I (3,1 ± 0,8) và nhóm II (3,2 ± 1,0) tương đồng, đạt đỉnh 4 lần/phút ở cuối giai đoạn 2 Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền, Nguyễn Đức Lam và Phạm Hòa Hưng, cho thấy tần số cơn co tăng dần theo giai đoạn chuyển dạ.
II Như vậy, ở cả hai nhóm gây tê, sự thay đổi tần số cơn co tử cung phù hợp với các giai đoạn của quá trình chuyển dạ.
Cường độ co tử cung ở cả hai nhóm nghiên cứu không thay đổi đáng kể trong giai đoạn Ib Sự chuyển đổi từ giai đoạn Ib sang giai đoạn tiếp theo
Cường độ cơn co tử cung tăng dần và đạt đỉnh khi sổ thai Nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt về cường độ cơn co giữa giai đoạn II, thời điểm sổ thai và các giai đoạn trước đó Sau gây tê 30 phút, cường độ cơn co tăng lên đáng kể ở cả hai nhóm, mặc dù ban đầu có giảm nhẹ Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trần Văn Quang, ghi nhận sự giảm nhẹ ban đầu rồi tăng mạnh trong giai đoạn II.
Tác động của GTNMC lên cơn co tử cung rất đa dạng, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giảm catecholamin, oxytocin và prostaglandin F2α, cũng như phản ứng cá nhân của sản phụ và cách can thiệp oxytocin của bác sĩ.
4.3.1.3 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong giai đoạn
II của chuyển dạ a Phản xạ mót rặn.
Cảm giác mót rặn trong chuyển dạ bắt nguồn từ kích thích vùng âm đạo và tầng sinh môn do thai nhi xuống thấp, dẫn truyền qua dây thần kinh Aβ đến não Phản xạ này được hỗ trợ bằng sự gắng sức nín thở và co cơ bụng, cơ hoành Gây tê ngoài màng cứng (NMC) phong bế dây thần kinh Aδ giảm đau, nhưng nồng độ thuốc cao cũng có thể ảnh hưởng đến dây thần kinh Aβ, giảm hoặc mất cảm giác mót rặn Nghiên cứu cho thấy 1 sản phụ không có, và 11 sản phụ giảm cảm giác mót rặn khi sử dụng NMC.
I có 5 (10%), nhóm II có 6 (12%) Tỉ lệ giảm cảm giác mót rặn giữa các nhóm khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
Gây tê màng cứng ngoài màng cứng (NMC) giảm đau chuyển dạ bằng cách phong bế thần kinh cảm giác, hiệu quả phụ thuộc nồng độ thuốc tê hơn là loại thuốc (ropivacain, bupivacain, levobupivacain) Tăng nồng độ thuốc tăng tác dụng giảm đau nhưng cũng gây ức chế vận động, giảm sức co bóp tử cung, tiềm ẩn nguy cơ tăng sinh mổ/dụng cụ Tuy nhiên, các nghiên cứu về mối liên hệ này cho kết quả trái chiều, phụ thuộc nhiều yếu tố như kỹ thuật gây tê và phối hợp thuốc.
Nghiên cứu đánh giá khả năng rặn đẻ của sản phụ ở 3 mức độ (tốt, trung bình, yếu), cho thấy không có trường hợp rặn yếu Nhóm I (18%) và nhóm II (6%) có tỷ lệ sản phụ rặn trung bình khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Kết quả này trái ngược với nghiên cứu của tác giả Trần Văn Quang, có thể do phương pháp gây tê và đánh giá chủ quan.
Gây tê màng cứng NMC giảm đau chuyển dạ tuy hiệu quả nhưng có thể làm tăng tỷ lệ mổ đẻ và sinh dụng cụ Tuy nhiên, yếu tố loại thuốc (ropivacain tốt hơn bupivacain và levobupivacain), nồng độ (thấp hơn tốt hơn), và phương pháp dùng thuốc (CEI tốt hơn PCEA) ảnh hưởng đáng kể Nhiều nghiên cứu tập trung vào tối ưu hóa phương pháp gây tê để giảm thiểu tác dụng phụ này.
