so sánh hiệu quar giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng do bệnh nhân điều khiển trong chuyển dạ đẻ bằng ropivacain và fantanyl với các liều duy trì khác nhau

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - HÀ VĂN LINH SO S¸NH HIƯU QUả GIảM ĐAU BằNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NH ÂN ĐIềU KHIểN TRONG CHUYểN Dạ Đẻ BằNG ropivacain Và FENTANYL VớI CáC LIềU trì KHáC NHAU ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - HÀ VĂN LINH SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU BằNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NH ÂN ĐIềU KHIểN TRONG CHUYểN Dạ Đẻ BằNG ropivacain Và FENTANYL VớI CáC LIềU trì KHáC NHAU Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc Mã số : CK 62 72 33 01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS Cao Thị Anh Đào HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA BN CD CĐCC CEI CTC GĐ GTNMC HA HAĐMTB NMC PCA PCEA TKTW TSCC TSTTB ƯCVĐ VAS : American Society of Anesthesiologists : : : : Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ Bệnh nhân Chuyển Cường độ co Continuos Epiduarl Infusion : : : : : : : Truyền màng cứng liên tục Cổ tử cung Giai đoạn Gây tê màng cứng Huyết áp Huyết áp động mạch trung bình Ngồi màng cứng Patient Controlled Analgesia : Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển Patient Control Epiduarl Analgiesia : : : : : Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển Thần kinh trung ương Tần số co Tần số tim trung bình Ức chế vận động Viusal Analogue Scale Thang điểm đánh giá độ đau MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 1.1.1 Các giai đoạn chuyển .3 1.1.2 Cơn co tử cung 1.1.3 Cảm giác mót rặn .5 1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 1.2.1 Sinh lý đau 1.2.2 Đau chuyển đẻ .7 1.2.3 Các phương pháp giảm đau chuyển đẻ 11 1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG .11 1.3.1 Lịch sử phát triển gây tê màng cứng chuyển đẻ 11 1.3.2 Một số vấn đề giải phẫu ứng dụng gây tê NMC 13 1.3.3 Những tác dụng sinh lý gây tê NMC 16 1.3.4 Gây tê NMC giảm đau chuyển đẻ .20 1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL 22 1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain 22 1.4.2 Dược lý fentanyl 26 1.5 MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHƯƠNG PHÁP PCEA BẰNG ROPIVACAIN VÀ FENTANYL VỀ CÁC LIỀU NỀN KHÁC NHAU 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ .30 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Cỡ mẫu .31 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 31 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu .32 2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU .36 2.3.1 Các biến số đặc điểm đối tượng nghiên cứu kỹ thật gây tê NMC .36 2.3.2 Các biến số hiệu gây tê NMC 37 2.3.3 Các biến số đánh giá thay đổi huyết động sản phụ 38 2.3.4 Các thông số đánh giá hô hấp .38 2.3.5 Các thông số theo dõi sản khoa 39 2.3.6 Các biến số tác dụng không mong muốn tai biến gây tê NMC .40 2.4 THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ .41 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU 41 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 42 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC 43 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 43 3.1.2 Đặc điểm gây tê NMC 44 3.2 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC .45 3.2.1 Tác dụng giảm đau 45 3.2.2 Ảnh hưởng gây tê NMC huyết động 47 3.2.3 Ảnh hưởng gây tê NMC hô hấp 48 3.2.4 Tác dụng gây tê NMC lên chuyển trẻ sơ sinh 49 3.2.5 Tác động gây tê NMC lên co tử cung 50 3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 53 3.3.1 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage .53 3.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác .54 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .55 4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ NMC 55 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .55 4.1.2 Đặc điểm kĩ thuật gây tê NMC 55 4.2 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC TRONG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ 55 4.2.1 Hiệu giảm đau 55 4.2.2 Tác dụng gây tê NMC huyết động .55 4.2.3 Tác động gây tê NMC hô hấp 55 4.2.4 Ảnh hưởng gây tê NMC lên chuyển .55 4.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 56 4.3.1 Phong bế vận động 56 4.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác .56 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 57 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh 40 Nghề nghiệp .43 Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng 43 Một số đặc điểm gây tê NMC 44 So sánh lượng thuốc tê fentanyl tiêu thụ 44 So sánh tỉ số A/D 45 So sánh tỉ lệ thêm liều cứu 45 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 45 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn Ib .46 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn II chuyển 46 Điểm đau VAS trung bình thời điểm nghiên cứu .46 Tần số tim trung bình trước gây tê giai đoạn chuyển 47 Huyết áp động mạch trung bình trước gây tê giai đoạn chuyển 48 Tần số thở trung bình trước gây tê giai đoạn chuyển 48 Độ bão hòa oxy mao mạch trước gây tê NMC chuyển dạ49 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II 49 Tác động gây tê NMC lên tần số co 50 Tác động gây tê NMC lên cường độ co 50 Phản xạ mót rặn 51 Khả rặn đẻ 51 Cách đẻ .51 Thay đổi tim thai .52 Chỉ số Apgar < phút .52 Chỉ số Apgar < phút .52 Chỉ số Apgar trung bình phút thứ phút thứ .53 Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage 53 Các tác dụng không mong muốn khác 54 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ Hình 1.2 Sơ đồ gây tê ngồi màng cứng 15 Hình 2.1 Máy PCA bệnh nhân tự điều khiển Perfusor .33 Hình 2.2 Bộ catheter Perifix 34 Hình 2.3 Thước đo điểm đau VAS 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh đẻ trình sinh lí, thiên chức cao người phụ nữ Nhưng kèm theo số nguy cho sản phụ sơ sinh Vì người phụ nữ sinh định cần hỗ trợ can thiệp cần thiết chuyên môn y tế Một vấn đề cần quan tâm đặc biệt tình trạng đau trình chuyển đẻ Đau ảnh hưởng đến tâm sinh lý bệnh nhân trình phục hồi chức quan Bên cạnh đó, đau đẻ hay đau chuyển làm cho chuyển trở nên khó khăn phức tạp hơn, trường hợp sản phụ có rối loạn chức từ trước Ngồi đau làm cho sản phụ khơng thể chịu từ buộc bác sĩ sản khoa phải định phẫu thuật Ngày nay, số phụ nữ giảm đau đẻ ngày tăng, nhiều phương pháp kĩ thuật làm giảm đau đẻ nghiên cứu áp dụng giúp cho người phụ nữ thực thiên chức sinh đẻ làm mẹ cách nhẹ nhàng Có nhiều phương pháp giảm đau chuyển thư giãn, liệu pháp tâm lý đến phương pháp dùng thuốc thuốc giảm đau trung ương, gây tê tủy sống, gây tê màng cứng Các phương pháp giảm đau có ưu nhược điểm nó, gây tê ngồi màng cứng tỏ có nhiều ưu điểm vượt trội chất lượng giảm đau tốt, ảnh hưởng tới trình chuyển trẻ sơ sinh Tuy vậy, hiệu gây tê màng cứng cho giảm đau đẻ phụ thuộc nhiều yếu tố nồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc, phương thức cho thuốc Giảm đau gây tê NMC bệnh nhân điều khiển (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgiesia) phương pháp tiên tiến, sử dụng bơm tiêm điện có phần mềm cho phép bệnh nhân chủ động kiểm soát đau 50 3.2.3.2 Sự thay đổi độ bão hòa oxy mao mạch Bảng 3.14 Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC chuyển Nhóm nghiên Giá trị cứu Nhóm I SpO2 trước SpO2 SpO2 GT NMC giai đoạn I giai đoạn II (%) (%) (%) p X  SD Min - Max Nhóm II X  SD Min - Max P* - p: so sánh SpO2 nhóm thời điểm - p*: SpO2 nhóm thời điểm khác so với trước gây tê Nhận xét: 3.2.4 Tác dụng gây tê NMC lên chuyển trẻ sơ sinh Bảng 3.15 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II Thời gian Giai đoạn Ib (phút) Giai đoạn II (phút) Giá trị X  SD Min - Max X  SD Min - Max Nhóm I Nhóm II Nhận xét: 3.2.5 Tác động gây tê NMC lên co tử cung 3.2.5.1 Tác động gây tê NMC lên tần số co Bảng 3.16 Tác động gây tê NMC lên tần số co (TSCC) p 51 Nhóm nghiên Giá trị cứu TSCC TSCC sau tê TSCC trước tê NMC NMC 30 phút Giai đoạn II (lần/ 10 phút) (lần/ 10 phút) (lần/10 phút) X  SD Nhóm I Min - Max X  SD Nhóm II Min - Max p Nhận xét: 3.2.5.2 Tác động gây tê NMC lên cường độ co Bảng 3.17 Tác động gây tê NMC lên cường độ co (CĐCC) Nhóm Giá trị nghiên cứu X  SD Nhóm I Min - Max X  SD Nhóm II Min - Max p Nhận xét: CĐCC trước CĐCC sau tê CĐCCgiai tê NMC NMC 30 phút đoạn II (mmHg) (mmHg) (mmHg) 52 3.2.5.3 Phản xạ mót rặn Bảng 3.18 Phản xạ mót rặn Phản xạ mót rặn Nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm n % n p % Tốt Trung bình Kém Tổng Nhận xét: 3.2.5.4 Khả rặn đẻ Bảng 3.19 Khả rặn đẻ Khả rặn đẻ Nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm n % n % p Tốt Trung bình Yếu Tổng Nhận xét: 3.2.5.5 Cách đẻ Bảng 3.20 Cách đẻ Cách đẻ Nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm n % n % P Đẻ thường Can thiệp Mổ Cộng Nhận xét: 3.2.5.6 Thay đổi tần số tim thai trình chuyển Bảng 3.21 Thay đổi tim thai Tần số tim thai Giá trị TSTT trước tê (chu kỳ / X  SD Min - Max phút) Nhóm I Nhóm II p 53 Tần số tim thai TSTT giai đoạn I (chu kỳ/ phút) TSTT giai đoạn II (chu kỳ/ phút) P* Giá trị X  SD Min - Max X  SD Min - Max Nhóm I Nhóm II p P: so sánh tần số tim thai nhóm thời điểm P*: so sánh tần số tim thai nhóm thời điểm Nhận xét: Biểu đồ 3.6 Tần số tim thai qua giai đoạn 3.2.5.7 Chỉ số appga Bảng 3.22: Chỉ số Apgar < phút Nhóm I n (%) Chỉ số Apgar Nhóm II n%) p