SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN điều KHIỂN TRONG CHUYỂN dạ đẻ của ROPIVACAIN 0,1% và FENTANYL 2MCGML với các LIỀU DUY TRÌ KHÁC NHAU

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - HÀ VĂN LINH SO S¸NH HIƯU QUả GIảM ĐAU BằNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NH ÂN ĐIềU KHIểN TRONG CHUYểN Dạ Đẻ ropivacain 0,1% Và FENTANYL 2mcg/ml VớI CáC LIềU trì KH¸C NHAU LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - HÀ VĂN LINH SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU BằNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NH ÂN ĐIềU KHIểN TRONG CHUYểN Dạ Đẻ ropivacain 0,1% Và FENTANYL 2mcg/ml VớI CáC LIềU trì KHáC NHAU Chuyờn ngnh : Gõy mờ hồi sức Mã số : CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS Cao Thị Anh Đào HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA BN CD CĐCC CEI CTC GĐ GTNMC HA HAĐMTB NMC PCA PCEA TKTW TSCC TSTTB ƯCVĐ VAS : American Society of Anesthesiologists : : : : Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ Bệnh nhân Chuyển Cường độ co Continuos Epiduarl Infusion : : : : : : : Truyền màng cứng liên tục Cổ tử cung Giai đoạn Gây tê màng cứng Huyết áp Huyết áp động mạch trung bình Ngồi màng cứng Patient Controlled Analgesia : Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển Patient Control Epiduarl Analgiesia : : : : : Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển Thần kinh trung ương Tần số co Tần số tim trung bình Ức chế vận động Viusal Analogue Scale Thang điểm đánh giá độ đau MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 1.1.1 Các giai đoạn chuyển .3 1.1.2 Cơn co tử cung 1.1.3 Cảm giác mót rặn .5 1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 1.2.1 Sinh lý đau 1.2.2 Đau chuyển đẻ .7 1.2.3 Các phương pháp giảm đau chuyển đẻ 11 1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG .11 1.3.1 Lịch sử phát triển gây tê màng cứng chuyển đẻ 11 1.3.2 Một số vấn đề giải phẫu ứng dụng gây tê NMC 13 1.3.3 Những tác dụng sinh lý gây tê NMC 16 1.3.4 Gây tê NMC giảm đau chuyển đẻ .20 1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL 22 1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain 22 1.4.2 Dược lý fentanyl 26 1.5 MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHƯƠNG PHÁP PCEA BẰNG ROPIVACAIN VÀ FENTANYL VỀ CÁC LIỀU NỀN KHÁC NHAU 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ .30 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Cỡ mẫu .31 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 31 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu .32 2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU .36 2.3.1 Các biến số đặc điểm đối tượng nghiên cứu kỹ thật gây tê NMC .36 2.3.2 Các biến số hiệu gây tê NMC 37 2.3.3 Các biến số đánh giá thay đổi huyết động sản phụ 38 2.3.4 Các thông số đánh giá hô hấp .38 2.3.5 Các thông số theo dõi sản khoa 39 2.3.6 Các biến số tác dụng không mong muốn tai biến gây tê NMC .40 2.4 THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ .41 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU 41 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC 43 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 43 3.1.2 Đặc điểm gây tê NMC 44 3.2 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC .46 3.2.1 Tác dụng giảm đau 46 3.2.2 Ảnh hưởng gây tê NMC huyết động 48 3.2.3 Ảnh hưởng gây tê NMC hô hấp 50 3.2.4 Tác dụng gây tê NMC lên chuyển trẻ sơ sinh 51 3.2.5 Tác động gây tê NMC lên co tử cung 52 3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 56 3.3.1 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage .56 3.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác .57 Chương 4: BÀN LUẬN .58 4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ NMC 58 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .Error! Bookmark not defined 4.1.2 Đặc điểm kĩ thuật gây tê NMC Error! Bookmark not defined 4.2 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC TRONG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ Error! Bookmark not defined 4.2.1 Hiệu giảm đau Error! Bookmark not defined 4.2.2 Tác dụng gây tê NMC huyết động Error! Bookmark not defined 4.2.3 Tác động gây tê NMC hô hấp Error! Bookmark not defined 4.2.4 Ảnh hưởng gây tê NMC lên chuyển Error! Bookmark not defined 4.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Error! Bookmark not defined 4.3.1 Phong bế vận động Error! Bookmark not defined 4.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác Error! Bookmark not defined KẾT LUẬN 58 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh 40 Nghề nghiệp .43 Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng 43 Một số đặc điểm gây tê NMC 44 So sánh lượng thuốc tê fentanyl tiêu thụ 45 So sánh tỉ số A/D 45 So sánh tỉ lệ thêm liều cứu 45 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 46 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn Ib .46 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn II chuyển 47 Điểm đau VAS trung bình thời điểm nghiên cứu .47 Tần số tim trung bình trước gây tê giai đoạn chuyển 48 Huyết áp động mạch trung bình trước gây tê giai đoạn chuyển 49 Tần số thở trung bình trước gây tê giai đoạn chuyển 50 Độ bão hòa oxy mao mạch trước gây tê NMC chuyển dạ51 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II 51 Tác động gây tê NMC lên tần số co 52 Tác động gây tê NMC lên cường độ co 52 Phản xạ mót rặn 53 Khả rặn đẻ 53 Cách đẻ .54 Thay đổi tim thai .54 Chỉ số Apgar < phút .55 Chỉ số Apgar < phút .55 Chỉ số Apgar trung bình phút thứ phút thứ .56 Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage 56 Các tác dụng không mong muốn khác 57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ Hình 1.2 Sơ đồ gây tê màng cứng 15 Hình 2.1 Máy PCA bệnh nhân tự điều khiển Perfusor .33 Hình 2.2 Bộ catheter Perifix 34 Hình 2.3 Thước đo điểm đau VAS 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh đẻ q trình sinh lí, thiên chức cao người phụ nữ Nhưng kèm theo số nguy cho sản phụ sơ sinh Vì người phụ nữ sinh định cần hỗ trợ can thiệp cần thiết chuyên môn y tế Một vấn đề cần quan tâm đặc biệt tình trạng đau q trình chuyển đẻ Đau ảnh hưởng đến tâm sinh lý bệnh nhân trình phục hồi chức quan Bên cạnh đó, đau đẻ hay đau chuyển làm cho chuyển trở nên khó khăn phức tạp hơn, trường hợp sản phụ có rối loạn chức từ trước Ngồi đau làm cho sản phụ khơng thể chịu từ buộc bác sĩ sản khoa phải định phẫu thuật Ngày nay, số phụ nữ giảm đau đẻ ngày tăng, nhiều phương pháp kĩ thuật làm giảm đau đẻ nghiên cứu áp dụng giúp cho người phụ nữ thực thiên chức sinh đẻ làm mẹ cách nhẹ nhàng Có nhiều phương pháp giảm đau chuyển thư giãn, liệu pháp tâm lý đến phương pháp dùng thuốc thuốc giảm đau trung ương, gây tê tủy sống, gây tê màng cứng Các phương pháp giảm đau có ưu nhược điểm nó, gây tê ngồi màng cứng tỏ có nhiều ưu điểm vượt trội chất lượng giảm đau tốt, ảnh hưởng tới trình chuyển trẻ sơ sinh Tuy vậy, hiệu gây tê màng cứng cho giảm đau đẻ phụ thuộc nhiều yếu tố nồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc, phương thức cho thuốc Giảm đau gây tê NMC bệnh nhân điều khiển (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgiesia) phương pháp tiên tiến, sử dụng bơm tiêm điện có phần mềm cho phép bệnh nhân chủ động kiểm soát đau 73 là13,7 7,5 phút, nhóm III 15,3 8,5 phút Khác biệt khơng có ý nghĩa với p > 0,05 (Bảng 4.15) Giai đoạn Ib ngắn Vũ Thị Hồng Chính dài Đặng Văn Chinh giai đoạn II chúng tơi ngắn tác giả Có thể chúng tơi dùng Ropivacain nồng độ thấp theo phương thức PCEA tác giả dùng Bupivacain theo cách truyền thống truyền liên tục Mặt khác việc xác định thời điểm bắt đầu giai đoạn Ib có tính tương đối dẫn đến kết khác nghiên cứu 74 4.2.4.2 Ảnh hưởng gây tê NMC lên co tử cung Trong trình chuyển dạ, co tử cung có tính chất tự động, chu kì tăng dần tần số cường độ Cơn co thưa nhẹ khoảng 15 phút / với cường độ 15-30mmHg lúc bắt đầu chuyển dạ, tăng lên - 2,5 phút/cơn đạt cường độ >100mmHg vào cuối giai đoạn II Chúng không thấy tác giả nước đề cập tới ảnh hưởng gây tê NMC lên co tử cung Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu nước có đánh giá tác động Về lí thuyết, đau gây ảnh hưởng tồn thân thông qua đáp ứng thần kinh thể dịch tăng tiết cathecholamin, co mạch, tăng chuyển hóa, sản phụ tăng thơng khí Tất tác động ảnh hưởng thăng toan kiềm, tình trạng tưới máu tử cung dẫn đến thay đổi đáp ứng tử cung với oxytoxin nội ngoại sinh Tuy chưa có tài liệu chứng minh giả thiết Trong nghiên cứu so sánh tần số cường độ co nhóm thời điểm nhằm đánh giá ảnh hưởng nồng độ thuốc cung cấp thêm liệu ảnh hưởng gây tê NMC lên co tử cung giảm đau sản khoa Chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt tần số cường độ co nhóm thời điểm trước gây tê, sau gây tê 30 phút, giai đoạn II chuyển với p > 0,05 (Bảng 3.16 3.17) Tần số co trước gây tê nhóm I 2.30  0.87 nhóm II 2.10  0.77, nhóm III 2.20  0.72 Sau gây tê 30 phút tần số co nhóm I 3.03  0.82, nhóm II 3.14  1.00, nhóm III 2.70  0.65 (Bảng 3.16) Kết phù hợp với tác giả: Nguyễn Thị Thanh Huyền [], Nguyễn Đức Lam [] Lê Minh Tâm [Error: Reference source not found] Cường độ co trước gây tê nhóm I 48,17  19,91mmHg, nhóm II 46,87 16,54mmHg, nhóm III 54,87  19,55mmHg Sau gây tê 30 phút nhóm I có cường độ co 75 67,8219,43mmHg, nhóm II 66,65 21,51 mmHg, nhóm III 72,76  19,61 mmHg (Bảng 3.17) Kết phù hợp với tác giả Vũ Thị Hồng Chính [Error: Reference source not found], Phạm Thiều Trung [Error: Reference source not found] 4.2.4.3 Ảnh hưởng gây tê NMC giảm đau giai đoạn II chuyển * Phản xạ mót rặn Xuất phát từ kích thích áp lực lên vùng âm đạo tầng sinh môn thai bị đẩy xuống co tử cung tạo cảm giác mót rặn Kích thích dẫn truyền theo dây thần kinh A qua đám rối tủy sống lên não gây đáp ứng rặn đẻ Phản xạ rặn sảy đồng thời với co tử cung sản phụ chủ động thực gắng sức nín thở co bụng, hồnh nhằm tăng áp lực lên tử cung để đẩy thai Khi gây tê NMC để giảm đau giai đoạn II chuyển dạ, thuốc tê phải khuyêch tán xuống khoang phong bế dây thần kinh dẫn truyền cảm giác đau A Khi nồng độ thuốc cao phong bế sợi thần kinh A gây giảm cảm giác mót rặn Trong nghiên cứu chúng tơi, cảm giác mót rặn bệnh nhân tự đánh giá Chúng tơi ghi nhận có 01sản phụ (nhóm II) khơng có cảm giác mót rặn có 14 sản phụ giảm cảm giác mót rặn, nhóm I có 3(10%), nhóm II có (10%) nhóm III có (26,7%) Tỉ lệ giảm cảm giác mót rặn nhóm khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 (Bảng 3.18) Gây tê NMC giảm đau chuyển dạ, dùng thuốc tê chỗ để phong bế sợi thần kinh cảm giác Tốc độ tác dụng phụ thuộc vào đậm độ thuốc độ mạnh thuốc tê [Error: Reference source not found] Tuy nhiên Wang.L.Z cho nồng độ thấp thuốc tê Ropivacain, Bupicacain, Levobupivacain cho tác dụng giảm đau hiệu giảm đau phụ thuộc vào đậm độ thuốc loại thuốc [Error: Reference source not 76 found] Tăng nồng độ thuốc tê tăng tác dụng giảm đau đồng thời tác dụng lên sợi dây thần kinh vận động mức độ khác nhau, từ gây ƯCVĐ, làm giảm sức co làm giảm khả rặn đẻ Nhiều nghiên cứu khẳng định giảm đau chuyển tê NMC làm gia tăng tỉ lệ sinh dụng cụ mổ đẻ [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] Tuy nhiên số tác giả có ý kiến ngược lại Wang.K cho tê NMC không làm tăng tỉ lệ sinh mổ sinh dụng cụ có kéo dài thời gian chuyển [] Tác giả Hincz.P nhận xét tê NMC yếu tố nguy độc lập với người đẻ so không làm tăng tỉ lệ mổ đẻ [Error: Reference source not found] Sở dĩ tác giả có kết khác biệt hiệu gây tê NMC không phụ thuộc lọại thuốc, đậm độ thuốc mà phụ thuộc vào cách cho thuốc, cách phối hợp thuốc Trong nghiên cứu chúng tôi, khả rặn đẻ sản phụ đánh giá nữ hộ sinh độc lập với nhóm nghiên cứu Khả rặn xếp theo mức độ tốt, trung bình, Kết cụ thể khơng có sản phụ rặn Nhóm I có (6,7%), nhóm II có (6,7%) nhóm III có 12 (40%) sản phụ có sức rặn trung bình Tỉ lệ giảm sức rặn nhóm III so với nhóm II nhóm I khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 (Bảng 3.19) Tác giả Trần Văn Quang với nồng độ lại thấy không khác biệt tỉ lệ giảm sức rặn có lẽ tác giả dùng Levobupivacain mà lại theo cách truyền thống truyền liên tục vào khoang NMC [] Hơn việc đánh giá hoàn toàn chủ quan nên dẫn đến kết không thống * Cách đẻ Gây tê NMC giảm đau chuyển dạ, bên cạnh lợi ích chứng minh số tác dụng tiêu cực Một tác dụng cho làm gia tăng tỉ lệ mổ đẻ tỉ lệ sinh dụng cụ [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] Tuy nhiên có 77 nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng loại thuốc, nồng độ thuốc hay phương thức cho thuốc Vì nhiều nghiên cứu tập trung đánh giá thử nghiệm phương pháp nhằm hạn chế tác dụng khơng mong muốn Chen.S.Y nghiên đánh giá nồng độ thuốc, loại thuốc khác cho thuốc theo cách PCEA với CEI (truyền liên tục vào khoang NMC) ảnh hưởng đến phương thức đẻ thấy tỉ lệ mổ đẻ nhóm PCEA cao nhóm CEI đồng thời tỉ lệ sinh dụng cụ nhóm Bupivacain cao nhóm Rovacain [] Nhiều nghiên cứu có nhận định dùng nồng độ thuốc thấp có nhiều lợi ích nồng độ cao, có lợi ích giảm tỉ sinh dụng cụ ƯCVĐ [Error: Reference source not found] Các nghiên cứu so sánh thuốc đánh giá Ropivacain tác dụng tốt Levobupivacain Bupivacain giảm đau chuyển [],[] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ đẻ tự nhiên qua đường âm đạo chiếm đa số: 90% nhóm I, 90% nhóm II 76,7% nhóm III Khơng có sản phụ sinh dụng cụ Tỉ lệ mổ đẻ 10% nhóm I, 10% nhóm II 23,7% nhóm III Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 (Bảng 3.20) Tác giả Trần Văn Quang [] có tỉ lệ đẻ thường 100% Nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Huyền, tỉ lệ mổ đẻ 11,7% nhóm Bupivaccain 6,7% nhóm Levobupivacain [] Boselli so sánh nồng độ Ropivacain 0,15% với Ropiovacain 0,1% thu kết cách đẻ gồm đẻ thường 73% so với 80%, sinh dụng cụ 12% so với 8%, sinh mổ 15% so với 6% tương ứng Khác biệt khơng có ý nghĩa [Error: Reference source not found] Trong nghiên cứu tỉ lệ sinh dụng cụ =0, tỉ lệ sinh mổ cao thói quen xử trí bác sĩ sản khoa không muốn áp dụng thủ thuật giác hút focxep mà thay vào định mổ cho trường hợp Tuy nhiên tỉ lệ sinh mổ cao nhóm III minh chứng cho ý kiến nồng độ cao thuốc tê (khối lượng lớn) kèm ƯCVĐ nhiều tăng tỉ lệ mổ lấy thai 78 4.2.4.4 Ảnh hưởng gây tê NMC đến thai nhi trẻ sơ sinh * Thay đổi tần số tim thai Kết bảng 3.21 cho thấy tần số tim thai trước gây tê 149,5310,50 nhóm I, 143,379,03 nhóm II, 143,575,91ở nhóm III Khác biệt khơng có ý nghĩavới p > 0,05 So sánh tần số tim thai qua giai đoạn chuyển so sánh nhóm giai đoạn khơng thấy có khác biệt với p > 0,05 Chúng kết luận gây tê NMC giảm đau chuyển nồng độ thuốc tê không ảnh hưởng tới tần số tim thai, nghĩa kĩ thuật an toàn với thai nhi Kết phù hợp với tác giả Nguyễn Thị Thanh Huyền [], Trần Văn Quang [], Phan Lạc Tiến [Error: Reference source not found] * Ảnh hưởng trẻ sơ sinh Suy thai q trình chuyển ngạt sơ sinh có nhiều nguyên nhân Phần lớn nguyên nhân thuộc bất thường thai phần phụ thai già tháng, non tháng, dị dang, vơi hóa bánh rau, dây rau thắt nút dây rau quấn cổ Một số ngun nhân từ người mẹ bệnh lí tồn thân, nhiễm độc thai nghén tiền sản giật…Ngồi có số yếu tố thuận lợi chuyển kéo dài Đánh giá mức độ ngạt dựa thang điểm Apgar, apgar 0,05 (Bảng 3.24) Một nghiên cứu nước ngồi có tỉ lệ apgar < phút 13,8% với nhóm dùng Ropivacain 0,1% 4% với nhóm dùng Ropivacain 0,06% cao [] Trong nghiên cứu này, phút có 100% apgar >7 Kết phù hợp với Nguyên Thị Thanh Huyền [] Phan Lạc Tiến [Error: Reference source not found] Sở dĩ tỉ lệ trẻ sơ sinh ngạt thấp có lẽ nghiên cứu chúng tơi loại trừ sản phụ có nguy thai già tháng, thai non tháng, nhiễm độc thai nghén hay tiền sản giật 4.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 4.3.1 Phong bế vận động Ức chế vận động tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê NMC giảm đau chuyển nhà gây mê sản khoa quan tâm Vì phong bế vận động làm giảm sức co nên làm giảm sức rặn kéo dài thời gian chuyển Đó nguyên nhân gián tiếp làm tăng tỉ lệ sinh dụng cụ sinh mổ giảm đau chuyển tê NMC Trong yếu tố ảnh hưởng đến mức độ ƯCVĐ đậm độ thuốc yếu tố hàng đầu Mặc dù theo Lacassie.H.J [Error: Reference source not found] nồng độ tối thiểu gây ƯCVĐ 0,34% với Ropivacain, 0,32% với Levobupivacain 0,26% với Bupivacain, tác giả José.M nhận thấy với nồng độ thuốc tê thấp nhiều có tỉ lệ bị ƯCVĐ [] Trong nghiên cứu này, với nồng độ cực thấp Ropivacain 0,06% tác giả ghi nhận tỉ lệ ƯCVĐ Bromage 1,8% Bromage 1là 10,5%.Về nguyên lí nồng độ thấp ƯCVD kèm theo tác dụng giảm đau giảm Cho đến nồng độ thấp tối ưu cho hiệu giảm đau tốt ƯCVĐ chưa xác định Ngoài thuốc khác tác dụng ƯCVĐ khác Ropivacain cho thuốc ƯCVĐ so với Bupivacain Levobupivacain [],[Error: Reference source not found],[Error: 80 Reference source not found] Phương thức cho thuốc xác định có ảnh hưởng đến mức độ ƯCVĐ, PCEA ƯCVĐ CEA [Error: Reference source not found] Kết nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp nhóm I (0%), có sản phụ nhóm II (3,3%) sản phụ nhóm III (16,7%) có mức ƯCVĐ Bromage Khơng có trường hợp ƯCVĐ mức Bromage trở lên Tỉ lệ ƯCVĐ nhóm III cao nhóm I II có ý nghĩa với p0,05 Đa số ngứa vùng mặt ngực, có lẽ tác dụng Fentanyl, khơng phải điều trị Buồn ngủ: Tỉ lệ buồn ngủ nhóm I 10,0%, nhóm II 10,0%, nhóm III 13,3% Khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05 Các sản phụ có lẽ mệt mỏi, giảm đau lại cộng thêm tác dụng an thần Fentanyl nên 81 cảm thấy buồn ngủ Tuy nhiên tác dụng không ảnh hưởng tới hô hấp khả rặn đẻ sản phụ Đau lưng: Tỉ lệ đau lưng 6.7% nhóm I; 0% nhóm II 3,3% nhóm III Khác biệt khơng có ý nghĩa Đau chủ yếu mức độ nhẹ vị trí chọc kim hết vào ngày hơm sau mà khơng phải điều trị Bí tiểu: Chúng tơi khơng gặp trường hợp bí tiểu thật Kết trình bày bảng trường hợp mổ đẻ, đặt sonde tiểu cách hệ thống Run: có sản phụ nhóm I, sản phụ nhóm II sản phụ nhóm III run sau đặt catheter NMC bơm thuốc tê Run không kèm biến đổi mạch huyết áp xử trí thuốc, mà cần đắp ấm So sánh với số tác giả: José M dùng Ropivacain phối hợp sufentanyl, có tỉ lệ ngứa 17,2% buồn nôn 8,6% cao [] Nguyễn Đức Lam có tỉ lệ buồn nơn 10% cao chúng tôi, tỉ lệ run 3,3%, ngứa 6,6% tương đương kết [] Một số tác giả khác có kết tương tự tác dụng không mong muốn phương pháp [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] Tuy nhiên có nhận xét chung tác giả tác dụng khơng mong muốn có tỉ lệ thấp khơng có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh hoạt sản phụ, khơng có hậu nặng nề chấp nhận so sánh với lợi ích giảm đau thoải mái đẻ 82 KẾT LUẬN Về hiệu giảm đau Ảnh hưởng trình chuyển tác dụng không mong muốn KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Anim-Somuah, M., R.M Smyth, and L Jones, Epidural versus nonepidural or no analgesia in labour meta-analysis Cochrane Database Syst Rev, 2010 Frauenfelder, S., Patient satisfaction between remifentanil patientcontrolled analgesia and epidural analgesia for labor pai Acta Obstet Gynecol Scand, 2015 94(9): p 1014-21 S, A., Cập nhật giảm đau chuyển Hội nghị chuyên đề gây mê hồi sức lĩnh vực sản phụ khoa lần thứ VII, Thành phố Hồ Chí Minh, 2010: p 140-164 Trần Thế Quang, N.Đ.L., Tình hình chống đau bệnh viện phụ sản Hà Nội từ 2010 đến 2015 Hội nghị gây mê hồi sức chống đau - Đại học Y Hà Nội, 2015 Freeman, L.M., Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomised multicentre equivalence trial Bmj, 2015 350: p 84-86 Guo, S., Epidural Analgesia With Bupivacaine and Fentanyl Versus Ropivacaine and Fentanyl for Pain Relief in Labor: A Meta-Analysis Medicine (Baltimore), 2015 94(23): p 80-88 Li, Y., Epidural analgesia with amide local anesthetics, bupivacaine, and ropivacaine in combination with fentanyl for labor pain relief: a meta-analysis Med Sci Monit, 2015 21: p 921-8 Hùng, N.V., Sinh lý chuyển Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, 2002: p 84-96 Vân, N.T.H., Giảm đau chuyển đẻ gây tê NMC bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) Hội nghị gây mê hồi sức sản phụ khoa lần thứ VI - Bệnh viện Từ Dũ - Thành phố Hồ Chí Minh, 2009 Sultan, P., The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes: a meta-analysis Can J Anaesth, 2013 60(9): p 840-54 Thụ, N., Sinh lý thần kinh đau Bài giảng gây mê hồi sức tập I - Nhà xuất Y học, 2014: p 145-154 Dostbil, A., Maternal and neonatal effects of adding morphine to lowdose bupivacaine for epidural labor analgesia Niger J Clin Pract, 2014 17(2): p 205-211 Beilin, Y., Epidural ropivacaine for the initiation of labor epidural analgesia: a dose finding study Anesth Analg, 1999 88(6): p 1340-5 Hợp, Đ.X., Giải phẫu ngực - bụng Nhà xuất thể dục thể thao, 1967 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Sunanda, G., K Anand, and S Hemesh, Acute pain- labour analgesia Indian J, Anaesth, 2006 50(5): p 363-369 Thắng, C.Q., Gây tê tủy sống- màng cứng Bài giảng gây mê hồi sức - Nhà xuất Y học, 2002: p 44 – 83 Bawdane, K.D., J.S Magar, B.A Tendolkar, et al, Double blind comparison of combination of 0.1% ropivacaine and fentanyl to combination of 0.1% bupivacaine and fentanyl for extradural analgesia in labour J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2016 32(1): p 3843 HJ, T., Clinical experience with continuous epidural infusion of bupivacaine at ml per hour in obstetrics Can AnaesthSoc J, 1983 30: p 277-285 Đào, C.T.A., Gây tê màng cứng Gây mê hồi sức - Nhà xuất Y học, 2014: p 277-290 Joses, M., Effects of local anesthetic on the time between analgesic boluses and the duration of labor in patient-controlled epidural analgesia: prospective study of two ultra-low dose regimens of ropivacaine and sufentanil Acta Med Port, 2015 28(1): p 70-76 Lam, N.Đ., Gây tê vùng để mổ lấy thai Gây mê hồi sức - Nhà xuất Y học, 2014: p 301-310 Nguyễn Thụ, Đ.V.P., Công Quyết Thắng, Các thuốc tê Thuốc sử dụng gây mê - Nhà xuất Y học, 2000: p 269-295 Quyền, N.Q., Bài giảng giải phẫu học Nhà xuất y học thành phố Hồ Chí Minh, 1999 Việt, T.Q., Các kĩ thuật giảm đau chuyển Hội nghị Gây mê hồi sức chuyên đề sản phụ khoa lần thứ VII Thành phố Hồ Chí Minh, 2010 Lee, B.B., Epidural infusions for labor analgesia: a comparison of 0.2% ropivacaine, 0.1% ropivacaine, and 0.1% ropivacaine with fentanyl Reg Anesth Pain Med, 2002 27(1): p 31-36 Wang, K., The effects of epidural/spinal opioids in labour analgesia on neonatal outcomes: a meta-analysis of randomized controlled trial Can J Anaesth, 2014 61(8): p 695-709 Nguyễn Hữu Tú, T.N.G., Thuốc tê Gây mê hồi sức - Nhà xuất Y học, 2014: p 79-89 Chen, S.Y., The effects of different epidural analgesia formulas on labor and mode of delivery in nulliparous wome Taiwan J Obstet Gynecol, 2014 53(1): p 8-11 Heesen, M., The effect of adding a background infusion to patientcontrolled epidural labor analgesia on labor, maternal, and neonatal 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 outcomes: a systematic review and meta-analysis Anesth Analg, 2015 121(1): p 149-158 Lâm, Đ.N., Thuốc giảm đau họ mocphin Bài giảng gây mê hồi sức Nhà xuất Y học, 2002: p 407-423 Trần Văn Cường, N.T., Sử dụng Bupivacain kết hợp Fentanyl gây tê NMC giảm đau đẻ so qua đường tự nhiên Luận văn thạc sỹ y học - Học viện Quân Y, 2003 KJ, M.a.F.D., Ropivacaine: an update of its use in regional anaesthesia Drugs, 2000 60(5): p 1065-93 Ly, B.S., Efficacy and safety of local anesthetics bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine in combination with sufentanil in epidural anesthesia for labor and delivery: a meta-analysis Curr Med Res Opin, 2014 30(11): p 2279-89 Rezk, M., The safety and acceptability of intravenous fentanyl versus intramuscular pethidine for pain relief during labou Clin Exp Obstet Gynecol, 2015 42(6): p 781-4 Sah, N., Efficacy of ropivacaine, bupivacaine, and levobupivacaine for labor epidural analgesia J Clin Anesth, 2007 19(3): p 214-217 Palm, S., Minimum local analgesic dose of plain ropivacaine vs ropivacaine combined with sufentanil during epidural analgesia for labour Anaesthesia, 2001 56(6): p 526-529 Nguyễn Đức Lam, N.T.L., Đánh giá tác dụng Ropivacain 0,1% phối hợp với Feltanyl 2µg/ml gây tê màng cứng giảm đau đẻ Hội nghị sản khoa Việt Pháp - Hà Nội, 2010: p 205-209 Huyền, N.T.T., So sánh tác dụng Levobupivacain Bupivacain có kết hợp với Feltanyl gây tê ngồi màng cứng để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên Luận văn thạc sỹ y học - Đại học Y Hà Nội, 2010 Tiến, P.L., Nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau chuyển đẻ gây tê màng cứng ropivacain 0,125% bupivacain 0,125% bệnh viện Phụ sản Hà Nội Luận văn thạc sỹ y học - Đại học Y Hà Nội, 2015 Lợi, Đ.V., Nghiên cứu hiệu giảm đau chuyển phương pháp gây tê màng cứng bệnh nhân tự điều khiển Luận án Tiến sĩ Y học - Đại học Y Hà Nội, 2017 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Nhóm: I (PCEA có liều 4ml/h) II (PCEA có liều 6ml/giờ) BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên BN .Tuổi Ngày vào viện / ./201 Con so □ Số BA Ngày đẻ ./ /201 ĐT :…………… rạ □ Chiều cao cm Cân nặng kg N.Nghiệp……… ASA Tuổi thai tuần Độ mở CTC…… Giờ GTNMC phút Vị trí gây tê :…………… VAS TS.tim HATB TS.thở SpO2 Trước GTNMC Sau tê 5’ Sau tê 10’ Sau tê 15’ Sau tê 20’ Sau tê 25’ Sau tê 30’ CTC mở hết GĐ II Làm T.thuật KSTC + KTSM T.gian khởi tê: .phút T.gian giai đoạn 1b phút T.gian giai đoạn 2………phút Cảm giác mót rặn : Tốt □ giảm □ Khả rặn: Tốt □ yếu □ □ Tổng thuốc giảm đau dùng chuyển : ml Thuốc oxytocin dùng chuyển :……… Tim thai Co tử cung TS Áp lực Thuốc giảm đau dùng giai đoạn KSTC + Khâu TSM:……………… Thuốc Ephedrin dùng: ……… mg Mức độ ức chế vận động: M1 □, M2 □, M3 □, M4 □ Dịch truyền: HTM 0,9% .ml Co hồi tử cung sau đẻ……………… Chỉ định mổ : thai suy □ CTCKTT □ ĐKL □ Sinh can thiệp vì: thai suy □ mẹ rặn yếu □ Số liều bolus nhân viên y tế: ………… Mức độ hài lòng sản phụ : Hài lòng □ Chưa hài lòng □ Thời gian giảm đau sau đẻ:……… Liều yêu cầu/ liều yêu cầu thành công:…………… # Các tác dụng phụ: + Run □ + Buồn nôn – nôn □ + Tụt HA □ + Ngứa □ + Bí tiểu □ + Suy hơ hấp, ngừng thở □ + Tác dụng phụ khác: Ghi chú: *Chỉ số ápga phút thứ 1: phút thứ 5: Thời gian từ sinh đến lần bú đầu tiên:………… phút Trọng lượng thai: Người làm bệnh án ... cứu: So sánh hiệu giảm đau gây tê màng cứng bệnh nhân điều khiển chuyển đẻ ropivacain 0,1% fentanyl 2mcg/ml với liều trì khác nhau với hai mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau chuyển hỗn hợp ropivacain. .. -*** - HÀ VĂN LINH SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU BằNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NH ÂN ĐIềU KHIểN TRONG CHUYểN Dạ Đẻ ropivacain 0,1% Và FENTANYL 2mcg/ml VớI CáC LIềU trì KHáC NHAU Chuyờn ngnh :... chuyển đẻ Đã có số nghiên cứu Việt Nam gây tê màng cứng PCEA chuyển ropivacain 1% fentanyl 2µg/kg với liều khác nhận thấy liều 4ml/h trì giảm đau ổn định cần đến can thiệp nhân viên y tế so với