Đánh giá hiệu quả giảm đau sớm trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh đẻ “thiên chức” cao quý người phụ nữ để thực thiên chức người phụ nữ phải trải qua trình “mang nặng, đẻ đau” Đau sinh cho nghiêm trọng mà phần lớn phụ nữ phải trải qua đời, nỗi lo sợ, ám ảnh phụ nữ đến ngày sinh nở, đau làm cho chuyển trở nên khó khăn gia tăng nhiều nguy cơ, biến chứng cho sản phụ sơ sinh Tuy nhiên, vấn đề giảm đau cho sản phụ trình chuyển sinh đẻ dường chưa nhận quan tâm thỏa đáng giới chuyên môn gia đình xã hội, dù nhu cầu giảm đau đáng ngày tăng mà điều kiện kinh tế, xã hội đặc biệt y tế ngày phát triển Hiện có nhiều phương pháp kĩ thuật làm giảm đau đẻ nghiên cứu áp dụng giúp cho người phụ nữ thực thiên chức sinh đẻ làm mẹ cách nhẹ nhàng từ phương pháp không dùng thuốc thư giãn, liệu pháp tâm lý, miên…[1], [2], [3] đến biện pháp dùng thuốc thuốc giảm đau opioid đường tĩnh mạch, PCA tĩnh mạch, thuốc mê hơi, gây tê tủy sống, gây tê màng cứng [4].Các phương pháp giảm đau có ưu nhược điểm nó, gây tê ngồi màng cứng tỏ có nhiều ưu điểm vượt trội chất lượng giảm đau tốt, ảnh hưởng tới trình chuyển trẻ sơ sinh [5],[6] Việc chọn lựa thời điểm thực thủ thuật can thiệp giảm đau NMC đến tranh cãi lo ngại tác động khơng tốt đến tiến trình chuyển dạ, gián tiếp ảnh hưởng đến sức khỏe thai nhi Theo phương pháp truyền thống thường đợi đến thời điểm cổ tử cung (CTC) mở ≥4 cm bắt đầu thực thủ thuật giảm đau, với trì hỗn đa số sản phụ trải qua thời gian dài chịu đựng đau đớn co tử cung, sản phụ chuyển đẻ so Do đó, hiệu giảm đau NMC chưa thật đáp ứng hài lòng mong muốn sản phụ ý nghĩa nhân văn công tác giảm đau Một số nghiên cứu trước thấy gây tê NMC sớm ảnh hưởng đến co tử cung, làm chậm trình chuyển tăng nguy mổ lấy thai [7], [8], [9] Tuy nhiên, kết từ nghiên cứu gần không nhận thấy ảnh hưởng việc giảm đau NMC sớm đến tỉ lệ mổ lấy thai, tỉ lệ can thiệp dụng cụ tình trạng thai nhi [10], [11] Theo hướng dẫn Hội Gây mê Hoa Kỳ Hội Gây mê sản khoa sơ sinh Hoa Kỳ khơng có chống định, yêu cầu cần giảm đau người mẹ định y tế đầy đủ để thực giảm đau chuyển [12] Trên giới có nghiên cứu giảm đau NMC sớm trình chuyển dạ, nhiên Việt Nam chưa có cơng bố liên quan đến vấn đề này, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu giảm đau sớm chuyển phương pháp gây tê màng cứng bệnh nhân tự điều khiển” với mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau chuyển phương pháp giảm đau sớm gây tê NMC với phương pháp giảm đau NMC thường quy (muộn) So sánh tác dụng không mong muốn mẹ hai phương pháp giảm đau Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sinh lý chuyển đẻ Các giai đoạn chuyển Quá trình chuyển chia làm giai đoạn Ở người đẻ so thường chuyển kéo dài thường đau nhiều [13] - Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở cổ tử cung, tính từ bắt đầu chuyển cổ tử cung mở hết (10 cm) Đây giai đoạn kéo dài chuyển dạ, từ 12-16 Giai đoạn lại chia làm giai đoạn nhỏ: + Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển gọi pha tiềm tàng, tính từ bắt đầu chuyển đến cổ tử cung mở cm kéo dài – 12 + Giai đoạn Ib: giai đoạn chuyển tích cực, tính từ cổ tử cung mở cm đến mở hết, trung bình kéo dài 4-6 - Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, tính từ cổ tử cung mở hết đến thai nhi sổ Giai đoạn ngắn giai đoạn I, thời gian giai đoạn vào khoảng Q mà thai khơng sổ phải can thiệp thủ thuật rặn đẻ kéo dài thai suy - Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, tính từ sổ thai đến rau sổ ngoài, giai đoạn thường < 30 phút không gây đau Đứng mặt giảm đau chuyển dạ, giai đoạn cần quan tâm: giai đoạn kiểm soát TC khâu phục hồi tầng sinh môn (TSM) phải cắt TSM Cơn co tử cung Cơn co TC động lực chuyển đẻ Xuất cách tự nhiên ý muốn sản phụ Điểm xuất phát co TC nằm hai sừng TC Thường có điểm xuất phát hoạt động khống chế điểm Tất co TC xuất phát từ điểm Điểm xuất phát co TC thường sừng phải TC Trong trình mang thai, tuần thứ 30, tử cung không co bóp Từ tuần 31 đến tuần 37 có co thưa, nhẹ với áp lực 3-5 mmHg 1cơn /giờ Những co không gây đau - Khi chuyển dạ, co tử cung mạnh dần Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ đặn, sau co khoảng thời gian nghỉ, lại tiếp tục với chu kỳ khác - Cường độ co: Là áp lực buồng tử cung tính mmHg Áp lực chuyển từ 30 - 35 mmHg tăng dần, cuối giai đoạn I đạt đến 60 70 mmHgvà giai đoạn sổ thai lên đến 90 - 100mmHg Ngoài co tử cung trì áp lực vào khoảng 10-20 mmHg gọi trương lực - Tần số co: số co 10 phút Nó tăng dần lên trình chuyển Khi chuyển 10 - 15 phút có co, sau khoảng cách co ngắn lại Khi CTC mở hết phút có co (tần số - 5) - Theo dõi tần số cường độ co tử cung giúp cho việc đánh giá tiên lượng đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ Ngày việc theo dõi thực nhờ monitor sản khoa - Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau tuỳ thuộc thai phụ Khi co đạt tới áp lực 25-30 mmHg thai phụ cảm thấy đau, đau xuất sau co tử cung trước co tử cung Cảm giác mót rặn Cảm giác mót rặn căng tầng sinh mơn xuống đầu thai nhi kích thích gián tiếp lên thành trực tràng Cảm giác xuất vào giai đoạn II đầu thai lọt tăng dần theo độ lọt đầu thai Cảm giác mót rặn gây phản xạ rặn đẻ, với co đồng thời thành bụng, hồnh động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng áp lực buồng tử cung, phối hợp với co tử cung đẩy thai ngồi Áp lực buồng ối lúc rặn lên cao, đến 120 - 150 mmHg, áp lực co thành bụng đóng góp 60 - 100 mmHg Theo tác giả, thực giảm đau gây tê ngồi màng cứng khơng làm cảm giác mót rặn đa số trường hợp [14], [15], [16] Sinh lý đau chuyển Sinh lý đau Định nghĩa, sinh lý học thần kinh đau Tổ chức y tế giới định nghĩa “đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” [17].Ngày nay, người ta đánh giá đau dấu hiệu sinh tồn thứ lâm sàng phải thăm dò, đo lường điều trị giống mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau đa dạng: hóa học, học, vật lý… Khi tổn thương mô, chất trung gian hoá học tiết Kinin, Bradikinin, Prostaglandin, Histamin, Serotonin góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau kiểm soát hệ thần kinh tự động [18] Đau cung phản xạ hồn chỉnh khơng điều kiện bao gồm quan thụ cảm, đường truyền về, quan phân tích, đường truyền quan đáp ứng Lượng giá đau Đau cảm giác chủ quan bị chi phối nhiều yếu tố khác cá thể nên phương pháp lượng giá tốt để bệnh nhân tự đánh giá Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau - Thang điểm đau nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS) - Thang điểm đau theo lượng giá trả lời số (Verbal Numerical Rating Scale- VNRS) - Thang điểm đau theo lượng giá cách phân loại (Categorical Rating Scale- CRS) Đau chuyển đẻ Cơ chế đau chuyển đẻ Đau chuyển đẻ xuất phát từ căng giãn co thắt tử cung, khung chậu tầng sinh môn Những căng giãn diễn không đồng thời không đồng mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần suốt trình chuyển đau chuyển thay đổi có số đặc tính sau [18]: Hình 1.1 Sơ đồ mức độ đau chuyển [4] * Giai đoạn I chuyển Đau tác động sau: - Sự giãn nở cổ tử cung: Về cấu tạo tổ chức học, cổ tử cung đoạn sợi đàn hồi Vùng có nhiều thần kinh giao cảm kích thích sợi giao cảm gây co thắt cổ tử cung Khi tử cung mang thai xuất co tạo áp lực buồng ối tác động lên cổ đoạn làm trơn căng lên, giãn Có tương quan mức độ giãn cường độ đau Cảm giác đau xuất co tử cung tạo áp lực buồng tử cung đạt tới 25mmHg, áp lực tối thiểu để làm căng đoạn cổ tử cung Có tương quan mức độ giãn cường độ đau Mặt khác đồng thời với căng giãn co thắt khiến cho tiến triển cổ tử cung chậm lại số tác giả nhận thấy việc giảm đau làm rút ngắn thời gian chuyển - Co thắt tử cung: Trong chuyển tử cung co bóp với tần số cường độ tăng dần Trong co, toàn tử cung co thắt đồng thời tạo áp lực lên buồng ối thành tử cung Áp lực tác động lên thụ cảm đau nằm sợi tử cung tạo cảm giác đau tức có co - Dẫn truyền cảm giác đau giai đoạn chủ yếu sợi C Khoanh tủy chi phối cảm giác đau giai đoạn chủ yếu T10 đến L1 [4], [19] * Giai đoạn II chuyển - Đau giãn tồn khung chậu, âm đạo, tầng sinh mơn Ngồi cổ tử cung giãn mở tối đa cộng thêm co tử cung với cường độ mạnh tần số mau phối hợp với phản xạ mót rặn sức rặn sản phụ tạo áp lực lớn lên vùng khung chậu, tầng sinh mơn Vì giai đoạn sản phụ đau nhiều Cảm giác đau thay đổi theo kích thước thai, cường độ thời gian co, yếu tố tâm lý tinh thần - Dẫn truyền cảm giác đau giai đoạn sợi thần kinh loại A, dẫn truyền cảm giác giai đoạn có sợi A - sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác áp lực Khoanh tủy chi phối cảm giác đau giai đoạn có đốt sống tủy từ S2 đến S4 Đường dẫn truyền cảm giác đau chuyển Đau chuyển có cấu trúc cung phản xạ hoàn chỉnh Bộ phận nhận cảm đau nằm rải nhiều cấu trúc tham gia vào trình chuyển đẻ tử cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khung chậu, bàng quang… Đường dẫn truyền lên hòa vào đám rối dây thần kinh thực vật chi phối tạng Tại tủy sống, đường vào sợi cảm giác thần kinh thực vật chi phối quan sinh dục gồm khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5 - Cổ thân tử cung chi phối từ T11 - T12 L1 Hình 1.2 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ [4] Tử cung nhận sợi giao cảm T L2, chúng tham gia vào điều hòa co tử cung lưu lượng máu tử cung Phân bố thần kinh tới cấu trúc gây đau giai đoạn sổ thai, chủ yếu rễ S 2, S3, S4 Mặt khác, vùng tầng sinh môn nông thần kinh bì sau đùi (S1, S2, S3), thần kinh gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục dây thần kinh sinh dục - đùi (L 1, L2), dây thần kinh - cụt (S4, S5) thần kinh cụt chi phối Vì để giảm đau giai đoạn II chuyển phương pháp gây tê ngồi màng cứng cần thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều dài phân đoạn thần kinh chi phối cảm giác đau [18] Hậu đau chuyển đẻ Đau co tử cung tạo nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với biến đổi thai nghén tạo làm ảnh hưởng đến người mẹ thai nhi, đặc biệt người mẹ có bệnh lý trước có thai [20] * Đối với người mẹ Các co bóp tử cung gây tăng thơng khí người mẹ, tăng tần số hơ hấp thể tích khí lưu thơng, tỉ lệ thuận với cảm giác đau Thơng khí phút từ 10 lít/ phút tăng lên đến 35 lít/phút Tăng thơng khí gây giảm CO người mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60) [19] Tăng thông khí, kèm theo giảm thơng khí phế nang tương đối kéo dài, gây thiếu oxy cho mẹ, hậu dẫn đến thiếu oxy máu nhịp tim chậm cho thai nhi Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm thận đào thải Bicarbonate Phối hợp với nhịn đói phần với chuyển hóa yếm khí, dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, ảnh hưởng đến thai nhi Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% cổ tử cung dãn 45% giai đoạn sổ Ngoài ra, lần tử cung co bóp, lưu lượng tăng 20 - 25% Sở dĩ tăng có 250 - 300 ml máu từ tử cung đưa vào tuần hoàn chung thể Hoạt động hệ giao cảm bị kích thích đau tâm trạng lo âu Huyết áp động mạch tâm thu tâm trương tăng song song tử cung co bóp Hiện tượng tăng đồng thời lưu lượng tim huyết áp làm tăng đáng kể công tim trái Tăng hoạt động giao cảm đau làm cho vận động tiết niệu tiêu hóa giảm, dễ dẫn đến nơn - buồn nơn Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH Catecholamine đáp ứng với stress tham gia phần vào tượng * Đối với thai nhi: Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu nhung mao, hậu giảm trao đổi khí - rau thai Phân phối oxy cho thai nhi giảm nhiễm kiềm hô hấp thiếu oxy người mẹ Nhiễm kiềm hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly Hémoglobine sang trái dẫn đến co thắt mạch máu rốn Dòng máu rốn bị giảm nhiều nồng độ Noradrénaline Cortisol huyết tương mẹ tăng Trong điều kiện bình thường q trình chuyển dạ, thai nhi thích nghi với hoàn cảnh chế khác để chịu đựng lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy Oxy tuần hoàn thai nhi khoảng liên nhung mao 10 Các phương pháp giảm đau chuyển đẻ Có nhiều phương pháp giảm đau áp dụng chuyển đẻ Các phương pháp tìm kiếm, kể phương pháp dùng thuốc giảm đau coi cổ điển opiates, nhiên giảm đau gây tê NMC phương pháp ưu việt Các phương pháp giảm đau chuyển gồm: - Các phương pháp không dùng thuốc: Thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm lý, sinh lý, miên, châm cứu [1], [2] - Các phương pháp dùng thuốc: Thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, phương pháp gây tê tủy sống, tê cổ tử cung [4] - Phương pháp hiệu sử dụng rộng rãi nay: Là GTNMC với phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương [4], [21] Phương pháp gây tê màng cứng Lịch sử phát triển Trên giới Năm 1885 J Leonard Corning người tiến hành tiêm cocain hydroclorat vào khoang NMC chó cho thấy tác dụng giảm đau, ơng cho thuốc hấp thu vào hệ thống mạch máu ống sống Năm 1931 Dogliotti mô tả kỹ thuật sức cản để tìm khoang NMC thơng báo kết nghiên cứu, ứng dụng phương pháp gây tê đặt tên "gây tê NMC" (extradural block) Từ năm 1960, kỹ thuật sử dụng rộng rãi giảm đau sản khoa Mỹ, Úc, Canada New Zealand Năm 1971, thụ thể opioid phát thể người năm 1976, người ta xác định thụ thể opioid đặc hiệu tủy sống: muy (), kappa (K), sigma () mở bước tiến cho kỹ thuật gây tê NMC Kể từ vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc opioid quan điểm gây tê NMC để giảm đau chuyển củng cố vững dựa tác dụng thuốc qua đường NMC vào trình chuyển [22], [16] 18 Thời điểm bắt đầu sổ thai:… giờ… phút, ngày: …tháng…… 19 Thời điểm kết thúc sổ thai:….giờ… phút, ngày: …tháng……… 20 Phản xạ mót rặn: Còn  Giảm  Mất  21 Khả rặn đẻ: Tốt  Không tốt  22 Cách đẻ: Không can thiệp Forcep Giác hút Can thiệp khác  23 Chỉ định đẻ can thiệp: 24 Điểm Apgar: Rặn yếu  Thai suy  phút: … điểm Khác phút: ……điểm 25.Khí máu TM rốn: pH: …… pO2: ……… pCO2: …… 26 Cân nặng trẻ: ………gram Giới tính: Nam  Nữ  27 Thủ thuật sản khoa sau đẻ: Khâu TSM Kiểm soát TC  Khác  28 Điểm VAS can thiệp thủ thuật sản khoa sau đẻ: …… điểm 29 Cách vô cảm can thiệp thủ thuật sản khoa sau đẻ: Bơm thêm thuốc tê  Thuốc giảm đau TƯ  Không cần  Thuốc giảm đau khác  Tên liều: ……………………………… 30 Tổng lượng thuốc tê (Ropi ) phải dùng ….ml;… mg 31 Tổng lượng thuốc Atropin dùng: …… mg 32 Tổng lượng thuốc Ephedrin dùng: …….mg 35 Loại dịch truyền: …………………….; số lượng: ……… ml 36 Chuyển mổ  Lý 37 Mức độ hài lòng: Rất hài lòng  Hài lòng  Khơng hài lòng  38 Lựa chọn thời điểm làm giảm đau lần đẻ sau: - Nhóm S: Giữ nguyên  Muộn  - Nhóm M: Giữ nguyên  Muộn  BẢNG THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH CHUYỂN DẠ Mạch HA Trước GT Sau tê 5’ Sau tê 10’ Sau tê 15’ Sau tê 20’ Sau tê 25’ Sau tê 30’ Sau tê 1h00’ Sau tê 1h30’ Sau tê 2h00’ Sau tê 2h30’ Sau tê 3h00’ Sau tê 3h30’ Sau tê 4h00’ Nhịp thở SpO2 VAS Bromag e CCTC T S A L Ti X m thai trí Sau tê 5h00’ Sau tê 6h00’ Kết thúc GĐ I GĐ II GĐ III Kiểm soát TC Khâu TSM BẢNG THEO DÕI CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Tác dụng mong muốn Buồn nôn Nôn Mẩn ngứa Run Buồn ngủ Đau đầu Bí tiểu Đau lưng Khác khơng Các giai đoạn I II Cách xử trí III sau đẻ Bác sĩ gây mê Bs Sản khoa BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGỌC HÀO ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SỚM TRONG CHUYỂN DẠ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN Chuyên ngành : Gây mê – Hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN QUỐC ANH HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Quốc Anh – Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phó trưởng Bộ mơn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy kính u tận tình hướng dẫn bảo, tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình nghiên cứu thực đề tài để tơi hồn thành luận văn GS.TS Nguyễn Hữu Tú - Phó Hiệu trưởng, Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tậm truyền đạt cho tơi kiến thức đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận văn TS Nguyễn Tồn Thắng - Phó trưởng Bộ mơn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy kính mến tận tình hướng dẫn bảo, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập từ ngày đầu vào nghề suốt trình ghiên cứu luận văn TS Nguyễn Đức Lam - người thầy dành nhiều quan tâm giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn TS Trần Văn Cường - Trưởng khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, người thầy tạo điều điện, giúp đỡ bảo lúc thực luận văn Ths.BSCK2 Hoàng Quốc Khái – Trưởng khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Đa khoa Hưng Yên, người hướng dẫn tạo điều kiện cho suốt q trình cơng tác nghiên cứu hồn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn thầy, cô Hội đồng chấm luận văn đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Sau đại học, Bộ mơn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tạo điều kiện nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thực nghiên cứu Cuối tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, hỗ trợ suốt q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành chương trình học tập hồn chỉnh luận văn này! Hà Nội, ngày 24 tháng 09 năm 2018 Tác giả LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Ngọc Hào, học viên cao học khóa 25 chuyên ngành Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Quốc Anh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng 09 năm 2018 Tác giả Lê Ngọc Hào DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologists BN Bệnh nhân CD Chuyển CTC Cổ tử cung GĐ Giai đoạn GTNMC Gây tê màng cứng HA Huyết áp HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình Hội Gây mê hồi sức Hoa kỳ M Mạch NMC Ngoài màng cứng PCEA Patient Controlled Epidural Analgesia Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển TC Tử cung Thang điểm đánh giá độ đau TKTW Thần kinh trung ương TSTTB Tần số tim trung bình VAS Viusal Analogue Scale MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý chuyển đẻ 1.1.1 Các giai đoạn chuyển 1.1.2 Cơn co tử cung 1.1.3 Cảm giác mót rặn .4 1.2 Sinh lý đau chuyển 1.2.1 Sinh lý đau .5 1.2.2 Đau chuyển đẻ 1.2.3 Các phương pháp giảm đau chuyển đẻ 10 1.3 Phương pháp gây tê màng cứng .10 1.3.1 Lịch sử phát triển 10 1.3.2 Giải phẫu ứng dụng gây tê màng cứng 11 1.3.3 Tác dụng sinh lý gây tê màng cứng 13 1.3.4 Gây tê màng cứng giảm đau chuyển đẻ 15 1.4 Dược lý học Ropivacain Fentanyl 16 1.4.1 Dược lý học thuốc tê ropivacain .16 1.4.2 Dược lý fentanyl 19 1.5 Phương pháp giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) 20 Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Địa điểm, thời gian, thiết bị nghiên cứu 23 2.1.1 Thời gian, địa điểm 23 2.1.2 Phương tiện nghiên cứu 23 2.2 Đối tượng nghiên cứu .25 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .25 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.3.2 Quy trình thu thập số liệu .26 2.4 Các biến số kết giảm đau .29 2.4.1 Các tiêu chí đặc điểm đối tượng nghiên cứu .29 2.4.2 Các tiêu chí đánh giá hiệu giảm đau chuyển 29 2.4.3 Các tiêu chí đánh giá tác dụng khơng mong muốn phương pháp gây tê màng cứng lên mẹ 30 2.4.4 Ảnh hưởng lên thai trẻ sơ sinh 30 2.5 Thời điểm đánh giá 30 2.6 Một số tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 31 2.7 Khống chế sai số 36 2.8 Phân tích xử lý số liệu 36 2.9 Đạo đức nghiên cứu .36 2.10 Sơ đồ nghiên cứu 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 38 3.1.1 Đặc điểm sản phụ .38 3.1.2 Một số đặc điểm GTNMC 39 3.1.3 Đặc điểm thai nhi .40 3.2 Hiệu giảm đau chuyển 40 3.2.1 Thời gian khởi tê 40 3.2.2 Hiệu trì giảm đau chuyển .41 3.2.3 Sự hài lòng sản phụ 44 3.3 Ảnh hưởng phương pháp gây tê màng cứng lên trình chuyển sản phụ 45 3.3.1 Ảnh hưởng lên vận động 45 3.3.2 Ảnh hưởng lên co tử cung 45 3.3.3 Cảm giác mót rặn 47 3.3.4 Khả rặn 47 3.3.5 Cách đẻ 48 3.3.6 Thời gian giai đoạn I giai đoạn II .48 3.3.7 Lượng thuốc tiêu thụ 49 3.4 Các tác dụng không mong muốn phương pháp GTNMC sản phụ 49 3.4.1 Các tác dụng không mong muốn sản phụ 49 3.4.2 Các tác dụng không mong muốn 53 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu kĩ thuật gây tê màng cứng 55 4.1.1 Đặc điểm sản phụ .55 4.1.2 Đặc điểm kĩ thuật gây tê màng cứng 57 4.1.3 Đặc điểm thai nhi .59 4.2 Hiệu gây tê màng cứng giảm đau chuyển 60 4.2.1 Điểm đau VAS trước gây tê màng cứng 60 4.2.2 Thời gian giảm đau màng cứng có tác dụng (onset) .62 4.2.3 Điểm đau VAS giai đoạn chuyển 62 4.2.4 Điểm đau VAS làm thủ thuật sản khoa 64 4.2.5 Đặc điểm bệnh nhân tự điều khiển 64 4.2.6 Tỷ lệ sản phụ phải bổ sung liều thuốc tê (liều cứu) 65 4.2.7 Sự hài lòng sản phụ 66 4.3 Ảnh hưởng hai phương pháp gây tê ngồi màng cứng lên q trình chuyển 67 4.3.1 Ức chế vận động 67 4.3.2 Cơn co tử cung .68 4.3.3 Cảm giác mót rặn, khả rặn đẻ cách đẻ 69 4.4 Các tác dụng không mong muốn mẹ 73 4.4.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 73 4.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác .76 4.5 Ảnh hưởng gây tê màng cứng đến thai nhi trẻ sơ sinh 77 4.5.1 Ảnh hưởng đến tần số tim thai 77 4.5.2 Ảnh hưởng đến điểm Apgar trẻ sơ sinh 77 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng số Apgar .34 Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng độ mở CTC gây tê 38 Bảng 3.2 Độ mở cổ tử cung 38 Bảng 3.3 Nghề nghiệp sản phụ nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.4 Khoảng cách da – khoang NMC 39 Bảng 3.5 Tuổi thai trọng lượng thai 40 Bảng 3.6 Thời gian khởi tê trung bình nhóm nghiên cứu .40 Bảng 3.7 Tỷ lệ A/D hai nhóm PCEA 43 Bảng 3.8 Tỷ lệ thêm liều cứu 43 Bảng 3.9 Sự hài lòng sản phụ .44 Bảng 3.10 Lựa chọn thời điểm giảm đau sản phụ 44 Bảng 3.11 Tỷ lệ ức chế vận động theo Bromage 45 Bảng 3.12 Thay đổi tần số co tử cung chuyển 45 Bảng 3.13 Thay đổi áp lực co tử cung chuyển 46 Bảng 3.14 Cảm giác mót rặn 47 Bảng 3.15 Khả rặn 47 Bảng 3.16 Cách đẻ 48 Bảng 3.17 Thời gian giai đoạn I giai đoạn II 48 Bảng 3.18 Lượng thuốc tiêu thụ nghiên cứu .49 Bảng 3.19 Các tác dụng không mong muốn .52 Bảng 3.20 Điểm Apgar phút thứ thứ .54 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ mức độ đau chuyển Hình 1.2 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ Hình 1.3 Sơ đồ gây tê ngồi màng cứng .12 Hình 1.4 Cơng thức hóa học ropivacain 16 Hình 1.5 Cơng thức hóa học fentanyl .19 Hình 2.1 Bộ catheter Perifix 24 Hình 2.2: Bơm tiên điện có chức PCEA hãng B.Braun 24 Hình 2.3 Tư nằm ngiêng cong lưng tôm 27 Hình 2.4 Thang điểm hình đồng dạng VAS 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố thời gian khởi tê nhóm nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.2 Thay đổi điểm VAS chuyển .41 Biểu đồ 3.3 Khung điểm VAS thời điểm trước tê .42 Biểu đồ 3.4 Thay đổi tần số tim chuyển .49 Biểu đồ 3.5 Thay đổi huyết áp trung bình chuyển 50 Biểu đồ 3.6 Thay đổi tần số thở chuyển .51 Biểu đồ 3.7 Thay đổi SpO2 trongchuyển 52 Biểu đồ 3.8 Số tác dụng không mong muốn sản phụ 53 Biểu đồ 3.9 Thay đổi tim thai chuyển 53 ... Đánh giá hiệu giảm đau sớm chuyển phương pháp gây tê màng cứng bệnh nhân tự điều khiển với mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau chuyển phương pháp giảm đau sớm gây tê NMC với phương pháp giảm đau. .. [32], [34] Phương pháp giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) Giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) mô tả lần vào năm 1988 [35] Bởi độ mạnh đau thay đổi lớn tính chất đau thay... Các phương pháp giảm đau chuyển đẻ Có nhiều phương pháp giảm đau áp dụng chuyển đẻ Các phương pháp tìm kiếm, kể phương pháp dùng thuốc giảm đau coi cổ điển opiates, nhiên giảm đau gây tê NMC phương