Nghiên cứu tác dụng của Levobupivacain phối hợp với Sufentanil hoặc Fentanyl qua catheter NMC do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ k dạ dày

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau điều lo lắng bệnh nhân phải chấp nhận ca phẫu thuật Trong mổ đau giải thuốc gây mê, thuốc tê thuốc giảm đau Vậy sau mổ đau giải sao? Chính giảm đau sau mổ vấn đề thời nhà gây mê hồi sức quan tâm Giảm đau sau mổ biện pháp điều trị sau phẫu thuật Hàng năm giới nước ta có số lượng lớn bệnh nhân phải điều trị phẫu thuật Sự đau đớn sau mổ phiền nạn chủ yếu bệnh nhân, gây nhiều rối loạn quan: hơ hấp, tuần hồn, nội tiết Hậu đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến kết phục hồi sức khỏe tâm lý bệnh nhân, gây ấn tượng tâm lý nặng nề phải chấp nhận mổ xẻ, đồng thời ảnh hưởng tới thành công phẫu thuật Cường độ đau thời gian đau phụ thuộc vào loại phẫu thuật, đặc biệt đau sau mổ vùng bụng cao (phẫu thuật rốn) Trên giới gây tê màng cứng (NMC) giảm đau sau mổ áp dụng rộng rãi mang lại chất lượng giảm đau tốt hiệu quả, đặc biệt phẫu thuật vùng bụng ngực Với đời loại thuốc tê, thuốc thuộc họ Morphin hiểu biết sâu sắc chế giảm đau, phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau họ morphin gây tê NMC mang lại cho nhà gây mê hồi sức phương pháp giảm đau sau mổ hiệu an tồn Trong giảm đau NMC, thuốc tê Levobupivacain có ưu điểm ức chế cảm giác mạnh nhiên có nhược điểm ức chế giao cảm nên gây tụt huyết áp chậm nhịp tim Trong thuốc họ Morphin (Fentanyl, Sufentanil…) tác dụng nên thụ thể sừng sau tủy sống, không ảnh hưởng tới huyết động lại có nguy gây ức chế hô hấp thuốc khuếch tán vào máu dịch não tuỷ Do kết hợp loại thuốc giảm liều tối đa loại, khắc phục nhược điểm loại thuốc mà đảm bảo hiệu giảm đau tốt Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển qua catheter NMC (PCEA) phương pháp giảm đau tiên tiến để giảm đau sau mổ mang lại kết cao Nhờ máy bơm tiêm điện có phần mềm PCA (bệnh nhân tự điều khiển) Bác sỹ gây mê - hồi sức đặt thơng số phù hợp máy (liều bonus, thời gian khóa, liều trì, liều tối đa), bệnh nhân cần ấn nút điều khiển cầm tay đau Trên giới năm gần có số nghiên cứu giảm đau sau mổ hỗn hợp Levobupivacain với thuốc họ Morphin PCEA qua catheter NMC cho phẫu thuật chấn thương, chỉnh hình, sau mổ đẻ cho kết tốt Đồng thời cho thấy phương pháp ưu điểm so với tiêm ngắt quãng đưa thuốc liên tục vào khoang NMC hiệu giảm đau tác dụng phụ Tuy nhiên PCEA chưa nghiên cứu nhiều đặc biệt PCEA dùng hỗn hợp Levobupivacain phối hợp với Fentanyl Sufentanil qua đường NMC để giảm đau cho phẫu thuật k dày chưa có tác giả nghiên cứu Do tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu tác dụng Levobupivacain phối hợp với Sufentanil Fentanyl qua catheter NMC bệnh nhân tự điều khiển sau mổ k dày" nhằm mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật k dày hỗn hợp Levobupivacain - Sufentanil Levobupivacain - Fentanyl qua catheter NMC bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) Đánh giá tác dụng phụ nhóm nghiên cứu phương pháp Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tuổi từ 15- 65 - ASA - - Mổ phiên ung thư dày - Khơng có chống định phương pháp gây tê NMC - Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để giảm đau gây tê NMC - Tinh thần bình thường - Khơng có tiền sử dị ứng với thuốc tê thuốc họ Morphin 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Có tai biến phẫu thuật gây mê hồi sức - Dị dạng bệnh lý cột sống - Có bệnh hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên mù đơn Được thực khoa Ngoại Tổng hợp khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện K Hà Nội Các bệnh nhân sau xác định đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu bắt thăm ngẫu nhiên vào nhóm sau: - Nhóm (L-S): Nhóm sử dụng giảm đau sau mổ hỗn hợp Levobupivacain - Sufentanil qua catheter NMC phương pháp PCEA - Nhóm (L - F): nhóm sử dụng giảm đau sau mổ hỗn hợp Levobupivacain - Fentanyl qua catheter NMC phương pháp PCEA Mỗi thăm sau rút lí mà bệnh nhân khơng làm theo kế hoạch trộn lại để rút thăm cho lần 2.2.2 Cỡ mẫu: - Thử nghiệm với biến định lượng - Công thức: {Z n= 1− α / 2P(1 − P ) + Z1−β / P (1 − P ) + P (1 − P ) } (P1 − P2 ) 2 2 P = (P1 + P2) / Z1-α/2 = 1,96 (mức ý nghĩa thống kê α = 0,05) Z1-β/2 = 0,842 (độ mạnh - β = 80%) Thay số vào cơng thức số bệnh nhân cần thiết nhóm 47, lấy tròn 50 nhóm nghiên cứu 2.3 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 2.3.1 Phương tiện nghiên cứu  Bộ gây tê NMC - Perifix hãng B/Braun gồm - Kim Tuohy cỡ 18G - Catheter NMC có màng lọc vi khuẩn - 03 bơm tiêm: + bơm tiêm 5ml để gây tê chỗ tiêm test lidocain + bơm tiêm 10 ml để thử test bóng khí + bơm tiêm 20 ml để lấy thuốc tê  Thuốc phương tiện khác: - Một pince để sát trùng - Một toan vô trùng toan có lỗ - Hai đơi găng tay vơ trùng - Băng dính, opsite để cố định catheter Tất dụng cụ phải tiệt trùng theo quy định  Các phương tiện theo dõi đánh giá - Monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2, nhịp thở - Các phương tiện cấp cứu: Ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở, thuốc hồi sức tuần hồn, hơ hấp, thuốc vận mạch, naloxon, masque oxy - Thước đo điểm đau hãng Astra, thang điểm đau VAS (Visual Analog Scale) từ đến 10 điểm - Máy PCA (Perfusor for B/Braun) Đức - Máy đo dung tích sống 2.3.2 Phương pháp tiến hành  Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Các bệnh nhân khám lâm sàng, làm đủ xét nghiệm cần thiết Thăm bệnh nhân ngày trước mổ, đánh giá tồn trạng, xét nghiệm, ý tới tình trạng cột sống giải thích cho bệnh nhân phương pháp gây tê tiến hành để bệnh nhân hợp tác tốt - Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước đo điểm đau VAS, máy PCA, cách hít sâu ho - Đo chiều cao, cân nặng  Đặt catheter vào khoang NMC (trước khởi mê) - Bệnh nhân lên bàn mổ theo dõi thông số mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, SpO2 - Đặt đường truyền ngoại vi catheter 18 G - Đặt tư bệnh nhân nằm nghiêng vng góc với mặt bàn mổ, cong lưng tơm - Thầy thuốc rửa tay vô trùng, đeo găng, mặc áo mổ, mũ trang vô trùng - Sát khuẩn vùng ngực định chọc gây tê hai lần cồn iod hai lần cồn trắng 700 Trải săng mổ có lỗ vơ khuẩn - Vị trí chọc: chọc khe liên đốt D 7-D9, xác định cách D12 mang xương sườn 12 - Tê chỗ dung dịch lidocain 1% theo lớp giải phẫu - Dùng kim Tuohy NMC chọc theo hướng mũi kim lên phía đầu, đưa kim sâu khoảng 2-2,5 cm, dừng lại rút nòng Dùng test bóng khí Dogliotti để xác định khoang NMC - Luồn catheter vào khoang NMC lên phía đầu để chiều dài catheter nằm khoang NMC cm - Cố định catheter băng dính opsite - Test lidocain 2% ml (có adrenalin 1/200.000) qua catheter để phân biệt catheter vào khoang NMC khoang nhện mạch máu Theo dõi bệnh nhân vòng phút nhịp tim > 20% catheter vào mạch máu, tê chi tiêm vào khoang nhện Các bệnh nhân nghi ngờ bị loại khỏi nghiên cứu - Để bệnh nhân tư phẫu thuật - Thời gian lưu catheter 72 tính từ catheter đặt vào khoang NMC  Tiến hành gây mê Tất bệnh nhân vô cảm phương pháp gây mê nội khí quản theo phác đồ sau: - Tiền mê: Hypnovel 0,04mg/kg (tĩnh mạch) 10 phút trước khởi mê - Khởi mê: Fentanyl 4µg/kg – Propofol 2mg/kg – Esmeron 1mg/kg - Duy trì mê: Sevorane, tiêm nhắc lại Esmeron theo máy TOF Wacht, liều Fentanyl cuối khoảng 30 phút trước kết thúc phẫu thuật Phẫu thuật kết thúc, chuyển bệnh nhân sang phòng hồi tỉnh  Tiến hành giảm đau sau mổ theo dõi sau mổ  Điều kiện làm giảm đau: - Bệnh nhân tỉnh - Mạch, huyết áp, Sp02 ổn định - Bệnh nhân tự lượng giá mức độ đau kéo thước đo độ đau tương ứng + NếuVAS < theo dõi đánh giá lại 15 phút / lần + Nếu VAS > tiến hành giảm đau sau mổ  Liều đầu: Tiêm thuốc qua catheter NMC Levobupivacaine 0.25% (có adrenalin 1/200.000) nhóm nghiên cứu, tính thể tích tiêm sau: Thể tích tiêm = (chieu cao –can nặng )/ 10  PCEA: - Sử dụng hỗn hợp thuốc nhóm sau: + Nhóm (L - S) dùng hỗn hợp Levobupivacaine 0,125% + Sufentanil 1mcg/ml + Nhóm (L - F): dùng hỗn hợp Levobupivacaine 0,125% + Fentanyl 1mcg/ml - Đặt thông số máy: + Mỗi lần bấm (bolus) 2ml + Thời gian khóa: 10 phút + Liều trì 1ml/giờ + Tổng liều giới hạn 10 ml Trong trình nghiên cứu bệnh nhân đau khơng chịu bác sỹ tiêm 5ml hỗn hợp L-S, L-F tương ứng với nhóm nghiên cứu để đạt VAS < Các thông số máy giữ nguyên  Các số nghiên cứu - Hiệu giảm đau: + Đánh giá theo thang điểm VAS thời điểm nghiên cứu 72 sau mổ bệnh nhân nằm nghỉ, ho gắng sức (thổi spirometry) + Đo thể tích hít vào gắng sức dùng Spinometry (đo VAS trước sau dùng thiết bị này) + So sánh số lần bấm, số lần tiêm thêm tổng liều dùng thuốc nhóm nghiên cứu - Các tác dụng phụ: + Tần số tim, HATTr, HATT, HATB thời điểm nghiên cứu 72 sau mổ + Tỷ lệ xuất loạn nhịp tim: ghi ECG hàng ngày 72 Sử dụng Monitor có chức tự ghi ECG loạn nhịp + Đánh giá SpO2, tần số thở 72 sau mổ + Đánh giá an thần theo thang điểm (SS) 72 + Đánh giá chức vận động tứ chi + Các tác dụng không mong muốn khác: Nôn, buồn nôn Ngứa Bí tiểu Chướng bụng Biến chứng catheter - Theo dõi số nghiên cứu liên tục thời điểm: H0: Ngay trước tiêm thuốc giảm đau H8: Sau tiêm H0,25: Sau tiêm 15 phút H16: Sau tiêm16giờ H0.5: Sau tiêm 30 phút H24: Sau tiêm 24 H1: Sau tiêm H36: Sau tiêm 36 H2: Sau tiêm H48:Sau tiêm 48 H4: Sau tiêm H60: Sau tiêm 60 H6: Sau tiêm H72: Sau tiêm 72 2.3.3 Các tiêu chuẩn đánh giá - Thước đo độ đau VAS chia vạch từ " 0- 10": - Hình tượng thứ E (từ 0-1): không đau D 1-3: đau nhẹ C 4-6: đau vừa B 6-8: đau nhiều A 8-10: đau dội - Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau mức theo Oates: + Tốt : Điểm đau từ đến 10 lần/phút + Độ 2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo tần số thở < 10 lần/phút 10 + Độ 3: Thở ngắt quãng ngừng thở - Nôn buồn nôn: + Không (0): Không nôn buồn nôn + Nhẹ (1): Xuất thống qua khơng cần điều trị + Vừa (2): Cần phải điều trị đáp ứng với điều trị + Nặng (3): Nôn buồn nôn không đáp ứng với điều trị - Đánh giá chức vận động Bromage + B.0: Không liệt (khớp háng, gối bàn chân gấp ruỗi hồn tồn bình thường) + B.1: Không thể nhấc cẳng chân lên (cử động khớp gối bàn chân) + B.2: Không gấp khớp gối, cử động bàn chân + B.3: Liệt hoàn tồn, khơng cử động khớp háng, gối bàn chân - Đánh giá tác dụng không mong muốn khác + Dị ứng: Ngứa, ban, mề đay + Các biến chứng chỗ đặt catheter: Nhiễm trùng, chảy máu, cong gập, đứt caheter + Đau nơi chọc kim 2.3.4 Hướng xử trí biến chứng nặng thất bại catheter NMC  Xử trí biến chứng hơ hấp, tuần hoàn: theo phác đồ quy định trước (xem phần phụ lục)  Khơng có tác dụng - Kiểm tra làm lại hỗn hợp thuốc - Nếu huyết động ổn tiêm ml hỗn hợp thuốc (sau hút thử) - Có hai khả xảy ra: + Giảm đau cải thiện khoảng 15 phút, tiếp tục theo protocole 12 Chương KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm chung: 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân - Số lượng BN: Từ tháng 4/2010 - 10/2013 - Lựa chọn 100 Bn đủ tiêu chuẩn nghiên cứu - Giới: Nam: 5,8% Nữ: 42% - Tuổi TB: 49,6 ± 9,4 Min - 24 - Max 65 - Chiều cao TB 1,60 ± 6,8 Min 1,45 - Max 1,78 - Cân nặng TB: 48,5 ± 7,3 Min 35,5 - Max 78 - Thời gian PT TB 145,7 ± 32,1 phút 3.1.2 Phân loại phẫu thuật Cắt 3/4 dày vét hạch D2 Cắt 4/5 dày vét hạch D2 Cắt U GIST Cắt toàn dày Nhóm LF 39 Nhóm LS 41 3.2 Thuốc dùng giảm đau sau phẫu thuật 3.2.1 Liều dùng Bolus để giảm đau sau phẫu thuật: Dùng liều Levobupivacain 0,25% có Adrenalin 1/200.000 thời điểm bệnh nhân tỉnh có VAS > nhóm: + Liều trung bình: 6,25 ± 0,76 ml (15,57 ± 1,90 mg) + Liều cao nhất: 8ml = 20mg + Liều thấp nhất: 5ml = 12,5mg 13 3.2.2 Thời gian chờ tác dụng: - Thời gian trung bình: 9,05 ± 1,25 phút - Thời gian chậm nhất: 14 phút - Thời gian nhanh nhất: phút 3.2.3 Liều thuốc Levobupivacain dùng PCEA 72 giờ: Bảng 3.1 Liều thuốc Levobupivacain dùng PCEA 72 24h đầu 24 – 48h 48 – 72h X ± SD (mg) X ± SD (mg) X ± SD (mg) L–F 106 ± 12,7 98,7 ± 10,78 60,5 ± 9,7 L–S 126 ± 13,9 90 ± 8,92 56,7 ± 10,5 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P Biểu đồ 3.1 Liều thuốc Levobupivacain dùng PCEA 72 Liều trung bình nhóm LF: 72h 265,20 ± 20,61.liều trung bình nhóm LS 72 h : 272,13± 19,57 Trong nghiên cứu sử dụng hỗn hợp thuốc tê Levobupivacain 1,25% kết hợp với thuốc giảm đau họ Morphine Sufentanyl Fentaynyl (trong mức độ giảm đau Sufentanil mạnh Fentanyl 20 lần) với kỳ vọng hỗn 14 hợp LS cho kết tốt hỗn hợp LF giảm liều thuốc tê cho bệnh nhân Tuy nhiên kết nghiên cứu lại hoàn toàn trái ngược với kỳ vọng ban đầu Trong 24h để đạt mức độ giảm đau tốt số lượng hỗn hợp LS nhiều LF, 48h sau số lượng hỗn hợp LS dùng lại hỗn hợp LF Điều lý giải sau: Tuy Sufentanil có tác dụng giảm đau mạnh Fentanyl thời gian bán hủy Sufentanil nhanh Fentanyl, mà tác dụng giảm đau mạnh ngắn, 24h đầu số lượng thuốc yêu cầu nhiều hỗn hợp LF Trong phẫu thuật ung thư dày có vét hạch, phẫu thuật rộng rãi diện tổn thương ổ bụng lớn, sau phẫu thuật bệnh nhân đau 24h cường độ tần suất; 48h sau tần suất cường độ đau giảm từ 24-72h sau phẫu thuật lượng thuốc dùng hỗn hợp LS giảm LF mà đảm bảo tác dụng giảm đau tốt 15 3.3 Tác dụng giảm đau PCEA Bảng 3.2 Diễn biến điểm đau theo VAS lúc nghỉ ho VAS lúc nghỉ LF LS H0 6,7 ± 1,5 6,5 ± 1,4 H0,25 2,6 ± 0,7 H0,5 VAS lúc ho P LF LS 2,0 ± 1,3 5,8 ± 0,8 5,3 ± 0,7 < 0,01 1,6 ± 0,8 1,2 ± 1,4 4,7 ± 0,8 4,7 ± 0,6 < 0,01 H1 1,2 ± 0,5 0,8 ± 0,5 3,4 ± 0,9 3,1 ± 0,7 < 0,01 H2 1,3 ± 0,6 0,6 ± 0,3 3,2 ± 0,9 2,4 ± 0,6 < 0,01 H4 1,2 ± 0,8 0,7 ± 0,3 3,3 ± 0,8 2,4 ± 0,7 < 0,01 H6 1,3 ± 0,7 0,7 ± 0,4 3,2 ± 0,7 2,3 ± 0,5 < 0,01 H8 0,8 ± 0,4 0,5 ± 0,3 3,1 ± 0,5 2,1 ± 0,5 < 0,01 H16 0,8 ± 0,4 0,3 ± 0,4 3,1 ± 0,6 2,0 ± 0,5 < 0,01 H24 0,9 ± 0,3 0,3 ± 0,4 2,9 ± 0,5 2,1 ± 0,6 < 0,01 H36 0,5 ± 0,4 0,5 ± 0,3 1,7 ± 0,5 1,6 ± 0,6 > 0,01 H48 0,6 ± 0,4 0,5 ± 0,4 1,6 ± 0,5 1,6 ± 0,4 > 0,01 H60 0,6 ± 0,3 0,6 ± 0,5 1,5 ± 0,5 1,5 ± 0,6 > 0,01 H 72 0,8 ± 0,3 0,6 ± 0,4 1,5 ± 0,5 1,5 ± 0,7 > 0,01 16 3.3.1 Diễn biến điểm đau theo VAS lúc nghỉ: Biểu đồ 3.2 Diễn biến điểm đau theo VAS lúc nghỉ Sau tiêm thuốc 15 phút mức độ giảm đau giảm rõ rệt từ: 6,7 ± 1,5 xuống 2,6 ± 0,7 nhóm LF từ 6,5 ± 1,4 xuống 2,0 ± 1,3 nhóm LS So sánh mức độ giảm đau nhóm LS LF thấy nhóm LS mức độ giảm rõ rệt với P < 0,01: - Trong 24h đầu mức độ giảm đau nhóm LS tốt nhóm LF với P < 0,01 - Từ 24 – 72h mức độ giảm đau nhóm tương tự với P < 0,01 3.3.2 Diễn biến điểm đau theo VAS lúc ho: Biểu đồ 3.3 Diễn biến điểm đau theo VAS lúc ho 17 Khi bệnh nhân ho sau 1h dùng thuốc nhóm có điểm đau giảm rõ rệt LF 3,4 ± 0,7; LS 3,1 ± 0,9 Mức độ giảm đau 24h đầu nhóm LS tốt hẳn so với nhóm LF: từ thứ trở đến 24h nhóm dùng LS ho mức đau nhẹ, nhóm LF 73,3% mức đau nhẹ 26,7% mức đau vừa ho Sau 24h 100% bệnh nhân đạt mức giảm đau tốt ho 3.3.3 Các tác dụng lên huyết động hô hấp thời điểm nghiên cứu: a Tác dụng lên huyết động Bảng 3.3.Tác dụng lên huyết động H0 H0,25 H0,5 H1 H2 H4 H6 H8 H16 H24 H36 H48 H60 H72 Mạch (lần /phút) LF LS 97 ± 12,2 97,9 ± 11,3 92,1 ±141 92,3 ± 13,1 90,1 ±13,1 90,2 ± 13,5 88,6 ±11,1 87,1 ± 12,2 86,2 ±12,6 87,2 ± 12,7 86,3 ± 12,5 85,3 ± 14,1 85,3 ± 11,3 84,1 ± 11,5 82,1 ±10,8 81,8 ± 10,6 82,4 ±9,7 81,9 ± 9,5 82,5 ±9,8 81,5 ± 9,7 81,4 ±9,7 82,3 ± 9,6 82,4 ± 9,8 83,4 ± 9,8 83,4 ± 9,7 83,4 ± 9,6 83,9 ±9,5 83,7 ± 9,6 HATB (mmHg) LF LS 106,9 ± 9,8 107,1 ± 9,9 104, ± 9,5 104,9 ±9,7 101,3 ±10,1 101,5 ± 9,8 96,7 ± 10,2 96,7 ± 10,1 93,1 ± 10,3 92,9 ± 9,7 91,7 ± 9,7 90,9 ± 10,3 89,9 ± 10,1 90,2 ± 10,4 86,9 ± 11,3 87,2 ± 10,7 87,1 ± 10,7 87,3 ± 9,9 86,6 ± 9,5 86,9 ± 9,4 87,1 ± 9,8 86,9 ± 9,7 87,2 ± 10,2 86,5 ± 11,2 86,7 ± 9,6 87,1 ± 9,6 68,9 ± 10,2 87,8 ± 9,4 p < 001 < 001 < 001 < 001 < 001 < 001 < 001 < 001 < 001 < 001 < 001 < 001 < 001 < 001 - Sau, 30 phút dùng thuốc tân số tim HATB giảm rõ rệt so với thời điểm ban đầu nhóm - Sau dùng thuốc tần số tim HATB tiếp tục giảm nhóm - Từ thứ trở M, HATB nhóm vào ổn định giới hạn tốt - Sự khác biệt M, HATB nhóm nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 3.4 Tác dụng lên hô hấp Ho H0 (%) Nhịp thở (lần/ phút) LF LS LF LS 99,8 ± 0,3 99,7 ± 0,3 25,1 ± 1,2 25,0 ± 1,3 p < 0,01 18 H0,25 97,9 ± 0,4 97,8 ± 0,5 22,5 ± 1,5 22,7 ± 1,2 < 0,01 H0,5 97,9 ± 0,3 97,7 ± 0,4 21,5 ±1,4 22,1 ± 1,4 < 0,01 H1 98,7 ± 0,5 98,5 ± 0,7 29,2 ± 1,1 21,1 ± 1,3 < 0,01 H2 98,7 ± 0,4 98,6 ± 0,7 19,8 ± 1,3 21,2 ± 1,3 < 0,01 H4 98,6 ± 0,7 98,5 ± 0,9 19,2 ± 1,4 20,3 ± 1,5 < 0,01 H6 98,5 ± 0,6 98,7 ± 0,3 19,1 ± 1,2 19,2 ± 1,3 < 0,01 H8 98,7 ± 0,5 97,9 ± 0,6 18,7 ± 1,3 18,9 ± 1,4 < 0,01 H16 98,7 ± 0,5 98,2 ± 0,6 18,5 ± 1,2 18,7 ± 1,4 < 0,01 H24 96,8 ± 0,7 97,1 ± 0,5 18,3 ± 1,3 18,6 ± 1,6 < 0,01 H36 96,7 ± 0,8 96,7 ± 0,7 18,4 ± 1,4 18,4 ± 1,3 < 0,01 H48 97,3 ± 0,7 97,4 ± 9,8 18,2 ± 1,1 18,2 ± 1,4 < 0,01 H60 98,2 ±0,8 98,2 ± 0,6 18,3 ± 1,2 18,3 ± 1,4 < 0,01 H72 97,5 ± 0,5 97,8 ± 0,7 18,5 ± 0,9 18,3 ± 1,1 < 0,01 - Sau đầu SPO2 nhóm giảm so với trước dùng thuốc thời điểm rút ống NKQ - Từ thứ 24 trở nhóm SPO giới hạn cho phép an toàn (> 96%) - Sau tiêm thuốc 15 phút tần số thở nhóm giảm nhóm LF giảm nhiều nhớm LS (p < 0,01) - Từ thứ  nhóm LF có làm giảm nhịp tim mạch nhóm LS điều lý giải Fentanyl có thời gian ban hủy lâu Sufentanil tác dụng kéo dài dùng phối hợp với  BN ổn định mặt giảm đau Còn với liều dùng khoang NMC Fentanyl (1mcg/ml) Sufentanil (1mcg/ml) chưa gây ức chế hơ hấp để giảm nhịp thở Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê - Trong 100 bệnh nhân nhóm khơng có BN có nhịp thở 16/phút 19 - Từ thứ 24 trở BN tự thở trời nhóm trì nhịp thở SPO2 giới hạn tốt 3.4 Các tác dụng không mong muốn khác Tác dụng không mong muốn LF LS Bi tiểu 15 30% 14 28% Ngứa 6% 10% Nôn buồn nôn 8% 10% Co giật 0% 0 Nhiễm trùng vùng chọc kim 0% 0 - Trong số 50 BN nhóm LF có 15 Bn có biểu bí tiểu đầu, nhiên sau chườm nóng BN tự tiểu khơng phải đặt Sond tiêu tất BN bí tiểu gặp nam giới - Trong 50 BN nhóm LS có 14 BN bí tiểu 8, đầu, có BN phải đặt Sond tiêu, nhiêm sang ngày thứ rút Sond tiêu BN tiểu bình thường 20 *Ngứa: Ngứa biểu dị ứng nghiên cứu Levobipivacain thuốc họ Moiphin gây giải phóng Histanim nhiên Sufentanil qua hàng rào máu não mạch Fentanyl tỉ lệ nhóm LS cao nhóm LF Với liều kết hợp Fentanyl 0,1 mg/ml Sufentanyl (0,1mcg/ml) nghiên cứu tương tự số kết tác giả khác giới Lui SS (16,7% n = 1030) Scott 10% (n = 1040) O Zalp (5% n - 1350) * Nơn: Ở nhóm LF có BN nơn (8%) BN phải dùng thuốc chống nơn Ở nhóm LS có Bn nơn (10%) BN phải dùng thuốc chống nơn Cả nhóm có biểu 24 đầu Nôn thuốc họ Mophin tác dụng trực tiếp lên cảm thụ hóa học sau nên thất Chính thường xảy ngày đầu sau phẫu thuật, ngồi tồn dư thuốc họ mophin dùng mổ * 100 BN khơng có bị co giật nhiễm trùng vùng chọc kim 21 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tác dụng Levobupivacain phối hợp với Fentanyl Sufentanil qua catethec màng cứng bệnh nhân tự điều khiển sau mổ K dày cho 100 BN bệnh viện K chúng tơi có kết luận sau: Levobupivacain thuốc tê mang lại hiệu giảm đau cao sau phẫu thuật, kể nghỉ BN ho - Sau 15 phút dùng thuốc 100% BN đạt mức giảm đau trở lên - Sau 10% đạt mức khá, 90% đạt mức tốt - Từ thứ trở 100% BN đạt mức tốt Sự phối hợp thuốc: - Trong 24 đầu hỗn hợp LS có tác dụng giảm đau tốt hỗn hợp LF - Trong 24 - 48 sau hỗn hợp LF lại có tác dụng ổn định - Cả hỗn hợp có tác dụng giảm đau tốt Phương pháp có tỷ lệ tác dụng khơng mong muốn thấp nhẹ: Bí tiểu: LF (30%) LS (28%) Ngứa: LF (6%) LS (10%) Nôn: LF (8%) LS (10%) Không gặp trường hợp biến chứng hơ hấp tuần hồn biến chứng kỹ thuật gây tê màng cứng 22 ĐỀ XUẤT VÀ ÁP DỤNG - Phương pháp giảm đau PCEA dùng Levobupivacain kết hợp với Fentanyl Sufentanil áp dụng cho phẫu thuật lớn ngực ổ bụng - Đây phương pháp giảm đau nhiệu nhiên đòi hỏi thực kỹ thuật khó cần người làm có kinh nghiệm theo dõi cẩn thận nhân viên tập huấn Phụ lục HƯỚNG XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SAU KHI ĐẶT CATHETER NMC Tụt huyết áp - Nếu huyết áp giảm 10 mmHg so với huyết áp bệnh nhân truyền dung dịch HTM 0,9% - Nếu huyết áp tối đa < 90 mmHg giảm > 20% so với huyết áp bệnh nhân: + Xử trí:  Loại trừ nguyên nhân chảy máu sau mổ  Ngừng thuốc NMC  Điều trị giảm huyết áp bù dịch, thuốc co mạch, trợ tim Theo sơ đồ sau: Nâng cao hai chi Hiệu (-) Hiệu (+) Không bù dịch - Bù dịch - Tìm ngun nhân giảm thể tích Mạch tăng Điều trị rối loạn nhịp Mạch giảm Thuốc trợ tim mạch - Điều trị gây tê tuỷ sống toàn bộ: + Thuốc cường β1 + Thơng khí nhân tạo + Bù dịch nhanh, theo dõi sát PVC Thở chậm - Với tần số < 10 lần/ phút + Tạm ngừng thuốc, theo dõi sát + Dùng Naloxon: 0,4mg naloxon pha thành 10ml, tiêm chậm đến tần số thở > 12 lần/phút + Oxy qua mask thơng khí nhân tạo qua mask + Sau bệnh nhân thở tốt tần số 15 lần/ phút tiến hành dò liều thích hợp Tê ngực cao - Mất cảm giác, vận động hai tay - Sụp mi (do tổn thương C7- D2) - Xử trí: + Tạm ngừng thuốc NMC + Theo dõi sát hô hấp, tuần hoàn + Kiểm tra lại tốc độ truyền + Sau hết dấu hiệu tê ngực cao điều chỉnh liều thích hợp Đau vùng tuỷ vị trí luồn catheter - Đau tự phát tăng dần, liên quan đến vùng chọc nghĩ tới tụ máu NMC tuỷ - Xử trí: + Ngừng thuốc + Có thể rút catheter NMC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ASA : Phân loại bệnh nhân theo Hiệp hội gây mê Mỹ (American Society of Anesthesiologists) GĐSM : Giảm đau sau mổ HA : Huyết áp PCA : Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (Patient Controlled Analgesia) PCEA : Giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (Patient Controlled Epidural Analgesia) NKQ : Nội khí quản SpO2 : Độ bão hòa oxy máu mao mạch (Saturation Arterial Oxygen) VAS : Thang điểm đồng dạng nhìn (Visual Analogue Scale) NMC : Ngoài màng cứng α : Alpha β : Beta k : Kapa δ : Delta µ : Muy BỆNH VIỆN K BỘ Y TẾ  TRẦN C TH NGHIÊN CứU TáC DụNG CủA LEVOBUPIVACAIN PHốI HợP VớI SUFENTANIL HOặC FENTANYL QUA CATHETER NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NHÂN Tự ĐIềU KHIểN SAU Mổ K Dạ DàY ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ HÀ NỘI - 2013 ... có tác giả nghiên cứu Do tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu tác dụng Levobupivacain phối hợp với Sufentanil Fentanyl qua catheter NMC bệnh nhân tự điều khiển sau mổ k dày" nhằm mục tiêu:... LUẬN Qua nghiên cứu tác dụng Levobupivacain phối hợp với Fentanyl Sufentanil qua catethec màng cứng bệnh nhân tự điều khiển sau mổ K dày cho 100 BN bệnh viện K chúng tơi có k t luận sau: Levobupivacain. .. hiệu giảm đau sau phẫu thuật k dày hỗn hợp Levobupivacain - Sufentanil Levobupivacain - Fentanyl qua catheter NMC bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) Đánh giá tác dụng phụ nhóm nghiên cứu phương pháp