Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của levobupivacain phối hợp với sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển

Tuy nhiên, các phương pháp này không mang lại chất lượng giảm đau thích hợp vì nồng độ thuốc trong huyết tương không ổn định khi tiêm qui ước , gây tăng tích lũy nồng độ thuốc khi truyền

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

Tôi là Trần Đức Thọ, nghiên cứu sinh năm 2009 - 2016, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS Nguyễn Quốc Kính

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác đã được công bố tại Việt Nam

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 02 tháng 03 năm 2017

Người viết cam đoan

Trần Đức Thọ

Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận

án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện K đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án

Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo,

GS TS Nguyễn Quốc Kính và GS.TS Lê Xuân Thục; các Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS Nguyễn Thụ, PGS TS Công Quyết Thắng, PGS TS Trịnh Văn Đồng, PGS TS Lê Thị Việt Hoa, PGS

TS Nguyễn Minh Lý, PGS TS Nguyễn Ngọc Thạch, TS Tống Xuân Hùng, PGS.TS Nguyễn Quốc Anh, PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, PGS.TS Nguyễn Phương Đông, PGS.TS Mai Xuân Hiên,TS Hoàng Văn Chương, TS Nguyễn Huy Bình đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án

Xin cảm ơn tập thể Khoa Gây mê – Hồi sức; Khoa Ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này

Trần Đức Thọ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đau sau mổ bụng trên 3

1.1.1 Đau sau mổ 3

1.1.2 Đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng 10

1.2 Đánh giá đau sau phẫu thuật 15

1.2.1 Thang đồng dạng nhìn VAS 15

1.2.2 Thang điểm lượng giá và trả lời bằng số 16

1.2.3 Thang điểm theo phân loại 17

1.3 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng 17

1.3.1 Sử dụng nhóm thuốc giảm đau hạ sốt và thuốc kháng viêm non-steroid 18

1.3.2 Dùng thuốc opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da 18 1.3.3 Giảm đau qua catheter NMC 20

1.3.4 Điều trị giảm đau đa mô thức 21

1.4 Phương pháp PCEA sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng 21

1.4.1 Giải phẫu khoang NMC ngực liên quan đến PCEA 22

1.4.2 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 23

1.4.3 Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc tê 25

1.4.4 Cơ chế tác dụng của thuốc opioid trong khoang NMC 31

1.4.5 Cơ chế tác dụng của clonidin trong khoang NMC 32

1.4.6 Sự phối hợp thuốc tê levobupivacain với opioid hoặc clonidin 33 1.4.7 Cài đặt PCEA 35

1.5 Một số nghiên cứu giảm đau NMCsử dụng levobupivacain kết hợp với opioid hoặc clonidin 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ 41

2.1.2 Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2 Cỡ mẫu 43

2.2.3 Tiến hành 43

2.2.4 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu 54

2.2.5 Các tiêu chí đánh giá khác 55

2.2.6 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 56

2.2.7 Xử lý số liệu 61

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 61

2.2.9 Sơ đồ nghiên cứu 62

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Đặc điểm chung 63

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI 63

3.1.2 Chức năng thông khí phổi 64

3.1.3 Đặc điểm về phẫu thuật 65

3.1.4 Vị trí chọc kim 67

3.2 Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau 68

3.2.1 Liều khởi đầu và số phân đốt bị ức chế 68

3.2.2 Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động 69

3.2.3 Các chỉ số liên quan đến PCEA 75

3.3 Các chỉ tiêu theo dõi về tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn 82

3.3.1 Diễn biến tuần hoàn 82

3.3.2 Diễn biến hô hấp 89

3.3.3 Các tác dụng không mong muốn 95

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 96

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng 96

4.1.2 Chức năng thông khí trước mổ 97

4.1.3 Đặc điểm về phẫu thuật đã thực hiện 97

4.1.4 Kỹ thuật gây tê NMC 99

4.2 Lựa chọn nồng độ 100

4.3 Hiệu quả giảm đau 103

4.3.1 Thể tích thuốc tê tiêm liều khởi đầu và số phân đốt bị ức chế 103 4.3.2 So sánh hiệu quả giảm đau khi nghỉ của các nhóm 105

4.3.3 So sánh hiệu quả giảm đau khi ho hoặc vận động của các nhóm 108

4.3.4 Đánh giá về phương pháp PCEA 112

4.3.5 Mức độ hài lòng 120

4.3.6 Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 121

4.4 Tác dụng không mong muốn 123

4.4.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn và độ an thần 123

4.4.2 Ảnh hưởng lên hô hấp 128

4.4.3 Sự thay đổi lưu lượng đỉnh 130

4.4.4 Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch 131

4.4.5 Các tác dụng không mong muốn khác 136

KẾT LUẬN 140

KIẾN NGHỊ 142 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ASA :American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

oxy phế nang và động mạch

mạch phế nang

CEI :Continuous Epidural Infusion Truyền liên tục ngoài màng

cứng CNTK : Chức năng thông khí

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

IV-PCA : Intravenous- Patient Controlled Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự

điều khiển đường tĩnh mạch NMC : Ngoài màng cứng

PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch

PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch

PCEA : Patient Controlled Epidural Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự

điều khiển đường ngoài màng cứng

PEF : Peak Expiratory Flow (Cung lượng đỉnh thở ra) p* : Phương sai so sánh cặp nhóm LF và LC hoặc LS

SpO2 : Độ bão hòa oxy mạch nảy

SVC : Slow Vital Capacity Dung tích sống thở ra chậm VAS : Visual Analogue Scale Thang điểm nhìn đồng dạng

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu 59

Bảng 2.2 Phân loại mức độ giảm oxy máu 59

Bảng 2.3 Độ an thần theo thang điểm Ramsay sửa đổi 60

Bảng 3.1 Đặc điểm chung 63

Bảng 3.2 Kết quả đo chỉ số hô hấp trước mổ 64

Bảng 3.3 Kết quả chức năng hô hấp trước mổ 64

Bảng 3.4 Phân loại phẫu thuật 65

Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật, gây mê và đường rạch da 66

Bảng 3.6 Độ dài đường mổ và khoảng cách mũi ức đến mép trên vết mổ 67 Bảng 3.7 Vị trí chọc kim 67

Bảng 3.8 Thể tích tiêm liều khởi đầu và số phân đốt bị ức chế 68

Bảng 3.9 Diễn biến điểm đau theo VAS lúc nghỉ sau mổ 69

Bảng 3.10 Mức độ giảm đau khi nghỉ: tốt, khá, trung bình, kém theo phân độ Oates 71

Bảng 3.11 Diễn biến điểm đau theo VAS lúc ho và vận động sau mổ 72

Bảng 3.12 Mức độ giảm đau khi ho hoặc vận động: tốt, khá, trung bình, kém theo phân độ Oates 74

Bảng 3.13 Số lần yêu cầu (demand) và số lần yêu cầu thành công (actual) 75 Bảng 3.14 Số bệnh nhân tiêm và không tiêm thêm liều "giải cứu đau" 76

Bảng 3.15 Thời gian cần tiêm thêm liều "giải cứu đau" đầu tiên 76

Bảng 3.16 Liều lượng levobupivacain dùng để giảm đau 78

Bảng 3.17 Lượng thuốc kết hợp Fentanyl, Clonidin và Sufentanil tiêu thụ ở ba nhóm nghiên cứu 79

Bảng 3.18 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 80

Bảng 3.19 Thời điểm bệnh nhân ngồi dậy, trung tiện 81

Bảng 3.20 Tần số tim theo thời gian 82

Bảng 3.21 Huyết áp tâm thu theo thời gian 84

Bảng 3.23 Độ an thần theo Ramsay 88

Bảng 3.24 Tần số thở theo thời gian 89

Bảng 3.25 SpO2 theo thời gian 90

Bảng 3.26 Chỉ số PEF 91

Bảng 3.27 Sự thay đổi chỉ số oxy hóa máu 92

Bảng 3.28 Sự thay đổi khí máu và thăng bằng kiềm toan 93

Bảng 3.29 Sự thay đổi chỉ số liên quan đến rối loạn trao đổi khí 94

Bảng 3.30 Các tác dụng không mong muốn 95

Biểu đồ 3.1 Phân loại phẫu thuật 66

Biểu đồ 3.2 Diễn biến mức độ đau theo VAS lúc nghỉ của ba nhóm nghiên cứu 70

Biểu đồ 3.3 Diễn biến mức độ đau theo VAS lúc ho và vận động của ba nhóm nghiên cứu 73

Biểu đồ 3.4 Số lần yêu cầu và số lần yêu cầu thành công 75

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ Kaplan - Meier về thời gian tiêm thêm liều "giải cứu đau" của 3 nhóm 77

Biểu đồ 3.6 Liều lượng levobupivacain dùng để giảm đau 79

Biểu đồ 3.7 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 81

Biểu đồ 3.8 Tần số tim theo thời gian 83

Biểu đồ 3.9 Huyết áp tâm thu theo thời gian 85

Biểu đồ 3.10 Huyết áp tâm trương theo thời gian 87

Biểu đồ 3.11 Chỉ số PEF 91

Biểu đồ 3.12 Sự thay đổi chỉ số PaO2 máu 92

Biểu đồ 3.13 Sự thay đổi chỉ số AaDO2 94

Hình 1.1 Sơ đồ các neuron dẫn truyền cảm giác 5

Hình 1.2 Thang đồng dạng nhìn VAS 15

Hình 1.3 Thang đánh giá đau VNRS 16

Hình 1.4 Thang đánh giá đau CRS 17

Hình 1.5 Khoang NMC 22

Hình 1.6 Mức chi phối cảm giác theo tầng tuỷ 24

Hình 1.7 Cấu trúc hóa học của levobupivacain 27

Hình 1.8 Cơ chế tác dụng của opioid vào khoang ngoài màng cứng 32

Hình 2.1 Máy đo chức năng hô hấp 43

Hình 2.2 Bộ catheter Perifix 44

Hình 2.3 Máy giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển Perfusor Space 45

Hình 2.4 Máy phân tích khí máu i-STAT 45

Hình 2.5 Monitor theo dõi trong và sau mổ NIHON KOHDEN 46

Hình 2.6 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Công ty Astra – Zeneca 46

Hình 2.7 Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu 48

Hình 2.8 Đặt catheter vào khoang NMC 49

Hình 2.9 Kỹ thuật lấy máu động mạch quay 52

15-17,22,24,32,43-46,48,49,52,66,70,73,75,77,79,81,83,85,87,91,92,94

1-14,18-21,23,25-31,33-42,47,50,51,53-65,67-69,71,72,74,76,78,80,82,84,86,88-90,93,95-

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau mổ luôn là điều lo lắng, quan tâm nhất đối với bệnh nhân khi phải chấp nhận một ca phẫu thuật Theo thống kê tỉ lệ đau sau phẫu thuật từ vừa đến nặng khoảng 31 - 75% chung cho tất cả các loại phẫu thuật [124] Cường độ và thời gian đau phụ thuộc vào loại phẫu thuật Đau sau mổ gây ra nhiều rối loạn các cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, nội tiết… [140] Hậu quả của đau ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phục hồi sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân cũng như đến thành công của phẫu thuật Chính vì vậy giảm đau sau mổ phải được quan tâm đúng mức và là một trong những biện pháp điều trị cơ bản sau phẫu thuật

Đau sau mổ tầng trên ổ bụng được xếp vào loại đau có cường độ cao

và thời gian đau kéo dài Nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng như tiêm các thuốc giảm đau non-steroid, tiêm thuốc họ morphin vào bắp thịt, tĩnh mạch hoặc sử dụng gây tê ngoài màng cứng (NMC với thuốc tê đơn thuần và hoặc thuốc họ morphin đơn thuần Tuy nhiên, các phương pháp này không mang lại chất lượng giảm đau thích hợp vì nồng độ thuốc trong huyết tương không ổn định (khi tiêm qui ước , gây tăng tích lũy nồng

độ thuốc (khi truyền liên tục ngoài màng cứng và đặc biệt bệnh nhân thụ động chờ đợi được giảm đau

Đau là cảm giác chủ quan của người bệnh, hơn ai hết bệnh nhân là người biết được chính xác mức độ đau đớn cũng như nhu cầu điều trị giảm đau do

đó rất cần có sự tham gia tích cực của họ trong lượng giá và kiểm soát đau Giảm đau NMC do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA: Patient Controlled Epidural Analgesia) là phương pháp tiên tiến quản lý đau cấp sau phẫu thuật Bệnh nhân tự kiểm soát đau qua cơ chế điều khiển ngược (feedback control), tức là khi đau thì tự bấm nút yêu cầu để bơm tiêm điện đưa vào khoang NMC một lượng thuốc nhất định đã được bác sỹ cài đặt Dựa vào cơ chế vô cảm vùng trong gây tê NMC, phương pháp PCEA giảm thiểu tác dụng toàn thân của thuốc, giảm tác dụng phụ và tạo chất lượng giảm đau tốt Đối với phẫu

thuật tầng trên ổ bụng phương pháp này cải thiện chức năng hô hấp và giảm các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật [89]

Levobupivacain là một đồng phân của bupivacain có hiệu quả giảm đau tương đương bupivacain nhưng ít tác dụng độc toàn thân, nhất là trên tim mạch

và thần kinh trung ương [24] Chính vì vậy, gần đây levobupivacain được nhiều tác giả trên thế giới ưa chuộng và sử dụng trong giảm đau NMC [131] Phối hợp levobupivacain với liều nhỏ của các thuốc phụ trợ (adjuvants như: opioid, thuốc chủ vận α2-adrenergic là một phương pháp giảm đau đa mô thức NMC được một số tác giả trên thế giới sử dụng cho các phẫu thuật đau nhiều như: chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng dưới, sản phụ khoa đem lại hiệu quả giảm đau tốt [16], [55], [84] Tuy nhiên do cơ chế tác dụng giảm đau của các thuốc phụ trợ khác nhau nên khi kết hợp với thuốc tê hiệu quả giảm đau cũng như tác dụng không mong muốn có sự khác biệt Đồng thời cùng

là opioid tan mạnh trong lipid, khi dùng đường tĩnh mạch sufentanil có tác dụng giảm đau mạnh hơn fentanyl nhưng sử dụng hai thuốc này đường NMC thì chưa

có sự so sánh Ở nước ta sự phối hợp các thuốc trên để giảm đau cho phẫu thuật bụng trên bằng phương pháp PCEA chưa được nghiên cứu Chúng ta cũng chưa

có nghiên cứu so sánh sự khác biệt của levobupivacain khi kết hợp với sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin dùng đường NMC cho phẫu thuật bụng trên Do đó, nghiên cứu này được tiến hành với mục tiêu sau:

1 So sánh tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của levobupivacain 0,125% phối hợp sufentanil 1 µg/ml hoặc fentanyl 2 µg/ml hoặc clonidin 2 µg/ml qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển

2 Đánh giá ảnh hưởng đối với tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của levobupivacain phối hợp với sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin khi đưa vào khoang ngoài màng cứng

để giảm đau sau mổ bụng trên

- Loại nhận cảm nhiều tác nhân: có ở da, cơ, thành mạch máu ở khớp đặc biệt ở tạng Các tác nhân kích thích có thể là cơ học, nhiệt độ hay hóa học Ổ nhận cảm ở da có tiết diện hẹp (< 0,5mm) tiếp xúc với các sợi thần kinh C không có myelin, tốc độ dẫn truyền chậm gây ra cảm giác đau chậm, khó xác định vị trí và thời điểm, khuynh hướng kéo dài ngay cả sau khi kích thích đã chấm dứt Cũng như ở các loại cơ học đối với loại này thì kích thích phải vượt qua ngưỡng để tạo cảm giác đau Dưới ngưỡng chỉ gây cảm giác sờ, nhiệt không đau Trên người sự phân loại này không hoàn toàn tuyệt đối vì trên người vẫn có ổ cảm thụ A đáp ứng với ổ cảm thụ C Ngoài ra ở ngoại

biên các ổ nhận cảm xen kẽ nhau do đó một đáp ứng cơ học có thể kích thích

Aα, A và C Thêm nữa một ổ nhận cảm lúc bình thường không đáp ứng đau

do cơ học, hóa học thì sau nhiều lần kích thích sẽ có thể trở thành ổ nhận cảm đau Một ổ nhận cảm đau sẽ trở nên đau hơn khi kích thích đau nhiều lần ngược lại cũng có thể mất đau Kích thích vùng cạnh thương tổn sẽ làm giảm cảm giác đau Trên da sự phân bố ổ nhận cảm đau khá đồng đều Ở tạng chỉ nhạy cảm với các tác nhân giật, kéo, căng, co thắt hay thiếu máu

Một khi các tổ chức bị thương tổn bởi tác nhân lý hóa sẽ làm sản sinh các chất gây đau

- Các amin: Histamin (từ dưỡng bào), serotonin (từ tiểu cầu)

Bradykinin gây đau rất mạnh (từ globulin)

- Các ion: H+ (từ acid lactic, cabonic); K+ từ tế bào bị tổn thương

- Các prostagladin liên quan đến quá trình viêm PGE1, PGE2 làm cho các ổ nhận cảm nhậy cảm với các tác nhân đau

Các chất gây đau này kích thích các ổ nhận cảm hoặc hạ ngưỡng làm cho các ổ này nhạy cảm với kích thích khác

1.1.1.3 Đường dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não

Kích thích đau được dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não theo con đường gồm ba neuron [4]

Neuron thứ nhất

Neuron thứ nhất có thân tế bào ở hạch rễ sau, có một đầu sợi trục vào sừng sau tủy sống, đầu kia ra đến tận cùng thần kinh ở ngoại biên Một số sợi

C, không có myelin, vào tủy sống qua rễ trước (vận động , điều này giải thích

vì sao một số bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau ngay cả khi đã cắt rễ sau (rhizotomy và thông báo có cảm giác đau khi kích thích rễ trước Tại sừng sau tủy sống, ngoài tiếp nối với neuron thứ hai, sợi trục của neuron thứ nhất

có thể tiếp nối với neuron trung gian, neuron giao cảm hoặc neuron vận động sừng trước

Các neuron vùng đầu dẫn truyền xung động đau theo các dây thần kinh

Hình 1.1 Sơ đồ các neuron dẫn truyền cảm giác

Rexed chia chất xám tủy sống thành 10 lớp Sáu lớp đầu tiên, tạo thành sừng sau, nhận tất cả sợi thần kinh hướng tâm và là vị trí chính của quá trình điều chỉnh đau của các đường thần kinh lên và xuống từ não Neuron thứ hai

là neuron nhận cảm đau chuyên biệt hoặc là neuron có phổ đáp ứng rộng

(wide dynamic range: WDR Neuron nhận cảm đau chuyên biệt chỉ nhận cảm và dẫn truyền kích thích đau, nhưng neuron WDR nhận các xung hướng tâm không gây đau khác từ các sợi Aβ, Aδ và C Neuron nhận cảm đau chuyên biệt chủ yếu ở lớp I và có trường nhận cảm bản thể và cảm giác tinh

tế Bình thường các neuron này ở trạng thái “im lặng” và chỉ đáp ứng với kích thích đau có ngưỡng cao, mã hóa kém cường độ kích thích Neuron WDR là loại tế bào chiếm ưu thế nhất ở sừng sau, nhiều nhất ở lớp V Khi kích thích lặp lại, các neuron WDR có đặc trưng là tăng mức độ hưng phấn theo cấp số nhân, ngay cả với cùng cường độ kích thích Nó cũng có trường nhận cảm kích thích lớn hơn so với neuron nhận cảm đau chuyên biệt

Sợi hướng tâm tạng dừng chủ yếu ở lớp V và mức độ ít hơn ở lớp I Hai lớp này là điểm hội tụ trung ương của xung tạng và bản thể Lớp V đáp ứng với cả xung cảm giác đau lẫn không gây đau, đồng thời nhận cả sợi hướng tâm đau bản thể và đau tạng Hiện tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm sàng bởi hiện tượng đau quy chiếu (referred pain So với các sợi bản thể, sợi cảm giác đau tạng có số lượng ít hơn, phân bố rộng hơn, hoạt hóa một số lớn hơn neuron tủy sống

Bó gai - thị

Sợi trục của hầu hết các neuron thứ hai bắt chéo qua đường giữa gần vị trí xuất phát của nó (rãnh trước đến bên đối diện trước khi tạo thành bó gai - thị Bó này cho các sợi lên đồi thị, cấu tạo lưới, thể Raphe và chất xám quanh cống não Bó gai - thị là đường dẫn truyền chính của cảm giác đau, nằm ở vị trí trước bên của chất trắng Đường đi lên này được chia thành đường giữa và đường bên Đường bên (neospinothalamic - bó tân gai thị cho các nhánh lên vùng nhân bụng sau ngoài của đồi thị và cho phép xác định vị trí, cường độ và

sự kéo dài của kích thích đau Đường giữa (paleospinothalamic - bó cựu gai thị cho nhánh lên vùng đồi thị giữa và chịu trách nhiệm cho đáp ứng tự động

và nhận cảm khó chịu về cảm xúc của đau Một vài sợi gai - thị cũng tỏa lên

vùng chất xám quanh cống não và đây có thể là đường nối quan trọng giữa đường lên và đường xuống Sợi phụ tỏa lên hệ thống cấu tạo lưới hoạt hóa và vùng dưới đồi, chịu tránh nhiệm cho đáp ứng thức tỉnh khi đau

Các đường dẫn truyền thay thế

Giống như cảm giác định vị chính xác (epicritic sensation , các sợi dẫn truyền đau đi lên lan tỏa, cùng bên và đối bên và điều này giải thích vì sao một số bệnh nhân còn cảm nhận đau sau khi đã cắt bỏ bó gai - thị đối bên Như vậy, các đường dẫn truyền đau đi lên khác cũng quan trọng Đường gai - lưới được cho là đường gây đáp ứng thức tỉnh và tự động với đau Đường gai

- não giữa rất quan trọng trong hoạt hóa đường giảm đau đi xuống, vì nó có các sợi đến vùng chất xám quanh cống não Đường gai - dưới đồi và gai - đoạn não hoạt hóa vùng dưới đồi và gây hành vi cảm xúc Đường gai - cổ (spinocervical đi lên không bắt chéo để đến nhân cổ ngoài và cho sợi đến vùng đồi thị đối bên, là đường dẫn truyền đau thay thế chính Cuối cùng, một vài sợi ở cột lưng (truyền cảm giác sờ nhẹ và cảm giác bản thể dẫn truyền đau, các sợi này đi lên phía trong và cùng bên [4]

Sự liên kết với hệ thống vận động và giao cảm

Các sợi hướng tâm tạng và bản thể liên kết với các sợi vận động và giao cảm ở tủy sống, thân não và các cấu trúc trên tủy sống Neuron hướng tâm sừng sau tủy sống tiếp nối cả trực tiếp và gián tiếp với neuron vận động sừng trước Các sự tiếp nối này giải thích cho hoạt động cơ phản xạ bình thường hoặc bất thường khi đau Tương tự, sự tiếp nối giữa neuron dẫn truyền đau hướng tâm và neuron giao cảm ở cột trung gian bên (intermediolateral) gây co mạch qua trung gian phản xạ giao cảm, co cơ trơn và giải phóng catecholamin, cả tại chỗ và từ tủy của tuyến thượng thận Hiện tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm sàng bởi hiện tượng đau qui chiếu

Neuron thứ ba

Neuron thứ ba nằm ở đồi thị và tỏa lên vùng cảm giác bản thể I và II ở rãnh trung tâm sau của vỏ não, vùng đỉnh và thành trên của rãnh Sylvius giúp cảm nhận đau và định vị tinh tế kích thích đau

1.1.1.4 Điều chỉnh nhận cảm đau

Điều chỉnh nhận cảm đau xảy ra ở ổ nhận cảm ngoại biên, ở tủy sống và

ở não Sự điều chỉnh này có thể là ức chế hoặc làm thuận lợi cho đau (facilitate) và đau nặng thêm (aggravate

Điều chỉnh ngoại biên

Các ổ nhận cảm đau và neuron của nó xuất hiện sự nhạy cảm với các kích thích lặp lại Sự nhạy cảm có thể biểu hiện như đáp ứng tăng với kích thích đau hoặc xuất hiện đáp ứng mới với phổ kích thích rộng hơn, bao gồm

cả kích thích đau

Tăng đau nguyên phát

Sự nhạy cảm của receptor nhận cảm đau dẫn đến giảm ngưỡng nhận cảm, tăng tần số đáp ứng với cùng cường độ kích thích, giảm thời gian chờ đáp ứng và sự phát xung tự nhiên ngay cả khi hết các kích thích Sự nhạy cảm như vậy xảy ra sau tổn thương mô và sau khi tiếp xúc với nhiệt Tăng đau nguyên phát qua trung gian sự giải phóng các chất gây đau từ mô bị tổn thương Histamin được giải phóng từ mastocyte, tế bào ưa kiềm và tiểu cầu, trong khi đó serotonin được giải phóng từ mastocyte và tiểu cầu Bradykinin được giải phóng từ mô do sự hoạt hóa yếu tố XII, rồi bradykinin lại hoạt hóa các tận cùng thần kinh qua các receptor đặc biệt B1 và B2

peptid liên quan đến gen sản xuất calcitonin (CGRP từ sợi trục của neuron hướng tâm lân cận do quá trình dẫn truyền thần kinh ngược hướng bình thường Chất P làm vỡ các hạt chứa histamin và 5-HT, làm giãn mạch máu, gây phù mô và làm hình thành các leukotrien Nguồn gốc thần kinh của các đáp ứng này được nhấn mạnh bởi các giải thích sau: (1 có thể được tạo ra do

sự kích thích ngược của thần kinh cảm giác, (2 không thấy ở vùng da bị mất thần kinh chi phối và (3 bị giảm khi tiêm thuốc tê tại chỗ như lidocain Chất capsaicin, được chiếc suất từ hạt tiêu đỏ Hungari, làm vỡ hạt và mất chất P Khi được dùng tại chỗ, capsaicin giảm hiện tượng viêm do nguyên nhân thần kinh và được dùng trong điều trị đau thần kinh sau nhiễm virus herpes

Điều chỉnh trung ƣơng

Quá trình khuếch đại đáp ứng, làm dễ cho quá trình đau, nhạy cảm trung ương tại tủy sống có thể được giải thích qua ba cơ chế:

(1 Hiện tượng lên dây cót (wind-up và nhạy cảm của neuron thứ hai: Neuron có phổ đáp ứng rộng tăng tần số phát xung với cùng kích thích lặp lại

và phát xung kéo dài ngay cả khi xung động từ sợi C đã hết

(2 Mở rộng trường nhận cảm của receptor: Neuron sừng sau tủy sống tăng trường nhận cảm của nó đến mức các neuron lân cận trở nên đáp ứng với kích thích mà trước đó nó không đáp ứng

(3 Tăng hưng phấn của phản xạ gấp: Tăng phản xạ gấp được quan sát cùng bên hoặc đối bên

Quá trình ức chế đau

Sự dẫn truyền xung động đau vào tủy sống có thể bị ức chế do hoạt động đốt đoạn ở tủy, cũng như hoạt động thần kinh đi xuống của các trung tâm trên tủy sống Ức chế đốt đoạn là sự hoạt hóa các sợi thần kinh hướng tâm kích thước lớn, dẫn truyền các kích thích của cảm giác định vị rõ ức chế các neuron WDR và hoạt động của bó gai - thị Hơn nữa, hoạt hóa kích thích đau trong một vùng của cơ thể gây ức chế các neuron WDR ở vùng khác, có nghĩa

là đau ở một vùng của cơ thể ức chế đau ở vùng khác Hai điểm này ủng hộ

“lý thuyết kiểm soát cổng” trong xử lý đau ở tủy sống Ức chế trên tủy là sự

ức chế đau từ các cấu trúc trên tủy cho các nhánh xuống sừng sau tủy sống

1.1.1.5 Các chất sinh học tham gia trong hệ thống nhận cảm đau

Nhiều peptid thần kinh và axít amin hưng phấn có chức năng như chất dẫn truyền thần kinh ở neuron hướng tâm trong dẫn truyền đau Hầu hết các neuron có nhiều hơn một chất dẫn truyền thần kinh, chúng được giải phóng đồng thời khi có kích thích truyền đến Những chất quan trọng nhất đó là chất

P, peptid liên quan đến gen của calcitonin (CGRP) và glutamat là chất gây hưng phấn quan trọng nhất [4]

Tóm lại, đau sau mổ do tổn thương mô ở các mức độ khác nhau từ da,

cơ, xương, gân, dây chằng và các tạng Mức độ đau phụ thuộc vào loại và mức độ tổn thương của mô Đường dẫn truyền cảm giác đau do tổn thương

mô dẫn truyền các thông tin từ mô tổn thương ở ngoại biên về thần kinh trung ương Quá trình nhận cảm đau này bao gồm các cơ chế đau do viêm, đau do tạng và đau do cơ chế thần kinh Hiện tượng nhạy cảm ngoại biên và trung ương của các cấu trúc thần kinh khuếch đại và duy trì đau sau mổ

1.1.2 Đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng

1.1.2.1 Nguyên nhân

Đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng là loại đau mạnh nhất về cường độ

và thời gian [82] Các nguyên nhân bao gồm:

- Rạch da: đối với các đường rạch da theo đường trắng giữa và bên thì ít đau hơn so với đường rạch ngang

- Bóc tách hạch, tổn thương thần kinh, mạch máu tại vùng phẫu thuật, đặt dẫn lưu, hiện tượng đọng dịch, máu và cảm ứng phúc mạc

- Thiếu máu địa phương tại vùng phẫu thuật: Khi cung cấp máu đến mô

bị giảm thì xuất hiện cảm giác đau chỉ sau vài phút Mức độ đau tỷ lệ thuận

với mức độ chuyển hóa tại mô Cụ thể là, nếu mức độ chuyển hóa tại mô nào càng cao thì khi bị thiếu máu, cảm giác đau tại mô đó sẽ càng dữ dội Một trong những gợi ý của cơ chế gây đau trong thiếu máu nuôi là sự tích tụ lượng lớn acid lactic tại mô trong quá trình chuyển hóa yếm khí (chuyển hóa không

có sự tham gia của oxy) làm giải phóng các sản phẩm chuyển hóa acid, bradykinin, enzym ly giải protein được hình thành tại tế bào bị phá hủy sẽ kích thích thụ thể nhận cảm đau tại điểm mút thần kinh

- Co thắt các tạng rỗng: sự co thắt của dạ dày, đại tràng, ống túi mật thông qua kích thích thụ thể cơ học ở đầu mút thần kinh, đồng thời co thắt cũng làm giảm tưới máu mô kết hợp với sự tăng chuyển hóa cơ trơn càng làm mức độ đau nặng thêm Cảm giác đau từ các tạng này có dạng như bị bóp nghẹt, cường độ tăng dần tới cực đại rồi giảm dần Quá trình này diễn ra từng cơn, cách nhau khoảng vài phút Đây là kết quả của những đợt co thắt cơ trơn,

ví dụ mỗi khi có một đợt sóng nhu động qua đoạn ruột tổn thương, cảm giác bóp nghẹt lại xuất hiện, kiểu đau này giống như trong bệnh cảnh viêm ruột thừa, viêm dạ dày ruột, đau bụng kinh, chuyển dạ, bệnh lý túi mật hay tắc nghẽn niệu quản [2]

- Căng giãn quá mức ở các tạng rỗng như: ruột, dạ dày, đại tràng sau phẫu thuật có thể gây đau bởi sự kéo căng các mô Đồng thời, căng giãn còn làm nứt hay vỡ thành mạch máu quanh cơ quan trên gây ra thiếu máu nuôi dưỡng làm cơn đau tăng lên [4]

- Một số cơ quan hoàn toàn không có cảm giác đau như nhu mô gan trong khi đó các kích thích lên bao gan, bao lách, ống mật lại rất nhạy cảm với các tổn thương trực tiếp hoặc co kéo tạo ra các cơn đau rất dữ dội [5]

- Các kích thích hóa học: sự rò rỉ dịch tiêu hóa như dịch dạ dày, dịch tụy

trong phẫu thuật vào khoang phúc mạc Các dịch này gây ra phản ứng viêm

và tiêu hủy phúc mạc tạng tạo ra kích thích đau dữ dội

1.1.2.2 Tác động lên các cơ quan

 Hô hấp

Với các phẫu thuật bụng trên đau đớn từ vết rạch da vùng bụng trên gián tiếp gây phản xạ tăng trương lực cơ bụng khi thở ra Tăng trương lực cơ làm bệnh nhân không có khả năng thở sâu hoặc ho khạc thỏa đáng và một số trường hợp gây hạ oxy máu, tăng CO2 máu, ứ đọng dịch tiết, xẹp phổi và viêm phổi Tăng trương lực cơ là yếu tố làm tăng tiêu thụ oxy và tăng sản xuất acid lactic Sự chướng bụng do liệt ruột hoặc dính ruột sau mổ càng làm tăng thêm suy giảm thông khí sau mổ Sự sợ hãi đau hoặc đau tăng lên khiến bệnh nhân không dám thở sâu hoặc ho khạc Các thuốc họ morphin sử dụng theo các đường khác nhau để giảm đau trong và sau mổ cũng góp phần làm giảm hoặc ức chế hô hấp [28]

Các phẫu thuật bụng trên sẽ làm giảm dung tích cặn chức năng FRC do làm giảm hoạt động cơ hoành, giảm tính đàn hồi của phổi và cảm giác đau khi hít vào Dung tích cặn chức năng sẽ giảm ít nhất 20% sau mổ ổ bụng trên, giảm nhiều nhất trong vòng 24-48 giờ và sau đó sẽ cải thiện trở về bình thường trong khoảng 1 tuần Ford G T (1983) [57] đã nghiên cứu 15 bệnh nhân mổ bụng trên và cho thấy chức năng của cơ hoành giảm trong thời gian sau phẫu thuật với sự chuyển từ thở bằng bụng sang thở bằng ngực Sự giảm chức năng của cơ hoành gây ra xẹp phổi, giảm dung tích cặn chức năng và giảm oxy máu sau phẫu thuật Cơ hoành chịu trách nhiệm chính trong cơ học của hô hấp, đóng góp 50% trong động tác thở vào Việc đánh giá chức năng

cơ hoành có thể đánh giá bằng siêu âm đo độ di động của cơ hoành, đo hoạt động điện cơ hoặc phản xạ cơ hoành (TK hoành do phản xạ được xuất phát

đi lên từ bụng [52], [117] Manikian (1988) [89] thấy rằng chỉ có giảm đau bằng thuốc tê qua đường NMC vừa có tác dụng giảm đau vừa cắt được cung phản xạ vận động và thực vật từ bụng đi lên làm cải thiện hoạt động cơ hoành sau phẫu thuật

Năm 2001, Grantcharov [61] nghiên cứu so sánh biến chứng hô hấp sau

mổ giữa hai nhóm bệnh nhân mổ bụng với đường mổ ngang hay đường mổ dọc, tác giả thấy biến chứng hô hấp sớm (suy thở) hay biến chứng muộn (thoát vị thành bụng đều thấp hơn ở nhóm bệnh nhân mổ bụng với đường mổ ngang Tuy nhiên đường mổ dọc thuận lợi hơn cho phẫu thuật viên trong việc tiếp cận các tạng trong ổ bụng và có thể cho phép kéo dài đường mổ Việc lựa chọn đường mổ trong phẫu thuật bụng phụ thuộc vào vị trí mổ, phẫu thuật viên và tính chất của cuộc mổ với mục tiêu đường mổ ngắn nhất, phẫu trường rộng nhất, tiếp cận tổn thương dễ dàng nhất Tuy nhiên một điều được nhiều tác giả công nhận là đường mổ càng dài, càng gần cơ hoành thì mức độ đau càng nhiều và sẽ ảnh hưởng đến cơ quan hô hấp càng lớn

Sau các phẫu thuật bụng trên, thực hiện giảm đau thật tốt kết hợp với các liệu pháp vật lý trị liệu hô hấp: tập hít sâu, khí phế dung khích lệ, CPAP đem lại hiệu quả rõ rệt, giúp hồi phục chức năng hô hấp sớm, tránh được các tai biến hô hấp [135]

Một số nghiên cứu sử dụng chỉ số lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) để đánh giá khả năng hồi phục chức năng hô hấp của bệnh nhân sau mổ bụng trên Lưu lượng đỉnh thở ra là lưu lượng ra khỏi phổi trong khi thở ra tối đa, ở phần đầu của thì thở ra nó phụ thuộc vào lực do cơ thở ra sản sinh nên có thể đánh giá gián tiếp mức độ đau của bệnh nhân Đặc biệt chỉ số này có thể dễ dàng thu thập được ở các bệnh nhân sau mổ do có thể sử dụng lưu lượng kế đo khi bệnh nhân ở tư thế ngồi [54]

Thăm dò khí máu đông mạch là một xét nghiệm cơ bản giúp theo dõi, chẩn đoán các biến chứng suy hô hấp sau phẫu thuật vùng bụng trên Chẩn đoán suy hô hấp sau mổ thường phải dựa vào phân tích khí máu động mạch Sau mổ, bệnh nhân có những dấu hiệu lâm sàng như khó thở, thở yếu, tím tái cần phải làm xét nghiệm khí máu động mạch để xác định chẩn đoán và đánh giá mức độ rối loạn cân bằng acid - base Giảm PaO2 máu, tăng PaCO2 máu rất dễ xảy ra trong giai đoạn sau mổ, đặc biệt là ở người cao tuổi và vị trí phẫu

thuật ảnh hưởng trực tiếp đến cơ hô hấp sau phẫu thuật vùng bụng trên Vì vậy, phân tích các thành phần khí máu để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng hô hấp sau mổ [12], [66]

 Tuần hoàn

- Đau sau phẫu thuật tác động trực tiếp lên hệ thống tim mạch bằng tăng hoạt hóa hệ giao cảm gây tăng huyết áp, tăng nhịp tim tạo ra sự mất cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho tim, tạo điều kiện thuận lợi cho việc xuất hiện thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân nguy cơ [140]

- Tác dụng gián tiếp của đau sau phẫu thuật lên tim mạch làm bệnh nhân hạn chế vận động kết hợp với hoạt hóa giao cảm đóng vai trò thuận lợi cho việc kết dính tiểu cầu, hoạt hóa quá trình tăng đông dễ dẫn tới tắc mạch Trên thực tế đau không ảnh hưởng tới quá nhiều đến các bệnh nhân tim mạch khỏe mạnh Tuy nhiên giảm đau tốt đặc biệt là các kỹ thuật giảm đau vùng (giảm tiền gánh, giảm tiêu thụ oxy cơ tim, tăng lưu lượng máu chi dưới) làm giảm các biến chứng tim mạch trên bệnh nhân có nguy cơ cao phải mổ tim và mạch máu lớn

 Nội tiết và chuyển hóa

Phẫu thuật làm thay đổi hoạt động nội tiết của cơ thể bao gồm làm tăng tiết các nội tiết tố của tuyến yên (ACTH, FSH, LH), hậu yên (ADH , thượng thận (cortisol, cathecholamin, aldosteron) và làm rối loạn bài tiết nội tiết tố của tuyến tụy (insulin, glucagon) [136] Hậu quả của tác dụng trên có thể gây ra:

- Rối loạn nước điện giải: do tăng aldosteron, ADH gây giữ muối và nước

- Rối loạn chuyển hóa: tăng đường huyết, tăng chuyển hóa lipid và tăng

dị hóa protein

- Đáp ứng với miễn dịch: đau sau phẫu thuật giải phóng các Interleukin

là nguyên nhân thủy phân protein giải phóng ra ACTH, TNF Có thể tham gia vào hiện tượng toan máu Các chất cortisol, cathecholamin làm giảm hoạt động của bạch cầu đa nhân và lympho trong ức chế miễn dịch

1.2 Đánh giá đau sau phẫu thuật

Đau là hiện tượng chủ quan, phức tạp, đa yếu tố, đa chiều mà không có phương pháp nào khách quan đo lường chính xác có thể thực sự định lượng được Để lượng giá cường độ đau người ta dùng các thang lượng giá chủ quan, có thể là thang tự lượng giá hoặc là đo lường đa chiều nhằm phân biệt các mức độ đau khác nhau

Thông thường đối với người lớn trên lâm sàng thường dùng thang lượng giá một chiều Các thang này dùng để lượng giá một cách chung nhất cường

độ đau hay mức độ giảm đau Các thang một chiều có ưu điểm là dễ thực hiện, đơn giản có thể lặp đi lặp lại nhiều lần để so sánh hữu ích cho việc nghiên cứu đáp ứng điều trị đau Tuy nhiên, các thang một chiều có nhược điểm là xem đau như là hiện tượng đơn giản chỉ đánh giá một chiều mà không xem xét đến các yếu tố đa chiều của đau

1.2.1 Thang đồng dạng nhìn VAS (Visual Analog Scale)

Đây là thang một chiều phổ biến được sử dụng rộng rãi nhất trong đánh giá đau của các bác sỹ gây mê hồi sức Nó được trình bày dưới dạng đường ngang định hướng từ phải sang trái với một mặt là các biểu tượng về mức độ đau và mặt còn lại tương ứng với các điểm số từ 1-10 (có loại chia

từ 1-100) [36], [72]

Hình 1.2 Thang đồng dạng nhìn VAS (Nguồn: Hội Gây tê vùng và giảm đau Châu Âu - ESRA)

Thước VAS có hai mặt, bệnh nhân nhìn mặt có hình và tự di chuyển con trỏ tới vị trí có nét mặt đau tương ứng với cảm nhận của mình, bác sỹ đối chiếu và lượng giá theo điểm ở mặt sau [70]:

+ A từ 0 đến 1: Không đau

+ B từ 2 đến 3: Đau nhẹ

+ C từ 4 đến 6: Đau vừa

+ D từ 7 đến 8: Rất đau

+ E từ 9 đến 10: Đau dữ dội không chịu được

1.2.2 Thang điểm lƣợng giá và trả lời bằng số (VNRS: Verbal Numeric Rating Scale)

Thang đánh giá này dựa trên một dãy số, bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm (điểm 0 tương ứng với “không đau”, điểm 10 là “đau không chịu nổi” Bệnh nhân được yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của mình là bao nhiêu trong các số từ 0 đến 10 Cách đánh giá này có thể không cần thước Cách đánh giá này dễ hiểu, thang VNRS phù hợp cho bệnh nhân lớn tuổi [106]

Hình 1.3 Thang đánh giá đau VNRS

(Nguồn: Hội Gây tê vùng và giảm đau Châu Âu - ESRA)

Thang VNRS cho phép đánh giá đau bằng cách gán một giá trị số hoặc phần trăm của cường độ đau Phương pháp này đơn giản dễ hiểu, người đánh giá và bệnh nhân thích áp dụng phương pháp này Phương pháp này dễ áp dụng trong cấp cứu

1.2.3 Thang điểm theo phân loại (CRS: Categorical Rating Scale)

Đây là thang gồm 5 số theo thứ tự tăng dần của cường độ đau, mỗi sự

mô tả tương ứng với một số: 0 - không đau, 1 - đau mức độ ít, 2 - đau vừa, 3 - đau nhiều, 4 - đau không chịu nổi Đây là phương pháp đánh giá nhanh, đơn giản, tỷ lệ đáp ứng không chính xác thấp 0,5 - 4% Phương pháp này rất phù hợp cho một số bệnh nhân không có khả năng sử dụng thang VNRS hoặc thang VAS (trẻ em và người lớn tuổi Thang này có thể thực hiện trong 94% trường hợp ở khoa cấp cứu [72]

Ngoài ra còn có một thang khác chia thành 6 mức độ gồm không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau dữ dội, đau rất dữ dội và đau không chịu đựng nổi

Thầy thuốc đưa ra các mức độ và yêu cầu bệnh nhân lượng giá mức độ đau của mình rồi trả lời Thang CRS gần như ít nhạy hơn thang VAS, vì nó chỉ cho một số giới hạn câu trả lời, bệnh nhân dễ nhớ mức độ đau của mình

Hình 1.4 Thang đánh giá đau CRS

(Nguồn: Hội Gây tê vùng và giảm đau Châu Âu - ESRA)

1.3 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng

Cho đến nay chưa có phương pháp giảm đau nào được coi là tối ưu nhất, phương pháp phù hợp được xác định dựa trên đánh giá xem xét ở từng bệnh nhân cụ thể Xu hướng kết hợp hai hoặc nhiều hơn các thuốc với nhau hoặc các phương pháp giảm đau ở cả trước, trong và sau mổ ngày càng trở nên phổ biến trong kiểm soát đau sau mổ Ngoài ra, một số yếu tố khác liên quan đến phẫu thuật như rút ngắn thời gian mổ, giảm thiểu thương tổn mô và thần kinh trong mổ, áp dụng các kỹ thuật ít xâm lấn cũng cần được tính đến trong chiến lược tối ưu hóa giảm đau

1.3.1 Sử dụng nhóm thuốc giảm đau hạ sốt và thuốc kháng viêm steroid

non Dùng các thuốc paracetamol, NSAID (ketorolax, diclofenac… hoặc thuốc tác động qua receptor NMPA (Nefopam đường tĩnh mạch có tác dụng giảm đau cho các phẫu thuật nhẹ đến trung bình Trong phẫu thuật bụng trên chỉ dùng các thuốc này để giảm đau là không đủ mà cần phải kết hợp thêm với opioid [32], [53]

- Các thuốc nefopam, ketorolax, diclofenac, paracetamol làm giảm lượng morphin tiêu thụ và là thuốc hỗ trợ morphin trong giảm đau sau phẫu thuật bụng trên

Các thuốc NSAID chống chỉ định với các bệnh nhân có bệnh lý dạ dày,

tá tràng, rối loạn đông máu, đang điều trị thuốc chống đông, giảm thể tích tuần hoàn, suy thận và bệnh nhân lớn tuổi [32]

1.3.2 Dùng thuốc opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da

Tiêm bắp và tiêm dưới da: Đây là hai đường dùng opioid truyền thống

vẫn còn phổ biến trong điều trị đau sau mổ Cần lưu ý là hấp thu thuốc có thể suy giảm trong trường hợp tưới máu ngoại vi kém (như giảm khối lượng tuần hoàn, sốc, giảm thân nhiệt hoặc bất động) dẫn đến giảm đau không đủ ở giai đoạn đầu và hấp tăng thụ khi tưới máu hồi phục gây quá liều thuốc ở giai đoạn sau Đa số các nghiên cứu cho thấy cách dùng opioid này có hiệu quả giảm đau cũng như thỏa mãn bệnh nhân kém hơn trong khi tỷ lệ ức chế hô hấp cao hơn so với khi dùng opioid qua máy PCA [23]

Opioid đường tĩnh mạch: đây là đường dùng thuốc đầu tay sử dụng

giảm đau sau mổ cho các phẫu thuật có mức độ đau trung bình đến nặng Lợi ích chính của thuốc opioid đường tĩnh mạch là khởi phát tác dụng nhanh, dễ chuẩn liều và đạt được mức giảm đau mong muốn Có thể dùng tiêm ngắt quãng, truyền liên tục hoặc dùng theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát PCA (patient controlled analgesia) [42], [78]

Đối với phẫu thuật tầng trên ổ bụng PCA là phương pháp giảm đau mang lại hiệu quả giảm đau tốt Lợi ích của phương pháp này là bệnh nhân dùng thuốc theo yêu cầu giảm đau của họ, không phải đợi chờ y lệnh Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp PCA dùng opioid để giảm đau cho phẫu thuật tầng trên ổ bụng là bệnh nhân phải chịu các tác dụng phụ với tỉ lệ cao gồm: nôn, buồn nôn, ngứa và an thần, mê sảng Đồng thời nguy cơ suy hô hấp

có thể xảy ra, đây chính là hạn chế của thuốc opioid đường tĩnh mạch [10], [91], [130]

Các opioid đều được sử dụng thành công trong PCA Tuy nhiên tùy vào loại opioid sử dụng thì sự cài đặt khác nhau tùy thuộc vào tính chất dược lý

- Theo Mann [91], Thomas [130], morphin được coi là "tiêu chuẩn vàng" cho PCA để giảm đau sau các phẫu thuật lớn và đây là thuốc được sử dụng rộng rãi phổ biến nhất trong giảm đau

- Hydromophom là sự lựa chọn tốt cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận và không dung nạp với morphin, tiềm lực mạnh gấp 6 lần morphin [104]

- Fentanyl có tiềm lực mạnh gấp 60-80 lần morphin Nó rất phù hợp với bệnh nhân suy thận vì thải trừ không phụ thuộc vào thận 25 – 30 µg fentanyl tương ứng với 1mg morphin [67]

Đã có nhiều nghiên cứu sử dụng sufentanil, alfetanil, remifetanil cho PCA, trong đó sufetanil được nghiên cứu nhiều nhất Tuy nhiên do thời gian tác dụng ngắn nên khó xác định liều tối ưu và tốc độ sử dụng cho nên các thuốc này thường dùng PCA trong thời gian ngắn và giảm đau cách quãng

- Tramadol được sử dụng PCA rộng rãi ở châu Âu, có tiềm lực giảm đau bằng 1/10  1/6 morphin về cường độ và thời gian tác dụng, 10 mg tramadol tương ứng 1 mg morphin [50]

1.3.3 Giảm đau qua catheter NMC

Đây là kỹ thuật được ưa chuộng nhất hiện nay, thường kỹ thuật này được

áp dụng cho bệnh nhân phẫu thuật nặng như mổ lồng ngực, các phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tầng sinh môn và mổ bụng trên rốn Phương pháp này thường được ưu tiên chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ rối loạn chức năng hô hấp và béo bệu

- Gây tê NMC thông thường có đặt catheter dùng để duy trì vô cảm trong phẫu thuật và giảm đau sau phẫu thuật

- Các hình thức giảm đau: tiêm thuốc ngắt quãng, truyền liên tục qua catheter (CEI) hoặc bệnh nhân tự điều khiển (PCEA)

- Thuốc sử dụng trong gây tê NMC

+ Thuốc tê: thường dùng loại thuốc tê có tác dụng kéo dài: ropivacain, bupivacain, levobupivacain Với liều để phẫu thuật thường dùng nồng độ 0,5 - 0,75%, với liều dùng để giảm đau thì dùng nồng độ thấp từ 0,0625 - 0,25% Thông thường dùng giảm đau dùng nồng độ 0,125% là phổ biến nhất để hạn chế ức chế vận động giúp bệnh nhân vận động sớm

+ Thuốc giảm đau họ morphin: có thể dùng morphin hoặc các opioid khác tan trong mỡ như fentanyl, sufentanil [37], [44], [107]

+ Thuốc chủ vận 2 - adrenergic: clonidin [51], [75]

Trong giảm đau bằng gây tê NMC có thể dùng các thuốc trên đơn độc đều mang lại hiệu quả giảm đau tốt Tuy nhiên, nếu dùng phối hợp có thể giảm tác dụng phụ và giảm liều sử dụng của từng loại thuốc Tác dụng hiệp đồng trong giảm đau đã được chứng minh khi kết hợp thuốc tê với thuốc họ morphin hoặc clonidin đem lại hiệu quả giảm đau tốt hơn so với dùng đơn độc [42], [78], [94] Trong các phương thức thì PCEA là có hiệu quả giảm đau tốt nhất và sử dụng giảm liều thuốc tê so với truyền liên tục và tiêm ngắt quãng Đây là phương pháp đem lại hiệu quả giảm đau cũng như sự hài lòng của bệnh nhân tốt nhất trong các phương pháp giảm đau sau mổ [16], [99]

1.3.4 Điều trị giảm đau đa mô thức (Multimodal)

Giảm đau đa mô thức là sử dụng phối hợp hai hay nhiều thuốc hay những kỹ thuật tê vùng, có thể bao gồm nhiều đường sử dụng thuốc Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật là sự phối hợp của nhiều cơ chế nên các phương pháp giảm đau đơn lẻ nhiều khi không đủ hiệu quả giảm đau tối đa cho bệnh nhân Đồng thời khi sử dụng một loại thuốc hoặc một phương pháp giảm đau

có thể làm tăng liều điều trị và tăng các tác dụng không mong muốn Do vậy, giảm đau đa mô thức chính là sự kết hợp của phương pháp sử dụng thuốc nhằm tăng kết quả hiệp đồng nhằm cải thiện kết quả điều trị đau [120]

- Nguyên tắc cơ bản trong điều trị giảm đau đa mô thức là:

+ Phối hợp nhiều cơ chế và vị trí tác dụng

+ Tránh và hạn chế, giảm thiểu opioid do tác dụng phụ

+ Điều trị đa mô thức sử dụng các hình thức đơn thức với liều thấp + Ngăn ngừa độc tính tác dụng phụ của thuốc trên nhằm nguy cơ cao: người cao tuổi, bệnh lý hô hấp, tim mạch, bệnh nhân đau mạn tính

Giảm đau đa mô thức kết hợp một opioid với thuốc giảm đau kháng viêm không steroid thường có tác dụng kiểm soát đau tốt trong khi vận động như ho, tập lý liệu pháp Ngoài ra, có thể kết hợp thêm paracetamol trong liệu pháp ba loại giảm đau (opioid, NSAID và paracetamol [53], [138] Cũng có thể kết hợp giảm đau toàn thân với các phương pháp gây tê NMC có đặt catheter Đối với giảm đau đường NMC, sự phối hợp liều nhỏ của các thuốc giảm đau và thuốc tê làm tăng hiệu quả giảm đau và giảm tác dụng phụ, đây

là một hình thức giảm đau đa mô thức được áp dụng hiện nay

1.4 Phương pháp PCEA sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng

Giảm đau đường NMC do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA là phương pháp tiên tiến và hiệu quả để điều trị đau cấp cho bệnh nhân sau phẫu thuật Nguyên lý của phương pháp PCEA là ức chế cảm giác đau theo khoang tủy trong gây tê NMC kết hợp với sự tự đánh giá mức độ đau cũng như nhu cầu giảm đau cho phép bệnh nhân tự kiểm soát cơn đau của mình Bác sỹ gây mê

hồi sức cài đặt các thông số phù hợp trên máy cho từng bệnh nhân, bệnh nhân chỉ cần bấm nút yêu cầu khi có cơn đau cấp, một liều nhỏ thuốc giảm đau sẽ được đưa vào khoang NMC trong giới hạn cài đặt của bác sỹ mang lại hiệu quả giảm đau tức thì Nhiều nghiên cứu kết luận PCEA giảm đau tốt hơn, bệnh nhân hài lòng hơn, tiêu thụ ít thuốc hơn, ít ức chế giao cảm và vận động hơn so với giảm đau NMC liên tục hoặc tiêm ngắt quãng sau mổ tầng trên ổ bụng Nightingale (2007) [99] tiến hành so sánh giảm đau NMC bằng PCEA hoặc CEI cho phẫu thuật bụng lớn trong 72 giờ Tác giả kết luận PCEA cho phẫu thuật bụng có hiệu quả giảm đau tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn so với CEI Mức độ hài lòng rất tốt của nhóm PCEA (84% cao hơn nhóm CEI (57% Behera (2008) [26] thấy nhóm giảm đau PCEA có hiệu quả giảm đau tốt hơn IV-PCA sau mổ phổi khi nghỉ và vận động

1.4.1 Giải phẫu khoang NMC ngực liên quan đến PCEA

Khoang NMC vùng ngực kéo dài từ đốt sống ngực 1 (T1 đến đốt sống ngực 12 (T12) Ở vùng ngực, cột sống cong ra sau, chỗ cong nhất là T6, các gai sau từ T1 - T9 đều dài và xếp chéo theo chiều từ trên xuống dưới, còn các gai sau từ T10 - T12 lại xếp theo chiều ngang Trong khoang NMC vùng ngực có

12 đôi rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống qua 24 lỗ gian đốt sống Các rễ thần kinh ở vùng ngực có đường kính nhỏ hơn các rễ thần kinh ở vùng cổ và thắt lưng Khoang NMC vùng ngực có đặc điểm là một khoang ảo, áp lực âm tính, chứa nhiều tổ chức mỡ, có các rễ thần kinh chạy từ tuỷ sống ra Đặc biệt, khoảng cách từ dây chằng vàng đến màng cứng rất hẹp, chỉ khoảng 1 - 2 mm (ở vùng thắt lưng, khoảng cách này là 3 - 4 mm) Hệ thống tĩnh mạch trong khoang NMC không có van, chạy dọc hai bên khoang NMC, đổ về các tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch chủ dưới Do đặc điểm giải phẫu khoang NMC vùng ngực và cấu tạo các gai sau như đã mô tả ở trên nên kỹ thuật gây tê NMC vùng ngực đòi hỏi thật chính xác nếu không sẽ gây tổn thương tuỷ sống, tiêm thuốc vào mạch máu hay gây máu tụ dưới màng cứng do đầu kim đâm vào hệ thống tĩnh mạch trong khoang NMC (hình 1.5) [15],[114], [119]

1.4.2 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Sự phân bố cảm giác da theo phân đoạn trong cấu trúc giải phẫu cho phép thuốc tê lan tỏa ức chế dẫn truyền đau vùng bụng trên với thể tích nhỏ thuốc tê khi gây tê ngoài màng cứng ngực Khi tiến hành PCEA cho mổ bụng trên, người gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác, thần kinh thực vật tới các tạng, các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm,

an toàn hiệu quả giảm đau cao, không ức chế vận động cơ hoành, chi dưới

và hỗ trợ quá trình hồi phục Điều này có ý nghĩa quan trọng trong giảm đau NMC có luồn catheter vì thông thường điểm chọc kim gây tê khác với khoanh tủy cần vô cảm [90], [133]

Hình 1.6 Mức chi phối cảm giác theo tầng tuỷ

(Nguồn: Hiệp hội Tủy sống Hoa Kỳ - ASIA)

Theo Hiệp hội Tủy sống Hoa Kỳ - ASIA việc chi phối cho các vùng được phân bố như sau:

- Vùng vai tay do đám rối cánh tay chi phối

- Vùng cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

- Các nhánh chi phối cho tim từ T4

- Vùng bụng trên do các nhánh từ T6-T10

- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối

- Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12 chi phối

- Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối

Đám rối dương là nơi tiếp nối của nhiều rễ thần kinh chi phối tạng Ảnh hưởng của tê tuỷ sống và tê NMC trên hệ giao cảm là tụt huyết áp và mạch chậm

1.4.3 Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc tê

1.4.3.1 Cơ chế tác dụng

Thuốc tiêm vào khoang NMC dễ dàng đi vào khoang cạnh cột sống bởi các lỗ liên hợp, làm phong bế các dây thần kinh tuỷ sống chi phối khu vực tương ứng Thuốc tê lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc kim từ 3-4 đốt sống, qua các lỗ liên hợp thuốc lan toả đến khoang cạnh cột sống, tác dụng lên các bộ phận sau:

- Các dây thần kinh tuỷ sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống

độ tê và tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra do sự lan rộng quá mức của thuốc tê Mặt khác, mức độ tác dụng của thuốc tê lên các rễ tuỷ sống còn phụ thuộc vào cấu tạo rễ tuỷ được bao bọc myelin hay không, kích thước to hay nhỏ Các rễ thần kinh được cấu tạo bởi các sợi thần kinh Tuỳ thuộc vào kích thước và chức năng, người ta chia ra sợi A (A, A, A, A), sợi B và sợi C Các sợi nhỏ và các sợi không có myelin dễ chịu sự tác dụng của thuốc tê hơn Sợi B giao cảm bị ức chế đầu tiên, sau đó lần lượt đến sợi C, A, A (dẫn truyền cảm giác đau, cảm giác nhiệt, cảm giác sờ), rồi sợi A (dẫn truyền cảm giác bản thể) cuối cùng là sợi A (dẫn truyền vận động) [14]

* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC

- Yếu tố kỹ thuật tiêm:

+ Vị trí để tiêm thuốc tê: quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế + Tốc độ tiêm: cũng có liên quan, với tốc độ 0,3-0,75ml/s thì mức phân

bố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh

+ Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê: hầu như không tác động tới sự phân bố thuốc trong khoang NMC, nhưng một số tác giả vẫn khuyên nên chọn tư thế thuận lợi cho thuốc tê hướng vào vùng định can thiệp

- Yếu tố thuốc tê:

+ Thể tích thuốc tê: là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị ức chế Thuốc tê tác dụng lên tuỷ sống và các khoang tuỷ bị tê dễ hay khó tuỳ thuộc vào đường kính của tuỷ sống Đường kính của tuỷ càng nhỏ thì tê càng nhanh và mạnh hơn, ngược lại ở phần chỗ phình thắt lưng L5 và S1 khó phong

bế hơn Nếu liều thuốc tê cần cho ức chế 1 phân đốt sau khi tiêm vào NMC thắt lưng là 1 ml thì liều thuốc tê cần thiết để ức chế 1 phân đốt cho vùng lưng

là 0,7 ml và cho vùng cùng cụt là 2 ml Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang

và cộng sự, ở người Việt Nam là cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được 1 đốt sống [11]

+ Nồng độ thuốc tê: Mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào đậm độ của thuốc tê Chỉ có nồng độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn thần kinh

+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng

không ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh

+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin), làm chậm quá trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê Tuy nhiên, trong gây tê NMC bằng bupivacain, nếu có trộn với adrenalin tỷ lệ 1/200.000 chỉ làm tăng độ mạnh và thời gian tê rõ với dung dịch thuốc tê 0,125% và 0,25%

- Yếu tố bệnh nhân:

+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê, là yếu tố quan trọng trong việc tính số lượng thuốc đưa vào khoang NMC sao cho phù hợp với các khoang đốt cần ức chế

+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao nhất là 1,6 ml/phân đốt , sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8 ml/phân đốt) [14]

1.4.3.2 Thuốc tê levobupivacain (chirocain)

* Đặc điểm chung

- Là thuốc tê thuộc nhóm aminoamid có cơ chế tác dụng:

+ Ngăn cản sự tạo ra và dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện trong tế bào thần kinh

+ Làm chậm quá trình lan tỏa các xung động và làm giảm tốc độ tăng của điện thế hoạt động

+ Làm giảm điện thế hoạt động

+ Trên lâm sàng trình tự làm mất chức năng dẫn truyền thần kinh như sau: đau, nhiệt độ, cảm giác bản thế, trương lực cơ xương

- Công thức hóa học: (S)-1-butyf-2 piperidylformo-2,6-xylidide

- Cấu trúc hóa học:

Hình 1.7 Cấu trúc hóa học của levobupivacain