SO SÁNH tác DỤNG GIẢM ĐAU SAU mổ KHỚP gối của gây tê ỐNG cơ KHÉP TRUYỀN LIÊN tục dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm và gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG

Phương pháp này, được chứng minh cung cấp chất lượnggiảm đau tốt nhưng có liên quan đến nhiều tác dụng không mong muốn nhưtụt huyết áp, bí tiểu, ngứa, tê lệch vị trí… [3] Phẫu thuật khớp

TRỊNH DUY HƯNG

SO S¸NH T¸C DôNG GI¶M §AU SAU Mæ KHíP GèI CñA G¢Y T£ èNG C¥ KHÐP TRUYÒN LI£N TôC D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M Vµ G¢Y T£ NGOµI MµNG

CøNG

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn Phòng đào tạo sau đại học và

Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo những điều kiệnthuận lời nhất cho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hoàng Phương

và TS Cao Thị Anh Đào, giảng viên Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà

Nội TS Vũ Hoàng Phương là người thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, bổ

sung cho em những kiến thức chuyên ngành cần thiết và cho em rất nhiều lờikhuyên, nhiều gợi ý hữu ích để giải quyết những khó khăn gặp phải trong quátrình học tập và làm luận văn này

Tiếp theo, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, anh chịbác sĩ, kỹ thuật viên, y công trong bộ môn Gây mê hồi sức, các bạn cao họccùng chuyên ngành đã luôn sẵn sàng giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu

và tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình hoàn thành luận văn

Em xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong hội đồng bảo vệ đề cươngluận văn thạc sĩ đã có những ý kiến đóng góp rất đáng quý để em có thể hoànthiện luận văn này

Cuối cùng, em xin cảm ơn bạn bè, gia đình đã luôn ở bên cạnh, độngviên em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, Ngày tháng năm 2018

Học viên

Trịnh Duy Hưng

Tôi là Trịnh Duy Hưng, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của TS Vũ Hoàng Phương và TS Cao Thị Anh Đào.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà nội, Ngày tháng năm 2018

Học viên

Trịnh Duy Hưng

ASA : Phân loại tình trạng lâm sàng theo hội gây mê hồi sức Hoa kỳ (American Society of Anesthesoligist).

BMI : Chỉ số cân nặng cơ thể (Body Mass Index)

GĐSPT : Giảm đau sau phẫu thuật

HA : Huyết áp

NMC : Ngoài màng cứng

NRS : Numeric Rating Scale (Thang điểm lượng giá đau bằng số)OCK : Ống cơ khép

PCA : Giảm đau tĩnh mạch bệnh nhân tự kiểm soát

(Patient Controlled Analgesia)

PCL : Dây chằng chéo sau

PTKG : Phẫu thuật khớp gối

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3

1.1 Đau sau mổ .3

1.1.1 Định nghĩa đau .3

1.1.2 Sinh lý đau sau mổ .3

1.2 Giải phẫu OCK và thần kinh chi phối vùng khớp gối, chi dưới .5

1.2.1 Giải phẫu ống cơ khép .5

1.2.2 Giải phẫu thần kinh cho phối vùng khớp gối .6

1.3 Siêu âm trong gây tê mổ khớp gối .11

1.3.1 Nguyên lý siêu âm cho gây tê thần kinh .11

1.3.2 Tác động sinh học của siêu âm .13

1.4 Các phương pháp giảm đau khớp gối .13

1.4.1 Giảm đau đường toàn thân .13

1.4.2 Giảm đau bằng gây tê vùng .15

1.5 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ .17

1.5 Kỹ thuật gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép .18

1.5.1 Chỉ định .18

1.5.2 Chống chỉ định .18

1.5.3 Biến chứng: Giống với các kỹ thuật gây tê ngoại biên khác 18

1.5.4 Chuẩn bị .19

1.5.5 Các bước tiến hành .19

1.5.6 Biến chứng .22

1.6 Dược lý học của bupivacain và fentanyl .22

1.6.1 Dược lý học của bupivacain .22

1.6.2 Dược lý học của fentanyl .23

1.7 Các nghiên cứu về gây tê thần kinh hiển trong OCK .24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu .26

2.2 Phương pháp nghiên cứu .26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .26

2.2.3 Cỡ mẫu .27

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .27

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu .29

2.2.6 Các tiêu chí đánh giá .34

2.2.7 Các thời điểm nghiên cứu .35

2.2.8 Các định nghĩa và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu .35

2.2.9 Phân tích và xử lý số liệu 39

2.2.10 Đạo đức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 40

3.1 Một số đặc điểm của BN nghiên cứu .40

3.1.1 Đặc điểm chung .40

3.1.2 Phân bố ASA trước mổ .41

3.1.3 Trình độ học vấn .42

3.2 Đặc điểm phẫu thuật .43

3.2.1 Phân loại phẫu thuật .43

3.2.2 Đặc điểm về phẫu thuật, gây tê .44

3.3 Đặc điểm gây tê .44

3.3.1 Thời gian thực hiện thủ thuật .44

3.3.2 Số lần chọc kim và số lần luồn catheter .45

3.4.1 Điểm đau VAS khi nghỉ và khi gấp gối 45 độ .47

3.4.2 Tỷ lệ sử dụng morphin và tổng lượng morphin sử dụng .49

3.4.3 Số lần bolus thuốc tê trung bình theo loại phẫu thuật ở nhóm OCK 50

3.4.4 Mức độ hài lòng .52

3.5 Tác dụng không mong muốn và biến chứng .53

3.5.1 Mức độ ức chế vận động sau gây tê .53

3.5.2 Tỷ lệ tê lệch vị trí ở nhóm II .53

3.5.3 Tai biến trong quá trình gây tê, giảm đau .54

3.5.4 Tác dụng không mong muốn .55

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .56

4.1.1 Tuổi .56

4.1.2 Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể 56

4.1.3 Giới .57

4.1.4 Trình độ học vấn .57

4.1.5 Phân loại sức khỏe .57

4.1.6 Đặc điểm về loại phẫu thuật 58

4.1.7 Đặc điểm về thời gian phẫu thuật .58

4.1.8 Phương pháp vô cảm và liều thuốc tê bupivacain .59

4.1.9 Đặc điểm gây tê .59

4.2 Hiệu quả giảm đau .60

4.2.1 Vùng phong bế cảm giác sau liều test lidocain .60

4.2.2 Hiệu quả giảm đau theo điểm VAS .60

4.2.3 Số lần bolus trung bình ở nhóm OCK .62

4.2.3 Lượng morphin PCA tiêu thụ .63

4.3.1 Mức độ ức chế vận động .64

4.3.1 Bàn luận về số lần chọc kim và luồn catheter .65

4.3.2 Tác dụng không mong muốn .65

4.4.3 Tai biến trong quá trình gây tê, giảm đau .66

KẾT LUẬN .68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê 38

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của BN .40

Bảng 3.2 Phân loại ASA .41

Bảng 3.3 Trình độ học vấn của BN 42

Bảng 3.4 Phân loại phẫu thuật .43

Bảng 3.5 Đặc điểm phẫu thuật .44

Bảng 3.6 Đặc điểm về gây tê .44

Bảng 3.7 Số lần chọc kim và số lần luồn catheter .45

Bảng 3.8 Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus đầu tiên .45

Bảng 3.9 Điểm VAS khi nghỉ ngơi và khi gấp gối 45 độ .47

Bảng 3.10 Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng PCA morphin .49

Bảng 3.11 Số lần bolus thuốc tê trung bình theo loại phẫu thuật .50

Bảng 3.12 Mức độ hài lòng .52

Bảng 3.13 Mức độ ức chế vận động sau gây tê .53

Bảng 3.14 Tỷ lệ tê lệch vị trí ở nhóm NMC .53

Bảng 3.15 Tai biến trong quá trình gây tê, giảm đau .54

Bảng 3.16 Tác dụng không mong muốn .55

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của BN .41

Biểu đồ 3.2 Phân bố vùng phong bế cảm giác nhóm OCK .46

Biểu đồ 3.3 Điểm VAS khi nghỉ .48

Biểu đồ 3.4 Điểm VAS khi gấp gối 45 độ .48

Biểu đồ 3.5 Lượng morphin PCA .50

Hình 1.1 Giải phẫu OCK .6

Hình 1.2 Giải phẫu đám rối thắt lưng .8

Hình 1.3 Thần kinh hông to .9

Hình 1.4 Tư thế bệnh nhân .19

Hình 1.5 Vị trí xương đùi và ống cơ khép .20

Hình 1.6 Hình ảnh ống cơ khép trên siêu âm .21

Hình 2.1 Máy siêu âm và đầu dò phẳng .27

Hình 2.2 Bộ kim chọc dò và catheter .28

Hình 2.3 Bộ catheter NMC perifix .28

Hình 2.4 Tư thế và vị trí điểm chọc .31

Hình 2.5 Vị trí của kim trong OCK .32

Hình 2.6 Kỹ thuật gây tê NMC .33

Hình 2.7 Thước đo điểm đau VAS .36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, trên thế giới cũng như tại Việt Nam hướng sửdụng giảm đau đa phương thức trong đó có gây tê vùng để giảm đau cấp sau

mổ được khuyến cáo rộng rãi [1]

Việc sử dụng gây tê vùng cho các phẫu thuật chỉnh hình giúp làm giảm

tỷ lệ bệnh tật chu phẫu so với gây mê toàn thân đơn độc [2] Giảm đau bằnggây tê ngoài màng cứng (NMC) liên tục là biện pháp gây tê vùng được sửdụng phổ biến nhất Phương pháp này, được chứng minh cung cấp chất lượnggiảm đau tốt nhưng có liên quan đến nhiều tác dụng không mong muốn nhưtụt huyết áp, bí tiểu, ngứa, tê lệch vị trí… [3]

Phẫu thuật khớp gối (PTKG) có mức độ đau sau mổ từ trung bình đếnnặng, có thể dẫn đến các biến chứng liên quan tới bất động như huyết khốitĩnh mạch sâu, chậm trễ tập phục hồi chức năng khớp gối dẫn đến kéo dài thờigian nằm viện, gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và chất lượng cuộcsống của bệnh nhân (BN) sau mổ [4] Một phương pháp giảm đau lý tưởngcho các PTKG là phải có chất lượng giảm đau hiệu quả, tạo thuận lợi chophép BN tập phục hồi chức năng sớm, lại vừa hạn chế được nhiều nhất các tácdụng không mong muốn của các phương pháp giảm đau như PCA morphin,gây tê NMC… [5]

Gần đây các phương pháp gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn siêu âmnhư gây tê thần kinh đùi (TKĐ), và gần đây nhất là gây tê thần kinh hiểntrong ống cơ khép (OCK) đã được thực hiện trên thế giới để giảm đau cho cácPTKG Kĩ thuật gây tê TK đùi dưới hướng dẫn của siêu âm được áp dụng đểgiảm đau sau phẫu thuật khớp gối cho thấy kết quả giảm đau tương tự phươngpháp gây tê NMC nhưng tránh được các nhược điểm của phương pháp này[6] Tuy nhiên, gây tê TK đùi làm giảm đáng kể sức mạnh của cơ tứ đầu đùi,

làm tăng nguy cơ ngã sau phẫu thuật và làm chậm quá trình vận động sớm sau

mổ[7] Trong khi đó, gây tê thần kinh hiển trong OCK ( hay còn gọi là phong

bế ống cơ khép) không những cho phép đảm bảo giảm đau tốt như phong bếthần kinh đùi, mà còn khắc phục được nhược điểm phong bế vận động cơ tứđầu đùi do đó BN có thể tập vận động sớm, giúp hạn chế được các biến chứng

và nhờ đó hiệu quả điều trị cao hơn và BN có thể xuất viện sớm hơn [8], [9],[10] Trên thế giới, có rất nhiều các nghiên cứu so sánh giữa gây tê NMC vàgây tê TKĐthần kinh đùi hoặc gây TKĐtê thần kinh đùi với gây tê thần kinhhiển trong OCK, nhưng lại có rất ít nghiên cứu so sánh giữa gây tê NMC vàgây tê thần kinh hiển trong OCK[11] Ở Việt Nam, phương pháp này vẫn còn

là một vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Vì thế, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối

của gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm với gây tê ngoài màng cứng” với hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ khớp gối của phương pháp gây tê thần kinh hiển trong OCK truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm so với gây tê NMC.

2 So sánh các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp nêu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đau sau mổ

1.1.1 Định nghĩa đau

Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) năm 1976 định nghĩa: "Đau

là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tạihoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổnthương ấy" [12]

1.1.2 Sinh lý đau sau mổ

Tác dụng của cảm giác đau

Tác dụng có lợi của cảm giác đau là có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giácđau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giácđau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau Đa số các bệnh lý đều gâyđau, dựa vào: Vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau đãgiúp ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh [12], [13]

Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, do thiếumáu hoặc co thắt cơ Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơhọc, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tếbào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trongnhư màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Các receptor đaunày cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp Các receptor đau không có khả năngthích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoálàm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau” Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất

hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E ) và giảm ngưỡnghoạt hoá của ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thíchbởi sức căng (áp lực) [12], [14] Cảm giác đau được truyền từ các receptornhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi Aα(có ít myelin) với tốc độ 6 - 30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giácđau mạn (không có myelin) tốc độ 0,5 m/giây Ở trong tuỷ nếu là tổn thươngcấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chấtxám sừng sau Từ tế bào thần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chấttruyền đạt thần kinh là chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là đượcbài tiết chậm và chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đaumạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhângây đau đã hết [12], [15].

Dẫn truyền từ tuỷ lên não: Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéosang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên nãotheo nhiều đường

- Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phứchợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

- Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não

và não giữa ở cả 2 bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị

và các vùng khác của não

- Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồithị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng máicủa não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai tròquan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụnghoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng vớiđau nên người bị đau thường không ngủ được [12], [14]

Nhận cảm ở vỏ não: Tế bào thần kinh thứ 3 dẫn truyền cảm giác đau từđồi thị - hệ lưới - vùng dưới đồi và hệ viền đến vùng nền não và vùng cảmgiác đau của vỏ não Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, cảmgiác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng Tại vỏ não cảm giácđau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất [12], [14], [15]

1.2 Giải phẫu OCK và thần kinh chi phối vùng khớp gối, chi dưới

1.2.1 Giải phẫu ống cơ khép

- Là một đường hầm với điểm đầu là đỉnh của tam giác đùi cho đến điểmcuối là vòng gân cơ khép Nó được bao bọc bởi:

+ Thành bên là cơ rộng trong

+ Phía sau bởi cơ khép lớn và cơ khép dài

+ Phía trước là cơ may

- Bên trong của OCK chứa đựng:

+ Thần kinh hiển

+ Động, tĩnh mạch đùi

+ Thần kinh của cơ rộng trong

+ Tuy nhiên kênh cũng có thể chứa thần kinh bì đùi trong (61%) vànhánh bì trước (nhánh cảm giác) của thần kinh bịt (21%) [16]

Hình 1.1 Giải phẫu OCK [17]

1.2.2 Giải phẫu thần kinh cho phối vùng khớp gối [18]

1.2.2.1 Đám rối thần kinh thắt lưng

Được tạo thành bởi ngành trước của 4 dây thần kinh thắt lưng L1, L2,L3, L4 Các ngành này lại chia ra thành các nhánh trước và các nhánh sau

- Các nhánh sau tạo thành:

+ Thần kinh chậu hạ vị

+ Thần kinh chậu bẹn

+ Thần kinh đùi bì ngoài

3 nhánh ở ngay dưới dây chằng bẹn: gồm các nhánh cơ, các nhánh bì trước vàthần kinh hiển

- Các nhánh cơ:

+ Nhánh nông vận động cơ lược và cơ may

+ Nhánh sâu vận động cơ rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi và

Hình 1.2 Giải phẫu đám rối thắt lưng [17]

1.2.2.4 Thần kinh hông to (sciatic nerve)

Thần kinh hông to là thần kinh lớn nhất cơ thể, rộng tới 2 cm tạinguyên uỷ của nó Nó rời khỏi chậu hông qua lỗ đùi lớn ở dưới cơ hình quả

lê, đi xuống qua các vùng mông và đùi sau và chia ra ở đỉnh hố khoeo thànhcác thần kinh chày và mác chung Ở mông, nó nằm giữa củ đùi và mấuchuyển lớn, ở trước cơ mông to và bắt chéo sau cơ bịt trong, các cơ sinh đôi

và cơ vuông đùi; thần kinh bì đùi sau và động mạch mông dưới nằm trongthần kinh đùi Ở đùi sau, nó đi sau cơ khép lớn và bị bắt chéo sau bởi đầu dài

cơ nhị đầu đùi Hình chiếu của thần kinh hông to lên bề mặt tương ứng vớimột đường kẻ từ ngay phía trong điểm giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn đếnđỉnh hố khoeo.

Hình 1.3 Thần kinh hông to [17]

Thần kinh hông to tách ra các nhánh khớp tới khớp hông, các nhánh cơtới cơ nhị đầu đùi, cơ bán màng, cơ bán gân và phần bám vào củ ngồi của cơkhép lớn

 Thần kinh chày (tibial nerve)

+ Đường đi và liên quan

Từ đỉnh khoeo, thần kinh chày đi thẳng xuống qua hố khoeo; tới bờdưới cơ khoeo, nó đi trước cung cơ dép vào cẳng chân sau và tiếp tục đixuống tới mặt sau hãm gân gấp, giữa gân gót và mắt cá trong, thì tận cùngbằng các thần kinh gan chân trong và ngoài

+ Sự phân nhánh

+ Các nhánh bên Các nhánh bên của thần kinh chày bao gồm các nhánh

cơ, thần kinh bì bắp chân trong và các nhánh gót trong; ngoài ra còn có cácnhánh khớp và các nhánh mạch

+ Các nhánh cơ (muscular branches) Ở khoeo, các nhánh cơ tách ra ở

giữa các đầu cơ bụng chân, chi phối cho cơ này, cơ gan chân, cơ dép và cơkhoeo Thần kinh tới cơ khoeo còn tách ra thần kinh gian cốt cẳng chân(interosseous nerve of leg); thần kinh này đi xuống ở gần xương mác để tớikhớp chày-mác xa Các nhánh cơ ở cẳng chân đi tới cơ dép, cơ chày sau, cơgấp các ngón chân dài và cơ gấp ngón cái dài

+ Thần kinh bì bắp chân trong (medial sural cutaneous nerve) Thần

kinh này tách ra ở khoeo, đi xuống giữa hai đầu cơ bụng chân, xuyên qua mạccẳng chân ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa và tiếp nhận nhánh nối mác (nhánhnối bắp chân) của thần kinh mác chung tạo nên thần kinh bắp chân Thần kinhgan chân trong: là nhánh tận lớn hơn của TK chày

+ Thần kinh gan chân ngoài

 Thần kinh mác chung (common peroneal nerve)

Thần kinh mác chung bắt nguồn từ các sợi sau của các nhánh trước thắtlưng IV, V, cùng I, II Nó đi chếch xuống dưới dọc bờ ngoài hố khoeo tớichỏm mác, lúc đầu ở bên trong cơ nhị đầu và sau đó nằm giữa gân cơ nhị đầu

và đầu ngoài cơ bụng chân Nó uốn cong ra ngoài tới cổ xương mác, dưới mặtsau cơ mác dài, và chia thành thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu.Trước khi tận cùng, nó tách ra các nhánh tới khớp gối, và hai nhánh bì Hainhánh bì là thần kinh bì bắp chân ngoài và nhánh nối mác (nhánh nối bắpchân); chúng thường tách ra từ một thân chung Thần kinh bì bắp chân ngoài(lateral sural cultaneous nerve) phân phối vào các mặt trước, sau và ngoài củaphần trên cẳng chân Nhánh nối mác chạy xuống bắt chéo đầu ngoài cơ bụngchân rồi gia nhập vào thần kinh bì bắp chân trong, tạo nên thần kinh bắp chân

Thần kinh mác sâu (deep peroneal nerve) Từ nơi xuất phát (ở giữa

xương mác và cơ mác dài), thần kinh này đi chếch ra trước dưới mặt sâu cơduỗi các ngón chân dài tới mặt trước màng gian cốt, tiếp cận động mạch chàytrước ở phần ba trên cẳng chân

Thần kinh mác nông (superficial peroneal nerve) Từ chỗ chẽ đôi của

thần kinh mác chung ở dưới mặt sâu cơ mác dài, thần kinh này đi xuống dưới

và ra trước ở giữa các cơ mác và cơ duỗi các ngón chân dài rồi xuyên quamạc cẳng chân ở phần ba dưới cẳng chân và chia thành các thần kinh bì muchân trong và trung gian Trước khi chia đôi, nó phân nhánh vào cơ mác dài,

cơ mác ngắn và da phần dưới mặt ngoài cẳng chân

1.3 Siêu âm trong gây tê mổ khớp gối

1.3.1 Nguyên lý siêu âm cho gây tê thần kinh

Sóng siêu âm là sóng âm thanh có tần số 20.000 Hertz (Hz) hoặc caohơn, đầu dò sử dụng nhiều nhất trong gây tê vùng có tần số từ 7 - 15Megahertz (MHz) [19] Sóng siêu âm được tạo ra khi một tín hiệu điện đượcđặt trên một vật bán dẫn và là các lực bán dẫn rung (sau đó rung được thựchiện thông qua cơ thể) Sóng siêu âm được đặc trưng bởi một bước sóng vàtần số Mối quan hệ giữa các biến theo công thức sau: c = λ x f; trong đó c =vận tốc lan truyền (coi là 1540 m/s trong cơ thể con người), λ là bước sóng, f

là tần số Do đó nếu c là hằng số, khi đó tăng tần số của sóng siêu âm, cácbước sóng sẽ giảm tương ứng [19], [20]

Sự suy giảm là sự mất mát của năng lượng sóng siêu âm khi nó dichuyển qua mô, sóng siêu âm tần số thấp sẽ thâm nhập sâu vào cơ thể hơnsóng siêu âm có tần số cao Độ phân giải: tia siêu âm tần số thấp (có bước

sóng rộng) nên chùm tia siêu âm sẽ thâm nhập sâu hơn nhưng độ phân giảikém hơn tia siêu âm tần số cao (có bước sóng hẹp hơn) [19], [20].

Các khái niệm về trở kháng và phản chiếu tạo thành “hình ảnh” cho gây

tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm Trở kháng có thể được gọi là xu hướng củamột phương tiện để tiến hành siêu âm Khi một làn sóng âm thanh đi qua mộtvật và tiếp xúc một vật liền kề với trở kháng âm khác nhau, một ranh giớiđược hình thành (ví dụ mô thần kinh được bao quanh bởi các mô mỡ) Phảnchiếu xảy ra tại giao diện giữa các vật có trở kháng âm thanh khác nhau Độrộng khác nhau của các âm thanh trở kháng thì càng tăng phản chiếu Vậtđược phản chiếu cao được hiển thị màu trắng hoặc tăng âm (xương, gân, cân

và một số dây thần kinh) Các vật phản chiếu sóng siêu âm là tối hoặc giảm

âm (cơ, mô mỡ, và một số dây thần kinh) Mạch máu không bắt sóng siêu vàxuất hiện màu đen [21]

Cơ bắp thường giảm âm với đường kẻ sọc bên trong, và hình dạng của

cơ bắp khác nhau và sự xuất hiện đặc trưng của lớp cân phân chia cơ ra thànhkiểu đặc trưng và trở nên dễ nhận biết tại mỗi vùng trên siêu âm Xương phảnchiếu trên sóng siêu âm là một vật tăng âm, sáng kèm theo bóng cản sâu tớicạnh đáy Tĩnh mạch và động mạch là giảm âm, tròn, hoặc hình bầu dục ở trụcngắn Tĩnh mạch có thể dễ dàng bị xẹp khi ấn đầu dò và có sự thay đổi vềđường kính theo hô hấp, trong khi khi động mạch nảy theo nhịp tim, sử dụngdoppler màu để xác định các cấu trúc mạch máu [20]

Một đầu dò có kích thước và tần số phù hợp là cần thiết trong gây têvùng dưới hướng dẫn siêu âm Dựa vào tần số của đầu dò mà người ta

chia đầu dò ra làm 3 loại: tần số cao (8 - 12 MHz), trung bình (6 - 10 MHz), và thấp (2 - 5 MHz), thông thường người ta sử dụng đầu dò đa tần Đầu dò có tần số cao để dò các các dây thần kinh ở nông: nhìn rõ trong độ sâu từ 2 - 4 cm Đầu dò có tần số trung bình để xem cấu trúc

thần kinh ở sâu hơn: nhìn các cấu trúc trên 4 - 5 cm, ví dụ như gây tê thần kinh hông to ở mông, gây tê cạnh cột sống ngực Ngoài ra máy siêu âm có doppler màu là rất cần thiết trong gây tê vùng

1.3.2 Tác động sinh học của siêu âm

Tác động sinh học của siêu âm đối với cơ thể con người đã được nghiêncứu kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụng Trong suốt thời gian 3 thập kỷ, tử

1955 đến 1977, các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm đối với nãothỏ và mèo, nghiên cứu trên tuỷ sống chuột, nghiên cứu trên ếch… đều thốngnhất và kết luận siêu âm không gây hại đối với các bộ phận người Các nghiêncứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằng siêu âmkhông có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ítthời gian, có thể sử dụng nhiều lần [19], [20]

1.4 Các phương pháp giảm đau khớp gối

1.4.1 Giảm đau đường toàn thân

1.4.1.2 Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (AINS)

- Ưu điểm: Ccó tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi Giảm đau nhẹ

và trung bình, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm 20 - 40% lượngmorphin

- Nhược điểm: Tthời gian chờ tác dụng kéo dài và không đủ kiểm soátđau nhiều sau mổ Tác dụng phụ trên tiêu hóa, đông máu và thận [22]

1.4.1.3 Thuốc nepopam

Là thuốc giảm đau trung ương không thuộc nhóm họ morphin

- Chỉ định: sửSử dụng giảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức độnhẹ và trung bình.

- Chống chỉ định: Đ động kinh, glocom góc đóng, u xơ tuyến tiền liệt[22]

1.4.1.4 Các thuốc giảm đau họ morphin

- Chuẩn độ morphin ở phòng hồi tỉnh: Đchiếm tỷ lệ 21%, đây là phươngpháp cho phép giảm đau nhanh thích nghi với nhu cầu của BN Chuẩn liềumorphin là tiêm tĩnh mạch trực tiếp 2 - 3 mg cách nhau 5 - 10 phút cho đến khiđiểm đau VAS ≤ 4 Biến chứng: buồn ngủ, suy hô hấp (1 - 2,5%) [22-23]

- Tiêm morphin dưới da:

+ Ưu điểm: Đđây là phương pháp dễ thực hiện, hiệu quả giảm đau khátốt

+ Nhược điểm: N nồng độ của thuốc thay đổi rất lớn trong huyết tương,

có những giai đoạn nồng độ thuốc trên hoặc dưới ngưỡng giảm đau của BN,

có thiếu sót trong chỉ định (liều không đủ, khoảng cách giữa hai lần tiêm quádài và không tôn trọng chỉ định bởi các điều dưỡng viên) [23]

- Giảm đau do BN tự kiểm soát với các thuốc giảm đau họ morphin BNtự kiểm soát đường tĩnh mạch: Cchiếm tỷ lệ 21.4%

+ Ưu điểm: Đđây là phương thức giảm đau tốt, nồng độ morphin tronghuyết tương luôn ổn định nên duy trì hiệu quả giảm đau, tránh được an thầnquá mức hoặc giảm đau không tốt [22-23]

+ Nhược điểm: PCA không có hiệu quả giảm đau gây ra bởi ho, khichuyển động, thay băng, khi làm vật lý trị liệu

+ Chỉ định: Ggiảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức độ vừa vànhiều

+ Chống chỉ định: Ssuy gan, suy thận, suy hô hấp nặng, bệnh phổi mạntính BN không tỉnh táo hoàn toàn, không hiểu và không hợp tác Các

trường hợp không được theo dõi và không có phương tiện cấp cứu.

Các BN béo phì có chỉ số BMI > 45, BN có giảm khối lượng tuần hoàn

1.4.2 Giảm đau bằng gây tê vùng

1.4.2.1 Gây tê tủy sống

- Là phương pháp đưa thuốc tê hoặc dẫn xuất họ morphin vào khoang dướinhện để mổ và giảm đau sau mổ ở các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới [22]

- Ưu điểm: Kkỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, độ tin cậy cao, tỷ lệ thất bạithấp, độ mạnh phụ thuộc vào morphin thực hiện và giảm đau kéo dài trong 24 giờ

- Chống chỉ định: Kkhuyến cáo không nên dùng trong trường hợp (BN bịmắc hội chứng ngừng thở khi ngủ hay có bệnh lý hô hấp cấp và mạn hoặc BNbéo phì) [22]

về chuyển hóa, làm giảm đáp ứng đối với các kích thích phẫu thuật; làm giảm

tỷ lệ cortisol, catecholamin, aldosteron và hormon chống bài niệu [25]

- Nhược điểm: Đđòi hỏi phải có phương tiện, có kinh nghiệm gây têNMC tốt do vậy chỉ áp dụng ở cơ sở chuyên khoa

- Chỉ định: Đđau nhiều sau mổ, đặc biệt là cơn đau gây ảnh hưởng đến

hô hấp và hiệu quả ho hoặc trong trường hợp cần vận động sớm sau mổ

- Chống chỉ định: Ddị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, có các bệnh thầnkinh, huyết động không ổn định và sốc [25]

- Tác dụng không mong muốn:

+ Thất bại (5~20%): Do không không chọc được kim vào khoang ngoàimàng cứng, chọc kim vào khoang dưới nhện, bệnh nhân không tê, tê khôngđúng yêu cầu, tê lệch v.v

+ Đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện (0,2~1,3%): Do chọc thủng màngcứng, do dị dạng nón cùng, do kim nhỏ nước nạo tủy không xảy ra, do luồncatheter thủng màng cứng sẽ trở thành gây tê tủy sống liều cao

+ Tụt huyết áp (3~25%): Do ức chế giao cảm gây giãn mạch ngoại vi.+ Ngộ độc thuốc tê: Do đưa một lượng lớn thuốc tê vào mạch máu trongkhoang ngoài màng cứng

+ Suy hô hấp (0,07~0,09%)

+ Rét run: Có thể do bệnh nhân sơ, do lạnh khi đưa một lượng thuốc vàovùng lưng ảnh hưởng tới trung tâm điều nhiệt, hay gặp vào mùa lạnh

+ Mạch chậm: Do thần kinh phó giao cảm trội hơn giao cảm

+ Đau đầu: Bệnh nhân thường đau ít, đau đầu nhiều gặp ở người trẻ sau48h do chọc thủng màng cứng

+ Nôn và buồn nôn (22~30%): Do tụt huyết áp hoặc tác dụng phụ củathuốc họ Morphin

+ Bí tiểu (15~35%): Do thuốc họ Morphin làm giảm co bóp cơ thànhbàng quang và tăng thể tích bàng quang hoặc do thuốc tê tác dụng lên trươnglực cơ thành bàng quang

+ Các tác dụng không mong muốn khác: Đau lưng, liệt thần kinh, nấc,viêm màng não tủy hoặc áp xe ngoài màng cứng, nhiễm trùng điểm chọc,

ngứa, chọc vào mạch máu, tụ máu ngoài màng cứng, đứt Catheter vào khoangngoài màng cứng

1.4.2.3 Gây tê thân thần kinh

 Gây tê thần kinh đùi [26]:

- Ưu điểm: Dễ dàng thực hiện

- Chỉ định:

+ Tiêm một lần:

Phẫu thuật vùng trước đùi

Giảm đau trong mổ khi garo đùi

Giảm đau trong chấn thương xương đùi

Những phẫu thuật vùng da do thần kinh hiển chi phối

+ Gây tê liên tục

Phẫu thuật đùi và phẫu thuật gối

Phẫu thuật khớp háng

Giảm đau trước mổ cho gãy cổ xương đùi

+ Kết hợp với các phương pháp gây tê khác

Gây tê thần kinh hông to và thần kinh bịt cho phẫu thuật khớp gối

Gây tê thần kinh hông to cho các phẫu thuật cẳng chân, bàn chân vàmắt cá chân

- Chống chỉ định: Nhiễm trùng tại chỗ vùng bẹn

1.5 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ

 Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale)

- Ưu điểm: Kkỹ thuật đơn giản, lặp lại, không cần phải nghĩ

- Hạn chế: Ssự hiểu lầm của một số BN (khoảng 10%), khó khăn điềukhiển thước ở thời điểm ngay sau khi phẫu thuật [27]

 Thang điểm đau bằng số ( Echelle Numerique Simple- ENS)

- BN được hướng dẫn: Đđiểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 làđau nhất BN có thể tưởng tượng, rồi lượng giá và trả lời bằng số tương ứngvới mức đau của mình là bao nhiêu trong mức từ 0 – 10 [27], [28].

 Thang điểm đau bằng lời nói đơn giản (Echelle Verbale Simple- EVS)

Độ 0: Kkhông đau

Độ 1: Đđau nhẹ

Độ 2: Đau vừa

Độ 3: Đđau nhiều

Độ 4: Đau không thể chịu được [27]

1.5 Kỹ thuật gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép [29]

1.5.1 Chỉ định

- Phong bế thể tích nhỏ (5~10ml):

+ Phẫu thuật nội soi khớp gối

+ Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (ACL)

+ Các phẫu thuật cẳng, bàn chân theo vùng phong bế của thần kinh hiển

- Phong bế thể tích lớn (20~30ml): Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần hoặcbán phần

1.5.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối

+ Bệnh nhân từ chối

+ Viêm hoặc nhiễm khuẩn vùng chọc kim

+ Dị ứng thuốc gây tê vùng

- Chống chỉ định tương đối

+ Rối loạn đông – cầm máu

+ Bệnh lý thần kinh ngoại vi tồn tại trước đó

1.5.3 Biến chứng: Giống với các kỹ thuật gây tê ngoại biên khác

- Phong bế thất bại

- Chảy máu/ bầm tím

- Nhiễm khuẩn vùng chọc

- Ngộ độc thuốc tê

- Tổn thương thần kinh

1.5.4 Chuẩn bị

- Kim chọc dò 100mm 22G

- Toan vô khuẩn

- Găng vô khuẩn

- Thuốc lLidocain 2%, bBupivacain 0.5% hoặc rRopivacain 0.5%

- Máy nội soi có đầu dò line

1.5.5 Các bước tiến hành

- Xác định bên phẫu thuật, đánh dấu

- Kiểm tra tổng thể theo hướng dẫn của AAGBI

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

- Có thể sử dụng thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân (nếu cần)

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa với khớp gối hơi co, chân hơi gập góc (tưthế chân ếch)

Hình 1.4 Tư thế bệnh nhân

- Sát khuẩn vùng chọc bằng dung dịch Betadine

- Bác sỹ đứng phía bên chân phẫu thuật với máy nội soi đặt phía đối diện

Hình 1.5 Vị trí xương đùi và ống cơ khép

- Động mạch đùi nằm trong ống cơ khép phía dưới cơ may Chú ý rằngthần kinh hiển luôn rất nhỏ, khó nhìn rõ và mục tiêu của kỹ thuật là đưa thuốcgây tê vào phía dưới cơ may và xung quanh động mạch đùi

- Tối ưu hóa hình ảnh, điều chỉnh độ sâu, độ nét

Cơ may

Cơ rộng trong Ống cơ khép

Xương đùi

Hình 1.6 Hình ảnh ống cơ khép trên siêu âm

- Vị trí đầu dò thích hợp là vị trí động mạch đùi bắt đầu đi ra phía sauvào lớp sâu hơn để tạo thành động mạch khoeo Tại đó, cơ thẳng đùi nằm ởphía trước ngoài, cơ khép rộng nằm ở phía sau trong và cơ may nằm ở phíatrong Sử dụng kỹ thuật in-plane từ ngoài vào trong, đảm bảo chắc chắn nhìnthấy kim tại mọi thời điểm

- Điều chỉnh kim đi vào bên trong cơ khép Có thể chọc qua cơ may hoặc

cơ rộng trong Hút kiểm tra nếu không có máu, tiêm 1ml liều test

- Quan sát sự lan tỏa của thuốc tê để đảm bảo chắc chắn rằng kim đãnằm bên trong ống cơ khép

- Tiếp tục tiêm thuốc tê, hút kiểm tra mỗi 5ml

- Tiếp tục theo dõi bệnh nhân cẩn thận, tìm kiếm các dấu hiệu của ngộđộc thuốc tê

- Ghi chép đầy đủ

1.5.6 Biến chứng

- Biến chứng chung cho mọi loại phong bế:

+ Tê thất bại: Tiêm thuốc vào trong mạch máu, ngộ độc thuốc tê, tổnthương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn

1.6 Dược lý học của bupivacain và fentanyl

1.6.1 Dược lý học của bupivacain

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấmqua màng phospholipids của tế bào thần kinh Hơn nữa do bupivacain có pKacao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều Nhờ tác động của hệ kiềm

ở mô thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng tếbào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của bupivacain lại kếthợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử bupivacain Dạng ion này có thểgắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cựcmàng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation)đều làm cho màng tế bào phần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh [30]

Do bupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so vớilidocain; người ta đã đo được thời gian ngắn vào receptor gọi là thời gian cưtrú "dwell time" của lidocain chỉ là 0,15 giây, còn của bupivacain là 1,5 giây.Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của bupivacain kéo dài, nhưng cũng đồngthời cũng làm độc tính của bupivacain trên tim kéo dài [30]

Ngoài ra, khác với lidocain, do bupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn vớiprotein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tácdụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động; đặc biệt ở

đậm độ thuốc thấp, bupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động,mức ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ bupivacain 0,75% Trong khilidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều.

Khi sử dụng bupivacain làm gây tê tủy sống do hệ đệm trong nước nãotủy hạn chế nên nếu dùng dung dịch thuốc tê có tỷ trọng cao (marcain heavy0,5%) liều lượng thuốc vừa phải (dưới hoặc bằng 0,2mg/kg) thuốc sẽ phân bổchủ yếu tập trung quanh vị trí tiêm thuốc, vị trí tác dụng chủ yếu sẽ là ở các rễthần kinh nằm trong vùng có đậm độ thuốc cao Tác dụng ức chế cảm giác vàvận động khác nhau không nhiều

1.6.2 Dược lý học của fentanyl

 Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối

đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc cótác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơkín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ củacác loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưngkhông thường xuyên

 Tác dụng tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75 g/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thếmorphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại bỏ hoàntoàn kích thích đau khi cưa xương ức

+ Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằngatropin thì hết

+ Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

 Tác dụng trên hô hấp

+ Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làmgiảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

+ Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm sự đàn hồi của phổi

+ Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

 Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin

- Gây táo bón, bí đái giảm ho

1.7 Các nghiên cứu về gây tê thần kinh hiển trong OCK

- Năm 1993 Van der Wal và cộng sự đã nghiên cứu trên tử thi con đường tiếpcận phong bế thần kinh hiển dưới cơ may Mục đích nhằm vô cảm cho các phẫuthuật vùng cẳng chân và mắt cá Điều này tạo nền tảng cho các bác sỹ lâm sànggây tê thần kinh hiển để giảm đau cho các phẫu thuật khớp gối [31], [32]

- Năm 2009 Horn và cộng sự báo cáo chuyên đề “cơ sở giải phẫu để áp dụngsiêu âm trong gây tê thần kinh hiển” đây là công trình sớm nhất áp dụng siêu âmtrong gây tê thần kinh hiển trong OCK [33] Cùng năm này Manickam và cộng sựlần đầu tiên gây tê thần kinh hiển trong OCK dưới hướng dẫn của siêu âm với mụcđích giảm đau khớp gối Đây là kỹ thuật mới nhẵm nỗ lực tạo ra phương pháp giảmđau mới cho các phẫu thuật khớp gối mà vẫn giữ được sức mạnh của cơ đùi [34]

- Năm 2011 Lund và cộng sự lần đầu tiên sử dụng khái niệm gây tê thần kinhhiển trong OCK với mục đích giảm đau sau các phẫu thuật gối lớn và nhận địnhrằng với 30ml thuốc gây tê cục bộ sẽ có tác dụng làm đầy kênh [35] Cùng năm

đó Saranteas và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả của việc đặt kim vào OCK dưới

hướng dẫn của siêu âm, ở giữa cơ may và động mạch đùi, nghiên cứu này đãchứng minh được thần kinh hiển nằm giữa động mạch đùi và cơ may [36].

- Năm 2012 Jaeger và cộng sự đã nghiên cứu chứng minh gây tê thần kinhngoại vi làm giảm nhu cầu và liều lượng opioid được sử dụng trên các BN sauphẫu thuật khớp gối [37]

- Năm 2013 Henningsen và một số nhà nghiên cứu khác đã cho thấy rằngbằng sự hướng dẫn của siêu âm, tỷ lệ thành công của gây tê thần kinh hiển trongOCK lên đến 80% và không có trường hợp tổn thương thần kinh nào được ghinhận [38] Mudumbai và cộng sự so sánh tác dụng của gây tê thần kinh hiển trongOCK liên tục với tê thần kinh đùi liên tục, kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau của

2 nhóm là tương tự trong khi nhóm gây tê liên tục qua OCK cho phép BN vậnđộng sớm hơn so với nhóm gây tê thần kinh đùi liên tục [39] Jaeger và cộng sựthực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi có giả dược kiểm tra chéo ở nhữngngười tình nguyên khỏe mạnh về tác động của gây tê thần kinh hiển trong OCK

và gây tê thần kinh đùi trên sức mạnh của cơ tứ đầu đùi, kết quả cho thấy gây têthần kinh hiển trong OCK giúp bảo toàn sức mạnh cơ tứ đầu đùi và do đó có thểlàm giảm nguy cơ ngã trên những BN sau phẫu thuật khớp gối [40] Trong mộtnghiên cứu tương tự, Kwofie và cộng sự đã thu nhận thêm nhiều hơn số tìnhnguyện viên một lần nữa nghiên cứu tác động của gây tê thần kinh hiển trongOCK lên sức mạnh của cơ tứ đầu đùi và cho kết quả nghiên cứu tương tự Jaeger[41] Nhiều nhà nghiên cứu đã chứng minh gây tê vùng có thể ức chế viêm ởnhiều vị trí khác nhau Các nghiên cứu đều cho thấy gây tê vùng thực hiện trướcphẫu thuật có thể cho tác dụng giảm đau tốt hơn [42], [43], [44]

- Năm 2018, Kayupov và cộng sự so sánh tác dụng giảm đau của gây tê thầnkinh hiển trong OCK với gây tê NMC cho thấy hiệu quả giảm đau của 2 nhóm là

tương đương nhau, trong đó mức độ hài lòng của nhóm gây tê thần kinh hiểntrong OCK là cao hơn có ý nghĩa thống kê[11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi từ 16 trở lên

- Không phân biệt nam, nữ

- ASA I, II

- Các bệnh nhân có chỉ định mổ theo chương trình các phẫu thuật khớp gối

- Bệnh nhân đồng ý thực hiện thủ thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhiễm trùng tại vùng chọc kim

- Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống hoặc các dây thần kinh chi phối chochi dưới

- Bệnh nhân có chống chỉ định với bupivacain, fentanyl, adrenalin

- Tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn trong giao tiếp

- Chấn thương sọ não

- Có shock mất máu

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Gây mê hồi sức vàchống đau, khoa Ngoại A- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Thời gian: Từ tháng 02 năm 2018 đến tháng 08 năm 2018

sẽ được gây tê thần kinh hiển trong OCK truyến liên tục dưới hướng dẫn siêu

âm, nếu bốc được phiếu số 2 bệnh nhân sẽ được gây tê NMC Bệnh nhân thứ

2 sẽ được dùng phương pháp còn lại để gây tê Như vậy nếu bệnh nhân thứ(N) được gây tê OCK thì bệnh nhân thứ (N+ 1) sẽ gây tê NMC và ngược lại,đến khi đạt cỡ mẫu mong muốn

- Quy định các nhóm:

+ Nhóm OCK: gây tê OCK truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm.+ Nhóm NMC: gây tê NMC truyền liên tục

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm: Máy siêu âm, đầu dò phẳng có tần 5 - 12 MHz, túi nylon

vô khuẩn dài 1 mét để bọc đầu dò và gel vô khuẩn

Hình 2.1 Máy siêu âm và đầu dò phẳng