Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật bụng trên rốn ở trẻ em bằng truyền liên tục hỗn hợp bupivacaine và fentanyl qua catheter ngoài màng cứng ngực

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ vấn đề thường gặp, ám ảnh, sợ hãi đa số bệnh nhân trước mổ Ngoài tác động tiêu cực đến tinh thần, tâm lý bệnh nhân, đau sau mổ yếu tố thuận lợi, nguyên nhân dẫn đến việc chậm hồi phục bệnh nhân, biến chứng sau mổ Đau sau mổ không kiểm sốt tốt có nguy trở thành đau mạn tính, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe người bệnh Đau sau mổ trẻ em vấn đề phức tạp, khó để phân biệt kích thích hay khóc đau đớn, đói sợ hãi Do giảm đau sau mổ trẻ em trở thành thành phần thiết yếu gây mê nhi đại thực hành phẫu thuật Phẫu thuật bụng trẻ em bao gồm phẫu thuật như: cắt túi mật, cắt lách, phẫu thuật gan, dày, tụy…Đặc điểm phẫu thuật mở bụng có đường mổ dài coi phẫu thuật gây đau nhiều sau mổ đứng sau phẫu thuật mở ngực Hiện có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ trẻ em: không dùng thuốc, dùng thuốc (thuốc giảm đau đường toàn thân, gây tê vùng) Thuốc giảm đau chủ yếu sử dụng dòng họ morphin, có hiệu giảm đau tốt có nhiều tác dụng phụ (buồn nơn, nơn, ngứa, bí tiểu, ức chế hơ hấp ) Trong gây tê vùng có nhiều lợi ích: giảm đau tốt, tác dụng phụ, độ hài lòng cao, giảm thời gian nằm viện Ở người lớn, có nhiều nghiên cứu giảm đau sau mổ gây tê màng cứng cho phẫu thuật bụng trên, khẳng định phương pháp khơng an tồn, hiệu giảm đau tốt mà góp phần cải thiện chức hô hấp, tim mạch ,,,,,,, Trên giới có nhiều cơng bố phương pháp gây tê màng cứng liên tục để giảm đau sau phẫu thuật trẻ em, hiệu giảm đau tốt nhận hài long đa số bệnh nhân ,,, ,, Ở Việt Nam, tác giả Đặng Hanh Tiệp (2001), Trần Minh Long (2006) áp dụng gây tê màng cứng qua đường khe trẻ em phẫu thuật vùng rốn , Tác giả Phan Thị Minh Tâm, Nguyễn Văn Chừng (2005) áp dụng giảm đau đường màng cứng số nghiên cứu phẫu thuật lớn trẻ em Tuy nhiên, đến chưa có cơng bố áp dụng gây tê ngồi màng cứng để giảm đau sau mổ cho trẻ em phẫu thuật mở bụng Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật bụng rốn trẻ em truyền liên tục hỗn hợp bupivacaine fentanyl qua catheter màng cứng ngực” Nhằm hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật bụng rốn trẻ em truyền liên tục hỗn hợp bupivacaine fentanyl qua catheter NMC ngực Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng phương pháp gây tê màng cứng ngực liên tục Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Gây tê màng cứng kỹ thuật đưa thuốc tê vào khoang màng cứng để làm phong bế rễ thần kinh tủy sống, từ gây tê vùng ngoại biên dễ thần kinh chi phối Ở trẻ em thường gặp khó khăn tiến hành thủ thuật trẻ dễ bị kích thích, sợ hãi, khó hợp tác với thầy thuốc Vì thường phải kết hợp với gây mê toàn thân mà phổ biến gây mê hô hấp 1.1 Lịch sử gây tê màng cứng , Năm 1921, Fidel Pages (1886-1923) người đưa thuốc tê vào khoang màng cứng vùng thắt lưng Gây tê NMC trẻ em lần mô tả Sievers vào năm 1936 nhanh chóng áp dụng Schneider vào năm 1951 6500 trẻ gây tê NMC lưng để phẫu thuật Năm 1937, Soresi dung kim gây tê màng cứng tủy sống Năm 1949, Curbello sử dụng kỹ thuật luồn catheter vào khoang màng cứng truyền liên tục để đáp ứng cho mổ kéo dài Đến năm 1979 receptor-opioid đặc hiệu tủy sống phát mở bước tiến cho gây tê màng cứng Rất nhiều nghiên cứu áp dụng để giảm đau sau mổ sử dụng thuốc tê thuốc họ morphin đơn hay phối hợp, bơm thuốc qua catheter màng cứng tiêm ngắt quãng truyền liên tục tự điều khiển bệnh nhân 1.2 Sinh lý đau 1.2.1 Định nghĩa đau Đau nói chung định nghĩa: “Đau cảm giác cảm xúc khó chịu gây tổn thương có tiềm tàng mơ mô tả lại” Đau sau mổ loại đau cấp tính ,có thể xuất phát từ hai vị trí khác nhau: đau thân thể (somatic) gồm đau bề mặt đau sâu; đau tạng (true visceral), đau thành (true parietal), đau liên quan với tạng (refered visceral), đau liên quan với thành (refered parietal) 1.2.2 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Cảm giác đau dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua chặng sau (Hình 1.1) Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau 1.2.2.1 Ổ nhận cảm đau Khởi đầu đường dẫn truyền đau receptor tiếp nhận tác nhân gây đau Receptor đau thực chất tận thần kinh phân bố rộng lớp nông da mô bên màng xương, mặt khớp, thành mạch máu, màng não Có hai loại receptor: - Receptor nhận cảm học chủ yếu có da, tiết diện rộng dẫn truyền theo sợi Aδ, gây cảm giác đau nhanh, đau chói, dễ định khu Đau kết thúc ngừng kích thích - Receptor nhận cảm nhiều tác nhân (còn gọi thụ thể đa năng), tiết diện nhỏ, có nhiều da, mặt khớp, thành mạch máu, tạng Các receptor nhận kích thích học, nhiệt hóa học, dẫn truyền theo sợi C gây cảm giác đau chậm, đau rát kéo dài kích thích chấm dứt Tất receptor đau có hai đặc điểm quan trọng có ngưỡng kích thích khơng có khả thích nghi với kích thích.Trong điều kiện bình thường kích thích phải vượt ngưỡng gây cảm giác đau Nếu ngưỡng kích thích giảm xuống kích thích mà trước ngưỡng gây cảm giác đau, kích thích nặp nặp lại gây cảm giác đau nặng (hiện tượng cộng kích thích) 1.2.2.2 Dẫn truyền cảm giác đau từ receptor tủy sống Cảm giác đau dẫn truyền từ ngoại biên sừng sau tủy sống theo hai loại sợi: - Sợi Aδ có đường kính trung bình, có myelin, tốc đọ dẫn truyền 6-30 m/s dẫn truyền cảm giác đau cấp, dễ định khu, cho cảm giác đau chói kiểu đâm kim - Sợi C đường kính nhỏ, khơng có myelin, tốc đọ dẫn truyền chậm 0,5-2 m/s dẫn truyền cảm giác đau mạn, cảm giác rát bỏng, khó định khu Các sợi (còn gọi sợi hướng tâm) mang xung kích thích neuron nằm vùng chất keo chất xám sừng sau tủy sống (neuron thứ 2) Tại tủy sống phần thần kinh trung ương tủy (não bộ) có nhiều chất trung gian dẫn truyền có vai trò quan trọng dẫn truyền cảm giác đau giảm đau chất P, glutamat, somatostatin morphin nội sinh Chất P peptid có 11 acid amin sợi C tiết ra, dẫ truyền xung động qua khe synap Ngồi ra, chất P tìn thấy nhiều vùng khác có tác dụng gây giãn mạch, tiết histamin, làm đau tăng lên Glutamat chất dẫn truyền thần kinh qua khe synap Glutamat chất chủ vận receptor NMDA (N-Methyl, D-Asspartat), gắn với receptor làm vai trò ức chế đau Mg ++ ổ cảm thụ NMDA làm chậm tác dụng chất chống đau receptor này, làm đau tăng lên khó kiểm sốt Ketamin có tác dụng đặc hiệu receptor NMDA, có tác dụng giảm đau hiệu 1.2.2.3 Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não Sợi trục neuron thứ bắt chéo sang cột chất trắng trước bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo đường: - Bó gai –thị: nằm cột trắng trước bên, lên tận phức hợp bụng - nhóm nhân sau đồi thị, bó có vai trò quan trọng - Bó gai lưới: lên tận tổ chức lưới hành não, cầu não não hai bên - Các bó gai-đồi thị cổ: từ tủy bên lên đồi thị vùng khác não Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau tận đồi thị phần lớn tận nhân cấu tạo lưới thân não, vùng mái não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius Cấu tạo lưới bị kích thích có tác dụng hoạt hóa vỏ não, tăng hoạt động thần kinh, người bị đau thường không ngủ 1.2.2.4 Nhận cảm đau vỏ não Neuron thứ dẫn truyền đau từ đồi thị, vùng não đến vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trò đánh giá mức độ đau, phân tích xử lý để tạo đáp ứng Khi có cảm giác đau, thể có đáp ứng bảo vệ tránh xa tác nhân gây đau 1.2.2.5 Hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ Khi bệnh nhân phẫu thuật chấn thương, mô bị tổn thương đáng kể Tại vùng tổn thương xảy hai loại phản ứng: phản ứng viêm phản ứng mô thần kinh bị hủy hoại Phản ứng viêm giải phóng nhiều hóa chất trung gian cytokin, histamin, kinin, bradikinin, prostaglandin, K+, H+, noradrenalin Mơ thần kinh bị hủy hoại giải phóng neurokin, galanin, somatostatin… Các chất làm tăng nhạy cảm, tăng đáp ứng thần kinh sợi C đa sợi Aδ với kích thích, làm giảm ngưỡng hoạt hóa sợi Đây chế tăng nhạy cảm ngoại vi Hậu kích thích có cường độ ngưỡng tạo cảm giác đau Trong hệ thống thần kinh trung ương neuron sừng sau tủy sống trở nên tăng hưng phấn Hiện tượng tăng hưng phấn luồng xung kích thích từ sợi hướng tâm truyền tồn lâu hơn, làm cho cảm giác đau tạo tăng lên cộng kích thích Bên cạnh có tăng hưng phấn sợi Aβ, loại sợi dẫn truyền cảm giác xúc giác, tăng hưng phấn chúng mang xung kích thích qua neuron trung gian sừng sau tủy sống tới vùng nhận cảm giác đau làm tăng cảm giác đau Ngoài có tượng vai trò điều hòa đường dẫn truyền xuống (decending pathway) ức chế cảm giác đau từ vùng chất xám phía tủy sống Cơ chế gọi tăng nhạy cảm trung ương Hai chất trung gian dẫn truyền quan trọng chế tăng nhạy cảm trung ương glutamat chất P Tăng nhạy cảm ngoại vi làm cho kích thích có cường độ thấp gây cảm giác đau Ngược lại, tăng nhạy cảm trung ương biểu tình trạng truyền thơng tin sai lệch, làm thay đổi trình hình thành cảm giác đau diễn tủy sống Thực chất tăng nhạy cảm trung ương tăng nhạy cảm ngoại vi Cả hai tượng gây nên vòng xoắn bệnh lý đau, làm tăng cảm giác đau cường độ phạm vi Vùng cảm giác đau ngoại vi lan rộng vượt khỏi ranh giới mô tổn thương tới tận vùng mô lành xung quanh Do đó, để điều trị giảm đau đạt hiệu tốt cần phải kiểm sốt q trình tăng nhạy cảm ngoại vi trung ương Đây sở việc dự phòng đau thuốc điều trị đau đa phương thức Sử dụng thuốc giảm đau trước kích thích gây đau giảm tối đa biến đổi điện sinh lý học chất xám sừng sau tủy sống tăng nhạy cảm trung ương gây ra, nhờ giảm đau tốt so với cảm giác đau hình thành 1.2.3 Ảnh hưởng đau lên quan, hệ thống Đau có nhiều ảnh hưởng trực tiếp gián tiếp lên quan, hệ thống Đau yếu tố thuận lợi nguyên nhân trực tiếp gây biến chứng sau mổ, chí gây tử vong 1.2.3.1 Ảnh hưởng chung đau - Làm tăng gấp bội stress thể tổn thương: Các phản ứng bất lợi stress có ảnh hưởng đến nhiều quan khác có tim mạnh, hơ hấp, miễn dịch đơng máu Qua đau làm tăng nguy tăng đông máu sau mổ - Gây ức chế miễn dịch bệnh nhân tăng nồng đọ cortisol epinephrin, tăng nguy nhiễm trùng vết mổ toàn thân - Gây rối loạn nội tiết chuyển hóa (nhất chuyển hóa đường) gây tăng đường máu, tiêu tiêu mỡ tăng hormon dị hóa catecholamin, cortisol, rennin, aldosteron, glucagon giảm hormon đồng hóa insulin, testosteron - Làm chậm trình hồi phục sau phẫu thuật, tăng biến chứng phải nằm viện tăng chi phí - Có nguy cao trở thành đau mạn tính dù vết mổ lành, ảnh hưởng lớn đến sống cơng việc người bệnh - Có ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý, thiện cảm người bệnh mổ xẻ bệnh viện, đặc biệt trẻ e 1.2.3.2 Ảnh hưởng tuần hồn - Kích thích hệ adrenergic - Gây tăng nhịp tim, co bóp tim, tăng huyết áp, tăng lưu lượng tim - Gây tăng tiêu thụ oxy tim gây cân cung – cầu oxy tim, bất lợi cho người cao tuổi, có bệnh cao huyết áp, có bệnh mạch vành - Gây tăng đông máu, tăng nguy tắc mạch sau mổ, thiếu máu nhồi máu tim 1.2.3.3 Ảnh hưởng hô hấp - Làm giảm dung tích sống phổi, giảm thơng khí phế nang, giảm thể tích cặn chức Đau sau mổ góp phần gây rối loạn chức hồnh, tăng trương lực liên sườn bụng, gây giảm thơng khí - Làm giảm khả ho khạc vận động bệnh nhân, dễ ứ đọng đờm dãi - Làm giảm oxy máu động mạch tương xứng thơng khí tưới máu, gây tượng shunt phổi - Đau làm tăng nguy xẹp phổi, viêm phổi sau mổ đặc biệt người già, người có bệnh hơ hấp mạn tính, người béo phì Bảng 1.1 Nguy đau sau mổ trở thành đau mạn tính (theo Parkins Kehlet 2000) Loại phẫu thuật Mở ngực Cắt túi mật Thoát vị bẹn Tỷ lệ bệnh nhân đau mạn tính (%) 22 - 67 - 56 - 37 1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ Đau cảm giác chủ quan bệnh nhân, chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố Trong chống đau cần tìm hiểu vào yếu tố chống đau hiệu nhất: - Loại phẫu thuật: vị trí rạch da mức độ phức tạp phẫu thuật định mức độ đau (cường độ thời gian kéo dài) Phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng vùng rốn gây đau nhiều nhất; phẫu thuật vùng thận, cột sống, bụng dưới; phẫu thuật ngoại biên chi, hàm mặt…gây đau - Kỹ thuật phẫu thuật: phẫu thuật nội soi gây đau mổ mở; sử dụng 10 dao điện gây đau nhiều hơn; đau phụ thuộc chiều dài đường rạch, kỹ thuật bóc tách mổ (có làm tổn thương, đụng dập nhiều tổ chức không), thời gian mổ ngắn hay kéo dài - Yếu tố liên quan gây mê hồi sức: bệnh nhân ko dùng thuốc dự phòng đau mổ; không dùng đủ liều thuốc họ morphin; dùng thuốc họ morphin có tác dụng ngắn (alfentanil, sufentanil, remifentanil); bệnh nhân có tải dịch mổ có nguy cao đau sau mổ nhiều - Ngưỡng chịu đau bệnh nhân: có vai trò yếu tố chủng tộc cá thể Có bệnh nhân dù mổ đơn giản mổ nội soi viêm ruột thừa, viêm túi mật đau sau mổ khơng thể kiểm sốt thuốc giảm đau thông thường Đay lý cần đánh giá đau sau mổ (ngồi phòng hồi tỉnh) cho tất bệnh nhân - Văn hóa, hiểu biết: bệnh nhân trí thức chịu đau - Tuổi, giới tính: trẻ em người già chịu đau hơn; nữ chịu đau nam - Một số bệnh nhân có nguy đau cao: bệnh nhân chấn thương có sốc, huyết động khơng ổn định mổ không dùng thuốc mê giảm đau đầy đủ; bệnh nhân có rối loạn tri giác không hợp tác thường đánh giá đau thấp thực tế 1.2.5 Đánh giá đau sau mổ trẻ em ,, Ở trẻ em lựa chọn công cụ đánh giá đau phải phù hợp với lứa tuổi, mức độ nhận thức liên quan đến khuyết tật mắc, loại đau hoàn cảnh xuất đau Có phương pháp lượng giá đau trẻ em chứng minh có giá trị tin cậy cao sau: - Phương pháp sinh học: xem xét thay đổi số thông số sinh lý có diện đau, chẳng hạn nhịp tim tần số thở, huyết áp Tuy nhiên số bị ảnh hưởng nhiều rối loạn khác 37 3.3 Đặc điểm thời gian phẫu thuật Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian phẫu thuật p (X ± SD) Thời gian mổ (phút) (Min –Max) Nhận xét: 3.4 Đặc điểm cách thức mổ Bảng 3.4 Đặc điểm cách thức mổ Số bệnh nhân Phẫu thuật p Nhận xét: 3.5 Đặc điểm vị trí luồn catheter NMC Bảng 3.5 Đặc điểm vị trí luồn catheter Số bệnh nhân p T7-8 T8-9 T9-10 T10-11 T11-12 Nhận xét: 3.6 Thời gian rút ống NKQ Bảng 3.6 Thời gian rút NKQ p Thời gian rút NKQ (phút) (X ± SD) (Min - Max) 38 p (X ± SD) (Min – Max) Nhận xét: 3.7 Liều lượng thuốc mê, giảm đau Bảng 3.7 Liều lượng thuốc mê, giảm đau p Propofol(mg) Fentanyl(µg) (X ± SD) (Min – Max) (X ± SD) (Min – Max) Nhận xét: 3.8 Thuốc giảm đau NSAIDs cần dùng thêm Bảng 3.8 Thuốc giảm đau NSAIDs dung thêm Giảm đau dùng thêm lần lần lần Không dùng Số bệnh nhân p Nhận xét: 3.9 Đánh giá tác dụng không mong muốn Bảng 3.9 Đánh giá tác dụng không mong muốn Số bệnh nhân Buồn nơn Nơn Bí tiểu Ngứa Nhận xét: p 39 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận dựa kết nghiên cứu 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hữu Tú(2014) ''Dự phòng chống đau sau mổ'', Gây mê hồi sức (giáo trình dùng cho đào tạo sau đại học) Nhà xuất Y học: Hà Nội tr 311-324 Dr R P Gehdoo(2004) Post operative pain management in paediatric patients Indian J Anaesth, 48 (5): p 406-414 Kiuchi, M.(1967) Statistics of epidural anesthesia with special reference to upper abdominal surgery Masui, 16(5): p 411-6 Hollmen, A and J Saukkonen(1969) Postoperative elimination of pain following upper abdominal surgery Anesthetics, intercostal block and epidural anesthesia and their effect on respiration Anaesthesist, 18(9): p 298-303 Dorogan, D.A., V.E Rudenko, and S.A Pravosudovich(1989).Use of combined epidural anesthesia in surgery on the organs of the upper abdominal cavity with preserved spontaneous respiration Klin Khir, (12): p 40-1 Wiedemann, B., et al.(1991) The effect of combination epidural anesthesia techniques in upper abdominal surgery on the stress reaction, pain control and respiratory mechanics Anaesthesist, 40(11): p 608-13 Yorozu, T., et al.(1996) Epidural anesthesia during upper abdominal surgery provides better postoperative analgesia J Anesth, 10(1): p 10-5 Kida, H., et al.(1999) The effect of epidural anesthesia on reducing blood loss during upper abdominal surgery Masui, 48(3): p 265-70 Casati, A., et al.(2000) A comparison of remifentanil and sufentanil as adjuvants during sevoflurane anesthesia with epidural analgesia for upper abdominal surgery: effects on postoperative recovery and respiratory function Anesth Analg, 91(5): p 1269-73 10 Cao Thị Anh Đào (2003) ''Nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng gây tê màng cứng ngực liên tục với hỗn hợp BupivacainMorphin'' Luận văn thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 11 Gunter, J.B and C Eng(1992) Thoracic epidural anesthesia via the caudal approach in children Anesthesiology, 76(6): p 935-8 12 Hasan, M.A., R.F Howard, and A.R Lloyd-Thomas(1994) Depth of epidural space in children Anaesthesia, 49(12): p 1085-7 13 Blanco, D., et al.(1996) Thoracic epidural anesthesia via the lumbar approach in infants and children Anesthesiology, 84(6): p 1312-6 14 Inomata, S., et al.(2001) Plasma lidocaine concentrations during continuous thoracic epidural anesthesia after clonidine premedication in children Anesth Analg, 93(5): p 1147-51 15 Barros, F.(2004) Continuous thoracic epidural analgesia with 0.2% ropivacaine for pectus excavatum repair in children Paediatr Anaesth, 14(2): p 192-4 16 Calvo Vecino, J.M., et al.(2007) Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for thoracic and upper lumbar epidural anesthesiaanalgesia in children Rev Esp Anestesiol Reanim, 54(5): p 288-96 17 Đặng Hanh Tiệp(2001) ''Nghiên cứu áp dụng gây tê màng cứng qua đường khe xương trẻ em phẫu thuật vùng rốn'' Luận văn thạc sỹ y học Đại học Y Hà Nội 18 Trần Minh Long(2006) ''Nghiên cứu gây tê khoang hỗn hợp bupivacain morphin phẫu thuật vùng rốn trẻ em'' Luận văn thạc sỹ Y học Đại học Y Hà Nội 19 Phạm Thị Minh Tâm and Nguyễn Văn Chừng (2005).''Giảm đau sau mổ gây tê màng cứng phẫu thuật lớn trẻ em'' Y Học TP Ho Chi Minh, 9(1): p 135 - 141 20 Franco, A and J.C Diz(2000) The history of the epidural block Current Anaesthesia & Critical Care, 11(5): p 274-276 21 Cao Thị Anh Đào(2014) ''Gây tê màng cứng'', Gây mê hồi sức Nhà xuất Y học: Hà Nội tr 277-290 22 Katz, E.R., J.W Varni, and S.M Jay (1984) Behavioral assessment and management of pediatric pain Prog Behav Modif, 18: p 163-93 23 Merkel, S.I., et al.(1997) The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children Pediatr Nurs, 23(3): p 293-297 24 Manworren, R.C and L.S Hynan(2003) Clinical validation of FLACC: preverbal patient pain scale Pediatr Nurs, 29(2): p 140-146 25 Lönnqvist, P.-A and N.S Morton(2005) Postoperative analgesia in infants and children British Journal of Anaesthesia, 95(1): p 59-68 26 Bùi Ích Kim(2003) ''Gây tê ngồi màng cứng'', Bài giảng lớp chuyên khoa Gây mê hồi sức Cao Bằng tr 138-151 27 Công Quyết Thắng(2006) ''Gây tê tủy sống-ngoài màng cứng'', Bài giảng Gây mê hồi sức Tập Nhà xuất Y học tr 44-83 28 Công Quyết Thắng(2006) ''Thuốc Gây Tê'', Bài giảng Gây mê hồi sức Tập Nhà xuất y học tr 550-554 29 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2008) ''Các thuốc tê chỗ'', Thuốc sử dụng gây mê Nhà xuất y học: Hà Nội tr 269-295 30 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2008) Các thuốc giảm đau họ morphin, Thuốc sử dụng gây mê Nhà xuất Y học: Hà Nội tr 180-233 31 Lưu Ngọc Hoạt (2014) ''Nghiên cứu khoa học Y học'' Nhà xuất Y học BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG DI HC Y H NI NGễ C DANH ĐáNH GIá TáC DụNG GIảM ĐAU SAU PHẫU THUậT BụNG TRÊN TRẻ EM BằNG TRUYềN LIÊN TụC HỗN HợP BUPIVACAIN Vµ FENTANYL QUA CATHETER NGOµI MµNG CøNG NGùC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG DI HC Y H NI NGễ C DANH ĐáNH GIá TáC DụNG GIảM ĐAU SAU PHẫU THUậT BụNG TRÊN TRẻ EM BằNG TRUYềN LIÊN TụC HỗN HợP BUPIVACAIN Và FENTANYL QUA CATHETER NGOµI MµNG CøNG NGùC Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Trung Kiên HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử gây tê màng cứng , 1.2 Sinh lý đau 1.2.1 Định nghĩa đau 1.2.2 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau 1.2.3 Ảnh hưởng đau lên quan, hệ thống 1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 1.2.5 Đánh giá đau sau mổ trẻ em ,, 10 Trẻ miêu tả nhiều đặc điểm đau Vì sử dụng thang điểm nhìn đồng dạng (VAS hay thang điểm nét mặt Wrong - Baker), cho trẻ nhìn vào hình u cầu trẻ tự vào khn mặt phù hợp với mức độ đau chúng 12 Biện pháp tự đánh giá đau tiêu chuẩn vàng cho trẻ lớn miêu tả cảm giác đau Thang điểm sử dụng phổ biến thang điểm mơ tả lời nói thang điểm số 12 1.2.6 Nguyên tắc điều trị giảm đau sau mổ trẻ em 13 Sử dụng phương pháp bậc: Bậc đau mức độ nhẹ, điều trị paracetamol hoặc/ ibuprofen Bậc đau mức độ trung bình đến nặng, khơng giảm đau thỏa đáng điều trị paracetamol hoặc/và ibuprofen, cần kết hợp với thuốc nhóm Opioid giảm đau phương pháp tê vùng 13 Sử dụng liều cách quãng cách thường quy, sử dụng bênh nhân có đau .13 Đường dùng thuốc thích hợp hiệu 13 Điều chỉnh phương thức điều trị cá nhân 13 1.2.7 Phương giảm đau sau mổ trẻ em , 13 1.3 Giải phẫu sinh lý liên quan đến gây tê màng cứng , , 15 1.3.1 Cột sống .15 1.3.2 Khoang màng cứng 16 -Thuốc opioid khoang NMC tác động lên receptor morphin vùng Rolando sừng sau tủy sống 17 Morphin dễ hòa tan nước, fentanyl sulfentanyl tan mỡ nhiều Sau tiêm vào khoang màng cứng, phần thuốc hấp thu vào hệ tuần hoàn qua tĩnh mạch, đem lại tác dụng giảm đau nhanh, phần lớn hấp thu nhanh qua màng cứng vào dich não tủy xâm nhập vào Rolando sừng sau tủy sống Tuy nhiên, thuốc fentanyl bị đào thải nhanh khỏi dịch não tủy nhiều so với morphin, nguy thuốc lan lên cao gây tác dụng phụ (nôn, buồn nôn, đau đầu, ức chế hô hấp) so với morphin Fentanyl có thời gian chờ tác dụng ngắn gắn nhanh vào tổ chức thần kinh nên tác dụng giảm đau theo khoanh tủy Bởi so với morphin, fentanyl cho tác dụng giảm đau tốt tiêm gần vị trí mổ .17 1.3.3 Tác dụng gây tê màng cứng 18 Gây tê NMC thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống ảnh hưởng lớn Khi gây tê NMC thuốc tê vùng ngực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn nửa thể, làm giảm lượng máu tim gây giảm cung lượng tim, tụt huyết áp Tuy nhiên gây tê NMC lại có ưu điểm ức chế giao cảm dẫn đến giãn động mạch vành, giảm nguy nhồi máu tim cấp sau mổ, giảm tỉ lệ tử vong có nguồn gốc từ tim 18 1.3.4 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy .19 1.4 Thuốc Bupivacain , .21 1.5 Thuốc Fentanyl 24 1.5.1 Các đặc tính lý hóa 24 1.5.2 Chuyển hóa 24 1.5.3 Dược động học 24 Chương 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Đối tượng 28 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 28 2.2 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu .28 2.2.2 Cỡ mẫu 28 Chúng chọn cỡ mẫu n> 30 28 2.3 Phương tiện nghiên cứu 28 2.3.1 Trang thiết bị dụng cụ .28 Các phương tiện gây mê theo dõi thông dụng máy mê Datex Ohmeda S/5 Aespire (Mỹ), monitor Life Scope hãng NIHON KOHDEN (Nhật Bản) theo dõi liên tục, lưu lại máy kết điện tim, SpO2, tần số thở, HAĐM theo thời gian 28 -Bơm truyền dịch tự động 29 29 2.3.2 Thuốc 30 2.4 Khám tiền mê chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 30 2.4.1 Chuẩn bị trước mổ .30 2.4.2 Tại phòng mổ .30 2.5 Thực hành kỹ thuật .31 2.5.1 Mê nội khí quản 31 Khởi mê propofol 2-3mg/kg, fentanyl 2-3mcg/kg, giãn rocuronium 0,6 - 0,8 mg/kg 31 Khoảng phút trẻ phản xạ mắt mi (độ mê III1- III2) tiến hành đặt ống NKQ với kích thước phù hợp với tuổi, cố định ống 31 Duy trì mê Sevofluran nồng độ 1-2%, FiO2 40%, lưu lượng khí lít/phút sau tiến hành kỹ thuật chọc tê 31 2.5.2 Gây tê màng cứng 31 - Trải săng lỗ vào vị trí định gây tê, xác định vị trí chọc ,đường nối cực hai xương bả vai khe T7-T8 đếm từ gai sau đốt sống cổ xuống .31 - Vị trí chọc kim từ khoảng T7- T10 31 2.5.3 Giảm đau sau mổ 32 2.6 Đánh giá tiêu nghiên cứu .33 2.6.1 Các tiêu chung .33 2.6.2 Các tiêu đánh giá hiệu giảm đau .34 2.6.3 Các tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn biến chứng34 2.6.4 Các thời điểm theo dõi 34 2.7 Xử lý kết nghiên cứu 35 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .35 Chương 36 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .36 3.1 Phân bố giới tính 36 BN 36 Giới 36 Số BN 36 Tỷ lệ .36 Nam .36 Nữ 36 N 36 3.2 Phân bố tuổi, cân nặng 36 3.3 Đặc điểm thời gian phẫu thuật 37 3.4 Đặc điểm cách thức mổ 37 3.5 Đặc điểm vị trí luồn catheter NMC 37 3.6 Thời gian rút ống NKQ 37 3.7 Liều lượng thuốc mê, giảm đau 38 3.8 Thuốc giảm đau NSAIDs cần dùng thêm 38 3.9 Đánh giá tác dụng không mong muốn 38 CHƯƠNG 39 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .40 Người hướng dẫn khoa học: .45 TS Nguyễn Trung Kiên .45 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nguy đau sau mổ trở thành đau mạn tính (theo Parkins Kehlet 2000) Bảng 1.2 Cách sử dụng thuốc giảm đau Opioid trẻ em .15 Bảng 3.1 Phân bố giới tính 36 Bảng 3.2 Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng .36 Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian phẫu thuật 37 Bảng 3.4 Đặc điểm cách thức mổ 37 Bảng 3.5 Đặc điểm vị trí luồn catheter 37 Bảng 3.6 Thời gian rút NKQ 37 Bảng 3.7 Liều lượng thuốc mê, giảm đau 38 Bảng 3.8 Thuốc giảm đau NSAIDs dung thêm 38 Bảng 3.9 Đánh giá tác dụng không mong muốn 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau Hình 1.2 Thang điểm FLACC 11 Hình 1.3 Thang điểm VAS .12 Hình 1.4 Thang điểm số 13 Hình 1.5 Giải phẫu cấu trúc đốt sống khoang màng cứng 17 Hình 1.6 Liên quan rễ thần kinh gai sống với đốt sống 19 Hình 1.7 Chi phối cảm giác da theo khoanh tủy 20 Hình 2.1: Bộ catheter Perifix 29 Hình 2.2 Bơm truyền tự động Coopdech .29 Hình 2.3: Thước VAS (Visual Analogue Scale) .30 ... áp dụng gây tê màng cứng để giảm đau sau mổ cho trẻ em phẫu thuật mở bụng Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật bụng rốn trẻ em truyền liên tục hỗn hợp. .. hợp bupivacaine fentanyl qua catheter màng cứng ngực Nhằm hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật bụng rốn trẻ em truyền liên tục hỗn hợp bupivacaine fentanyl qua catheter NMC ngực. .. loạn tri giác không hợp tác thường đánh giá đau thấp thực tế 1.2.5 Đánh giá đau sau mổ trẻ em ,, Ở trẻ em lựa chọn công cụ đánh giá đau phải phù hợp với lứa tuổi, mức độ nhận thức liên quan đến