Đánh giá tác dụng giảm đau của điện châm trên bệnh nhân sau mổ trĩ bằng phương pháp khâu triệt mạch và phương pháp milligan morgan tại bệnh viện y học cổ truyền ninh bình

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trĩ tình trạng bệnh lý thường gặp có tỉ lệ người mắc bệnh cao cộng đồng Ở Mỹ theo Goligher (1984) có 30% người 30 tuổi mắc trĩ, 20% số người mắc trĩ có hậu khác [41] Tỷ lệ bệnh trĩ Việt Nam khoảng 30%, chí cao Tại Bệnh viện Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, vòng năm (từ 7/1997 đến 12/2001) điều trị phẫu thuật cho 1967 bệnh nhân trĩ [3] Theo Nguyễn Mạnh Nhâm tỉ lệ giao động từ 30 - 35% [24] Bệnh trĩ khơng gây nguy hiểm đến tính mạng ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống người bệnh Bệnh thường gây cảm giác khó chịu vùng hậu môn trực tràng gây số biến chứng như: tắc mạch, trĩ sa, loét hoại tử chảy máu… làm bệnh nhân đau đớn dẫn đến tình trạng thiếu máu trầm trọng Bệnh trĩ phân thành trĩ nội, trĩ ngoại, trĩ hỗn hợp, trĩ nội độ III, IV sa ngồi hậu mơn nhiều [24] Đối với trường hợp này, phương pháp điều trị chủ yếu phẫu thuật Hiện nay, giới Việt Nam có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ Từ năm 2008 đến hết năm 2015, Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Ninh Bình phẫu thuật cho 260 người bệnh bị mắc trĩ “Phương pháp khâu triệt mạch trĩ phương pháp Milligan Morgan” Mặc dù phẫu thuật phương pháp điều trị có hiệu nhất, triệt người bệnh thường ngại - mà nguyên nhân đau Vì giảm đau sau mổ trĩ vấn đề cần thiết Hiện nay, có nhiều phương pháp thuốc sử dụng để giảm đau sau mổ trĩ tiêm da Morphin dẫn xuất opioid, paracetamol chất phối hợp (Truyền tĩnh mạch Perfalgan, uống Efferalgan Codein…), thuốc chống viêm giảm đau non-steroid khác (Tiêm bắp Feldene, Voltaren…) Ưu điểm phương pháp giảm đau tốt, thuận tiện có nhược điểm nhiều tác dụng phụ… Châm cứu phương pháp điều trị khơng dùng thuốc, có tác dụng giảm đau theo chế liên quan đến tiết đoạn thần kinh, nội tiết, thể dịch… YHHĐ theo chế điều hòa âm dương, điều chỉnh hoạt động hệ kinh lạc YHCT [19] Trên thực tế lâm sàng, châm cứu có tác dụng làm giảm đau lại tác dụng phụ Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng giảm đau điện châm bệnh nhân sau mổ trĩ phương pháp khâu triệt mạch phương pháp Milligan Morgan Bệnh viện Y học cổ truyền Ninh Bình” nhằm mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau điện châm bệnh nhân sau mổ trĩ phương pháp khâu triệt mạch phương pháp Milligan Morgan Đánh giá tác dụng không mong muốn điện châm bệnh nhân sau mổ trĩ phương pháp khâu triệt mạch phương pháp Milligan Morgan CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh trĩ giới nước 1.1.1 Tình hình bệnh trĩ giới Theo Johanson JF Sonnenberg A (1990), phổ biến bệnh trĩ khó khăn để đánh giá Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 4,4% tới 86% tùy vào vùng dân số Ở Hoa Kỳ Anh hàng năm tỷ lệ mắc tương ứng 1177 1123 100.000 dân cư Tỷ lệ tương tự hai giới, tăng theo tuổi tác Nghiên cứu dịch tễ học mười triệu người, Mỹ cho tỷ lệ mắc 4,4% lứa tuổi hay mắc từ 45-65 tuổi, tỷ lệ sụt giảm sau 65 tuổi phát triển bệnh trĩ trước năm 20 tuổi khơng bình thường [44] Nghiên cứu Haas PA, Haas Gp cộng (1983) khám 835 bệnh nhân, có 594 bệnh nhân có triệu chứng, 241 bệnh nhân trĩ khơng có triệu chứng, cho thấy 86% bệnh nhân mắc bệnh trĩ [43] 1.1.2 Tình hình bệnh trĩ Việt Nam Từ xưa, cổ nhân có câu “thập nhân cửu trĩ” (mười người chín trĩ) điều nói lên bệnh trĩ biết đến từ sớm Sau đời nhà Trần có danh y Tuệ Tĩnh mơ tả bệnh trĩ thuốc nam để chữa bệnh [38] Gần có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu bệnh trĩ như: Thống kê phòng khám tiêu hóa (hậu mơn - trực tràng) khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 3/1993 đến tháng 6/1996 có 624 trường hợp bị trĩ tổng số 1378 bệnh nhân đến khám Như tỷ lệ bị bệnh trĩ chiếm khoảng 45% [37] Theo Nguyễn Đình Hối (2002): Tỷ lện mắc trĩ khoảng 30% [12] Theo Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Xuân Hùng (2003) điều tra bệnh trĩ miền Bắc Việt Nam: Dịch tễ học biện pháp phòng bệnh - điều trị Bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 45% [27] 1.2 Đặc điểm sinh lý, giải phẫu, tổ chức học hậu môn trực tràng Trong năm gần đây, có nhiều hiểu biết tiến giải phẫu tổ chức học vùng hậu môn - trực tràng Các hiểu biết góp phần quan trọng điều trị bệnh trĩ [8], [25] 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu vùng hậu môn trực tràng 1.2.1.1 Đặc điểm cấu tạo vùng hậu môn trực tràng Trực tràng phần cuối đại tràng, tương đương từ đốt sống thứ III tới lỗ hậu môn, dài từ 12 – 15cm, trực tràng gồm hai phần: - Phần hình bóng (Bóng trực tràng) nằm chậu hơng bé, bóng trực tràng gọi phần chậu trực tràng, dài 10 – 12cm - Phần hẹp: gọi ống hậu môn, ống hậu mơn gọi trực tràng tầng sinh mơn, dài – cm Trực tràng có hệ thống khép kín gồm thắt hệ thống treo, tháo phân (cơ nâng hậu mơn hồnh chậu hơng): + Hệ thống tròn: Ống hậu mơn bao quanh hai loại sợi thớ sợi vòng (Cơ tròn trong, tròn ngồi) thớ sợi dọc (Phức hợp dọc) + Cơ hạ niêm mạc hậu môn: Được tạo nên từ lớp niêm mạc trực tràng sợi tròn trong, từ phức hợp dọc vùng lược, dày lên gắn liền lớp niêm mạc vào tròn trong, dây chằng Park + Các khoang tế bào: gồm khoang quanh hậu mơn da: chứa bó da (Cơ tròn ngồi) đám rối trĩ ngồi khoang quanh hậu môn niêm mạc: chứa đám rỗi trĩ [13], [20], [24], [25] 1.2.1.2 Phân bố mạch máu hậu môn - trực tràng - Động mạch cấp máu hậu môn - trực tràng + Động mạch trực tràng + Động mạch trực tràng + Động mạch trực tràng - Hệ thống tĩnh mạch trực tràng – hậu môn + Đám rối trĩ + Đám rối trĩ + Tĩnh mạch trực tràng + Tĩnh mạch trực tràng + Tĩnh mạch trực tràng Như vậy, máu tĩnh mạch trực tràng hậu môn đổ vào hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch cửa tĩnh mạch trực tràng hệ thống tĩnh mạch chủ tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch trực tràng [11], [20], [24] Hình 1.1 Hình vẽ vùng hậu mơn trực tràng [7] 1.2.1.3 Hệ thống thần kinh hậu môn trực tràng Vùng hậu môn trực tràng vùng nhạy cảm Khi thủ thuật tác động vào vùng này, tùy thuộc mức độ tổn thương tổ chức mà gây đau mức độ khác Hậu môn trực tràng chi phối dây thần kinh tủy sống hệ thống thần kinh thực vật - Thần kinh sống: Có dây thần kinh hậu môn tách từ dây III IV qua khuyết hông lớn, mông chui qua khuyết hông nhỏ vào hố ngồi trực tràng chi phối vận động cho thắt vân hậu môn cảm giác da xung quanh hậu mơn - Thần kinh tự chủ: Có sợi tách từ đám rối hạ vị nhánh tách đám rối giao cảm, quây xung quanh động mạch chậu động mạch hạ vị + Các sợi giao cảm đám rối hạ vị tách phần lớn hạch giao cảm thắt lưng theo động mạch + Các sợi phó giao cảm bắt nguồn từ hai nơi: Các sợi tận dây X qua mạc treo tràng qua dây trước dây hạ vị xuống; Các nhánh chi phối vận động huy việc tiết dịch trực tràng 1.2.2 Đặc điểm sinh lý vùng hậu môn trực tràng Chức sinh lý ống hậu môn đào thải phân động tác đại tiện Bình thường, chức sinh lý hậu môn hoạt động tự chủ Chức tự chủ phụ thuộc vào nhu động đẩy phân đại tràng, co giãn bóng trực tràng, vai trò hồnh hậu mơn, nâng hậu mơn Hệ thống thắt đáp ứng với kích thích muốn đại tiện qua đường dẫn truyền cảm giác nhờ thụ thể nhận cảm vùng khác nhau: - Từ niêm mạc ống hậu môn đặc biệt vùng lược giàu mạt đoạn thần kinh, tiểu thể thụ cảm Meisner, Golgi, Paccini, Krauss - Từ vùng nối tiếp đại tràng xích ma với trực tràng có cảm thụ nhận biết thể tích, áp lực trực tràng bị căng giãn Khi yếu tố bị tổn hại cộng thêm với bù trừ thể dẫn đến tự chủ hậu môn [1], [8], [15] 1.2.3 Tổ chức học hậu môn trực tràng - Lớp niêm mạc ống hậu môn trực tràng: Lớp niêm mạc ống hậu môn trực tràng chia làm hai phần [10], [25]: + Phần van hậu môn (Van Morgan): niêm mạc màu đỏ sẫm, tế bào mang tính chất giống tế bào niêm mạc ruột (tế bào biểu mô tuyến) + Phần van hậu môn: Gồm hai đoạn: * Đoạn trên: Đoạn dài độ vài centimet, gọi vùng lược Niêm mạc đoạn có đặc điểm niêm mạc màu xanh xám, nhẵn mỏng, di động cố định dây chằng Park * Đoạn dưới: Là da vùng xung quanh ống hậu mơn, phần da nhẵn bóng khơng có tuyến lông Niêm mạc phần van hậu môn chi phối dây thần kinh tủy sống, giàu đầu mút thần kinh nhận cảm xúc giác với tác nhân đau, nóng, lạnh… Trái lại niêm mạc phía van hậu môn nghèo nàn thần kinh cảm giác, điều có ý nghĩa phẫu thuật Để tránh đau đớn cho bệnh nhân sau điều trị can thiệp thủ thuật, phẫu thuật phải tiến hành cao ống hậu môn, nghĩa phía đường lược - Lớp niêm mạc ống hậu mơn: Có nhiều tĩnh mạch, đặc biệt có tĩnh mạch giãn thành hình túi mà người ta biết tình trạng bình thường bệnh lý [25] Bằng kỹ thuật đặc biệt Durett chứng minh có nối thông động mạch tĩnh mạch lớp niêm mạc ống hậu môn Một số tác giả nêu lớp niêm mạc ống hậu mơn có tổ chức chứa nhiều động mạch, tĩnh mạch tạo thành xoang dự trữ máu, mà khó phân biệt động mạch tĩnh mạch [20] Thompson W.H (1984) phát xoang máu hình thành đệm cương lên mức độ khác Các đệm xếp không cân đối ống hậu môn, chúng thường vị trí 3h, 8h, 11h (Bệnh nhân tư sản khoa) Theo ông xếp điều lý tưởng để chức lớp niêm mạc thích ứng với trạng thái thay đổi kích thước ống hậu mơn Vì lý mà tuần hồn xoang máu bị rối loạn phát sinh triệu chứng bệnh trĩ [24] 1.3 Quan điểm Y học đại bệnh trĩ 1.3.1 Bệnh nguyên chế bệnh sinh trĩ theo y học đại 1.3.1.1 Bệnh nguyên Nguyên nhân bệnh trĩ có nhiều điều chưa thật chắn, nói nguyên nhân bệnh yếu tố sau thường nhắc đến: - Yếu tố nòi giống - Yếu tố gia đình đẻ nhiều lần - Hay gặp người béo phì, đái tháo đường - Yếu tố nghề nghiệp phải ngồi tĩnh lâu Những yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh trĩ: Trên thực tế thường gặp hoàn cảnh coi yếu tố thúc đẩy xuất bệnh trĩ giải thích chế tác dụng - Rối loạn lưu thơng ruột: Hiện tượng táo bón hay ỉa lỏng làm tăng áp lực niêm mạc hậu mơn dễ trượt xuống - Một số tượng sinh lý: Thai nghén - Một số yếu tố thể thao: Phải dùng động tác gắng sức, gây cân tuần hoàn đột ngột - Chế độ ăn mức: Ăn nhiều ớt, uống nhiều rượu cà phê nhiều [10], [12], [16] 1.3.1.2 Cơ chế bệnh sinh Nhiều thuyết nêu để giải thích chế bệnh sinh bệnh trĩ song có hai thuyết nhiều người cơng nhận [8], [14], [15], [23] - Thuyết động học: Cho lớp niêm mạc phần thấp trực tràng ống hậu mơn có nhiều khoang mạch vách, khoang có chỗ dầy, chỗ mỏng, có nối thông động mạch tĩnh mạch - Thuyết học: Cho đám rối tĩnh mạch nằm mặt phẳng sâu lớp niêm mạc giữ chỗ dải sợi có tính đàn hồi Khi có tượng thối hóa keo sợi dải sợi chùng giãn dần Hiện tượng thối hóa độ tuổi 20 1.3.2 Chẩn đoán phân loại bệnh trĩ 1.3.2.1 Chẩn đoán - Lâm sàng: + Đại tiện máu: Đây dấu hiệu quan trọng Khi ngồi đơi xuất vài giọt máu, thành tia, thành vết bọc quanh phân Máu tự ngừng chảy đại tiện xong + Sa lồi búi trĩ: Lúc đầu búi trĩ xuất ngoài, tự co lên được, tượng sa lồi tái diễn, dần dần, búi trĩ tụt xuống không tự co lên + Đau hậu môn + Ngứa hậu môn + Thăm soi hậu mơn trực tràng nhìn thấy búi trĩ [2], [5], [10], [16], [24], [35] 1.3.2.2 Phân loại bệnh trĩ Căn vào tổn thương lâm sàng giải phẫu bệnh trĩ, bệnh viện ST Mark - Luân Đôn đưa tiêu chuẩn phân loại độ trĩ [9], [41], [40], [45] - Trĩ ngoại: Xuất phát từ đám rối trĩ ngoại phồng lên sát rìa hậu mơn làm cho da chỗ nếp, trở nên căng bóng Trĩ loại da bao phủ lên - Trĩ nội: Nằm khoang niêm mạc phía đường lược, phủ lên trĩ nội khơng phải da mà niêm mạc (có màu hồng tím) Trĩ nội chia làm độ việc phân độ trĩ có ý nghĩa việc đánh giá tổn thương nghiên cứu, định điều trị: + Trĩ nội độ 1: Có thể đại tiện máu, đơi có tượng ngứa sưng cọ xát nhiều, ăn nhiều chất cay nóng, uống nhiều rượu, trĩ chưa sa + Trĩ nội độ 2: Đại tiện máu, xuất sau ngoài, thường xuất 2-3 đợt năm, rặn búi trĩ sa ngồi lỗ hậu mơn, sau tự co lên + Trĩ nội độ 3: Khi rặn xuất sa lồi búi trĩ nội búi trĩ không tự co lên được, người bệnh phải dùng tay đẩy búi trĩ lên + Trĩ nội độ 4: Búi trĩ sa không tự co lên mà chủ yếu nằm ngồi hậu mơn, người bệnh phải dùng tay đẩy lên Chỉ gắng sức nhẹ làm cho búi trĩ sa lồi ra, nhiều lần gây loét tổn thương dị sản niêm mạc - Trĩ hổn hợp: Trĩ nội sa giãn vượt qua ranh giới đường lược xuống 1.4 Quan niệm YHCT bệnh trĩ 1.4.1 Bệnh danh theo YHCT bệnh trĩ Hạ trĩ [3], [4],[ 39] 1.4.2 Nguyên nhân gây bệnh [49] - Phát sinh bệnh trĩ khơng bệnh lý chỗ mà yếu tố toàn thân âm dương thiếu cân bằng, tạng phủ, khí huyết hư tổn, với thấp, nhiệt, phong, táo (tứ tà tương hợp), ăn uống, nghề nghiệp… gây - Thấp nhiệt: Gây ỉa lỏng, lỵ, rặn nhiều - Tràng táo: Táo nhiệt đại trường lâu ngày, làm thương âm, tân dịch hư hao, huyết nhiệt, nhiệt huyết vong hành sinh chảy máu - Khí hư hạ hãm - Các yếu tố khác như: Ăn uống điều hòa hay ăn thức ăn cay nóng, nghề nghiệp, phụ nữ chửa đẻ nhiều kiêng khem mức… 1.4.3 Phân loại trĩ theo thể bệnh YHCT - Tuệ Tĩnh phân chia trĩ làm loại [33]: + Trĩ ngoại: máu trước phân + Trĩ nội: máu lồi + Thử trĩ: xung quanh hậu môn mọc mụn đuôi chuột + Nung sang: đầu hậu mơn có lỗ thủng lở loét + Trùng trĩ: trĩ sưng đau, phát sốt - Cho đến Trung Quốc Việt Nam chia trĩ làm loại chính: Nội trĩ, Ngoại Trĩ, Nội ngoại trĩ (Trĩ hỗn hợp) Trong phân chia loại trĩ theo nguyên nhân bệnh để dùng thuốc điều trị [36] + Trĩ thể huyết ứ: Tương ứng với trĩ nội độ I, độ II Khi đại tiện có máu tươi kèm theo phân, máu khơng nhiều, nhiều cắt tiết gà + Trĩ thể thấp nhiệt: Tương ứng với biến chứng trĩ Vùng hậu môn đau tiết nhiều dịch, trĩ sa ngồi, đau khơng đẩy vào được, có điểm hoại tử bề mặt trĩ, đại tiện táo + Trĩ thể khí huyết hư: Tương ứng với trĩ người già, trĩ lâu ngày gây thiếu máu Đại tiện máu lâu ngày, hoa mắt ù tài, sắc mặt trắng bợt, rêu lưỡi trắng mỏng, người mệt mỏi, đoản hơi, mạch trầm tế 1.5 Phương pháp khâu triệt mạch trĩ 1.5.1 Nguyên lý Tiến hành khâu thắt động mạch ni búi trĩ, thể tích máu tới búi trĩ giảm cân thể tích máu đến đệm trĩ lặp lại, làm cho búi trĩ tự thu nhỏ lại, với co nhỏ lại búi trĩ phục hồi tổ chức liên kết đệm trĩ Đối với búi trĩ có kèm sa trượt niêm mạc trực tràng, phần sa trượt nâng cố định vào lớp sâu thắt đường khâu vắt niêm mạc niêm mạc vị trí có sa trượt để cố định vào thắt nhờ trình xơ hóa Vicryl 2.0 Kết búi trĩ thu nhỏ trở bình thường, sau tiến hành khâu vắt 1.5.2 Chỉ định Trĩ nội độ II – III – IV [47] 1.5.3 Phương pháp phẫu thuật: - Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống - Tư bệnh nhân: Tư phụ khoa, đặt mông chìa cách mép bàn mổ 10cm - Vơ khuẩn: Sát trùng tầng sinh môn, quanh hậu môn bên hậu môn trực tràng dung dịch Betadin 10% - Tiến hành phẫu thuật: + Nong hậu môn + Xác định gốc búi trĩ , tiến hành khâu mũi chữ X triệt mạch, vị trí búi trĩ, đường lược khoảng cm Vicryl 2.0 + Khâu treo cố định niêm mạc trực tràng sa mũi khâu vắt từ vị trí khâu triệt mạch phía ngồi hậu mơn, mũi khâu cuối cách phía đường lược khoảng cm) - Kiểm tra vị trí khâu, cầm máu có tượng chảy máu - Tiến hành bước tương tự với búi trĩ khác - Đặt mèche có tẩm mỡ trĩ (Rút mèche sau tiếng) 10 - Băng vô khuẩn vùng hậu môn trực tràng 1.5.4 Ưu, nhược điểm: - Ưu điểm: Do hồn tồn khơng cắt tổ chức, bảo tồn đệm hậu môn (một cấu trúc quan trọng đóng kín hậu mơn), nên phẫu thuật khâu triệt mạch kinh nghiệm có nhiều ưu điểm: Giá thành rẻ, Thời gian nằm viện ngắn, sớm trở lại sinh hoạt bình thường, Ít gặp tai biến nặng - Nhược điểm: Có thể gây bí đái sau mổ, Còn đau sau mổ 1.6 Phương pháp Milligan-Morgan Phương pháp Milligan Morgan tả năm 1937 1.6.1 Chỉ định Trĩ nội độ II - III - IV [47] 1.6.2 Phương pháp phẫu thuật - Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống - Tư bệnh nhân: Tư phụ khoa, đặt mơng chìa cách mép bàn mổ 10cm - Vô khuẩn: Sát trùng tầng sinh môn, quanh hậu môn bên hậu môn trực tràng dung dịch Betadin 10% - Tiến hành phẫu thuật + Nong hậu mơn; + Sau nong hậu mơn kéo búi trĩ kẹp Kelly, trình bày cho tam giác màu hồng gồm toàn niêm mạc trực tràng bình thường tiến hành cắt trĩ Cắt búi trĩ bên trái người mổ trước Tay trái người mổ cầm kẹp ngả vào để khởi căt phần da hình tam giác phía ngồi Bóc tách trĩ khỏi thắt hậu môn, lên cao tới khỏi cuống trĩ với Chromic catgut 00 Dây để dài chưa cắt vội, búi trĩ đế có chảy máu kiểm sốt lại dễ Tiếp tục với hai búi trĩ Sau cắt ba búi trĩ rồi, lúc kiểm sốt lại xem có chảy máu khơng Chắc chắn cắt bỏ búi trĩ, cắt mối dây lại 1.7 Sinh lý đau 1.7.1 Ý nghĩa cảm giác đau Đau chế bảo vệ thể, tạo nên đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Hiệp hội nghiên cứu đau giới IASP (International Association for the Study of Pain) quan niệm đau cảm giác khó chịu kinh nghiệm có phối hợp với tổn thương mô thực hay tiềm tàng diễn tả dạng tổn thương [36] 20 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi Nhóm Nhóm NC (n=30) Nhóm chứng (n=30) p1-2 n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Nhóm tuổi 18-29 30-39 40-49 40-59 ≥ 60 Tổng Tuổi TB 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng phân bố theo giới Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng phân bố theo giới Nhóm Nhóm NC (n=30) Tỷ lệ % Nhóm chứng (n=30) Tỷ lệ % p1-2 Nhóm chứng (n=30) N Tỷ lệ (%) p1-2 n n Giới Nam Nữ Tổng 3.1.3 Đặc điểm phân bố theo thời gian mắc bệnh Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố theo thời gian mắc bệnh Nhóm Thời gian Tổng 3.2.9 Sự thay đổi mạch, nhiệt độ, huyết áp hai nhóm Bảng 3.16 Sự thay đổi mạch, nhiệt độ, huyết áp hai nhóm Nhóm Nhóm chứng (n=30) Chênh lệch Chênh lệch HA X ± SD Chênh lệch NĐ X ± SD Chênh lệch mạch X ± SD 3.3 Tác dụng khơng mong muốn Nhóm NC (n=30) p1-2 Bảng 3.17 Tác dụng không mong muốn châm cứu lâm sàng Thời điểm theo dõi Trước điều trị Dấu hiệu Đau nhiều Dị ứng, mẩn ngứa Chảy máu Gãy kim Nhiễm trùng Ngứa Buồn nôn, nôn Vựng châm Khác Trong sau điều trị 26 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Nghiên cứu tiến hành 120 bệnh nhân trĩ nội độ II, độIII, độ IV mổ phương pháp khâu triệt mạch kinh nghiệm, 60 bệnh nhân điều trị giảm đau điện châm 60 bệnh nhân tiêm bắp Feldene 20mg: 4.1 Dự kiến bàn luận đặc điểm chung: 4.2 Dự kiến bàn luận kết điều trị giảm đau điện châm lâm sàng Bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu nhóm chứng tương đồng tuổi bệnh nhân, giới tính, số búi trĩ, độ trĩ, mức độ đau theo thang điểm VAS Bàn luận kết giảm đau điện châm bệnh nhân sau mổ trĩ nội độ II, độ III, độ IV theo phương pháp khâu triệt mạch kinh nghiệm qua so sánh với nhóm chứng: - Bàn luận giảm dần điểm VAS trung bình - Bàn luận kết giảm đau phân loại theo tốt, khá, trung bình, - Bàn luận kết điều trị giảm đau sau mổ theo giới, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, thời gian đau sau mổ, số búi trĩ, độ trĩ - Bàn luận thời gian xuất đau lại sau điều trị giảm đau thể thời gian kéo dài tác dụng giảm đau - Bàn luận thay đổi mạch, nhiệt độ, huyết áp 4.3 Dự kiến bàn luận tác dụng không mong muốn điện châm 27 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ trĩ 60 bệnh nhân sử dụng điện châm đối chứng với 60 bệnh nhân điều trị Feldene 20mg tiêm bắp, dự kiến số kết sau: Kết luận tác dụng giảm đau điện châm bệnh nhân sau mổ trĩ theo phương pháp khâu triệt mạchvà phương pháp Milligan Morgan thông qua: a Cải thiện điểm VAS trung bình b Kết giảm đau phân loại theo tốt, khá, trung bình, c Kết điều trị giảm đau sau mổ theo giới, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, thời gian đau sau mổ, số búi trĩ, độ trĩ d Thời gian xuất đau lại sau điều trị giảm đau thể thời gian kéo dài tác dụng giảm đau e Sự thay đổi mạch, nhiệt độ, huyết áp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC .3 1.1.1 TÌNH HÌNH BỆNH TRĨ TRÊN THẾ GIỚI .3 1.1.2 TÌNH HÌNH BỆNH TRĨ Ở VIỆT NAM 1.2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ, GIẢI PHẪU, TỔ CHỨC HỌC HẬU MÔN TRỰC TRÀNG 1.2.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA VÙNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG .3 1.2.2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÙNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG 1.2.3 TỔ CHỨC HỌC CỦA HẬU MÔN TRỰC TRÀNG 1.3 QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ BỆNH TRĨ 1.3.1 BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TRĨ THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.3.2 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ 1.4 QUAN NIỆM CỦA YHCT VỀ BỆNH TRĨ 1.4.1 BỆNH DANH THEO YHCT CỦA BỆNH TRĨ 1.4.2 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH [49] 1.4.3 PHÂN LOẠI TRĨ THEO THỂ BỆNH CỦA YHCT 1.5 PHƯƠNG PHÁP KHÂU TRIỆT MẠCH TRĨ 1.5.1 NGUYÊN LÝ 1.5.2 CHỈ ĐỊNH 1.5.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT: 1.5.4 ƯU, NHƯỢC ĐIỂM: 10 1.6 PHƯƠNG PHÁP MILLIGAN-MORGAN 10 1.6.1 CHỈ ĐỊNH 10 1.6.2 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 10 1.7 SINH LÝ ĐAU 10 1.7.1 Ý NGHĨA CỦA CẢM GIÁC ĐAU 10 1.7.2 PHÂN LOẠI CẢM GIẢM ĐAU 11 1.7.3 BỘ PHẬN NHẬN CẢM GIÁC ĐAU 11 1.7.4 ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU VÀ HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 11 1.8 CHÂM CỨU VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CHÂM CỨU .12 1.8.1 KHÁI QUÁT VỀ CHÂM CỨU 12 1.8.2 CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CHÂM CỨU 12 1.8.3 PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM 14 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16 2.1.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16 2.1.2 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN 16 2.1.3 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ BỆNH NHÂN 16 2.2 CHẤT LIỆU VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 16 2.2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 16 2.2.2 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 16 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.3.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 17 2.3.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 17 2.3.3 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 17 2.3.4 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 17 2.3.5 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 18 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 18 2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 18 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .20 3.1.1 ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ THEO TUỔI 20 3.1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHÂN BỐ THEO GIỚI 20 3.1.3 ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ THEO THỜI GIAN MẮC BỆNH 20 3.1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHÂN BỐ THEO NGHỀ NGHIỆP 20 3.1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHÂN BỐ THEO ĐỘ TRĨ 21 3.1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHÂN BỐ THEO SỐ BÚI TRĨ 21 3.1.7 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHÂN BỐ THEO THỂ BỆNH YHCT 21 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 22 3.2.1 SỰ THAY ĐỔI TRIỆU CHỨNG ĐAU THEO THANG ĐIỂM VAS 22 3.2.2 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO GIỚI CỦA HAI NHÓM 22 3.2.3 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO NGHỀ NGHIỆP CỦA HAI NHÓM 22 3.2.4 SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO THỜI GIAN MẮC BỆNH CỦA HAI NHÓM 23 3.2.5 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO ĐÔTRĨ CỦA HAI NHÓM .23 3.2.6 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO SỐ BÚI TRĨ CỦA HAI NHÓM .23 3.2.7 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO THỂ BỆNH YHCT CỦA HAI NHÓM .24 3.2.8 SO SÁNH THỜI GIAN XUẤT HIÊN ĐAU LẠI CỦA HAI NHÓM SAU ĐIỀU TRỊ 24 3.2.9 SỰ THAY ĐỔI MẠCH, NHIỆT ĐỘ, HUYẾT ÁP CỦA HAI NHÓM 25 3.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 25 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26 4.1 DỰ KIẾN BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG: .26 4.2 DỰ KIẾN BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU CỦA ĐIỆN CHÂM TRÊN LÂM SÀNG .26 4.3 DỰ KIẾN BÀN LUẬN VỀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐIỆN CHÂM 26 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU STT Nghiên cứu Chứng I Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi : Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: II Phần lâm sàng 1.Thời gian bị bệnh trĩ: Tiền sử: Táo bón Ỉa chảy Bệnh khác Ăn cay Nghiện rượu Số búi trĩ búi búi búi >3 búi Vị trí búi trĩ (tư sản khoa): Chẩn đoán theo YHHĐ: Chẩn đoán theo YHCT: III Sau phẫu thuật 1.Thời gian đau sau phẫu thuật: Khám Mạch Nhiệt độ Huyết áp Tình trạng (lần/phút) ( C) (mmHg) Vết mổ 3.Tiến hành giảm đau: Phương pháp điện châm Phương pháp dùng Felden Sau 30 phút Đánh giá kết quả: Mạch Nhiệt độ Huyết áp (lần/phút) ( C) (mmHg) Tình trạng vết mổ Số vv: Mức độ đau Mức độ đau Thời gian đau lại sau dùng phương pháp giảm đau: Các biểu tác dụng không mong muốn điện châm: Vựng châm Buồn nôn, nôn, chóng mặt, hoa mắt, ngủ Dị ứng, mẩn ngứa Phụ lục 2: Thước đo VAS Thước đo VAS thước đo mặt: • Mặt phía bệnh nhân có hình tượng biểu thị từ khơng đau đến đau tuột đỉnh • Mặt phía thầy thuốc có chia điểm từ đến 10 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS sau:  Hình tượng thứ (tương ứng điểm): Bệnh nhân không cảm thấy đau đớn  Hình tượng thứ hai (tương ứng - 2,5 điểm): Bệnh nhân thấy đau, khó chịu  Hình tượng thứ ba (tương ứng 2,5 - điểm): Bệnh nhân đau, khó chịu, khơng dám cử động, kêu rên  Hình tượng thứ tư (tương ứng - 7,5 điểm): Bệnh nhân đau nhiều, đau liên tục  Hình tượng thứ năm (tương ứng 7,5-10 điểm): Bệnh nhân đau đớn tận TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nguyễn Thị Vân Anh (2005), Nghiên cứu số số sinh học huyệt nguyên, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 16 Bộ môn Sinh lý học (2005), Sinh lý học, NXB Y học, Hà Nội, tr 208 – Lê Văn Chánh (2000), “Khái quát bệnh trĩ phương pháp điều trị”, Tạp chí Hậu mơn trực tràng học, (tập 9, số 4), tr 10 – 30 Hoàng Bảo Châu (1994), “Phương pháp chữa bệnh trĩ y học cổ truyền”, Bách khoa thư bệnh học, NXB Giáo dục, Hà Nội, tr 126 – 127 Hoàng Bảo Châu (1999), “Phương pháp chữa bệnh trĩ y học cổ truyền”, Bách khoa thư bệnh học, NXB Giáo dục, tr 130 – 133 Nguyễn Văn Chi (2007), Chẩn đoán điều trị bệnh hậu môn trực tràng, NXB Y học, Hà Nội, tr 83 – Chuyên đề sinh lý học tập 1- Trường Đại học Y Hà Nội- NXB Y học năm 1996 tr 138 Lê Thái Cơ; Phạm Thanh Đạt; Nguyễn Mạnh Nhâm cs (2010), “Một số nhận xét rút qua 1378 trường hợp mổ trĩ BV Tâm An”, Tạp chí Đại trực tràng học, (5), tr 29 – 31 Lê Mạnh Cường (2010), “Mổ trĩ THD”, Tạp chí Đại trực tràng học, (5), tr 53 – 55 Nguyễn Minh Hà (2010), “Đánh giá tác dụng điều trị tắc mạch trĩ nội thuốc Huyết phủ trục ứ hồn”, Tạp chí Đại trực tràng học, (4), tr Nguyễn Xuân Hiên (2002), Sinh lý bệnh điều trị nội khoa bệnh trĩ hậu môn học, NXB Y học, Hà Nội, tr 21 – 22 Phạm Thị Thu Hồ (2002), “Chẩn đoán điều trị bệnh trĩ”, Tạp chí Hậu mơn trực tràng học, (Tập 10, số 3) Trần Thị Thanh Hoa (2007), Đánh giá kết sớm phương pháp điều trị bệnh trĩ điện cao tần (máy ZZ IID) kết hợp với chè trĩ số 9, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 61 Nguyễn Trung Học (2009), So sánh kết điều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo hai phương pháp LONGO MILLIGAN-MORGAN bệnh viện Việt Đức năm (2008-2009), Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 53 – 75 – 76 – 80 Nguyễn Đình Hối (1994), “ Bệnh trĩ”, Bách khoa thư bệnh học, NXB Giáo dục, Hà Nội, tr123 – 130 Nguyễn Đình Hối (1994), “Giải phẫu hậu mơn trực tràng”, Hậu môn trực tràng học, NXB Y học, Hà Nội, tr 91-95 Nguyễn Đình Hối (2002), “Hậu mơn trực tràng” NXB Y học, Hà Nội, tr 101 – 106 Đỗ Xuân Hợp (1977), Giải phẫu trực tràng, giải phẫu bụng, NXB Y học, Hà Nội, tr 239 – 253 19 Nguyễn Xuân Huyên (2002), “Sinh lý bệnh điều trị nội khoa bệnh trĩ”, Tạp chí Hậu mơn trực tràng học (tập 9, số 3), tr 12 – 14 20 Phạm Gia Khánh (1993), “Bệnh trĩ”, Bệnh học ngoại sau đại học, Học viện quân y, tập 2, tr 271 – 21 Khoa Y học cổ truyền – Trường Đại học Y Hà Nội (1996), Châm cứu phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 384 22 Khoa Y học cổ truyền – Trường Đại học Y Hà Nội (2005), Bài giảng Y học cổ truyền tập 2, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 297 23 Khoa Y học cổ truyền – Trường Đại học Y Hà Nội (2005), Châm cứu, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 180 – 190 24 Trần Khương Kiều (1992), Góp phần tìm hiểu dịch tễ học bệnh trĩ sinh thái xã hội tự nhiên số vùng nước ta, Luận án phó tiến sỹ khoa học y – dược, Trường Đại học Y khoa Hà nội 25 Nguyễn Văn Liễu, Nguyễn Đoàn Văn Phúc, Nguyễn Thành Phúc (2011), “Nghiên cứu ứng dụng điều trị cắt trĩ theo phương pháp Longo khoa Ngoại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế”, Tạp chí Đại trực tràng học, (6),tr 18 – 19 26 Trần Khắc Nguyên (2004), Đánh giá kết phẫu thuật Milligan – Morgan điều trị bệnh trĩ bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr – 35 – 41 – 46 – 47 – 59 – 60 27 Nguyễn Mạnh Nhâm (1995), “Bệnh trĩ”, Những điều cần biết vùng hậu môn trực tràng, NXB Y học, Hà Nội, tr 29 – 35 28 Nguyễn Mạnh Nhâm (2002) , “Giải phẫu sinh lý trĩ”, Tạp chí Hậu môn trực tràng học, (Tập 9, số 2), tr 11 – 18 29 Nguyễn Mạnh Nhâm (2002), Những bệnh cần biết vùng hậu môn NXB Y học Hà Nội, tr – 161 30 Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Xuân Hùng cs (2004), Nghiên cứu bệnh trĩ Việt Nam – Hiện trạng biện pháp phòng chống – Chữa trị, báo cáo cấp sở, nghiên cứu cấp Bộ 31 Nguyễn Mạnh Nhâm, Hồng Đình Lân cs (2010), “Ứng dụng kỹ thuật thiết bị thắt trĩ Barron điều trị trĩ nội độ 1,2 độ (nhỏ) tuyến điều trị”, Tạp chí Đại trực tràng học,(4), tr 14 32 Nguyễn Như Oanh, Hoàng Bảo Châu (1984), “Cấu trúc huyệt tương quan hệ kinh lạc hệ thần kinh mạch máu”, Thông tin Y học dân tộc, (42), tr 27-35 33 Nghiêm Hữu Thành (2012), “Nghiên cứu sở khoa học điện châm điều trị số chứng đau”, Hội nghị khoa học kỷ niệm 55 năm thành lập bệnh viện YHCT Trung Ương, tr 31 34 Nguyễn Tài Thu Cộng (2001), Nghiên cứu tác dụng điện châm điều trị di chứng liệt, cai nghiện ma túy châm tê phẫu thuật, đề tài cấp nhà nước, Bộ khoa học công nghệ - môi trường, tr 15 – 25 35 Trần Thúy (1994) “Trĩ phương pháp điều trị”, Giáo trình điều trị học y học cổ truyền, NXB Y học, tr 99-105 36 Trần Thúy, Phạm Văn Trịnh (1996), “Bệnh hạ trĩ”, Ngoại khoa y học cổ truyền, NXB Y học, tr 28-34 37 Nguyễn Bá Tĩnh (1996), “Trĩ dò”, Nam dược thần hiệu, tr 203-208 38 Lê Hữu Trác (1996), “Trĩ mạch lươn”, Hải Thượng Lãn Ơng Y tơng tâm lĩnh tập 2, NXB Y học tr 61-63 39 Nguyễn Khánh Trạch (1994), “Điều trị trĩ hậu môn”, Điều trị học nội khoa tập 1, NXB Y học, tr 136 – 137 40 Phạm Văn Trịnh, Lê Thị Hiền (2008), Bệnh học ngoại phụ, NXB Y học, tr 98-100 41 Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bải giảng gây mê hồi sức tập I, NXB Y học tr 142 42 Trường Đại học Y Hà Nội (2005), Sinh lý học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, Tr 220 43 Đỗ Đức Vân (1999), “Bệnh trĩ”, Bệnh học Ngoại khoa tập I, NXB Y học, tr 259 – 264 44 Viện Châm cứu trung ương (2002), Nghiên cứu châm tê phẫu thuật, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 45 – 46 45 Viện nghiên cứu y học dân tộc Thượng Hải (2000), Chữa bệnh nội khoa Y học cổ truyền Trung Quốc, Nhà xuất Thanh Hóa, tr 165-171 46 Viện Y học dân tộc Hà Nội (1990), Danh từ Đông y, NXB Y học, Hà Nội, tr 103 – 105 47 Hoàng trọng Quang, Nguyễn Thị Kim Kêt hợp đơng tây y chữa số bệnh khó phần I (2002), NXB Y học, Hà Nội, tr 107-113 48 Meas Sokavary (2006), Nghiên cứu thể bàng quang thần kinh hướng điều trị sau chấn thương cột sống lưng – thắt lưng có liệt tủy bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 16 49 Frank H Netter MD (2001), Atlas giải phẫu người, NXB Y học, tr 166 – 394 , ... giá tác dụng giảm đau điện châm bệnh nhân sau mổ trĩ phương pháp khâu triệt mạch phương pháp Milligan Morgan Bệnh viện Y học cổ truyền Ninh Bình nhằm mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau điện châm. .. châm bệnh nhân sau mổ trĩ phương pháp khâu triệt mạch phương pháp Milligan Morgan Đánh giá tác dụng không mong muốn điện châm bệnh nhân sau mổ trĩ phương pháp khâu triệt mạch phương pháp Milligan. .. Công thức huyệt tác dụng huyệt châm cứu: Phác đồ giảm đau sau mổ trĩ điện châm Bệnh viện Y học cổ truyền Trung Ương: Bảng 1.1 Đơn huyệt sử dụng: STT Tên huyệt Vị trí Trật biên Từ huyệt Y u du (