ĐÁNH GIÁ tác DỤNG GIẢM ĐAU SAU mổ THAY KHỚP HÁNG của PHƯƠNG PHÁP gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN kết hợp MORPHIN LIỀU 0 1mg HOẶC 0 2 mg

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ *** TIÊU TIẾN QUÂN ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP MORPHIN LIỀU 0.1mg HOẶC 0.2 mg LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ *** TIÊU TIẾN QUÂN ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP MORPHIN LIỀU 0.1mg HOẶC 0.2 mg Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 60720121 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN QUỐC ANH HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu trường Đại học Y Hà Nội tơi hồn thành luận văn Với kính trọng tỏ lịng biết ơn, xin trân trọng cảm ơn Giáo sư Nguyễn Thụ, người thầy mẫu mực tâm huyết truyền tình u nghề cho hệ học trị Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy hội đồng chấm luận văn góp ý cho tơi để hồn thiện luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết sơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức hướng dẫn, bảo tơi suốt q trình học trường Để có thành cơng này, tơi xin cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Quốc Anh, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, mơn Gây mê hồi sức, thầy Nguyễn Tồn Thắng, môn Gây mê hồi sức, người thầy tận tình bảo tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo Sau đại học nơi tạo điều kiện cho tơi thực khóa học Cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, khoa Gây mê, khoa Ngoại - bệnh viện Bạch Mai, nơi đào tạo thực việc nghiên cứu Xin cảm ơn ban giám đốc, lãnh đạo tập thể nhân viên khoa Gây mê hồi sức bệnh viên Đa khoa tỉnh Phú Thọ động viên tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu suốt thời gian qua Cuối xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ động viên sống học tập Xin trân trọng cảm ơn Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014 Tiêu Tiến Quân LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Số liệu trình bày luận văn trung thực, tơi điều tra chưa công bố tài liệu trước Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm lời cam đoan Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014 Tiêu Tiến Quân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA I, II, III : Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists physical status lass I, II, III) BN : Bệnh nhân DNT : Dịch não tủy g : Gram GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình L : Đốt sống thắt lưng M : mạch Max : Tối đa mcg : Microgam mg : Miligam Min : Tối thiểu ml : Mililit NKQ : Nội quản NMC : Ngoài màng cứng SpO2 : Bão hòa oxy mao mạch (Statuation Pulse Oxymetry) SS : Độ an thần (Sedation Score) TKTW : Thần kinh trung ương VSA : Thang điểm đo độ đau nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale) PCA : patient controlled Analgesia PCEA : patient controlled epidural analgesia MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp háng 1.1.1 Ổ cối 1.1.2 Giải phẫu đầu xương đùi .4 1.1.3 Hệ thống cấp máu cho đầu xương đùi 1.1.4 Phương tiện nối khớp 1.2 Bệnh lý khớp háng .7 1.2.1 Thối hóa khớp háng 1.2.2 Gãy cổ xương đùi 1.2.3 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi .8 1.3 Chi phối cảm giác: D12 .8 1.4 Chỉ định cách thức phẫu thuật 1.5 Mét sè đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống liên quan đến tê tủy sống 1.5.1 Cột sống [2] 1.5.2 Các dây chằng màng 11 1.5.3 Tuỷ sống 12 1.5.4 Mạch máu nuôi tuỷ sống 12 1.5.5 Dịch não tuỷ .12 1.5.6 Phân phối tiết đoạn 13 1.6 Lịch sử gây tê tủy sống 14 1.6.1 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống .16 1.6.2 Đại cương đau giảm đau 18 1.6.3 Ngưỡng đau tac dụng đau .20 1.6.4 Đau sau mổ yếu tố ảnh hưởng tác động lên thể 20 1.6.5 Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật 21 1.6.6 Cách phòng điều trị đau sau phẫu thuật [21], [22] 21 1.7 Thuốc sử dụng nghiên cứu .21 1.7.1 Dược lý học morphin [23], [24], [25] 21 1.7.2 Lịch sử nghiên cứu sử dụng opioid gây tê tủy sống 29 1.8 Dược lý học bupivacain 30 1.8.1 Tính chất lý - hoá học [37], [38], [39] 30 1.8.2 Dược động học 31 1.8.3 Dược lực học 32 1.8.4 Độc tính bupivacain 32 1.8.5 Sử dụng bupivacain lâm sàng 32 1.9 Paracetamol [41], [42] .33 - Thành phần : Acetaminophen 33 + Paracetamol thuốc thay salicylat (được ưa thích người bệnh chống định không dung nạp salicylat) để giảm đau nhẹ hạ sốt 34 - Sốt: .34 + Paracetamol thường dùng để giảm thân nhiệt người bệnh sốt 34 + Uống nhiều rượu gây tăng độc tính với gan paracetamol, nên tránh hạn chế uống rượu 34 + Chỉ nên dùng paracetamol cho phụ nữ có thai thật cần thiết 34 + Ban da, Ít gặp: ban da, buồn nôn, nôn, loạn tạo máu (giảm bạch cầu trung tính, giảm tồn thể huyết cầu, giảm bạch cầu), thiếu máu, bệnh thận, độc tính thận lạm dụng dài ngày 34 + Hiếm gặp: phản ứng mẫn .34 CHƯƠNG 35 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Đối tượng 35 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 36 2.2.3 Tiến hành 36 2.2.4 Chỉ tiêu theo dõi phương pháp đánh giá 38 2.2.5 Phân tích xử lý số liệu 40 2.6 Đạo đức nghiên cứu 41 CHƯƠNG 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu .42 Nhận xét: 42 - Ở nhóm tuổi từ 46-60 hai nhóm chiếm tỷ lệ cao Nhóm chiếm 43,33%; nhóm chiếm 42,86% 42 43 Nhận xét: 43 - Tỷ lệ nam chiếm 81,67% so với nữ 18,33% 43 - Tỷ nam nữ hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).43 44 Nhận xét: 44 Nhận xét: 45 - Tỷ lệ uống rượu chiếm tỷ lệ cao hai nhóm Nhóm 70,0%, nhóm 76,67% 45 - Tỷ lệ hút thuốc nhóm 60,0%, nhóm 65,7% 45 3.2 Đặc điểm trình phẫu thuật 45 Nhận xét: 45 - 93,33% nhóm 96,67% nhóm chẩn đốn hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi, có 3,67% nhóm 3,33% nhóm có chẩn đốn gẫy cổ xương đùi chấn thương .45 Nhận xét: 46 - Liều thuốc tê trung bình nhóm 6,71 ± 0,65, cao 8mg thấp 5mg 46 - Liều thuốc tê trung bình nhóm 6,17 ± 0,56, cao 8mg thấp 5mg 46 - Sự khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 46 Nhận xét: 47 - Chiều dài khơng có khác biệt hai nhóm (p > 0,05) 47 3.3 Dự phòng giảm đau sau mổ .48 - Thời gian yêu cầu liều giảm đau từ lúc kết thúc phẫu thuật đến VAS ≥ 48 - Nhóm 1: 18,52 ± 3,14; max = 24h 48 - Nhóm 2: 23,86 ± 3,40; max = 42h 48 - Sự khác biệt thời gian yêu cầu liều giảm đau hai nhóm có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05) .48 Nhận xét: 48 - Lượng Paracetamol trung bình nhóm ngày sau mổ 7,57 ± 0,57, nhóm 4,73 ± 0,45 .48 - Nhiều nhóm 8g, nhóm g, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 48 3.3.1 Điểm VAS trạng thái tĩnh sau mổ .48 3.3.2 Điểm VAS trạng thái động sau mổ 51 52 3.4 Ảnh hưởng lên hơ hấp tuần, hồn an thần 53 3.4.1 Hô hấp 53 Bảng 3.15: Tần số thở 53 54 3.4.2 Tuần hoàn 57 60 3.4.3 Mức độ an thần 61 62 3.5 Tác dụng không mong muốn 62 Nhận xét .64 - Liều Bupivacain 5mg bệnh nhân >70 tuổi 64 - Liều Bupivacain - 8mg bệnh nhân từ 0,05) .64 CHƯƠNG 65 BÀN LUẬN 65 Từ tháng 3/2014 đến tháng 9/2014 tiến hành nghiên cứu giảm đau sau phẫu thật thay khớp háng 60 bệnh nhân cách tiêm morphin tủy sống khoa Phẫu thuật ngoại - Gây mê hồi sức bệnh viện Bạch Mai thu kết sau: 65 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, tiền sử liên quan 65 4.1.1 Tuổi 65 4.1.2 Nhóm tuổi 66 4.1.3 Giới 66 4.1.4 Chiều cao 66 4.1.5 Cân nặng 67 4.1.6 ASA 67 4.1.7 Tiền sử liên quan 67 4.2 Đặc điểm trình phẫu thuật 68 4.2.1 Chẩn đoán trước phẫu thuật .68 4.2.2 Vị trí chọc tê liều thuốc tê 68 4.2.3 Chiều dài đường rạch da 69 4.2.4 Thời gian phẫu thuật 70 4.3 Bàn luận dự phòng đau .70 4.3.1 Thời gian yêu cầu liều giảm đau 70 4.3.2 Lượng Paracetamol dùng sau phẫu thuật 71 4.3.3 Điểm VAS 72 4.4 Hơ hấp tuần hồn an thần 73 4.4.1 Hô hấp 73 4.4.2 Nhịp tim huyết áp trung bình .74 4.4.3 Mức độ an thần 74 4.5 Tác dụng không mong muốn 75 4.5.1 Ngứa 75 4.5.2 Buồn nôn nôn .77 4.5.3 Thở chậm suy hô hấp 78 4.5.4 Bàn luận bí tiểu 78 KẾT LUẬN 80 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tác dụng dược lý morphin thông qua ổ cảm thụ 25 Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng .42 Bảng 3.2 Nhóm tuổi 42 Bảng 3.3 Giới 43 Bảng 3.4 Tình trạng sức khỏe 44 Bảng 3.5 Tiền sử liên quan 45 Bảng 3.6 Tỷ lệ định phẫu thuật .45 Bảng 3.7 Vị trí chọc tê tủy sống 46 Bảng 3.8 Liều thuốc tê 46 Bảng 3.9 Chiều dài đường rạch da 47 Bảng 3.10: Thời gian phẫu thuật 47 Bảng 3.11: Thời gian yêu cầu liều giảm đau 48 Bảng 3.12 Lượng Paracetamol ngày sau mổ 48 Bảng 3.13: Điểm VAS trung bình trạng thái tĩnh sau mổ .48 Bảng 3.14: Điểm VAS trung bình trạng thái động sau mổ .51 Bảng 3.16: Bão hòa oxy mao mạch SpO2 55 Bảng 3.17: Nhịp tim thời điểm sau mổ .57 Bảng 3.18: Huyết áp động mạch trung bình 59 Bảng 3.19: Mức độ an thần 61 Bảng 3.20: Tác dụng không mong muốn .62 Biểu đồ 3.8 Tác dụng không mong muốn .63 Bảng 3.21 Liều Bupicacain 64 73 ± 0,35; 3,15 ± 0,26; 3,71 ± 0,15; 3,84 ± 0,88, nhóm là: 2,05 ± 0,17; 2,86 ± 0,27; 3,45 ± 0,71 3,72 ± 0,81 Tại thời điểm đánh giá điểm VAS nhóm thấy thấp nhóm khơng có giá trị nhiều Vì sau điểm VAS ≥ dùng thuốc giảm đau Paracetamol truyền tĩnh mạch Chính điểm VAS hai nhóm gần tương đương với p > 0,05 Theo Murphy PM ưu điểm tiêm morphin khoang nhện 0,2mg làm giảm điểm đau VAS thời điểm H8, H12, H16, H20 sau phẫu thuật thay khớp háng so với bệnh nhân không tiêm morphin tê tủy sống 48 sau phẫu thuật [30] Theo De Pietri [57] thấy tất bệnh nhân hai nhóm có tiêm tủy sống NMC morphin không bị đau, điểm VAS < kể nằm nghiêng ho Theo Liu [58] cho thấy điểm VAS bệnh nhân nằm yên nhóm tiêm 0,5mg morphin có khác biệt suốt 11 sau mổ so với nhóm chứng (khơng sử dụng tiêm tủy sống) từ H12 trở đi, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Theo Nguyễn Văn Minh, điểm đau VAS trung bình lúc nghỉ bệnh nhân tiêm 0,3mg morphin tê tủy sống thời điểm sau mổ H6 2,38, H12 1,83, H24 1,55, H36 0,40, H48 1,11, khơng có khác biệt so với nhóm chứng sử dụng PCA giảm đau sau mổ [1] 4.4 Hơ hấp tuần hồn an thần 4.4.1 Hơ hấp Morphin tác dụng ức chế trung tâm hô hấp hành não làm giảm nhạy cảm trung tâm với tăng CO giảm O2 [23] Chúng tiến hành gây tê tủy sống morphin 60 bệnh nhân mổ thay khớp háng thấy tất thời điểm khơng có bệnh nhân suy hơ hấp, tần số thở trung bình hai nhóm từ 17 - 19 l/ phút Theo Công Quyết Thắng [16], tỷ lệ suy hô hấp tê tủy sống 0,33 - 5,5% kết phù hợp với nghiên cứu Phan Đình Kỷ, 74 Nguyễn Văn Minh, Abouliesh E, nhóm tần số thở trung bình thấp 17,85 ± 0,51, nhóm 17,59 ± 0,76 [12], [55] Khơng có bệnh nhân có tần số thở, 15 l/ phút Độ bão hòa oxy mao mạch kết q trình thơng khí, trao đổi khí màng hơ hấp Hemoglobin máu, kết bảng 3.16 biểu đồ 3.4 SpO2 ổn định hai nhóm > 98% hai nhóm khơng có khác biệt với p > 0,05 Có thể bệnh nhân dùng liều morphin 0,1 0,2mg bệnh nhân thở oxy trước, sau phẫu thuật phịng hậu phẫu nên khơng ảnh hưởng đến độ bão hòa oxy mao mạch Tuy nhiên thực hành gây tê tủy sống sử dụng phối hợp morphin cần phải theo dõi cách khác thuốc ảnh hưởng đến hơ hấp muộn, phù hợp với Hồng Xn Qn, Bùi Quốc Cơng, Abouliesh E [13], [55] 4.4.2 Nhịp tim huyết áp trung bình Nhịp tim ổn định hai nhóm nghiên cứu, huyết áp trung bình tương tương hai nhóm 17 thời điểm nghiên cứu sau mổ, biểu đồ 3.5 3.6 Huyết áp động mạch trung bình hai nhóm thay đổi có tương đồng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) So sánh tần số tim huyết áp trước mổ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, phương pháp vơ cảm tê tủy sống làm thay đổi tần số tim huyết áp, nhiên nghiên cứu khơng có trường hợp biến chứng tim mạch 4.4.3 Mức độ an thần Đánh giá mức độ an thần theo bảng điểm Ramsay có mức độ, nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân có Ramsay ≥ (an thần mức), nhóm thời điểm H21, điểm an thần trung bình 1,68 ± 0,26, nhóm điểm Ramsay cao nhất: H15 H30 điểm an thần trung bình 75 1,87 ± 0,26 1,62 ± 0,36 Nhưng điểm an thần thời điểm sau mổ khác khơng có khác biệt với p > 0,05 Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu An Thành Công [22], điểm an thần ≤ 2, cao H36: 1,57 ± 0,63, không gặp bệnh nhân bị an thần mức Morphin có tác dụng ức chế chọn lọc hệ thần kinh trung ương tác dụng lên hệ limbic có tác dụng an thần [23] Theo Dominique A nghiên cứu 11 trường hợp gây tê tủy sống morphin sau đầu số bệnh nhân an thần mức độ theo Nguyễn Phú Vân 26,7% an thần độ nhóm gây tê tủy sống liều morphin 0,007mg /kg theo Nguyễn Hoàng Ngọc điểm an thần ≤ Nghiên cứu 120 bệnh nhân mổ lấy thai tỉnh táo trước, sau mổ [52] 4.5 Tác dụng không mong muốn Theo nghiên cứu trước tác dụng khơng mong muốn morphin đường dùng tồn thân hay tê tủy sống tác dụng không mong muốn như: ngứa, buồn nôn, nôn, thở chậm, suy hơ hấp, bí đái, đau đầu, giảm chức tình dục Trong ngứa, buồn nơn, nơn, bí tiểu tác dụng khơng mong muốn kinh điển tác dụng suy hô hấp nguy hiểm, theo Chaney MA tỷ lệ tác dụng không mong muốn phụ thuộc vào liều morphin sử dụng đường dùng Năm 2009 Gehling M Tryba M phân tích gộp so sánh mối tương quan liều morphin sử dụng tiêm tê tủy sống tỷ lệ tác dụng phụ kết rằng: liều morphin nhỏ 0,3mg làm tăng nguy nôn buồn nôn sau phẫu thuật Liều ≥ 0,3mg làm tăng nguy ngứa làm giảm nhịp thở không gây suy hô hấp 4.5.1 Ngứa Theo bảng 3.20 tỷ lệ ngứa nhóm chiếm 16,8%, nhóm 26,67% với liều morphin 0,2mg tỷ lệ ngứa gặp cao khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 76 Ngứa tác dụng phụ hay gặp tiêm tê tủy sống, đặc biệt bệnh nhân tê tủy sống để mổ lấy thai Mặc dù không nguy hiểm cảm giác ngứa khiến bệnh nhân khó chịu, theo An Thành Cơng tỷ lệ ngứa nhóm S tê tủy sống kết hợp morphin liều 300mcg 13,33% Theo Nguyễn Hoàng Ngọc, tỷ lệ ngứa liều 0,15mg mổ lấy thai 42,31% liều 0,1mg 37,40% Theo Trần Đình Tú, gây tê tủy sống mổ lấy thai kết hợp bupivacain với 0,2mg morphin tỷ lệ ngứa 13,3% [22], [52] Theo Milner nghiên cứu tê tủy sống giảm đau sau phẫu thuật morphin sau mổ lấy thai với liều 0,1mg tác dụng ngứa giảm đáng kể so với liều 0,2mg Theo Gwirtz KH nghiên cứu 5969 bệnh nhân sử dụng 0,2 - 0,8mg morphin tủy sống cho nhiều loại phẫu thuật báo cáo ngứa lên tới 37%, số bệnh nhân phải điều trị 5,1% [59] Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Minh cộng [37] tỷ lệ ngứa nhóm dùng bupivacain đơn 10%, bupivacain kết hợp morphin 50%, theo nghiên cứu Hoàng Xuân Quân [13] dùng bupivacain kết hợp morphin 12% Ngứa dùng morphin tê tủy sống giải thích giải phóng histamin, phần morphin gắn trực tiếp receptor vùng hành não ngứa tác dụng chất thuốc phiện tiêm bắp thấy qua tủy sống NMC hay gặp Ngứa chịu tác dụng kháng histamin hoàn toàn naloxon Như tỷ lệ ngứa dùng morphin đường tủy sống có khác nghiên cứu nước tác dụng thống qua khơng cần điều trị Ngứa vấn đề cần quan tâm thầy thuốc 77 4.5.2 Buồn nôn nôn Tỷ lệ buồn nơn nơn hai nhóm: Nhóm 1: 13,3% 10%; nhóm 2: 43,3% 20% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nôn tác dụng phụ thường gặp sau phẫu thuật, có nhiều nguyên nhân gây nôn buồn nôn sau mổ, sử dụng opioid gây mê gây tê yếu tố nguy [60] Nôn buồn nôn sau mổ phụ thuộc vào yếu tố đường dùng opioid để giảm đau sau mổ yếu tố nguy cao gây tăng tỷ lệ buồn nôn nôn, tùy thuộc vào liều, đường dùng gây tê tủy sống bupivacain morphin Hoàng Xuân Quân tỷ lệ buồn nôn nôn 6%, mổ sau mổ 40% Nguyễn Văn Minh cộng tê tủy sống mổ lấy thai kết hợp morphin liều 0,1mg tỷ lệ nôn 25%, buồn nôn 25% Theo Milner cộng so sánh liều morphin 0,1 0,2mg tê tủy sống tỷ lệ nôn buồn nơn nhóm 0,2 cao so với 0,1 (14/25 so với 7/25 bệnh nhân) (p < 0,05) Theo Meylan N [61] cs thống kê buồn nôn nơn sau mổ lên tới 24% 30% Con số tương đương với nhóm sử dụng morphin PCA, ngun nhân gây nơn morphin kích thích trực tiếp lên ổ cảm thụ vùng nhạy cảm sàn não thất IV Theo Michelle Wheeler [62] nghiên cứu gây tê tủy sống giảm đau sau phẫu thuật với liều 0,1mg morphin có tác dụng buồn nơn nơn giảm đáng kể so với liều 0,2mg Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ nơn buồn nơn nhóm lớn hẳn so với nhóm (43,3% 13,3%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ở bệnh nhân nơn buồn nơn chúng tơi xử trí odansetron naloxon 2mcg/kg/giờ Để dự phịng nơn theo Wang JJ [63] dự phòng tiêm dexamethasone đạt kết tốt 78 4.5.3 Thở chậm suy hô hấp Morphin ức chế trung tâm hô hấp ức chế tác dụng kích thích CO2 trung tâm hơ hấp hành não người bệnh hơ hấp bình thường, liều điều trị 10mg tác dụng hơ hấp Tuy nhiên điều gây suy giảm chức hô hấp người bệnh phổi dùng thuốc ảnh hưởng đến hô hấp Khi tiêm morphin vào khoang nhện ức chế hô hấp tác dụng không mong muốn nguy hiểm thuốc lan lên não ức chế trung tâm hô hấp hành tủy làm tính nhạy cảm trung tâm với giảm O tăng CO2 Theo Bailey TL [64] nghiên cứu người tình nguyện sử dụng 600mcg morphin tê tủy sống thấy giảm thơng khí, giảm đáp ứng với tăng CO2 khoảng thời gian kéo dài sau tiêm 19,5 giờ, khoảng thời gian đỉnh từ 3,7 - 7,5 sau tiêm Theo nghiên cứu đa số lấy tần số thở làm dấu hiệu điểm (Kos, Goldstein) [65] Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân suy hơ hấp hay phải sử dụng naloxon tất bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng theo dõi phòng hồi tỉnh với đầy đủ đội ngũ y bác sỹ đào tạo chuyên nghiệp bệnh phòng nguy cao nên cần lưu ý theo dõi sát tránh tai biến Nghiên cứu giới hạn theo dõi hô hấp bệnh nhân tần số thở SpO chưa có đủ điều kiện để xét nghiệm khí máu 4.5.4 Bàn luận bí tiểu Morphin làm tăng, giảm hormone chống niệu, làm giảm lượng nước tiểu, làm giảm trương lực nhu động sợi trơn dọc tăng sinh lực sợi vòng, bàng quang giãn làm tăng dung lượng bàng quang bí đái khắc phục naloxon tác dụng giảm đau hết Bí tiểu tác dụng không mong muốn cần quan tâm nghiên 79 cứu chúng tơi nhóm gặp 13,3% nhóm 30% bệnh nhân có bí tiểu phải đặt thơng tiểu Chỉ có bệnh nhân sau chườm tự tiểu Theo tác giả Michelle Wheeler nghiên cứu gây tê tủy sống 90 bệnh nhân có 30/90 trường hợp bí đái (35,6%), nhóm tê tủy sống tiêm morphin tĩnh mạch có 60/180 trường hợp bí đái, tỷ lệ 32,3% Theo Trần Đình Tú [51] dùng 0,2mg morphin gây tê tủy sống tỷ lệ bí tiểu gặp 3,3% Theo Đỗ Văn Lợi với liều 0,15mg morphin gặp 3,3% Trong nghiên cứu Công Quyết Thắng nghiên cứu gây tê tủy sống pethidin có tỷ lệ bí tiểu 30%, Nguyễn Phú Vân [66] gặp 5/30 trường hợp chiếm 16,67% Nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt so với nghiên cứu tác giả nước 80 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân mổ thay khớp háng phương pháp vơ cảm gây tê tủy sống chia làm nhóm: - Nhóm 1: bupivacain + 0,1mg morphin - Nhóm 2: bupivacain + 0,2mg morphin Tại khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức Bệnh viện Bạch Mai rút số kết luận sau: Phương pháp kết hợp morphin tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng có tác dụng dự phịng đau sau mổ tốt, cụ thể với liều 0,1mg, thời gian giảm đau sau mổ lên tới 18,52 ± 3,14 với liều 0,2mg morphin tác dụng giảm đau sau mổ hay thời gian phải dùng liều giảm đau 23,86 ± 3,4 Điểm VAS < tất thời điểm Lượng thuốc paracetamol phải dùng để giảm đau nhóm 7,57 ± 0,57 nhóm 4,73 ± 0,45 Thời gian giảm đau sau mổ nhóm thấp lượng paracetamol phải dùng cao so với nhóm - Về tác dụng không mong muốn: + Nôn buồn nôn nhóm với liều 0,2mg morphin chiếm tỷ lệ cao hẳn so với nhóm 43,3% 20,0% + Khơng có bệnh nhân bị thở chậm ngừng thở + Tỷ lệ bí tiểu nhóm liều 0,2mg morphin (30%) so với nhóm liều 0,1mg morphin 13,33% Với liều 0,1mg 0,2mg morphin có tác dụng kéo dài để dự phòng giảm đau sau mổ kéo dài từ 18 - 24 Nhóm liều 0,1mg tác dụng phụ buồn nơn ngứa, bí tiểu nhóm liều 0,2mg TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI STT: BỘ MÔN: GÂY MÊ HỒI SỨC Người thực hiện: Tiêu Tiến Quân MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN LIỀU KẾT HỢP MORPHIN LIỀU 0.1mg HOẶC 0.2 mg HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân .Giới Nam Nữ Tuổi:……………………………………………………………………………… …… Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày mổ: .ngày viện Mã bệnh án: Cân nặng: kg Chiều cao cm Tiêu chuẩn ASA I II Nhóm nghiên cứu: N1 N2 III Uống rượu Hút thuốc Say tàu xe N1: Bupivacain heavy 0,5%,1mg morphin N2: Bupivacain heavy 0,5% 0,2mg morphin - 8mg bệnh nhân < 70 tuổi 5-6mg bệnh nhân > 70 tuổi Vị trí chọc tê tủy sống L1-2 L2-3 L3-4 Thời gian phẫu thuật:…………………………………………………………………… Giờ phẫu thuật:………………………………………………………………………… Giờ kết thúc:…………………………………………………………………………… Chiều dài đường rạch da Thời gian dùng phải dùng liều thuốc giảm đau đầu tiên:……………………………… Liều giảm đau H1 H2 H3 H4 H5 H6 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 H30 H36 H42 H48 Ghi chú: VAS tĩnh VAS động Nhịp tim Tần số thở SpO2 HAĐM TB An thần Ngứa Buồn nơn nơn Bí tiểu Khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Văn Minh (2001), "Đại cơng khớp", Giải phẫu ng- ời, Tập I, Nhà xuất Y häc, trang 45-47 Ngun Quang Qun (1999), Gi¶i phÉu häc, Tập I, Nhà xuất Y học, trang - 11 Netter F.H (1989), "Hip Joint", Atlas of Human Anatomy, pp 458 Delee J.C (1991), "Fractures and Dislocations of the Hip", Fractures in Adult, pp 1481-1538 Parke W (1992), "The Anatomy of the Hip", The Hip, pp 3-21 Trần Ngọc Ân (2000), "H khớp", Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập II, Nhà xuất Y häc, tr 284-245 Moskowitz R.W (1993), "Clinical and Laboratory Findings in Osteoarthritis", Arthritis and Allied Conditions, pp 1735-1756 Zuckerman J.D., Schon L.C (1990), "Femoral Neck Fracture, Hip Fractures", Orthopedic Injuries in the Elderly, pp 23-68 Đoàn Lê Dân (1998), "Nhận xét thay chỏm xơng đùi bệnh viện Việt Đức Hà Nội", Ngoại khoa, số 5, trang 24 - 27 10 Nguyễn Trung Sinh (2005),” Điều trị tổn thương vùng cổ xương đùi phẫu thuật thay chỏm kim loại”, Chấn thương chỉnh hình, nhà xuất y học, Hà Nội 11 Yaksh, “The principles behind the use of spinal narcotics”, Clinic in anesthesiology 1, 219-131 12 Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trần Văn Phùng, Ngô Dũng (2006), “ Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ Morphin tủy sống mổ lấy thai” 13 Hoàng Xuân Quân (2006), “ Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống Bupivacain 0,5% kết hợp với Morphin phẫu thuật bụng chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y học Học Viện Quân Y 14 Đỗ Văn Lợi (2007), “Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với Morphin Fentanyl gây tê tủy sống để mổ lấy thai giảm đau sau mổ”, Luận văn thạc sỹ y học.Trường Đại học y Hà Nội 15 Brown D.l (1994), "Spinal, epidural and caudal anesthesia" Anesthesia, 4th edition, Churchill living stone, pp 1505 - 33 16 C«ng Quyết Thắng (2002), "Gây tê tủy sống, màng cứng", Bài giảng gây mê hồi sức, tập Nhà xuất b¶n Y häc: Tr:269 - 301 17 Leonelo E., Bautista, PH D (2002), "The timing of Intravenous crystalloid administration and incidence of Cardiovarcular side effects during spinal Anaesthesia: The results from a Randomized controlled trial", Anesthesia Analg; 94: 432 - 437 18 Casey W.F (2000), "Spinal Anesthesia - a practical guide", Update in Anesthesia, No 12, pp: - 19 Merskey H, Albe-Fessard DC, Bonics JJ et al (1979), "A list with definitions and notes on usage" Recommended by the ISAP Subcommittee on Taxonomy Pain: 247-252 20 Fuller JG, McMorland GH, Douglas MJ, et al (1990) “Epidural morphine for analgesia after caesarean section: areport of 4880 patients” Can J Anaesth: 37, pp 636-640 21 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh (2008), "Đau phương pháp giảm đau sau mổ", Báo cáo khoa học Đại hội gây mê hồi sức Việt Nam, 164-73 22 An Thành Công (2011), Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng phương pháp tiêm morphine tủy sống, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 23 Đỗ Ngọc Lâm (2002): “Thuốc giảm đau dòng họ Morphin”, Bài giảng gây mê hồi sức tập I Tr 407 - 423 24 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002), “Các thuốc giảm đau họ Morphin”, Thuốc sử dụng gây mê, tr 180 – 235 25 Pamela E Macintyre, L Brian Ready (1996): “Pharmacology of opioid”, Acute pain management - A practical Guide, pp 1- 42 26 McDonald J, Lamber DC (2005), "Opioid receptors", Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Vol 5:22-5 27 Pert CB, Kuhar MJ, Synder SH (1976), "Opiate receptor: autoradiographic localization in rat brain", Pro Narl Acad Sci USA 73(10): 3729-33 28 Wang JK, Nauss LA, Thomas JE (1979), "Pain relief by intrathecally applied morphine in man", Anesthesiology 50(2):149-51 29 Rathmell JP, Pino CA, Taylor R et al (2003), "Intratheca morphin for postoperative analgesia: a randomized, controlled, dóe ranging study after hip and knee artthroplasty", Anesth Analg, 97(5) 1452-7 30 Murphy PM, Kinirons B et al (2003), "Optimizing the dose of intrathecal morphin in older patients undergoing hip arthrplasty", Anesth Analg 97 (6): 17009-15 31 Bowrey S, Hamer J, Bowler I et al (2005), "A comparison of 0.2 and 0.5 mg intrathecal morphine for postoperative analgesia after total knee replacement", Anaesthesia 60(5): 449-52 32 Hassett P, Ansari B, Gnanamoorthy P et al (2008), "Determination of efficacy and side effect profile of lower doses of intrathecal morphine in patients undergoing total knee arthroplasty", BMC Anesthesial 8: 33 Chu Mạnh Khoa (1982), "Gây tê NMC morphin để giảm đau chấn thương lồng ngực sau mổ tim", Tập san Ngoại khoa 4: 108-12 34 Nguyễn Thị Hà (1998), "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ phương pháp gây tê NMC với hỗn hợp Bupivacain Morphin bơm ngắt quãng qua catheter, Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội 35 Cao Thị Anh Đào (2002), Giảm đau sau mổ bụng tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp Bupivacain - Morphine Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội 36 Công Quyết Thắng (2005), Nghiên cứu kết hợp gây tê tủy sống NMC bupivacain Dolargan Morphin Fentanyl để mổ giảm đau sau mổ Luận án tiến sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội 37 Vidal ViÖt Nam (2000), Marcain 0,5% 4ml vµ Marcain spinal 0,5%, Heavy 4ml Nxb: OVP- Paris, tr:405 – 408 38 Đào Văn Phan (1998), “Dược lí học thuốc tê”, Dược lí học - Nhà xuất y học Hà Nội, tr 145-151 39 Bùi Ích Kim (1997), “Thuốc tê Bupivacain”, Bài giảng GMHS, đào tạo nâng cao lần II, Hà nội, tr 1-8 40 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), "Các thuốc tê chỗ", Thuốc sử dụng gây mê, Nhà xuất Y học: Tr: 266 - 301 41 Dược thư quốc gia 2002 Việt Nam,Bộ y tế2564-2573 42 Bài giảng dược lý học lâm sang ĐHY Hn 2007tr4896 43 Nguyễn Đặng Xứng(2012),” Đánh giá tác dụng dự phòng đau gabapentin sau phẫu thuật thay khớp hang bệnh viên Bạch Mai”,luận văn thạc sỹ y học,ĐH Y Hà Nội,28-44 44 Đặng Thị Châm(2005),”Đánh giá tác dụng dự phòng đau sau mổ Nefopam phẫu thuật chấn thương chỉnh hình chi dưới, luận văn thạc sỹ y khoa, GMHS, ĐHY HN 45 Fleron MH, Weiskopf RB, Bertrand M et al (2003) Acompcerion of intrathecal opioid and intravenous analgesia for incidence of cardiovascular, respiratory and renal complications after abodominal aortic surgery Anesth Analg 97:(2-12) 46 Võ Văn Hiển(2002), “Đánh giá tác dụng TTS Bupi kết hợp Mor pt thoát vị đĩa đệm CSTL”luận văn thạc sỹ y học, HVQY 47 Yuan Y.C,H.C Loc,and CH Chan(2000),”Gander and pain upon movement are associated with the requirenment for postoperative patient controlled IV analgesia: A prospective servey of2298 chinesses patients” Canadian Journal of anesthesia 48 Đào Kim Dung(2003) "Nghiên cứu yếu tố nguy tỷ lệ buồn nôn, nôn sau phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức", Luận văn bác sỹ nội trú Đại học Y Hà Nội 49 San Diego patient safety taskfoce(2008),” Patient controlled Analgesia guiline of care” 50 Chalrton (1997),”the mângement of postoperative pain” update anesthesia(7):p.7 51 Trần Đình Tú (2006), Sự kiết hợp bupivacain với morphin hydroclorid phương pháp tê tủy sống để vô cảm mổ giảm đau mổ lấy thai, Báo cáo khoa học 52 Nguyễn Hoàng Ngọc (2010) "Đánh giá tác dụng vô cảm giảm đau sau mổ mổ lây thai gây tê tủy sống bupivacain kết hợp morphin liều khác nhau” Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y Hà Nội 53 Dahl JB, Jeppesen IS, Jorgensen H: “Intraoperative and Postoperative Analgesic Efficacy and Adverse Effects of Intrathecal Opioids in Patients Undergoing Cesarean Section with Spinal Anesthesia: A Qualitative and Quantitative Systematic Review of Randomized Controlled Trials” December 1999 - Volume 91 - Issue - p 1919 54 CJ Chong, JS Kim, HS Park, and YJ Chin (1998): “The eficacy of intrathecal neotigmine, intrathecal Morphine, and their combination for post-cesarean section analgesia”, Anesth Analg 87, pp 314 – 346 55 Ezzat Abouleish: “Combined Intrathecal Morphine and Bupivacaine for Cesarean Section” Anesth analg 1988;6737&4 56 Pamela E Macintyre, L Brian Ready (1996), “Pharmacology of opioid”, Acute pain management - A practical Guide, pp 1- 42 57 De Pietri, L(Lesley): “The use of intrathecal morphine for postoperative pain relief after liver resection: a comparison with epidural analgesia.” Anesth Analg 2006 Apr ;102 (4):1157-63 16551916 Cit:10 ... giảm đau sau mổ thay khớp háng phương pháp gây tê tủy sống Bupivacain kết hợp morphin liều 0, 1mg 0, 2mg" với mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ thay khớp háng phương pháp gây tê tủy sống Bupivacain. .. kết hợp morphin liều 0, 1mg 0, 2mg Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê tủy sống Bupivacain kết hợp morphin liều 0, 1mg 0, 2mg 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp. .. gối ( 20 0 500 mcg) thấy có tác dụng giảm lượng tramadol sử dụng sau mổ khơng có khác biệt tỷ lệ tác dụng phụ [31] Năm 20 0 8, Hassett P CS tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp gối hai liều 20 0 300 mcg