đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ chi dưới với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, giảm đau sau mổ trở thành nhu cầu cần thiết tất bệnh nhân, giảm đau sau mổ tốt đảm bảo chất lượng hồi phục sức khỏe người bệnh, giảm biến chứng sau mổ, cải thiện kết phẫu thuật, giảm chi phí tốn sau mổ Đau sau phẫu thuật chi có mức độ đau vừa, thời gian đau kéo dài cần giảm đau sau mổ [2], [19] Sự đời nhiều phương pháp giảm đau sử dụng lâm sàng đáp ứng phần yêu cầu giảm đau bệnh nhân Từ phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, miên, châm cứu…, đến phương pháp dùng thuốc như: thuốc họ morphin, thuốc phi steroid, đến phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối, gây tê màng cứng (NMC), bệnh nhân tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch (PCA) qua khoang màng cứng (PCAE), phương pháp có ưu khuyết điểm riêng Việc lựa chọn phương pháp giảm đau sau mổ tùy thuộc vào bệnh nhân điều kiện cụ thể bệnh viện Trong phương pháp gây tê tủy sống bupivacain phối hợp với fentanyl để vô cảm mổ kết hợp giảm đau sau mổ PCA morphin cho phẫu thuật chi áp dụng phổ biến nước ta, song cịn có mặt hạn chế Vì việc phối hợp thuốc để có tác dụng hợp đồng giảm đau tốt giảm bớt tác dụng không mong muốn nhà gây mê quan tâm nghiên cứu Magnesium sulphate (MgSO4) thuốc biết đến dùng để điều trị tiền sản giật, chống loạn nhịp điều trị trường hợp thiếu hụt ion Mg… Hiện giới có nghiên cứu sử dụng MgSO4 tiêm vào khoang nhện hay truyền tĩnh mạch để giảm đau sau phẫu thuật, nhiên hiệu cần nghiên cứu [36], [57], [67] Ở nước ta chưa có nghiên cứu sử dụng MgSO4 để giảm đau sau mổ bệnh nhân phẫu thuật chi Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ magnesium sulphate truyền tĩnh mạch mổ chi với gây tê tủy sống bupivacain fentanyl” với mục hai mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ, tác dụng ức chế vận động magnesium sulphate truyền tĩnh mạch mổ chi với gây tê tủy sống bupivacain fentanyl Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN, OPIOID TRONG GTTS 1.1.1 Trên giới Lần GTTS phát vào năm 1885, nhà thần kinh học người Mỹ có tên J Leonarde Corning làm thực nghiệm tiêm nhầm cocaine vào khoang DMN chó Sau tiêm ơng nhận thấy chó bị liệt cảm giác chân sau chân trước não bình thường [12] Nhờ phát quan trọng này, năm 1898 August Bier – nhà phẫu thuật người Đức dùng cocaine để GTTS cho thân ơng người tình nguyện Kết người gây tê mổ không đau mà tỉnh táo Từ GTTS thức áp dụng người Trong trình GTTS tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas Taicaglieri người Mỹ sớm phát độc tính cocaine với thể Nhằm giảm liều cocaine qua làm giảm độc tính kéo dài thời gian tác dụng thuốc Năm 1877, Brown trộn adrenalin vào cocaine để GTTS [41] Năm 1900, Alfred Barker London nhấn mạnh tầm quan trọng độ cong cột sống, trọng lượng dung dịch thuốc tê, liều lượng thuốc tê liên quan tới mức tê [12] Năm 1907, Dean London mô tả GTTS liên tục sau Walter Lemmon Eward hoàn chỉnh kỹ thuật đưa vào áp dụng lâm sàng Từ năm 1921 GTTS sử dụng rộng rãi người ta tạo thuốc tê có tỷ trọng cao, thuốc tê có tỷ trọng thấp kết hợp với tư bệnh nhân để điều chỉnh mức tê [49], [62], [64] Năm 1923, Chen Smith giới thiệu ephedrin có tác dụng gián tiếp lên thụ thể ∂- adrenergic Đến năm 1927, thuốc sử dụng để trì huyết áp động mạch GTTS [74] Năm 1938, nhà xuất Masson xuất sách giáo khoa GTTS làm sở lý thuyết cho việc thực kỹ thuật Nhờ có hiểu biết sinh lý hoàn thiện kỹ thuật GTTS, người ta tìm biện pháp phịng điều trị biến chứng Dần dần xuất loại thuốc tê tinh khiết hơn, độc tính loại kim GTTS có kích thước nhỏ (kim 25G – 29G) hạn chế cách đáng kể tác dụng phụ cho bệnh nhân [49], [56] Năm 1957, Ekenstam tìm bupivacain [25] Năm 1966, Ekbom Wildman lần sử dụng bupivacain GTTS thấy tác dụng làm thời gian giảm đau kéo dài Năm 1973, Pert cộng tìm thấy cảm thụ morphin não tuỷ sống chuột [43] Năm 1977, Yaskh cộng báo cáo tác dụng giảm đau morphin GTTS cho chuột Từ việc sử dụng morphin kết hợp morphin với thuốc tê để GTTS áp dụng nhiều lâm sàng Tuy nhiên nhiều tác dụng phụ khác như: tụt huyết áp, đau đầu, nơn, bí đái, suy hô hấp sau mổ,… Năm 1994, nghiên cứu Fiorenza xác định dolargan có chế tác dụng giống thuốc tê, sau dolargan sử dụng rộng rãi để GTTS cho mổ vùng bụng thấp chi [9] Năm 1998, Fujita., Endoh S cộng nghiên cứu độc tính bupivacain, lidocain tim lợn đưa kết luận: lidocain làm tăng ngưỡng nhiễm độc với tâm thất, bupivacain làm giảm ngưỡng nhiễm độc tim [51] Tháng năm 2000, Bruce Ben – David cộng tiến hành GTTS bupivacain mg + fentanyl 20 µg để phẫu thuật (PT) thay khớp háng cho người già 70 tuổi, thấy tác dụng phụ đảm bảo thời gian vô cảm cho phẫu thuật [37] Tháng 10 năm 2000, Scheini H cộng tiến hành nghiên cứu điện tâm đồ 77 bệnh nhân lớn tuổi GTTS để phẫu thuật tạo hình khớp háng giảm đau sau mổ cách truyền liên tục bupivacain – fentanyl qua catheter NMC Tác giả thấy số bệnh nhân có biểu thiếu máu tim (ST chênh xuống 0,2 mV so với trước mổ) giảm so với nhóm bệnh nhân giảm đau thuốc chống viêm phi steroid qua đường tiêm bắp [71] Một số tai biến GTTS tổng kết đưa biện pháp phòng ngừa như: truyền 500ml NaCl 0,9% trước GTTS để hạn chế biến chứng tụt huyết áp Truyền dịch tinh thể dịch keo kết hợp với thuốc co mạch ephedrin để nâng huyết áp; mạch chậm sử dụng atropin; phịng ngừa đau đầu dùng kim kính nhỏ (25G – 29G) [3], [9], [12] 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1982, Tôn Đức Lang cộng tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp GTTS dolargan để mổ [12], [15] Năm 1984, Bùi Ích Kim báo kết nghiên cứu áp dụng bupivacain 0,5% GTTS qua 46 trường hợp cho thấy tác dụng ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vận động tốt [12] Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo nghiên cứu GTTS pethidin cho 313 trường hợp cho kết giảm đau tốt biến chứng có liên quan liều lượng thuốc với suy hô hấp sau mổ [25] Năm 1985, Chu Mạnh Khoa GTTS 64 trường hợp dolargan đưa kinh nghiệm xử lý biến chứng [9] Năm 2001, Hoàng Văn Bách nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS bupivacain – fentanyl liều thấp (bupivacain liều 5mg fentanyl liều 25µg) cắt nội soi UPĐLTTTL cho kết giảm đau tốt đồng thời giảm số tác dụng không mong muốn như: gây giảm huyết áp, gây nơn, buồn nôn, run rét run, đau đầu sau mổ; liều dùng gây giảm nhịp tim thay đổi hô hấp bệnh nhân sau GTTS [1] Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS Marcain 0,5% đồng tỷ trọng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng phẫu thuật chi [6] Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain với morphin bupivacain với fentanyl để mổ lấy thai giảm đau sau mổ cho kết tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 20 - 25 [17] Năm 2007, Phạm Anh Tuấn Nguyễn Hữu Tú nghiên cứu xác nhận hiệu vơ cảm an tồn liều nhỏ (bupivacain mg fentanyl 25 mcg) cho phẫu thuật UPĐLTTTL [30] Năm 2008, Phan Anh Tuấn nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS bupivacain kết hợp với morphin bupivacain kết hợp với fentanyl mổ chi [31] Năm 2008, Nguyễn Ngọc Khoa nghiên cứu đánh giá hiệu vô cảm GTTS hỗn hợp bupivacain-fentanyl so với bupivacain-sufentanyl để PT vùng bụng chi cho hiệu vô cảm tốt [10] 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.2.1 Cột sống Cột sống cấu tạo 32-33 đốt sống hợp lại với từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, đốt xếp lại với thành hình cong chữ S, với chức bảo vệ tuỷ sống khỏi chèn ép xô đẩy Cột sống người cao tuổi dễ thay đổi chiều cong xơ hoá hệ thống dây chằng thoái hoá khớp đốt sống, tổ chức sụn xơ đĩa đệm bị xơ hoá, dẫn đến tượng gù, lệch, vẹo, hẹp khe đốt sống, việc chọc kim gây tê vào khoang nhện khó khăn người trẻ [11], [21] Khi nằm ngang, đốt sống thấp T – T5, đốt sống cao L2 – L3 Độ cong cột sống ảnh hưởng lớn tới phân phối lan truyền thuốc tê sau thuốc tiêm vào dịch não tuỷ [21], [56] 1.2.2 Các dây chằng màng Từ phía da vào [21], bao gồm: - Da tổ chức da - Dây chằng gai: dây chằng phủ lên gai sau đốt sống Ở người cao tuổi dây chằng xơ hoá làm cho việc chọc kim vào khoang DMN khó khăn - Dây chằng liên gai: dây chằng mỏng liên kết mỏm gai đốt sống với nhau, nối liền dây chằng vàng phía trước với dây chằng gai phía sau, người cao tuổi dây chằng xơ hoá làm cho việc chọc kim GTTS khó khăn [11] - Dây chằng vàng: thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống sống, dây chằng vững nhất, có sức cản lớn nhất, giúp cho người chọc kim GTTS có cảm giác sựt vào khoang nhện - Màng cứng: màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến đốt xương 5, bọc phía ngồi khoang nhện Người lớn tuổi màng cứng ngày mỏng dần dính sát vào xương - Màng nhện: áp sát phía màng cứng, khơng có mạch máu Màng dễ bị viêm dính có tác nhân kích thích để lại di chứng tổn thương thần kinh 1.2.3 Các khoang [21] Khoang màng cứng: Là khoang ảo giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng Trong khoang NMC chứa mô liên kết, mạch máu mỡ, người trưởng thành, tận khoang NMC tương ứng với đốt sống Khoang nhện: Bao quanh tuỷ sống giới hạn màng nhện màng nuôi, khoang thông với qua bể não thất, nằm khoang nhện tuỷ sống, rễ thần kinh dịch não tuỷ Hình 1.1 Giải phẫu qua lớp vào khoang nhện [21] 1.2.4 Tuỷ sống Tuỷ sống nằm ống sống hành não tương đương từ đốt sống cổ đến ngang đốt thắt lưng 5, phần tuỷ sống hình chóp, rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo thần kinh đuôi ngựa Tuỷ sống phần hệ thần kinh trung ương, có chức dẫn truyền cảm giác vận động, chất dẫn truyền thần kinh chất P [4] Khi đưa thuốc tê vào tuỷ sống, thuốc tê ức chế tạm thời cảm giác vận động có tác dụng giảm đau mềm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [12], [23] Để tránh làm tổn thương tuỷ sống người ta thường chọc kim gây tê mức L2 Các rễ thần kinh xuất phát từ tuỷ sống ra, rễ trước có chức điều khiển vận động, rễ sau có chức thu nhận cảm giác, chúng hợp thành dây thần kinh tuỷ sống trước chui qua lỗ liên hợp Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo thành đuôi ngựa lơ lửng dịch não tuỷ bị tổn thương chọc kim Số lượng tế bào thần kinh tuỷ sống chức người cao tuổi giảm 15-20%, màng myelin mỏng đi, dây thần kinh có thối hố nhiễm mỡ 1.2.5 Dịch não tuỷ [49] Dịch não tuỷ sản xuất từ đám rối tĩnh mạch não thất (thông với khoang nhện qua lỗ magendie lỗ luschka), phần nhỏ dịch não tuỷ tạo từ tuỷ sống Dịch não tuỷ hấp thu vào máu búi mao mạch nhỏ nằm xoang tĩnh mạch dọc, thể tích DNT khoảng 120 – 140ml, khoảng ml/kg người lớn khoảng ml/kg trẻ em nặng 15 kg Trong có khoảng 1/5 não thất (xấp xỉ 25 ml) lại nằm khoang nhện Tuần hoàn DNT chậm (khoảng 30 ml/h) phân phối thuốc tê DNT chủ yếu theo chế khuyếch tán [56] Áp lực DNT vùng thắt lưng tư ngồi từ 20 – 26 cm H 20, tư nằm – 20 cm H20 Thành phần DNT: pH từ 7,4 – 7,5 + Glucose 50 – 80 mg + Cl- 120 – 130 mEq/l + Na+ 140 – 150 mEq/l + Bicacbonat 25 – 150 mEq/l + Nitơ protein 20 – 30%, Mg protein 10 Dịch não tuỷ suốt, không màu nhiệt độ cở thể 37 oC DNT có tỷ trọng 1,003 – 1,010 Tỷ trọng DNT liên quan nhiều đến kỹ thuật GTTS với thuốc tê ưu trương, đẳng trương, nhược trương Những thuốc tan nhiều mỡ đào thải khỏi DNT nhanh, thuốc tan nhiều nước bị giữ lại DNT lâu 1.2.6 Phân phối tiết đoạn Mỗi đốt tuỷ chi phối vận động, cảm giác thực vật cho vùng định thể, dựa vào sơ đồ chi phối đốt tuỷ để đánh giá mức tê, dự đoán biến chứng xảy Mức độ phong bế tuỷ sống cao, có nguy ảnh hưởng đến huyết động nhiều Thơng thường ln có khác đốt tuỷ chi phối điểm chọc kim nên cần phải kết hợp yếu tố thể tích thuốc đưa vào, tư bệnh nhân, tỷ trọng thuốc, tốc độ tiêm… để đảm bảo tác dụng kỹ thuật gây tê [49] Hình 1.2 Sơ đồ phân bố cảm giác đau [72] 31 Phan Anh Tuấn, (2008): “Đánh giá tác dụng GTTS bupivacain kết hợp với morphin bupivacain kết hợp với fentanyl mổ chi dưới” Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y 32 Nguyễn Bá Tuân, (2011), “Nghiên cứu tác dụng dự phòng đau sau mổ gabapentin bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội II- TIẾNG ANH 33 Abdel-Raouf M, et al, (2004), “Postoperative analgesic effects of intraperitoneal NMDA receptor antagonist (ketamine and magnesium) in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy”, Eg J Anaesth, 20:10711 34 Adriani J (1969), “Spinal Anesthesia”, Regional Anesthesia, W B Sauder company, pp: 256-9 Anesthesiology ; 95: 640–6 35 Apan A, Buyukkocak U, Ozcan S, et al, (2004), “Postoperative magnesium sulphate infusion reduces analgesic requirements in spinal anaesthesia”, 36 Eur J Anaesthesiol, Oct; 21(10): 766-9 Bhatia A, Kashyap L, Pawar DK, et al, (2004), “Effect of intraoperative magnesium infusion on perioperative analgesia in open cholecystectomy ” , J Clin Anesth, 16:262–5 37 Biboulet P, Deschodt, Aubas P, Vacher E, Chauvet P, Athis F (1993), “Continiuos spinal anesthesia: Does low – dose plain or hyperbaric bupivacaine allow the performance of hip surgery in the elderly?”, Reg – Anesth, 18, pp 170-5 38 Bilir A, Gulec S, Erkan A, et al, (2007), “Epidural magnesium reduces post operative analgesic requirements”, Br J Anaesth, 98: 519-23 39 Brian Ready L, (2005), “Acute preoperative pain” , Anesthesia, Miller D.R., fifth edition; volume 2: 2323-50 40 Bromage PR (1978), “Machanism of action epidural analgesia” Philadelphia, WB saunders, pp 142 - 147 41 Brown D.L, (1999), “Spinal block Atlas of regional”, Anesthesia: pp:315 – 329 42 Buggy D.J., Power C.K., Meeke R, (1998), “Prevention of spinal anesthesia-induced hypotention in the elderly.i.m methoxamine or combined hetastarch and crystalliod”, Anesth, 80, pp 199-203 43 Chen T.Y.,Tseng C.C., Wan L.K., etal (2001) “The clinical use of small-dose tetracaine spinal anesthesia for transurethral prostatectomy”, Anesth-Analg, 92(4), pp.1020-3 44 Cheol Lee, M.D., Mi Soon Jang, M.D., Yoon Kang Song, M.D, et al, (2008), “The effect of magnesium sulfate on postoperative pain in patients undergoing major abdominal surgery under remifentanil-based anesthesia”, Korean J Anesthesiol, Sep ;55(3):286-290 45 Christopher L Wu, (2004), “ Acute postoperative pain”, Anesthesia , Miller DR , sixth edition , Volume : 2729 -59 46 Crichley L.A., Stuart J.C., Conway F., Shhort T.G “Hypertention during subarachnoid anesthesia: Heamodynamic effects of ephedrine”, Br J Anesth, 74, pp 373-8 47 Dabbagh.A, H Elyasi, S S Razavi M Fathi, et al, (2009), “Intravenous Magnesium sulfate for post-operative pain in patients undergoing lower limb orthopedic surgery”, Journal compilation, The Acta Anaesthesiologica Scandinavica Foundation 48 Dirk.J, Fredensborg BB , et al, (2002), “A randomized study of the effect of singer dose gabapentin vs placebo on postoperative pain and morphine consumption after mastectomy”, Anesthesiology , 97 : 560-4 49 Favarel J.F., Sztark F., Petitjean M.E., (1996), “Heamodynamic effects of spinal anesthesia in the elderly: single dose versus titration through a catheter”, Anesth-Analg, 80, pp 312-6 50 Fawcett WJ, Haxby EJ and Male DA, (1999), “Magnesium: physiology and pharmacology”, Br J Anaesth, 83: 302-20 51 Fujita Y., Endoh S., Yasukawa T., Sari A, (1998), “Lidocaine increases the ventricular fbrillation threshold during bupivacaineinducedcardiotoxicity in pigs”, British journal of anesthesia, 80(2), pp 218-222 52 Gagliese L, JacksonM, Ritvo P, et al, (2000), “Age is not an impediment to effective use of patient- controlled analgesia by surgical patients” Anesthesiology ; 93: 601–610 53 General injectables & vaccines inc (30/9/2012), Magnesium sulphate (magnesium sulfate heptahydrate) injection, solution; available from http:// dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm 54 Gholamreza Khalili, Mohsen Janghorbani, et al (2011) “Effects of adjunct intrathecal magnesium sulfate to bupivacaine for spinal anesthesia: a randomized, double-blind trial in patients undergoing lower extremity surgery” Japanese Society of Anesthesiologist, 25:892–897 55 Ghrab BE, Maatoug M, Kallel N, et al (2009),” Does combination of intrathecal magnesium sulfate and morphine improve postcaesarean section analgesia “,Ann Fr Anesth Reanim 28(5):454-9 56 Green N.M., (1985), “Distribution of local anesthetic solution within the subarachniod space”, Anesth-Analg, 64, pp 715-730 57 Hwang JY, Na HS, Jeon YT, Ro YJ, et al (2009) , “I.V infusion of magnesium sulphate during spinal anaesthesia improves postoperative analgesia”, British Journal of Anaesthesia , Page of 58 Kapfer B, Alfonsi P et al, (2005), “Nefopam and ketamine comparably enhance postoperative analgesia”, Anesth Analg, 100: 169-174 59 Kara H, Sahin N, et al, (2002), “Magnesium infusion reduces perioperative pain”, Eur J Anaesthesiol, 19:52– 60 Ko SH, Lim HR, Kim DC, Han YJ, Choe H, Song HS (2001), “Magnesium sulfate does not reduce postoperative analgesic requirements”, Anaesthesiology : 95: 640 - 61 Levaux CH, Bonhomme V, Dewandre PY, et al, (2003), “Effect of intra-operative magnesium sulphate on pain relief and patient comfort after major lumbar orthopaedic surgery”, Anaesthesia, 58:131–5 62 Malhotra V (2001), “Transurethral resection of the prostate”, Anesthesiol- Clin- North- America, 18(4), pp 883-97 63 Malleeswaran.S, Panda.N, Mathew.P, et al, (2010), “A randomised study of magnesium sulphate as an adjuvant to intrathecal bupivacaine in patients with mild preeclampsia undergoing caesarean section”, International Journal of Obstetric Anesthesia: 19, 161–166 64 Manlinovsky J.M., Renaud G., Lecore P., Charles F., Lepage J.Y., (1999), “Intrathecal bupivacain in humans: Influence of volume and baricity of solution”, Anestheciology Nov; 91(5):1260-6 65 Mayer ML, Westbrook GL, Guthrie PB, (1984), “Voltage-dependent block by Mg2? of NMDA responses in spinal cord neurons”, Nature, 309: 261–3 66 Mentes.O, A.Harlak, T.Yigit, et al, (2008), “Effect of intraoperatipve magnesium sulphate infustion on pain relief after laparoscopic cholesystectomy”, Acta Anaesthesiol Scand ; 52: 1353–1359 Printed in Singapore 67 Ouerghi.S, Fnaeich.F, Frikha.N, et al (2010), “The effect of adding intrathecal magnesium sulphate to morphine-fentanyl spinal analgesia after thoracic surgery” 68 Ozalevli M, Cetin TO, Unlugence H, Guler T, Isik G (2005), “The effect of adding intrathecal magnesium sulphate to bupivacain and fentanyl spinal anaesthesia” Acta Anaesthesiol Scand 69 Ozcan PE, Tugrul S, Senturk NM, et al (2007), Role of magnesium sulfate in postoperative pain management for patients undergoing thoracotomy, J Cardiothorac Vasc Anesth ; 21: 827–31 70 Pico L, (2000),“Preoperative titration of Morphine improves immediate postoperative analgesia after total hip arthoplasty”, Can J Anesth., 47, (4), pp 309- 314 71 Scheini H., Virtanen T., Kentala E., et al (2000), “Epidural infusion of bupivacaine and fetanyl reduces prioperative myocardial ischamie in elderly patients with hip fracture”, Acta anesthesiol scand, 44(9), pp.1067-70 72 Scott D.B., Cousin M.J (1992): “Clinical pharmacology of local anesthetic agents” Neural blockade, J.B Lippincott, pp 86 - 119 73 Shoebi G, Sadegi M, Firazian A, Tabassomi F (2007),”The additional effect of magnesium to lidocaine in spinal anaesthesia for caesarean section” Int J Pharmacol; 3:425–7 74 Sinatra R.S, (1992), “Pharmacokinetics pharmacodynamic of spinal opioids, Acut pain: Mechanisms and management”, Mosby- year book 75 Tramer MR, Glynn CJ (2007), “An evaluation of a single dose of magnesium to supplement analgesia following ambulatory surgery”, Anesth Analg ;104:1374–9 76 Tramer MR, Schneider J, Marti RA, Rifat K, (1996), “Role of magnesium sulfate in postoperative analgesia”, Anesthesiology ,84:340–7 77 Unlugenc H, Ozalevli M, Gunduz M, et al (2009), “Comparison of intrathecal magnesium, fentanyl, or placebo combined with bupivacaine 0.5% for parturients undergoing elective cesarean delivery.” Acta Anaesthesiol Scand Mar; 53(3):346-53 78 Wall PD, (1988),“The prevention of postoperative pain”Pain;33: 289– 90 79 Yuan YC, Loc HC, Chang HC, (2000), “ Gender and pain upon movement are associated with the requirement for postoperative patientcontrol- analgesia: A prospective survey of 2298 Chinese patients”, Canadian Journal of anesthesia , 49: 241-255 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Phân loại sức khỏe theo hội gây mê Mỹ BN : Bệnh nhân Bolus : Tiêm tĩnh mạch nhanh Cs : Cộng DMN : Dưới màng nhện DNT : Dịch não tủy GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương KHX : Kết hợp xương NKQ : Nội khí quản NMC : Ngồi màng cứng NMDA : N- methyl D- Apartat MgSO4 : Magnesium sulphate PCA : Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát PCAE : Giảm đau ngồi màng cứng BN tự kiểm sốt PT : Phẫu thuật SS : Điểm an thần TKTW : Thần kinh trung ương TM : Tĩnh mạch UPĐLTTTL : U phì đại lành tính tuyến tiền liệt VAS : Visual Analog Scale ( X ± SD) : Trung bình ± độ lệch chuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, giảm đau sau mổ trở thành nhu cầu cần thiết tất bệnh nhân, giảm đau sau mổ tốt đảm bảo chất lượng hồi phục sức khỏe người bệnh, giảm biến chứng sau mổ, cải thiện kết phẫu thuật, giảm chi phí tốn sau mổ Đau sau phẫu thuật chi có mức độ đau vừa, thời gian đau kéo dài cần giảm đau sau mổ [2], [19] Sự đời nhiều phương pháp giảm đau sử dụng lâm sàng đáp ứng phần yêu cầu giảm đau bệnh nhân Từ phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, miên, châm cứu…, đến phương pháp dùng thuốc như: thuốc họ morphin, thuốc phi steroid, đến phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối, gây tê màng cứng (NMC), bệnh nhân tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch (PCA) qua khoang màng cứng (PCAE), phương pháp có ưu khuyết điểm riêng Việc lựa chọn phương pháp giảm đau sau mổ tùy thuộc vào bệnh nhân điều kiện cụ thể bệnh viện .1 Trong phương pháp gây tê tủy sống bupivacain phối hợp với fentanyl để vô cảm mổ kết hợp giảm đau sau mổ PCA morphin cho phẫu thuật chi áp dụng phổ biến nước ta, song cịn có mặt hạn chế Vì việc phối hợp thuốc để có tác dụng hợp đồng giảm đau tốt giảm bớt tác dụng không mong muốn nhà gây mê quan tâm nghiên cứu Magnesium sulphate (MgSO4) thuốc biết đến dùng để điều trị tiền sản giật, chống loạn nhịp điều trị trường hợp thiếu hụt ion Mg… Hiện giới có nghiên cứu sử dụng MgSO4 tiêm vào khoang nhện hay truyền tĩnh mạch để giảm đau sau phẫu thuật, nhiên hiệu cịn cần nghiên cứu [36], [57], [67] Ở nước ta chưa có nghiên cứu sử dụng MgSO4 để giảm đau sau mổ bệnh nhân phẫu thuật chi .1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN, OPIOID TRONG GTTS 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.2.1 Cột sống 1.2.2 Các dây chằng màng 1.2.3 Các khoang [21] .7 1.2.4 Tuỷ sống 1.2.5 Dịch não tuỷ [49] 1.2.6 Phân phối tiết đoạn 10 1.2.7 Hệ thần kinh thực vật [4], [56] 11 1.3 SINH LÝ CỦA GTTS [14], [26], [27] .11 1.3.1 Tác dụng vô cảm GTTS 11 1.3.2 Tác dụng GTTS lên huyết động 11 1.3.3 Tác dụng GTTS lên chức hô hấp 12 1.3.4 Tác động GTTS lên chức nội tiết 12 1.3.5 Tác dụng GTTS lên hệ tiêu hoá 12 1.3.6 Tác dụng GTTS hệ tiết niệu sinh dục .12 1.4 THUỐC DÙNG TRONG GTTS 13 1.4.1 Bupivacain (Marcain) [13], [18], [20] 13 1.4.1.1 Dược động học 13 1.4.1.2 Dược lực học .14 1.4.1.3 Độc tính bupivacain 14 1.4.1.4 Sử dụng bupivacain lâm sàng 15 1.4.1.5 Bupivacain dịch não tuỷ 15 1.4.1.6 Cơ chế tác dụng bupivacain dịch não tuỷ 16 1.4.2 Fentanyl [16], [23] .17 1.4.2.1 Dược động học 17 1.4.2.2 Dược lực học .18 1.4.2.3 Sử dụng thuốc lâm sàng 19 1.5 MAGNESIUM SULPHATE [50], [53], [76] .19 1.5.1 Đặc tính dược lực học, chế tác dụng .19 Magiê cation ban đầu tìm thấy nội bào Nó đóng vai trị quan trọng kiểm soát hoạt động neuron dẫn truyền thần kinh-cơ Ngồi Magiê (Mg) cịn liên quan vận chuyển kali canxi Nó cịn liên quan đến nhiều phản ứng enzym, có phản ứng tổng hợp ATP Là thành phần cấu trúc: 50% Mg thể tìm thấy xương .19 Cơ chế tác dụng: ion Mg++ cho thuốc có tác dụng giống dạng chẹn dịng canxi, thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh ngoại vi kích thích tế bào Cơ chế hoạt động đối kháng khơng cạnh tranh lên receptor NMDA, ngăn chăn kênh ion kênh hoạt động phụ thuộc điện làm cho receptor khơng hoạt hóa Kết làm giảm hoạt tính kích thích receptor Vì ion Mg cho có tác dụng giảm đau dự phịng đau phối hợp thuốc giảm đau khác, điều chứng minh theo nghiên cứu thực nghiệm [44], [47], [57], [67], [76] 19 Nồng độ Mg huyết tương bình thường 0,73-1,06 mmol/l 20 Từ 0,5-0,7 mmol/l biểu thiếu Mg mức độ trung bình 20 Dưới 0,5 mmol/l biểu thiếu Mg mức độ nặng 20 Nguyên nhân: 20 • Nguyên phát, bất thường chuyển hóa bẩm sinh (hạ Mg máu bẩm sinh mạn tính) 20 • Thứ phát, do: .20 - Cung cấp không đủ (suy dinh dưỡng, nghiện rượu, ni dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch) 20 - Hội chứng đường tiêu hóa hấp thu (tiêu chảy mạn tính, dị tiêu hóa, suy tuyến cận giáp) 20 - Mất Mg qua thận (bệnh ống thận, đa niệu nặng, dùng nhiều thuốc lợi tiểu, viêm thận- bể thận mạn tính, cường tuyến thượng thận nguyên phát, điều trị cisplatin) 20 Các triệu chứng lâm sàng thiếu Mg gồm: run, yếu cơ, nhiễm uốn ván, múa vờn, tăng phản xạ, rối loạn sinh lý (kích động, ngủ ), rối loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, nhịp tim nhanh) rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy ) 20 1.5.2 Dược động học 20 1.5.3 Chỉ định .21 + Tác dụng giảm đau dự phòng đau sau mổ [44], [54], [63], [68] 21 1.5.4 Chống định .21 - Bệnh nhân bị suy thận nặng (độ thải creatinin thấp 30ml/phút/m2) 21 - Bệnh nhân bị block nhĩ thất 21 1.5.5 Tính tương kỵ 22 Không pha thuốc với thuốc khác 22 1.5.6 Tương tác thuốc 22 - Khi dùng đồng thời MgSO4 đường tiêm kháng sinh nhóm amioglycosid, tác động chẹn thần kinh hai thuốc tăng thêm .22 - Tương tự, có báo cáo cho thấy MgSO4 dùng đường tiêm nifedipin có tác dụng hiệp lực 22 1.5.7 Tác dụng không mong muốn .22 - Đau chỗ tiêm, dãn mạch có cảm giác nóng .22 - Tăng nồng độ Mg máu gây tử vong có sẵn suy thận nặng hay tiêm nhanh 22 1.5.8 Thành phần thuốc, dạng bào chế 22 - Mỗi ống 10ml chứa: magnesium sulphate heptahydrate: 1,5 g 22 - PH thuộc khoảng : 5,5 – 22 - Áp suất thẩm thấu = 580-650 mOsm/kg .22 - Công thức ion: magnesium = 0,609 mmol/ml, sulphate = 0,609 mmol/l 22 - Dạng bào chế thuốc: dung dịch MgSO4 tiêm TM lọ 10ml có 1,5g MgSO4 15% 22 1.6 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MAGNESIUM SULPHATE ĐỂ GIẢM ĐAU VÀ DỰ PHÒNG ĐAU SAU MỔ .22 1.7 PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT.24 1.7.1 Khái niệm 24 1.7.2 Hệ thống PCA 25 1.7.3 Thuốc morphin dùng PCA 26 1.7.4 Cách sử dụng phiền nạn gặp phải 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN 28 2.1.1 Đối tượng .28 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28 - Bệnh nhân mổ phiên, khơng có bệnh tồn thân kèm theo khác 28 - Phẫu thuật chi vùng đùi cẳng chân có thời gian mổ 120 phút .28 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.1.4 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu .29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Các tiêu chí nghiên cứu .29 2.2.2.1 Tác dụng giảm đau 29 Thời gian yêu cầu liều thuốc giảm đau nhóm 29 Đánh giá kết giảm đau .29 2.2.3 Kỹ thuật tiến hành 30 2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 30 2.2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc 31 2.2.3.3 Tiến hành vô cảm 32 2.2.3.4 Thiết kế giảm đau sau mổ 33 2.2.4 Các số đánh giá thời điểm 34 2.2.4.1 Quy ước thời điểm đánh giá 34 2.2.4.2 Các số đánh giá 35 - Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, trình độ học vấn, tiền sử liên quan như: (nôn-buồn nôn, lo sợ trước mổ, hút thuốc lá, say tàu xe), vị trí loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 35 2.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 36 2.3.1 Đánh giá thời gian ức chế cảm giác đau T12 36 2.3.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động .36 2.3.3 Đánh giá mức phong bế tối đa: (đánh giá thời điểm sau truyền MgSO4 20 phút) .37 2.3.4 Ảnh hưởng đến tuần hoàn 37 2.3.5 Ảnh hưởng đến hô hấp 38 2.3.6 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ 38 2.3.6.1 Thời gian yêu cầu liều thuốc giảm đau 38 2.3.6.2 Đánh giá kết giảm đau 38 2.3.7 Đánh giá mức an thần (4 độ) theo Kapfer [58] 38 2.3.8 Theo dõi tác dụng không mong muốn khác sau mổ 39 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 39 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU41 3.1.1 Giới 41 3.1.2 Các đặc điểm tuổi, chiều cao trọng lượng thể .42 3.1.3 Phân loại sức khoẻ .42 3.1.4 Đặc điểm trình độ học vấn, tiền sử liên quan 42 3.1.5 Vị trí phân loại phẫu thuật 43 3.1.6 Thời gian phẫu thuật 44 3.2 TÁC DỤNG ỨC CHẾ CẢM GIÁC 45 3.2.1 Thời gian khởi phát cảm giác đau T12 45 3.2.2 Thời gian cảm giác đau T12 45 3.2.3 Mức phong bế tối đa 45 3.3 TÁC DỤNG ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG Ở MỨC M1 (PHÚT) .45 3.3.1 Thời gian khởi phát liệt vận động mức M1 (phút) 46 3.3.2 Thời gian phục hồi vận động mức M1 (phút) 46 3.4 TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ 46 3.4.1 Thời gian yêu cầu liều thuốc giảm đau 46 3.4.2 Thời kỳ chuẩn độ 46 3.4.3 Thời kỳ tiến hành giảm đau sau mổ .47 3.4.3.1 Lượng morphin dùng sau mổ 47 Lượng morphin tiêu thụ sau 24 đầu nhóm nghiên cứu nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05) .48 Lượng morphin tiêu thụ sau 24 nhóm nghiên cứu nhóm chứng khơng có khác biệt với (p > 0,05) 48 Tổng lượng morphin tiêu thụ qua 48 nhóm nghiên cứu nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05) .48 3.4.3.2 Điểm đau VAS thời điểm lúc nghỉ 48 3.4.3.3 Điểm đau VAS thời điểm lúc vận động 48 3.5 TÁC DỤNG LÊN TUẦN HOÀN 49 3.5.1 Thay đổi tần số tim hai nhóm theo mốc thời gian 50 3.5.2 Thay đổi huyết áp trung bình hai nhóm theo mốc thời gian .50 3.5.3 Lượng dịch, máu cần truyền lượng thuốc vận mạch dùng mổ 51 3.5.3.1 Lượng dịch máu truyền 52 3.5.3.2 Lượng thuốc cần dùng .52 3.6 ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP 52 3.6.1 SpO2 52 3.6.2 Tần số thở 53 3.7 MỨC ĐỘ AN THẦN 54 3.8 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU MỔ 55 BÀN LUẬN 55 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 56 4.1.1 Giới 56 4.1.2 Tuổi 56 4.1.3 Chiều cao .57 4.1.4 Cân nặng 58 4.1.5 Phân loại sức khoẻ theo ASA 58 4.1.6 Đặc điểm trình độ học vấn, tiền sử liên quan: 58 4.1.7 Vị trí phân loại phẫu thuật 59 4.1.8 Thời gian phẫu thuật 59 4.2 HIỆU QUẢ ỨC CHẾ CẢM GIÁC .60 4.2.1 Thời gian khởi phát cảm giác đau mức T12 60 4.2.2 Thời gian cảm giác đau T12 60 4.2.3 Mức phong bế tối đa 60 4.3 HIỆU QUẢ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG 61 4.3.1 Thời gian khởi phát liệt vận động mức M1 61 4.3.2 Thời gian phục hồi vận động mức M1 .62 4.4 KẾT QUẢ GIẢM ĐAU 62 4.4.1 Thời gian yêu cầu liều thuốc giảm đau 62 4.4.2 Thời kỳ chuẩn độ 63 4.4.3 Thời kỳ tiến hành giảm đau sau mổ .64 4.4.3.1 Lượng morphin tiêu thụ sau 24 giời đầu, từ 24-48 tổng 48 sau mổ 64 Theo bảng 3.15 biểu đồ 3.2 kết nghiên cứu cho thấy : 65 • Lượng morphin tiêu thụ sau 24 đầu nhóm dùng MgSO4 truyền TM mổ, kết hợp PCA morphin (29,13 ± 10,08mg) so với nhóm chứng dùng PCA đơn (36,57 ± 4,91mg) khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05) 65 Khi so sánh với nghiên cứu nước ngoài, lượng morphin tiêu thụ 24 đầu sau mổ tương đương với kết nghiên cứu phẫu thuật thay khớp háng Pico L [70] : (29,30 ± 4,5mg) Nghiên cứu Dirk.J [48] bệnh nhân cắt bỏ tử cung qua đường mổ bụng (29 mg) 65 Nghiên cứu Apan A cs (2004) [35], truyền MgSO4 kết hợp GTTS để giảm đau sau PT nhỏ chi cho thấy lượng meperidin tiêu thụ nhóm có truyền MgSO4 (31,8 ± 30,7mg) nhóm khơng truyền MgSO4 (60 ± 73,1mg) .65 So với nghiên cứu Kara H cộng (2002) [59], truyền MgSO4 mổ cắt tử cung đường bụng cho thấy lượng morphin tiêu thụ 24 nhóm truyền MgSO4 thấp so nghiên cứu Kara H: nhóm truyền MgSO4 35,6 ± 4,8mg nhóm khơng truyền 43,4 ± 7,2mg Có khác biệt nghĩ PT mổ cắt tử cung nên cảm giác đau sau mổ mức độ cao phải sử dụng lượng morphin nhiều 65 Sở dĩ lượng morphin tiêu thụ nhóm nghiên cứu (nhóm truyền MgSO4) thấp so nhóm chứng nhóm (khơng truyền MgSO4) có khác biệt với (p < 0,05) Theo nghiên cứu Cheol Lee (2008) [44], Dabbagh.A [47] (2009), Hwang JY [57] (2009), Tramer MR [76] là: ion Mg++ cho thuốc có tác động đối kháng với receptor NMDA, chế hoạt động đối kháng khơng cạnh tranh lên receptor NMDA, ngăn chăn kênh ion kênh hoạt động phụ thuộc điện làm cho receptor khơng hoạt hóa, nên chúng có tác dụng giảm đau dự phòng đau phối hợp thuốc giảm đau khác Điều chứng minh theo nghiên cứu thực nghiệm [44], [47], [57], [76] 66 • Tổng lượng morphin tiêu thụ sau 48 sau mổ bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi nhóm truyền MgSO4 (46,90 ± 14,09mg), nhóm chứng (56,30 ± 5,55mg) Lượng morphin tiêu thụ khoảng thời gian nhóm có khác biệt có ý nghĩa với (p < 0,05) 67 Khi so sánh với nghiên cứu nước ngoài, tổng lượng morphin tiêu thụ 48 sau mổ thấp nghiên cứu Tramer MR ... tủy sống bupivacain fentanyl? ?? với mục hai mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ, tác dụng ức chế vận động magnesium sulphate truyền tĩnh mạch mổ chi với gây tê tủy sống bupivacain fentanyl. .. sử dụng MgSO4 để giảm đau sau mổ bệnh nhân phẫu thuật chi Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ magnesium sulphate truyền tĩnh mạch mổ chi với gây tê. .. MgSO4 khơng có tác dụng giảm đau sau mổ [60] Levaux CH (2003) [61], sử dụng MgSO4 truyền tĩnh mạch cho mổ chỉnh hình lớn vùng cột sống thắt lưng, kết kết MgSO có tác dụng giảm đau sau mổ Bhatia A