đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới

Magnesium sulphate là một thuốc đã được biết đến như dùng để điều trịtiền sản giật, chống loạn nhịp và các trường hợp thiếu hụt ion Mg… Hiện naytrên thế giới đã có các nghiên cứu ứng dụn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay giảm đau sau mổ đã trở thành nhu cầu rất cần thiết đối với tất

cả các bệnh nhân, giảm đau sau mổ tốt đảm bảo chất lượng hồi phục sức khỏecủa người bệnh, giảm các biến chứng sau mổ, cải thiện kết quả phẫu thuật,giảm chi phí tốn kém sau mổ Đau sau phẫu thuật chi dưới có thời gian đaukéo dài và cần giảm đau sau mổ

Năm 1988 Wall PD đưa ra khái niệm dự phòng đau ˝pre-emptiveanalgesia˝, đây là một khái niệm tương đối mới và cơ chế có thể giảm đausớm ngay từ lúc trước, trong và sau mổ [9], [11],[43]

Thông thường thuốc giảm đau, thường dùng vào lúc kết thúc phẫu thuật

và khi bệnh nhân có cảm giác đau Gần đây một số quan điểm mới dựa trênhiểu biết về sinh bệnh học của đau sau chấn thương, sự tăng nhạy cảm vớikích thích đau ở hệ thống thần kinh cảm giác ngoại vi và thần kinh trung ươngdẫn tới tăng cảm giác đau [10], [21] Nếu dùng thuốc có thể giảm bớt hoặcngăn chặn hiện tượng tăng cảm giác đau với những kích thích kế tiếp và cótác dụng dự phòng đau sau mổ

Sự ra đời của rất nhiều phương pháp giảm đau sử dụng trên lâm sàng đãđáp ứng phần nào với yêu cầu giảm đau của bệnh nhân Từ các phương phápkhông dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, thôi miên,châm cứu…, đến các phương pháp dùng thuốc như: thuốc mê hô hấp, thuốcgiảm đau trung ương, rồi đến các phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối,gây tê NMC, gây tê tủy sống hay kết hợp giữa gây tê NMC và gây tê tủysống, BN tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch hoặc ngoài màng cứng…,mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng Trong đó phương phápgây tê TTS bằng Bupivacain phối hợp với Fentanyl để vô cảm trong mổ vàgiảm đau sau mổ cho phẫu thuật chi dưới đang được áp dụng phổ biến ở nước

ta song còn có những mặt hạn chế Vì vậy việc phối hợp các thuốc như thế

nào để có tác dụng hợp đồng giảm đau và hạn chế các tác dụng không mongmuốn luôn được các nhà gây mê quan tâm và nghiên cứu.

Magnesium sulphate là một thuốc đã được biết đến như dùng để điều trịtiền sản giật, chống loạn nhịp và các trường hợp thiếu hụt ion Mg… Hiện naytrên thế giới đã có các nghiên cứu ứng dụng MgSO4 để GTTS và truyền tĩnhmạch để giảm đau sau phẫu thuật tuy nhiên hiệu quả của nó còn cần tìm hiểuthêm[41],[46] Ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào về sử dụng MgSO4 đểgiảm đau sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật chi dưới

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới'',

với mục hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ và tác dụng ức chế vận động của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ kết hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫntruyền cảm giác đau Đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu.

1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau [13], [18]

Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệthống các chặng sau (xem hình 1.):

Hình 1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Ketlet

1.1.2.1 Đường dẫn truyền từ các receptor vào tủy sống

Các cơ quan nhận cảm đau (receptor) là các đầu tự do của các tế bàothần kinh được phân bố rộng trên bề mặt da và các mô bên trong như màngxương, đầu khớp, thành động mạch, màng não [18] Khi mô bị tổn thương,thiếu máu, co thắt sẽ tạo nên các kích thích cơ, nhiệt hoặc hoá học, ngoài ra ởvùng tổn thương cũng xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch như tăng nồng

độ các chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), các chất này làm giảmngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ [13], [18]

Cảm giác đau cấp được truyền từ các receptor nhận cảm đau về tế bàothần kinh thứ nhất ở sừng sau tủy sống theo các sợi Aọ có myelin với tốc độ6-30 m/giây, cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C không có myelin vớitốc độ 0,5-2 m/giây Ở mức tủy sống, các xung động của tổn thương cấp đilên hoặc đi xuống 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau Từ chất xám

ở sừng sau tủy sống, các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là chất P (mộtloại peptid thần kinh), có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khử hoạt

do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn tính có tính chất tăng dần vàvẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [23]

1.1.2.2 Đường dẫn truyền từ tủy sống lên não

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước-bênđối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não theo nhiều đường qua

bó gai-thị, bó gai lưới, các bó gai-cổ-đồi thị (xem hình 2)

1.1.2.3 Nhận cảm ở vỏ não

Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị đi lên vùng nền não và vùng cảm giácđau của vỏ não Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, tại đây cảmgiác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng Vì vỏ não có nhiềusy-náp, lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất

Tác dụng có lợi của cảm giác đau là để bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấpgây ra các phản xạ tức thời, giúp cơ thể phản ứng tránh xa tác nhân gây đaucòn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của kích thích đau Nhờ vào vị trí,tính chất, cường độ, thời gian xuất hiện mà đau là triệu chứng rất quan trọnggiúp chẩn đoán bệnh.

Hình 2 Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương

A Tầng tuỷ sống: 1 Hạch tuỷ; 2 Dây sau; 3 Bó gai-thị; 4 Bó gai-lưới

B Tầng hành não dưới: 5 Cấu tạo lưới

C Tầng não giữa

D Não: 6 Nhân bụng sau bên; 8 Đồi thị; 9 Hệ limbic

1.1.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ [12], [20].

1.1.3.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật

- Loại phẫu thuật: thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vàoloại phẫu thuật như các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây

đau nhiều nhất, tiếp theo là phẫu thuật vùng thận và cột sống Đau khi hítvào sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng và thận là dữ dội nhất Các phẫu thuậtkhớp háng và khớp gối có thể đau tăng do sự co cơ Ngược lại, phẫu thuật ởnông ít đau hơn.

- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật: các đường rạch chéo gây đaunhiều hơn đường rạch thẳng, rạch qua kẽ sườn đau hơn qua đường cưa xương

ức, phẫu thuật càng nặng và kéo dài càng gây đau nhiều

- Thời gian sau phẫu thuật: đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6sau mổ và đau nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai, đau ít hơn từngày thứ 3 sau mổ

1.1.3.2 Tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân:

- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hoá, giáo dục là những yếu tố chủyếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau mổ

- Sự lo lắng, môi trường bệnh viện làm tăng cường độ đau

- Người trẻ hút thuốc lá nhiều đòi hỏi lượng morphin nhiều hơn

- Tình trạng trầm cảm trước mổ: trầm cảm không chỉ liên quan đến đaumạn mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ

- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ

- Phương pháp giảm đau sau mổ

B ng 1.1: Phân chia m c au, th i gian au theo ph u thu t ảng 1.1: Phân chia mức đau, thời gian đau theo phẫu thuật ức đau, thời gian đau theo phẫu thuật đau, thời gian đau theo phẫu thuật ời gian đau theo phẫu thuật đau, thời gian đau theo phẫu thuật ẫu thuật ật

Thời gian

Mức đau Thời gian dưới 48 giờ Thời gian trên 48 giờ

Đau nhiều

Cắt túi mật (mở bụng)Cắt tuyến tiền liệt (đường trên)

Cắt tử cung (đường bụng)

Mổ đẻ

Phẫu thuật ngựcPhẫu thuật bụng trênPhẫu thuật thực quảnPhẫu thuật mạch máuPhẫu thuật cột sống

Đau vừa

Phẫu thuật thần kinhThoát vị đĩa đệmPhẫu thuật tuyến giápCắt tử cung đường dướiPhẫu thuật nội soi ngựcPhẫu thuật ruột thừa

Phẫu thuật khớp hángPhẫu thuật chi

Phẫu thuật tai mũi họng

Đau ít

Phẫu thuật nội soi túi mậtPhẫu thuật tuyến tiền liệt nội soi

1.1.4.2 Trên hô hấp

Sau mổ bệnh nhân đau nhiều không dám thở sâu, ho mạnh dẫn đến hạnchế hô hấp do giảm dung tích cặn chức năng và dung tích sống.[18]

1.1.4.3 Trên tiêu hóa

Đau làm giảm nhu động dạ dày ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày

1.1.4.4 Tiết niệu

Gây bí đái

1.1.4.5 Thần kinh nội tiết

Đau gây ra đáp ứng với các đả kích làm tăng catecholamin, cortisol,glucagon, hormon tăng trưởng (GH), vasopressin, aldosteron và insulin gây tăngđường máu, tăng giữ muối nước, hoạt hóa fibrinogen và tiểu cầu, nhiễm trùng

1.1.4.6 Tâm thần

Đau gây lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ [11],[37]

1.2.1 Phương pháp khách quan

- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu như nồng độ các hormon(catecholamin, cortisol…) Đây là phương pháp tốn kém, kết quả không chínhxác vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả

- Tính lượng thuốc giảm đau (morphin, oxycodon, thuốc tê,…) màbệnh nhân đã dùng qua hệ thống giảm đau PCA, PCEA

1.2.2 Phương pháp chủ quan

* Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analog Scale - VAS)

Thước đo độ đau là một thước có hai mặt dài 20 cm Mặt quay về phíabệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng sosánh Mặt đối diện quay về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch đánh số từ 0đến 10 Bệnh nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tương ứng với mức

độ đau của mình Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ bệnh nhân chỉ là

điểm đau VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc) Thước của hãng Zeneca.

Astra-Hình 3 Thước đo độ đau VAS

Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau

Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): đau ítHình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừaHình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiềuHình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): đau không chịu được

* Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal NumericalRating Scale-VNRS)

Cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thangđiểm đau (điểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 là đau nhất) Bệnh nhânđược yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau củamình là bao nhiêu trong các mức từ 0 đến 10

* Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng phân loại (Categorical RatingScale-CRS)

Thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và người bệnh được yêu cầu tự lượnggiá mức độ đau của mình tương ứng với mức độ nào trong 6 mức độ từ không

đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dữ dội (severe) chođến đau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable).

Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân nghỉ ngơi, tuy nhiên dấu hiệu chỉ điểm cho sự đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi: ho, lúc hít thở sâu, hoặc khi cử động (như xoay trở, chuyển tư thế trên giường) Đau nên được đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳ sau mổ và có số lần đánh giá thích hợp khi đau không được kiểm soát tốt hoặc có sự thay đổi về tác nhân gây đau hay phương pháp điều trị giảm đau

1.3 GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG ( GĐDP )

1.3.1 Khái niệm

Khái niệm giảm đau dự phòng ( Pre-emptive analgesia ) được giới thiệuđầu tiên bởi Wall PD năm 1988 [43] Tác giả này đề xuất rằng sử dụng thuốcgiảm đau nhóm Opioid hoặc tiêm tại chỗ (ìniltration) thuốc tê trước khi rạch da cóthể làm giảm được sự cảm hóa trung ương và do đó giảm được cường độ đau sau

mổ Từ đó đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu đưa nhiều thuốc và nhiềuphương pháp vào lâm sàng để đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng

1.3.2 Một số thuốc đã được chứng minh tác dụng giảm đau dự phòng.

1.3.2.1 Thuốc giảm đau chống viêm phi steroide (Non Steroide Anti Inflamation Drugs-NSAID).

Một số thuốc trong nhóm này được chứng tỏ là có tác dụng giảm đau dựphòng như: Paracetamol, các thuốc kháng enzym COX-2: Rofecoxib,Celecoxib

Tác dụng GĐDP của các thuốc này được giải thích là do làm giảm phảnứng viêm tại nơi xảy ra tổn thương thông qua tác dụng bất hoạt enzymCyclooxygenase dẫn đến ức chế tổng hợp Prostagladin nên làm giảm tính

nhạy cảm của các nociceptor ở ngoại vi với các chất gây cảm ứng ở vùng tổnthương Như vậy các NSAID tham gia vào quá trình ngăn chặn sự nhạy cảmhóa ngoại vi khâu mở đầu của hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ.

1.3.2.2 Thuốc gây tê[31]

Các thuốc này có thể được dùng theo đường gây tê tại chỗ (infiltration),

tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng ( với các thuốc có thời gian tác dụng dài nhưBupivacain ) Cơ chế tác dụng của các thuốc thuộc nhóm này là chúng ức chế

sự dẫn truyền các kích thích từ ổ nhận cảm ở ngoại vi về sừng sau tủy sống do

đó kiểm soát được quá trình nhạy cảm hóa trung ương Phương pháp GĐDP

có hiệu quả nhất chính là gây tê ngoài màng cứng với một catheter lưu lại sau

mổ Tác giả Sherman RA đã chứng minh gây tê ngoài màng cứng với mộtcatheter lưu lại để tiêm thuốc giảm đau sau mổ đã làm giảm được 70% tần sốxuất hiện hiện tượng đau “chi ma” ( phantom limb ) ở các bệnh nhân bị cắtcụt chi [31] Bên cạnh đó có một số nghiên cứu đã chứng minh truyền tĩnhmạch Lidocain trước và trong mổ cũng có tác dụng chống tăng cảm giác đausau mổ [10]

1.3.2.3 Thuốc giảm đau loại Morphin[31]

Các thuốc nhóm này tác động theo cơ chế : ức chế giải phóng chất P ởmàng trước synap Đây là các thuốc được chứng minh tác dụng giảm đau dựphòng trên lâm sàng đầu tiên bởi một nghiên cứu của Wall PD [43] Trong đótác giả giải thích rằng mặc dù gây mê toàn thân bằng thuốc mê phối hợp vớithuốc giảm đau dòng họ morphin ở liều thông thường có thể giảm được quátrình dẫn truyền các xung kích thích đau từ ngoại biên vào tủy sống nhưngkhông ức chế được hoàn toàn quá trình đó, cho nên không kiểm soát được quátrình nhạy cảm hóa thần kinh trung ương Do vậy cần phải dùng một liều lớn

opioid trước khi rạch da mới có tác dụng kiểm soát sự nhạy cảm hóa thầnkinh trung ương và cho hiệu quả giảm đau tốt.

1.3.2.4.Các thuốc tác động qua receptor NMDA trên thần kinh trung ương [35]

Receptor NMDA ở màng sau synap trong tủy sống và các vùng thầnkinh trên tủy sống có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau cũngnhư hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ Chất chủ vận của NMDA làglutamat được giải phóng ở màng trước synap khi có kích thích gây đau Bêncạnh đó người ta còn thấy sự hoạt hóa receptor NMDA có vai trò quan trọngtrong các bệnh lý đau mạn tính sau các tổn thương cấp tính [45] Các thuốcgiảm đau tác động lên receptor này theo hai cơ chế : đối kháng với glutamattrên receptor hoặc ức chế giải phóng glutamat từ màng trước synap làm choreceptor không được hoạt hóa Nhờ đó tác dụng giảm hiện tượng tăng cảm giácđau sau mổ Một số thuốc tác động lên receptor này đã được chứng minh trên thựcnghiệm và lâm sàng như : ketamin, gabapentin, nefopam, ion Mg++

Ketamin: Là thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau, cơ

chế tác dụng của ketamin còn chưa hoàn toàn được biết rõ Tuy nhiên người

ta đã chứng minh được ketamin có tác dụng đối kháng ở receptor NMDA trên

hệ thống thần kinh trung ương, làm giảm tác dụng kích thích lên ổ thụ cảmNMDA, vì thế có tác dụng chống tăng cảm giác đau sau mổ, giảm cường độđau sau mổ [34] Tác dụng GĐDP của ketamin đã được sử dụng trên lâm sàngtrong nhiều phẫu thuật khác nhau

Roytblat L và cộng sự (1993) đã nghiên cứu 22 bệnh nhân mổ cắt túimật, được chia làm hai nhóm: nhóm chứng (tiêm nước muối 0.9%) và nhómketamin tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất 0.15 mg/kg trước khi rạch da Kếtquả cho thấy thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên kéo dài ở nhóm ketamin hơn

nhóm chứng, lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ sau mổ ở nhóm ketaminthấp hơn nhóm chứng gần 40 % (29.5 mg Vs 48.7 mg) đồng thời thang điểmVAS trong 5 giờ đầu của nhóm nghiên cứu cũng thấp hơn nhóm chứng p <0.02 [39]

Nefopam: Là thuốc giảm đau tác dụng trên thần kinh trung ương được

sử dụng trên lâm sàng từ năm 1976 Các nghiên cứu trên thực nghiệm gần đây

đã chứng minh nefopam có tác dụng trên receptor NMDA thông qua ức chếgiải phóng glutamat ở màng trước synap Do đó nó có hiệu lực trong việc làmgiảm hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ Tác dụng GĐDP của nefopamcũng đã được chứng minh trong một số nghiên cứu thực nghiệm

Gabrielle E.M Biella và cộng sự đã làm một nghiên cứu trên chuộtđược tiêm nefopam vào ổ phúc mạc với liều 30 mg/kg sau đó 30 phút, tác giảgây tổn thương dây thần kinh hông Kết quả cho thấy nefopam đã làm giảmđược các đáp ứng với kích thích gây đau biểu hiện trên cả hành vi của con vậttrên điện thế sinh lý học [30]

Mục tiêu của GĐDP là ngăn chặn quá trình nhạy cảm hóa trung ươngkhâu then chốt của cơ chế tăng cảm giác đau sau mổ Trên quan điểm đóngười ta chia quá trình phẫu thuật thành ba giai đoạn riêng biệt: trước mổ,trong mổ và sau mổ Mối giai đoạn đều có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới hiệuquả của điều trị đau sau mổ và như thế cũng ảnh hưởng tới việc đánh giá tácdụng của giảm đau dự phòng [29] Hơn nữa quá sự nhạy cảm hóa thần kinhtrung ương là một quá trình phức tạp và nó còn kéo dài thậm chí đến tận giaiđoạn sau khi các kích thích gây đau đã chấm dứt Do vậy để có một phươngpháp giảm đau dự phòng đạt được hiệu quả tốt nhất cần phải thỏa mãn ba điềukiện [29]:

Đủ mạnh để ức chế toàn bộ các receptor nhận cảm

Vị trí tác dụng của thuốc phải đủ rộng để bao phủ toàn bộ vùng có nhậncảm tổn thương.

Thời gian thực hiện phải đủ dài cho tới khi ngừng hết các kích thíchgây đau, thậm chí còn phải được thực hiện cả giai đoạn sau mổ

1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA MAGNESIUM SULPHATE

1.4.1 Dược động học

* Sự hấp thu của thuốc

Thuốc được hấp thu dạng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp dạng uống hầunhư không hấp thu

* Chuyển hóa và thải trừ

Magnesium không chuyển hóa trong cơ thể ,được thải trừ qua thận

1.4.2 Cơ chế tác dụng

- Magnesium có tác dụng dống như dạng chẹn dòng canxi và là thuốc

ức chế sự dẫn truyền của thần kinh ngoại vi và kích thích tế bào, là chất đốikháng không cạnh tranh với thụ thể NMDA làm giảm hoạt tính kích thích của

nó nên đã có các nghiên cứu chứng minh tác dụng giảm đau và dự phòng đaukhi phối hợp các opioid.[26],[40],[41],[46]

Dung dịch MgSO4 tiêm TM lọ 10ml có 1.5g MgSO4 15%

1.4.4 Sử dụng gây tê tủy sống và dự phòng đau sau mổ

Trên thế giới đã có các thí nghiệm dùng MgSO4 để gây tê tủy sống chochuột [41] Sau đó có các nghiên cứu để gây tê tủy sống, ngoài màng cứng

và truyền tĩnh mạch trên người thấy cho kết quả an toàn và khả quan [40],[41], [46]

20oC là : 1,026

1.5.2 Dược động học

- Hấp thụ: thuốc hấp thụ tốt qua đường tiêm, tốc độ hấp thụ phụ thuộc vào

tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co mạch hay không Nửa thời gian phân bố (T1/2α) là 2,7 phút; nửa thời gian vận chuyển(T1/22) là 3,5h; hệ số đào thải huyết tương (phụ thuộc vào chức năng gan): 0,47l/phút Thể tích phân bố ở tình trạng ổn định (Vss) là 73 lít Bupivacain gắnvào protein huyết tương là 95%, chủ yếu là α1 – glucoprotein

3

- Chuyển hoá: do có cấu trúc amide nên bupivacain không bị phân huỷ

bởi esteraza huyết tương mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợpglucuronic do cytocrom P450 đảm nhiệm Các sản phẩm chuyển hoá thải quathận, chỉ có 4 - 10% không chuyển hoá thải trực tiếp qua nước tiểu Vì vậysuy gan làm giảm hệ số thanh thải của thuốc

Tiêm thuốc tê

- Lưu lượng máu tại chỗ (co mạch)

- Khoảng cách tới thần kinh

Hình 4 Sơ đồ phân bố của thuốc tê

1.5.4 Độc tính của bupivacain

- Trên thần kinh: Với nồng độ huyết tương 1,6 µg/ml thấy xuất hiện ù

tai, chóng mặt, mệt mỏi, nhìn mờ…; nồng độ 4µg/ml xuất hiện co giật

Cơ chế gây độc của bupivacain trên thần kinh trung ương là do thuốc têphong bế các đường dẫn truyền ức chế vỏ não, làm cho các tế bào thần kinhtrung ương bị hoạt hoá gây nên biểu hiện kích thích co giật Nếu tăng liều sẽ

có biểu hiện tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và hoạt hoá cả

vỏ não dẫn đến ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến tửvong [5]

- Trên tim mạch: Ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thần

kinh Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch hơnlidocain 10-20 lần Bupivacain làm giảm co bóp cơ tim Khi quá liều gây hạhuyết áp, trụy tim mạch có thể ngừng tim

- Trên điện tim: Biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rối

loạn nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảmchức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất ngừng tim Người ta cho rằng QTkéo dài, phức hệ QRS giãn rộng là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độcbupivacain Vì vậy cần phải thận trọng khi dùng thuốc cho những trường hợp

có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc Digitalis

Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt động timmạch của bupivacain do vậy cần thận trọng trong những trường hợp sau:Thiếu O2, toan chuyển hoá hoặc tụt huyết áp làm chậm nhịp tim khi gây

tê tuỷ sống vì làm giảm tỷ lệ gắn của bupivacain với protein huyết tương dẫnđến làm tăng lượng bupivacain tự do và làm tăng độc tính trên tim

1.5.5 Sử dụng bupivacain trong lâm sàng

Nồng độ thuốc đạt được đỉnh điểm trong vòng 30 - 40 phút sau khi tiêm

sau đó giảm dần đến nồng độ không đáng kể sau 3 - 4h.

Nồng độ thuốc được sử dụng trong khoảng 0,125 - 0,75%; ở nồng độ0,125% thường dùng để giảm đau trong đẻ vì nó chỉ ức chế cảm giác, khôngảnh hưởng tới trương lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh hưởng đếncuộc đẻ

Liều trong GTTS thường dùng 10-15mg(0,2 mg/kg thể trọng), nồng độthích hợp nhất cho GTTS là 0,5% [24], [25], [28]

Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạt được vô cảm cần thiết là lýtưởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể và từng loại phẫuthuật Không dùng liều lặp lại trong vòng 3h [5]

Bupivacain 0,5% và bupivacain heavy 0,5% được chỉ định để GTTS.Bupivacain 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi dưới kéo dài 3-4h khi cần cótác dụng giãn cơ Bupivacain spinal 0,5% heavy thích hợp cho phẫu thuậtbụng kéo dài 45-60 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi dưới kéo dài 2-3h [22]

1.5.6 Bupivacain trong dịch não tuỷ

Sau khi tiêm vào dịch não tuỷ (DNT), nồng độ thuốc tăng lên rất cao tạinơi bơm thuốc, sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoàvào DNT và hấp thu vào tổ chức thần kinh Sự lan toả của dung dịch thuốc têphụ thuộc vào rất nhiều yếu tố Theo Brown D.L [24] Có khoảng 20 yếu tốảnh hưởng tới sự lan toả của bupivacain, trong đó một số yếu tố quan trọng

mà nhiều tác giả quan tâm, đó là:

- Tỷ trọng của dung dịch: là sự chênh lệch trọng lượng riêng của dungdịch thuốc tê so với dung dịch não tuỷ

- Trọng lượng riêng của dung dịch não tuỷ 1,003-1,010 Khi sử dụngthuốc tê có trọng lượng riêng lớn hơn, bằng hay nhỏ hơn trọng lượng riêng

của DNT ta có các kỹ thuật tương ứng là kỹ thuật tăng tỷ trọng, kỹ thuật đồng

tỷ trọng, kỹ thuật giảm tỷ trọng

Việc sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng làm giảm xu hướng khuếch tán,giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời giantiềm tàng, thời gian tác dụng kéo dài Đồng thời có thể điều chỉnh và dự đoánđược sự lan toả của thuốc tê

- Tỷ trọng của thuốc: tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào 2 yếu

tố, đó là sự chênh lệch về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với DNT và

tư thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau gây tê [4], [22]

Tác dụng của dung dịch bupivacain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3h ởđoạn T10-T12 và thời gian giãn cơ chi dưới 2-3h [5], [27]

Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê

Vị trí tiêm thuốc tê

Tốc độ tiêm thuốc tê

Có kết hợp với thuốc co mạch hay không [4]

Sự thải trừ của thuốc tê ra khỏi dịch não tuỷ

Sự hấp thụ thuốc tê vào mạch máu của tuỷ sống rất chậm do vậy nồng độtối đa của bupivacain trong huyết tương sau GTTS thấp hơn nhiều so với saugây tê NMC

1.5.7 Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tuỷ

Bupivacain gắn lên các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của các ionnatri qua màng tế bào Từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động,

ức chế dẫn truyền xung động thần kinh Sự ức chế của bupivacain là khôngđồng đều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm giác vàsau cùng là ức chế vận động Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức

ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động

từ 1-2 khoanh tuỷ [4], [5]

Do đường kính và cấu trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khácnhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại sợi cũng khác nhau

Các sợi A (đường kính 1-22µm) gồm các loại sợi:

+ Các sợi Aα dẫn truyền cảm giác, phản xạ và vận động có đường kính to.+ Các sợi Aγ dẫn truyền trương lực cơ vân

+ Các sợi Aδ là sợi nhỏ nhất, dẫn truyền đau và cảm giác nhiệt, vận tốc 20 mm/s.Các sợi B: là các sợi thần kinh thực vật có đường kính nhỏ hơn 3µm vàđược bao bọc bởi myelin

Các sợi C: là sợi cảm giác về đau, rát, bỏng và các sợi giao cảm hậuhạch, có đường kính nhỏ nhất trong 3 loại sợi này (0,3-1,4µm) Các sợi này ítđược bao bọc bởi myelin và thuốc dễ ngấm qua

So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tuỷ sống có diện tích tiếpxúc với thuốc tương đối lớn, ngâm trong DNT với chiều dài đáng kể Rễ sau

có nồng độ thuốc cao hơn rễ trước nhưng lại có ít myelin hơn do đó ức chếcảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động

1.6 DƯỢC LÝ CỦA FENTANYL[7],[14]

1.6.1 Dược động học

* Sự hấp thu của thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêmtĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng

* Phân phối và thải trừ

- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

- Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng

2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm Dotính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc

có tác dụng nhanh và ngắn

* Chuyển hoá

Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằngcác phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra cácchất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl

* Đào thải

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạtđộng và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

1.6.2 Dược lực học

* Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụngtối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc

có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ

ơ kín đáo không gây ngủ gà Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủcủa các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưngkhông thường xuyên

* Tác dụng trên tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75–g /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng thay thếmorphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch

- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằngatropin

- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

* Tác dụng trên hô hấp

- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

* Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine

- Gây táo bón, bí đái, giảm ho

1.6.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng

- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500–g fentanyl hoặc 2ml có chứa100–g, không màu, không mùi

- Dùng trong gây mê thông thường hoặc phối hợp với các thuốc an thần ,thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ

1.7 GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT (PCA).

1.7.1 Khái niệm.

Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (patient controlledanalgesia) là phương pháp cho phép bệnh nhân tự sử dụng những liều nhỏthuốc giảm đau khi họ cảm thấy đau [11] Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắckiểm tra ngược: khi đau xuất hiện, bệnh nhân yêu cầu giảm đau và khi đaugiảm thì không cần giảm đau nữa Sự kiểm tra ngược này sẽ không còn nếu y

tá hay người nhà bấm máy thay bệnh nhân và dễ dẫn đến nguy hiểm [10],[20] Thuốc giảm đau là thuốc có tác dụng nhanh và dùng theo đường tĩnhmạch Các liều nhỏ opioid đã được xác định thời gian thích hợp nhất cùng với

sự can thiệp ít nhất

1.7.2 Máy PCA.

Về bản chất, PCA là một bơm tiêm điện đã cài đặt sẵn một chươngtrình vi xử lý và hoạt động bởi áp lực của bơm Sau khi hoạt động, liều đầutiên sẽ được truyền vào tĩnh mạch, có một bộ phận đo để tránh cho bệnh nhândùng liều thuốc mới trước thời gian cách quãng Bệnh nhân có thể dùng liều

an toàn theo một chương trình đã được cài đặt sẵn [14],[20]

Các thông số cài đặt trên máy PCA: liều tiêm tĩnh mạch lần đầu tiên làliều bơm vào tĩnh mạch bệnh nhân khi bệnh nhân bấm nút điều khiển lần đầutiên, liều này thường cao hơn liều bolus [11]

Liều bolus, liều này thông thường từ 1 đến 2 mg morphin

Thời gian trơ đặt trước là khoảng thời gian tối thiểu giữa hai lần bơmthuốc, trong khoảng thời gian này bệnh nhân không thể bơm thuốc, thườngcài đặt với morphin là từ 5 đến 15 phút [11]

Liều truyền cơ sở, đây là liều truyền tĩnh mạch liên tục đảm bảo nồng

độ thuốc tối thiểu trong huyết tương

Liều giới hạn là lượng thuốc tối đa trong một khoảng thời gian nhấtđịnh được giải phóng vào bệnh nhân

Dưới đây là hình ảnh mô phỏng cách bệnh nhân sử dụng máy PCA:

Hình 5

1.7.3 Thuốc morphin dùng trong PCA.

Là morphin clohydrat dễ tan trong nước, chứa 70% morphin

 Trên tác dụng giảm đau:

Giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc tácdụng trên receptor muy và kappa Thuốc ức chế tất cả các điểm chốt trênđường dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương, như tủy sống,hành tủy, đồi thị và vỏ não Khi dùng morphin, các trung tâm ở vỏ não vẫnhoạt động bình thường nhưng cảm giác đau đã mất chứng tỏ tác dụng giảm đaucủa morphin là chọn lọc, tác dụng này khác với thuốc ngủ Có giả thuyết chorằng, ngoài tác dụng làm tăng ngưỡng đau, morphin còn có tác dụng ức chếtrước synap, làm giảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh do đóng kênh calci[14], [15]

 Các tác dụng khác:

Gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác

Gây sảng khoái, cùng với tác dụng giảm đau, morphin làm mất mọi lolắng, bồn chồn căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh thảnthư giãn và dễ dẫn đến sảng khoái

Trên hô hấp, thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hànhtủy Ở liều thấp, thuốc có tác dụng kích thích, ở liều cao thuốc ức chế trungtâm hô hấp, làm giảm cả biên độ lẫn tần số thở

Trên vùng dưới đồi, thuốc làm mất cơ chế thăng bằng điều nhiệt, làm

hạ thân nhiệt nhẹ Tuy nhiên khi dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăngthân nhiệt Ngoài ra thuốc còn có các tác dụng co đồng tử, buồn nôn và nôn,

co thắt cơ trơn, tăng tiết histamin [15] Dưới đây là biểu đồ nồng độ morphintrong huyết tương bệnh nhân được dùng qua phương thức giảm đau bằngPCA so với các phương thức khác

Hình 6 (http://www.anathesia-anagesia.org)

1.7.4 Cách sử dụng và những phiền nạn gặp phải.

Khi đã được nhân viên y tế giải thích rõ về phương pháp giảm đau sau

mổ PCA, người bệnh chỉ có một thao tác là bấm nút khi cảm thấy đau tại vị tríphẫu thuật Tất cả các lỗi hoạt động của máy, hết thuốc sẽ được báo lại chongười làm nghiên cứu và nhân viên y tế( điều dưỡng) tại khoa

Do máy luôn bơm một lượng nhỏ morphin nên nguy cơ tích lũymorphin là khá cao Ngoài ra không thể đảm bảo sẽ không xảy ra hiện tượngmáy hoạt động sai, không thực hiện hay bơm một lượng lớn thuốc hơn là càiđặt Và các thông số cài đặt sẽ không còn giá trị khi người nhà hoặc nhân viên

y tế thực hiện thao tác bơm thuốc [20]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN

2.1.1 Đối tượng

60 bệnh nhân có chỉ định GTTS phẫu thuật chi dưới tại khoa phẫu thuậtgây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II

- Tuổi từ 16 đến 60, trọng lượng cơ thể (40 - 65 kg)

- Bệnh nhân mổ phiên, không có các bệnh toàn thân kèm theo khác

- Phẫu thuật chi dưới có thời gian mổ dưới 120 phút

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có chống chỉ định GTTS

- Bệnh tim mạch: suy tim, rối loạn dẫn truyền , cao huyết áp

- Bệnh lý về cơ

- Bệnh thần kinh: rối loạn dẫn truyền thần kinh

- Đang dùng thuốc chẹn dòng canxi

- Bệnh nhân bị rối loạn Mg hoặc đang dùng magnesium sulphate

- Dị ứng với magnesium sulphate, bupivacain, fentanyl

- Suy gan, suy thận

- Lệ thuộc opioid

2.1.4 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu.

- Bệnh nhân có các tai biến về gây tê xảy ra trước khi truyền MgSO4 và

tai biến về phẫu thuật

- Bệnh nhân mất máu nhiều ( Hematocrit<25%)