nghiên cứu tác dụng an thần của propofol trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với fentanyl để phẫu thuật tiết niệu, sinh dục

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội BI VIấT LM NGHIấN CU TAC DUNG AN THN CUA PROPOFOL TRONG GY Tấ TUY SễNG BNG BUPIVACAIN KấT HP VI FENTANYL ấ PHU THUT TIT NIU SINH DC luận văn tốt nghiệp THAC SY Hà Nội - 2012 1 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội BI VIấT LM NGHIấN CU TAC DUNG AN THN CUA PROPOFOL TRONG GY Tấ TUY SễNG BNG BUPIVACAIN KấT HP VI FENTANYL ấ PHU THUT TIT NIU SINH DC Chuyên ngành: gây mê hồi sức Mã số: 60.72.33 luận văn THAC SY Y HC Ngời hớng dẫn khoa học: GS. NGUYấN THU Hà Nội 20 12 2 LI CM N Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn GS Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức trờng Đại học Y Hà Nội và chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Việt Đức. Ngời, giản dị đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo, dìu dắt và tạo cho tôi những điều kiện tốt nhất trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa học, cho tôi nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Quốc Kính, chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Việt Đức ngời thầy đã tạo điều kiện môi trờng tốt nhất cho tôi đợc học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Thầy giáo Bs CK II Đỗ Ngọc Lâm nguyên chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức, Thầy đã nhiệt tình chỉ bảo giúp đỡ tôi trong việc thực hiện thủ thuật, đánh giá các tiêu chí lâm sàng, tạo điều kiện môi trờng học tập, bổ xung cho tôi nhiều ý kiến quan trọng và thiết thực giúp tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp rất nhiều ý kiến quí báu, cụ thể để luận văn hoàn chỉnh hơn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, khoa sau đại học, các thầy các cô trong bộ môn Gây mê Hồi sức trờng Đại học y Hà Nội, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, tập thể các bác sĩ, y tá khoa Gây mê Hồi sức- Bệnh viện Việt Đức, Đảng ủy Ban giám đốc khoa gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa 3 Lai Châu đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn Minh Châu và Bảo An đã giúp tôi có nghị lực để học tập và vợt qua khó khăn. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, anh chị, những ngời thân, bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong những ngày tháng qua. Hà Nội, tháng 9 năm 2012. Bùi Việt Lâm 4 Lời Cam Đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả đợc nêu trong luận văn này là trung thực và cha đợc công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác. Hà Nội, tháng 9 năm 2012. Bùi Việt Lâm 5 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê vùng nói chung, GTTS nói riêng đã và đang mang lại nhiều lợi ích cho BN. Bốn ưu điểm được biết đến nhiều trong gây tê tủy sống là kỹ thuật đơn giản, vô cảm nhanh, giãn cơ và chất lượng giảm đau tốt. Hơn nữa BN tỉnh nên dễ dàng trong việc kiểm soát hô hấp và huyết động. Với Bác sĩ gây mê sự ổn định về hô hấp và huyết động, duy trì các phản xạ bảo đường thở là một lợi thế quan trọng nhất của gây tê vùng. BN sớm được tiếp xúc với gia đình và trở lại ăn uống như bình thường. Điều này chỉ ra rằng các BN được quan tâm đến thời điểm trước, trong và sau mổ. Đặc biệt là sự hài lòng của BN, GTTS làm rút ngắn thời gian hậu phẫu, giảm chi phí cho bệnh nhân. Tuy nhiên gây tê vùng nói chung đối với BN cũng còn có một vài nhược điểm là: đau tại vị trí tiêm gây tê, sợ kim tiêm chọc tĩnh mạch, gây lo lắng do tác động của các yếu tố xung quanh và nhớ quá trình phẫu thuật [50,54,64]. Những yếu tố này sẽ giảm hoặc mất nếu BN được dùng an thần với vai trò của an thần là gây ngủ, giảm đau, giảm lo lắng và gây quên. Gợi nhớ cuộc phẫu thuật vừa trải qua sẽ làm cho BN có những sang chấn tinh thần kéo dài trong đời sống của họ. Theo một số nghiên cứu mới đây, các yếu tố này đã được giảm khi ta dùng thuốc an thần trong GTTS. An thần được mô tả từ mức an thần nhẹ (giảm lo lắng) đến mức gây mê toàn thân cần hỗ trợ về hô hấp và tuần hoàn, nhưng nếu an thần nhẹ trong phẫu thuật dưới GTTS an thần còn giúp cho bệnh nhân thoải mái hơn trước những kích thích, khó chịu từ phẫu thuật mang lại, giúp họ bình tĩnh và hợp tác tốt trước, trong và sau GTTS, hơn nữa cũng giúp BN quên sau phẫu thuật đặc biệt là những phẫu thuật kéo dài, những tư thế không thoải mái, ngăn chặn những kích thích, tăng ngưỡng chịu đựng của BN. 7 An thần dùng mức độ thấp không gây nên một số nguy cơ, sự kích thích đặc biệt là suy hô hấp, mất ổn định huyết động, người ta cũng chứng minh được rằng an thần không liên quan đến một số cử động bất thường. An thần trong gây tê vùng làm tăng sự hài lòng của BN, có thể nói an thần như là một “phương tiện” giúp tăng sự chấp nhận của BN với kỹ thuật gây tê vùng, an thần giúp cho BN thoải mái tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê trong quá trình phẫu thuật. An thần có thể làm giảm nhu cầu thuốc giảm đau nhóm opioid được sử dụng trong gây tê vùng góp phần làm giảm buồn nôn và nôn sau phẫu thuật. Trên lâm sàng hiện đã và đang sử dụng một số thuốc để an thần với những các cách sử dụng khác nhau như nhóm benzodiazepam: giảm hoặc mất lo lắng, gây quên, làm dịu và gây ngủ, thời gian bán thải kéo dài từ 1 đến 3 ngày; thuốc dexmedetomidin: gây an thần và giảm đau nhưng gây nghiện khi dùng kéo dài; nhóm opioid có tác dụng giảm đau, gây ngủ, giảm đau mạnh, chế phẩm mới remyfentanil hiệu lực giảm đau mạnh, giảm tác dụng phụ. Propofol là một thuốc có tác dụng an thần và đào thải nhanh, quá trình duy trì phục hồi rất êm dịu và thoải mái, không gây những ảnh hưởng bất lợi cho tuần hoàn và hô hấp ở liều thấp. Với mong muốn cải thiện sự hài lòng, chấp nhận của BN trong mổ và góp phần làm giảm những phiền nạn và tai biến trong GTTS, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tác dụng an thần của propofol trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với fentanyl để phẫu thuật tiết niệu, sinh dục” Nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng an thần của propofol truyền tĩnh mạch liên tục trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl để phẫu thuật tiết niệu, sinh dục. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này. 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG AN THẦN TRONG GÂY TÊ VÙNG 1.1.1. Lịch sử gây tê tủy sống Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với mục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới, sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của thuốc tê. Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và lấy dịch não tủy. Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tả GTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Cùng năm Theodore Tuflier (Pháp) và một số tác giả khác GTTS cho 400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu và dùng kim đầu tù. Năm 1901, Caglieri, Matas, Jait (Mỹ) cũng báo cáo thành công kỹ thuật này trong sản khoa. Năm 1907, Dean mô tả phương pháp GTTS liên tục và Barkes dùng glucose pha thuốc tê stovacaine thành phương pháp GTTS tăng trọng. Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện. Thập niên 1950 phương pháp GTTS ít được dùng vì sợ di chứng thần kinh, và do phương pháp gây mê toàn thể phát triển mạnh. Những năm 1970 phương pháp GTTS được dùng phổ biến trở lại nhờ công trình của Dripps và Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm và tiện lợi. 9 Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột . Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhân cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùng rộng rãi trên thế giới. Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vào tủy sống để gây sự giảm đau. Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn. - Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905. - Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930. - Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1944. - Bupivacain (marcain, sensorcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng năm 1963, do Wildman và Ekbom thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt, ít gây biến chứng. Năm 1980, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm morphin liều nhỏ vào tủy sống của động vật thực nghiệm. Wang và cộng sự áp dụng trên người để giảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối [79]. Năm 1980, Mircean và cộng sự đã GTTS bằng dolargan, tác giả nhận thấy tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê. Sau này nhiều tác giả đã sử dụng dolargan để GTTS cho các cuộc mổ vùng đáy chậu và chi dưới [49,62]. Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành áp dụng phương pháp GTTS bằng dolargan [18]. Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan [31]. Ở Việt nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho 46 bệnh nhân cho kết quả tốt [12]. 10 [...]... Dũng nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain 0.5% trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức phối hợp bupivacain với dolargan cho kết quả tốt về giảm đau và tuần hoàn hô hấp ít bị ảnh hưởng Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [21] Năm 1998, Dan - Menhanou và cộng sự đã áp dụng GTTS bằng bupivacain với clonidin, fentanyl. .. thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 23-39 giờ [22,26] Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain với morphin và bupivacain với fentanyl để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cho kết quả tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 20 - 25 giờ [20] 1.1.2 Sử dụng an thần trong lâm sàng 1.1.2.1 Sử dụng an thần trong gây tê vùng An thần là giấc ngủ với duy trì phản xạ mi mắt và phản ứng có mục đích với. .. mức độ an thần và tác dụng phụ, đau, khó chịu Mức độ an thần và tác dụng phụ được ghi lại đầy đủ cho đến khi BN rời khỏi đơn vị chăm sóc sau mổ, đã rút ra kết luận: dùng propofol an thần ít gây ức chế hô hấp, ít gây nôn và quên sau mổ cao hơn có ý nghĩa [50] 1.1.2.2 Sử dụng an thần trong một số thủ thuật khác Năm 2006, Tào Ngọc Sơn nghiên cứu an thần ở 3 nhóm BN trong thủ thuật nội soi đại tràng trong. .. chẩn đoán hình ảnh có can thiệp… [38] Các thuốc khác như ketamin: vừa có tác dụng giảm đau vừa có tác dụng an thần gây ngủ, tác dụng của ketamin lên hệ thần kinh trung ương thông qua receptor N-methyl D-Aspartat Tác dụng làm nhạy cảm với kích thích đau 1.1.7 Các phương pháp sử dụng thuốc an thần trên lâm sàng [28] Hiện nay có nhiều kỹ thuật được sử dụng để an thần cho BN bằng propofol như tiêm liều... hài lòng của BN, cần ít thuốc an thần hơn, ít chuyển sang mức an thần sâu hơn, mức giảm huyết áp ít hơn, thời gian hồi tỉnh và xuất viện ngắn hơn [28] Năm 2011, Ngô Mạnh Dinh nghiên cứu so sánh hiệu quả an thần của propofol kiểm soát nồng độ đích với midazolam ở BN sau mổ cần thở máy đã đưa ra kết luận: propofol đạt đích an thần nhanh, duy trì an thần ổn định, thời gian tỉnh ngắn khi ngừng an thần, số... rễ thần kinh Khoang này có áp lực âm tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S5 - Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy 1.2.4 Tủy sống - Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng thành, L3 ở trẻ em - Để tránh tổn thương tủy. .. soát có giả dược, sử dụng theo dõi chỉ số Bispectral để xác định mức độ an thần ở người tình nguyện không dùng thuốc dưới GTTS đã rút ra kết luận: bản thân GTTS có tác dụng an thần[ 58] 14 Năm 2002, FS Servin, JC Raeder đã so sánh tác dụng an thần của propofol với remifentanil ở 125 BN chia làm 2 nhóm, được phẫu thuật dưới GTTS hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay, liều bolus ban đầu sau đó duy trì... thuốc có tác dụng an thần, giảm đau, có thể dùng để an thần cho BN trong mổ và sau mổ, BN tỉnh hợp tác, thuốc có tác dụng tốt và hiệu quả cao khi dùng để an thần sau mổ cho những BN tim mạch đồng thời làm giảm nhu cầu thuốc giảm đau, tuy nhiên thuốc có hạn chế gây nghiện khi dùng kéo dài Các thuốc giảm đau nhóm opioid ( morphin, fentanyl, sufentanil…)[73], thuốc giảm đau gây nghiện, tác dụng trên thần. .. biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động 1.3.1.4 Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống - Thuốc tác dụng chủ yếu trên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏ tác dụng trực tiếp lên bề mặt tủy - Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự di chuyển của ion natri gây ức chế dẫn truyền thần kinh, ngoài ra thuốc còn... độ ức chế thần kinh giao cảm [44] 1.3.1.7 Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng - Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tác dụng kéo dài gấp 2 lần lidocain Bupivacain dùng để gây tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh, thân thần kinh, gây tê ngoài màng cứng và GTTS - Nồng độ bupivacain nguyên chất 0,25% đến 0,75% có trộn hoặc không trộn với adrenalin 1/ 200000 hoặc bupivacain . tài: Nghiên cứu tác dụng an thần của propofol trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với fentanyl để phẫu thuật tiết niệu, sinh dục Nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng an thần của propofol. mạch liên tục trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl để phẫu thuật tiết niệu, sinh dục. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này. 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH. nghị gây mê toàn quốc nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mỗ lấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22 giờ. Hoàng Xuân Quân kết hợp GTTS bupivacain với morphin trong phẫu