ĐÁNH GIÁ tác DỤNG vô cảm và GIẢM ĐAU SAU mổ của gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN kết hợp với các LIỀU MORPHIN KHÁC NHAU TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHI dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ DƯƠNG ĐỨC PHÚC ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP VỚI CÁC LIỀU MORPHIN KHÁC NHAU TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHI DƯỚI Chuyên ngành : Gây Mê Hồi Sức Mã số : CK 62.72.33.01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS CÔNG QUYẾT THẮNG HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nỗ lực học tập nghiên cứu, tơi hồn thành luận văn với giúp đỡ tận tình nhiều tập thể cá nhân Trước hết xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới: GS Nguyễn Thụ, người thầy mẫu mực tâm huyết truyền kiến thức tình yêu nghề cho hệ học trò chúng tơi PGS.TS.Cơng Quyết Thắng, chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy cô Hội đồng chấm luận văn góp ý cho tơi để hồn thiện luận văn Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo sau đại học nơi tạo điều kiện cho tơi thực khóa học Xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô giáo, bạn đồng nghiệp khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội giúp đỡ suốt trình học tập Xin cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức, anh chị bạn đồng nghiệp Bệnh viện Quân Y 105 động viên tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu suốt thời gian qua Tôi xin cám ơn Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu giúp tơi có tư liệu để hồn thành đề tài Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tình u thương tới gia đình tơi anh chị em, bạn bè giúp đỡ động viên sống học tập Xin chân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2019 DƯƠNG ĐỨC PHÚC LỜI CAM ĐOAN Tôi Dương Đức Phúc - lớp CK2 - khóa 31 - chuyên ngành Gây mê hồi sức - trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS.Cơng Quyết Thắng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin trình bày luận văn trung thực, xác, tơi điều tra và xác nhận sở nơi lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm lời cam đoan Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2019 Tác giả Dương Đức Phúc CÁC TỪ VIẾT TẮT ASA : Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (American society of anesthesiologist) BN : Bệnh nhân cs : Cộng DNT : Dịch não tủy g : Gram GTTS : Gây tê tủy sống HAĐM : Huyết áp động mạch HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu KDN : Khoang nhện L : Đốt sống thắt lưng Max : Lớn mcg : Microgam mg : Miligam Min : Nhỏ ml : Mililít NMC : Ngồi màng cứng PT : Phẫu thuật S : Đốt sống SD : Độ lệch chuẩn SpO2 : Bão hòa oxy mao mạch T : Đốt sống ngực X : Trung bình MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử GTTS sử dụng morphin GTTS 1.2 Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê tủy sống 1.2.1 Cột sống 1.2.2 Các dây chằng màng 1.2.3 Các khoang 1.2.4 Tủy sống 1.2.5 Dịch não tủy 1.2.6 Hệ thần kinh thực vật 1.2.7 Phân phối tiết đoạn 10 1.3 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 11 1.3.1 Tác dụng vô cảm gây tê tủy sống 11 1.3.2 Tác dụng gây tê tủy sống lên huyết động .12 1.3.3 Tác động gây tê tủy sống lên chức hô hấp 12 1.3.4 Tác động gây tê tủy sống lên chức nội tiết 12 1.3.5 Tác động gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa 12 1.3.6 Tác dụng gây tê tủy sống hệ tiết niệu sinh dục 12 1.4 Thuốc dùng gây tê tủy sống 13 1.4.1 Dược lý học bupivacain 13 1.4.2 Dược lý thuốc morphin .14 1.5 Đại cương đau giảm đau 17 1.5.1 Định nghĩa đau .17 1.5.2 Cơ chế đau giảm đau 18 1.5.3 Ngưỡng đau tác dụng đau 19 1.5.4 Đau sau mổ yếu tố ảnh hưởng tác động lên thể .19 1.5.5 Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật 20 1.5.6 Cách phòng điều trị đau sau phẫu thuật 20 1.6 Đặc điểm GTTS phẫu thuật chi .21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .22 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu .22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Cỡ mẫu 23 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu chia nhóm nghiên cứu .23 2.3 Phương pháp tiến hành .24 2.3.1 Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu .24 2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân .25 2.3.3 Tiến hành kỹ thuật gây tê 25 2.3.4 Thuốc liều dùng 26 2.4 Các tiêu phương pháp đánh giá .27 2.4.1 Các tiêu chung .27 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 27 2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng ức chế vận động 29 2.4.4 Đánh giá thay đổi tuần hoàn hô hấp 30 2.4.5 Tiêu chuẩn đánh gía nơn buồn nơn theo Alfel C 30 2.4.6 Mức độ bí tiểu theo Aubrun F 31 2.4.7 Mức độ ngứa theo Suhattaya 31 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 31 2.6 Các thời điểm theo dõi đánh giá 31 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 32 2.8 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34 3.1 Đặc điểm chung ba nhóm nghiên cứu 34 3.2 Đánh giá tác dụng vô cảm 37 3.2.1 Thời gian khởi phát cảm giác đau 37 3.2.2 Thời gian vô cảm 38 3.2.3 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 39 3.3 Kết ức chế vận động 40 3.3.1 Thời gian khởi phát ức chế vận động (phút) .40 3.3.2 Thời gian phục hồi vận động .41 3.4 Đánh giá giảm đau sau mổ 42 3.4.1 Thời gian giảm đau sau mổ 42 3.4.2 Lượng thuốc giảm đau cần dùng sau mổ 43 3.4.3 Điểm VAS trạng thái tĩnh bệnh nhân nằm yên sau mổ 44 3.4.4 Điểm VAS trạng thái động sau mổ 45 3.5 Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp 46 3.5.1 Tần số thở theo thời gian .46 3.5.2 Thay đổi bão hòa oxy theo thời gian 47 3.6 Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn .48 3.6.1 Ảnh hưởng lên tần số tim 48 3.6.2 Ảnh hưởng lên huyết áp tối đa 49 3.6.3 Ảnh hưởng lên huyết áp tối thiểu 50 3.6.4 Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình .51 3.7 Các tác dụng không mong muốn 52 3.7.1 Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp 52 3.7.3 Các tác dụng không mong muốn khác 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung ba nhóm nghiên cứu 57 4.1.1 Tuổi .57 4.1.2 Giới 57 4.1.3 Chiều cao .58 4.1.4 Cân nặng 58 4.1.5 Phân loại phẫu thuật 59 4.1.6 Thời gian phẫu thuật 59 4.2 Tác dụng gây tê 8mg bupivacain kết hợp với morphin liều 0,1mg, 0,2mg, 0,3mg 60 4.2.1 Kết ức chế cảm giác đau .60 4.3 Kết ức chế vận động 61 4.3.1 Thời gian khởi phát ức chế vận động 61 4.3.2 Thời gian phục hồi vận động .62 4.4 Tác dụng giảm đau sau mổ 63 4.4.1 Thời gian giảm đau sau mổ 63 4.4.2 Lượng paracetamol dùng sau phẫu thuật 65 4.4.3 Điểm VAS 66 4.5 Ảnh hưởng lên hệ hô hấp 68 4.6 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 69 4.6.1 Thay đổi tần số tim 69 4.6.2 Thay đổi HA 69 4.7 Các tác dụng không mong muốn 70 4.7.1 Tỷ lệ bệnh nhân tụt HA .70 4.7.2 Lượng dịch truyền thuốc vận mạch dùng mổ .71 4.7.3 Tác dụng phụ nôn - buồn nôn 72 4.7.4 Tác dụng phụ bí tiểu 73 4.7.5 Tác dụng phụ ngứa 74 4.7.6 Run 75 4.7.7 Đau đầu .75 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng ba nhóm nghiên cứu .34 Đặc điểm giới tính ba nhóm nghiên cứu 35 Phân loại phẫu thuật bệnh nhân 36 Thời gian thực phẫu thuật (phút) .36 Thời gian khởi phát cảm giác đau T12, T10, T6 (phút) 37 Thời gian vô cảm T12, T10, T6 (phút) 38 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật .39 Thời gian khởi phát ức chế vận động (phút) 40 Thời gian phục hồi vận động (phút) 41 Thời gian giảm đau sau mổ (giờ) .42 Lượng thuốc giảm đau cần dùng 48 sau mổ (g) 43 Điểm VAS trung bình trạng thái tĩnh sau mổ .44 Điểm VAS trung bình trạng thái động sau mổ 45 Tần số thở (lần/ phút) theo thời gian 46 Thay đổi bão hòa oxy (%) theo thời gian 47 Tần số tim (lần/phút) ba nhóm nghiên cứu theo thời gian 48 Thay đổi huyết áp tối đa theo thời gian (mmHg) .49 Thay đổi huyết áp tối thiểu theo thời gian (mmHg) 50 Sự thay đổi huyết áp trung bình theo thời gian (mmHg) 51 Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp ba nhóm nghiên cứu 52 Lượng ephedrin(mg) lượng dịch truyền (ml) mổ 53 Tỷ lệ BN nơn, buồn nơn sau mổ ba nhóm nghiên cứu 53 Tỷ lệ bệnh nhân bị ngứa sau mổ ba nhóm nghiên cứu 54 Tỷ lệ bệnh nhân rét run sau mổ ba nhóm nghiên cứu .55 Tỷ lệ BN bị đau đầu sau mổ ba nhóm nghiên cứu 55 Tỷ lệ bệnh nhân bí tiểu sau mổ ba nhóm nghiên cứu 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính ba nhóm nghiên cứu .35 Biểu đồ 3.2 Thời gian khởi phát cảm giác đau mức thời gian (phút) ba nhóm nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.3 Thời gian giảm đau sau mổ nhóm (giờ) .42 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp nhóm nghiên cứu (%) 52 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân mắc tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật (%) 56 75 Theo bảng 25 có tỷ lệ bệnh nhân đau đầu sau mổ nhóm I chiếm 0%, nhóm II 2,5%, nhóm III 2% Khơng có khác biệt ba nhóm với p > 0,05 Nghiên cứu thấp với kết nghiên cứu tác giả Phan Anh Tuấn 6,7%, Cao Thị Bích Hạnh 6,66%, Lại Xn Vinh 6,7%, Hồng Xn Quân 4% [15], [17],[64],[65], Russell D cộng 23% [66] Theo nhiều tác giả nguyên nhân đau đầu sau GTTS thay đổi áp lực dịch não tủy dịch não tủy trình GTTS Ở nghiên cứu mức độ đau đầu nhẹ bệnh nhân không cần phải điều trị tự khỏi vòng 48 KẾT LUẬN Nghiên cứu 120 bệnh nhân mổ chấn thương chi gây tê tủy sống 8mg bupivacain kết hợp với liều morphin 0,1mg, 0,2mg, 0,3mg rút số kết luận sau: So sánh tác dụng vô cảm giảm đau sau mổ chấn thương chi GTTS với bupivacain morphin 1.1 Kết vô cảm để mổ - Thời gian khởi phát cảm giác đau mức T 12, T10, T6 nhóm I, nhóm II nhóm III gần Ở mức T12 từ 1,5  4,5 phút; mức T10  phút; mức T6  phút, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 - Thời gian vơ cảm nhóm kéo dài gần nhau, với nhóm I, II III là: mức T12 140  235 phút; mức T10 90  190 phút; mức T6 65  135 phút, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 76 - Mức độ vô cảm cho phẫu thuật nhóm giống đạt loại tốt 1.2 Kết giảm đau sau mổ - Nhóm III dùng liều 0,3mg morphin có thời gian giảm đau sau mổ dài là: 29,87 ± 7,00 giờ, tiếp nhóm II dùng liều 0,2mg morphin 22,33 ± 4,44 thấp nhóm I dùng liều 0,1mg morphin 18,28 ± 3,86 giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Lượng thuốc paracetamol sử dụng sau mổ nhóm III dùng morphin liều 0,3mg 2,18 ± 0,78g, sau đến nhóm II dùng liều 0,2mg morphin 4,87 ± 0,85g nhiều nhóm I dùng liều 0,1mg morphin 6,97 ± 0,83g, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Về tác dụng không mong muốn - Tác dụng lên huyết động Sự thay đổi mạch huyết áp thời điểm nghiên cứu không nhiều, giới hạn bình thường khơng có khác biệt ba nhóm với p > 0,05 - Tác động lên hơ hấp Ít ảnh hưởng lên hơ hấp thể ổn định tần số thở SpO q trình phẫu thuật ba nhóm nghiên cứu, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 - Các tác dụng không mong muốn khác Tỷ lệ nơn-buồn nơn nhóm I là: 7,5%, nhóm II 12% nhóm III 17,5%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Tỷ lệ bí tiểu nhóm I là: 22,5%, nhóm II 25% nhóm III 30%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 77 Tỷ lệ ngứa nhóm I 5%, nhóm II 15% nhóm III 10%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Tỷ lệ rét run nhóm I 5%, nhóm II 12,5% nhóm III 12%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Tỷ lệ đau đầu nhóm I 0%, nhóm II 2,5% nhóm III 2%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 78 KIẾN NGHỊ Việc lựa chọn liều morphin 0,1mg hay 0,2mg 0,3mg cần dựa nhu cầu giảm đau khả dung nạp, tác dụng không mong muốn việc sử dụng kết hợp biện pháp giảm đau khác bệnh nhân cụ thể Liều dùng morphin giảm đau: nên dùng liều 0,3mg tác dụng thời gian giảm đau kéo dài, tác dụng khơng mong khơng có biệt so với liều 0,2mg hay 0,1mg TÀI LIỆU THAM KHẢO Katsuyki Terajima, Hidetaka Onodera, Masao Kobayashi, Hiroko Yamanaka, Takashi Ohno, Swiichi Konuma and Ruo Ogawa (2003) “Effcacy of Intrathecal Morphine for analgesia Following Elective Cesarean Section: comparison with Previous Delivery”, J Nippon Med Sch 70 (4) Pert CB, Kuhar MJ, Snyder SH (1976), “Opiate receptor: autoradiagraphic localization in rat brain” Proc Natl Acad Sci USA 73(10) 3729-33 Tôn Đức Lang, Lê Lan Phương, Công Quyết Thắng (1988): “Gây tê tuỷ sống Dolargan, kinh nghiệm qua 2181 trường hợp”, Tạp chí ngoại khoa số 2: 47- 21 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002): “Các thuốc giảm đau họ Morphin”, Thuốc sử dụng gây mê Tr.180 – 235 CJ Chong, JS Kim, HS Park, and YJ Chin (1998): “The eficacy of intrathecal neotigmine, intrathecal Morphine, and their combination for post-cesarean section analgesia”, Anesth Analg 87: 314 – 346 Uchiyama A, Ueyamaa H, Nakano S, Nishimura M, Tashiro C (1994), “Low dose intrathecal morphine and pain relief following cesarean section, International journal of obstetrical Anesthesia 3, pp 87-91 Rathmell JP, Pino CA, Taylor R et al (2003), "Intratheca morphin for postoperative analgesia: a randomized, controlled, dóe ranging study after hip and knee artthroplasty", Anesth Analg, 97(5), pp 1452-7 Bowrey S, Hamer J, Bowler I et al (2005), "A comparison of 0.2 and 0.5 mg intrathecal morphine for postoperative analgesia after total knee replacement", Anaesthesia 60(5),pp 449-52 Hassett P, Ansari B, Gnanamoorthy P et al (2008), "Determination of efficacy and side effect profile of lower doses of intrathecal morphine in patients undergoing total knee arthroplasty", BMC Anesthesial 8, pp 10 Bùi Ích Kim (1984): “Gây tê tủy sống Marcain kinh nghiệm qua 46 trường hợp”, Báo cáo hội gây mê hồi sức 11 Nguyễn Tiến Dũng (1995): “Góp phần nghiên cứu tác dụng gây tê màng nhện Marcain phẫu thuật chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y khoa Đại học y Hà Nội 12 Hoàng Văn Bách (2001): “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống Bupivacain Fentanyl liều thấp cắt mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt”, Luận văn thạc sỹ y khoa, trường Đại học y Hà Nội 13 Nguyễn Trọng Kính (2002): “So sánh tác dụng gây tê màng nhện Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl liều thông thường phẫu thuật vùng bụng chi bệnh nhân cao tuổi”, Luận văn thạc sỹ y khoa, Học Viện Quân y 14 Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trân Văn Phùng, Ngô Dũng (2006): “Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ Morphin tuỷ sống mổ lấy thai” 15 Hoàng Xuân Quân (2006): “Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống Bupivacain 0,5% kết hợp Morphin phẫu thuật bụng chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y học Học viện QuânY 16 Đỗ Văn Lợi (2007): “Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với Morphin Fentanyl gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai giảm đau sau mổ”, Luận văn thạc sỹ y học Trường đại học Y Hà Nội 17 Phan Anh Tuấn (2008), "Đánh giá tác dụng Gây tê tủy sống bupivacain kết hợp morphin bupivacain kết hợp fentanyl mổ chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân y 18 Nguyễn Hoàng Ngọc (2010) "Đánh giá tác dụng vô cảmvà giảm đau sau mổ mổ lây thai gây tê tủy sống bupivacain kết hợp morphin liều khác nhau”,Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y Hà Nội 19 Tiêu Tiến Quân (2014):"Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ phương pháp gây tê tủy sống kết hợp morphin liều 0.1mg 0.2mg”, Luận văn thạc sỹ y khoa Trường Đại học y khoa Hà Nội 20 Đào Khắc Hùng (2018)"Nghiên cứu tác dụng giảm đau liều morphin tiêm trước mổ vào khoang nhện PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên’’ Luận án tiến sỹ y học, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 21 Nguyễn Quang Quyền cộng (2009),Atlas giải phẫu người (sách dịch tiếng việt), nhà xuất y học 22 Công Quyết Thắng (2014),tê tủy sống.Bài giảng gây mê hồi sức.bộ môn gây mê hồi sức trường đại học y Hà Nội,NXB Yhọc,tr265-275 23 Công Quyết Thắng (2002), gây tê tủy sống - màng cứng Bài giảng gây mê hồi sức, tập 2,tr 45 -83 24 Bùi Ích Kim (2001) “Gây tê tủy sống- gây tê màng cứng" Tài liệu đào tạo chuyên đề GMHS, tr.81-115 25 Trịnh Hùng Cường (2000), Sinh lý hệ thần kinh,sinh lý học,2,tr.214-233 26 Vidal Việt Nam (2000), Marcain 0,5% 4ml Marcain spinal 0,5%, Heavy 4ml Nxb: OVP- Paris, tr 405 - 408 27 Đào Văn Phan (1998), “Dược lí học thuốc tê”, Dược lí học, Nhà xuất y học Hà Nội, tr 145-151 28 Bùi Ích Kim (1997), “Thuốc tê Bupivacain”, Bài giảng GMHS, đào tạo nâng cao lần II, Hà Nội, tr 1-8 29 Yaksh: “The principles behind the use of spinal narcotics”Clinic in anesthesiology 1: 219 – 131, 1983 30 Me Donald J, Lambert DG (2005) “Opioid receptor” Continuing Enducation in Anesthesia, Critical Care and Pain Vol (1), 22-5 31 Chaney MA “Side effects of intrathecal and epidural opioids” Can J Anaesth 1995; 42: 891–903 32 Hocking.G (2004), Wildsmith JAW “Intrathecal drug spread” Br J,Anaesth 93, 568- 578 33 Merskey H, Albe-Fessard DC, Bonics JJ et al (1979), "A list with definitions and notes on usage" Recommended by the ISAP Subcommittee on Taxonomy Pain, pp 247-252 34 Fuller JG, McMorland GH, Douglas MJ, et al (1990) “Epidural morphine for analgesia after caesarean section: areport of 4880 patients” Can J Anaesth: 37, pp 636-640 35 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh (2008),"Đau phương pháp giảm đau sau mổ", Báo cáo khoa học Đại hội gây mê hồi sức Việt Nam, tr 164-73 36 An Thành Cơng (2011), "Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng phương pháp tiêm morphine tủy sống", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 37 Nguyễn Ngọc Khoa (2008), Đánh giá hiệu vô cảm gây tê tủy sống hỗn hợp bupivacain - fentanyl so với bupivacain - sufentanyl để phẫu thuật vùng bụng chi Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 38 Phương pháp nghiên cứu khoa học y học Trường đại học Y Hà Nội Nhà xuất Y học Tr 234-235 39 Nguyễn Văn Minh cs (2007) Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ Morphine tủy sống mổ lấy thai 40 Brun- Buisson V, Bonnet F, Liu N (1994) Analysis of failures of spinal anesthesia as function of practice development in a university hospital An Fr Anesth Reanim (1991), 10 (6), 539-41 41 Nguyễn Đặng Xứng (2012), "Đánh giá tác dụng dự phòng đau gabapentin sau phẫu thuật thay khớp hang bệnh viên Bạch Mai”, Luận văn thạc sỹ y học, ĐH Y Hà Nội, tr 28-44 42 Đặng Thị Châm (2005)"Đánh giá tác dụng dự phòng đau sau mổ Nefopam phẫu thuật chấn thương chỉnh hình chi dưới", Luận văn thạc sỹ y khoa, GMHS, ĐHY HN 43 Cardoso MM, Carvalho JC, Amaro AR (1998) Small dose of intrathecal morphine combined with systemic diclofenac for posteoperative pain control after dilivery Anesth Analog: 86: 538-541 44 Abboud TK, Dror A, Mosaad P, Zhu J, Mantilla M, Swart F (1988), “Mini-dose intrathecal morphine for the relief of post- cesarean section pain: safety, efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide Anesth Analg 67, pp 137 – 41 45 Trần Đình Tú (2006) “Sự kết hợp bupivacaine ( Marcaine heavy 0,5%) với morphine hydroclorid phương pháp gây tê tuỷ sống để vô cảm mổ giảm đau sau mổ lấy thai” Báo cáo khoa học 46 Dahl B, Jeppesen S (1999), “Intraoperative and postoperative analgesia efficacy and adverse effects of opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia”, Anesthesiology 91, pp 1919 -27 47 Fernando M, Jara MD, Jean Kalush CTA, Venkat Kilaru MD (2000) “Intrathecal morphine for off- pump coronary artery bypass patient”, The heart surgery Forum, Volum Issue 48 Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D (1998): “Combined intrathecal morphine and bupivacaine for caesarean section” Anesth Analg 67(4): 370 - 49 Miler AR,Bogod DG, Harwood RJ (1997) Intrathecal administration of morphine for elective caesarean section A comparition between 0.1mg and 0.2mg Anaesthesia 53(3) 278 50 Suhattaya Boonmak ( 2007), “Combarison of intrathecal morphin plus PCA and PCA alone for postoperative analgasia after kidney surgery”,Journal of the Medical Association of Thailand 90(6), pp.1143-1149 51 Caitlin Doolay Sutton and Bendan Carvalho (2016)’’ Otima pain management after cesarean delyvery’’ Anesthesiology clinics 1, pp.1-18 52 Khaled mohamed fares (1014) "High dose intrathecal morphine for maijor abdoming cancer surgery: A prospective double –blind ,dosefiding clinical study" ,Pain Physician Jounal 17,pp.255-264 53 Dominique A Bettex MD, Daniel Schmidlin MD, et at (2002) “Intrathecal sufentanyl- morphine shortens the duration of intubation and improves analgesia in fast- track cardiac surgery”, Can J Anesth, 49(7): 711-717 54 Pamela E Macintyre, L Brian Ready (1996), “Pharmacology of opioid”, Acute pain management - A practical Guide, pp 1- 42 55 Bùi Quốc Công (2003): “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống hỗn hợp Bupivacain liều thấp Fentanyl tromg mổ lấy thai”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học y Hà Nội 56 Michelle Wheeler, Gary M, Oderda (2002) “Adverse events associated with postoperative opioid analgesia: A systematic review”, The Journal of Pain, Volume Number 3:159-180 57 Apfel C, Roewer N, Korttila K (2002) “ How to study postoperative nausea and vomiting”, Acta Anaesthesiol Scand, 46:921-928 58 Ben-David B, Miller G, Gavriel R, Gurevitch A (2000) Low-dose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for cesarean delivery.Reg Anesth Pain Med 2000 May-Ju ;25(3):235 59 Biboulet D, Deschodt J, Aubas E, Chauvet P, D Athis F Continuous spinal anesthesia: dose low – dose plain or hyperbaric bupivacaine allow the performance of hip surgegy in elderly Reg Anesth (1993) May Jun, 18 (3), 170 – 60 Wang JJ, Ho ST, Wong CS, Tzeng JI, Liu HS, Ger LP (2001): “Dexamethasone prophylaxis of nausea and vomiting after epidural morphin for post-caesarean analgesia” Can J Anaesth : 48:185-190 61 Gwirtz KH (1999), “The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: seven years' experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital”, Anesth Analg 1999 Mar; 88(3), pp 599-604 62 Mendieta Sanchez JM, Fernandez-Liesa JI, et al Efficacy of 0.1 mg of subarachnoid morphine combined with bupivacaine on postoperative analgesia in total hip arthroplasty [Article in Spanish] 63 Phạm Minh Đức (2003): “Nghiên cứu sử dụng Bupivacain kết hợp Fentanyl gây tê tủy sống phẫu thuật cắt tử cung”, Luận văn thạc sỹ y khoa Trường Đại học y Hà Nội 64 Cao Thị Bích Hạnh (2001): “So sánh tác dụng gây tê tủy sống Marcain 0,5% đồng tỷ trọng Marcain tăng tỷ trọng phẫu thuật chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y khoa 65 Lại Xuân Vinh (2004): “Đánh giá tác dụng Gây tê tuỷ sống phối hợp Bupivacain với Clonidin cho phẫu thuật vùng bụng chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y khoa.Trường Đại học y khoa Hà Nội 66 Russell D, Duncan LA, Frame WT, Higgins SP, Asbury AJ, Millar K (1996): “Patient-controlled analgesia with morphine and droperidol following caesarean section under spinal anaethesia”, Acta Anaesthesiol Scand 40: 600 – 605 67 Paolo Sa Rodrigues (2017), Opioids with special emphasis on its pharmacology, Euro anaesthesia 2017 68 Bùi Ngọc Chính (2014)“Đánh giá tác dụng giảm đau dự phong sau mổ phương pháp tiêm morphin tủy sống’’ Y học thực hành 905(2) 69 Murphy PM, Kinirons B et al (2003), "Optimizing the dose of intrathecal morphin in older patients undergoing hip arthrplasty", Anesth Analg 97 (6), pp 17009-15 70 De Pietri, L (Lesley), “The use of intrathecal morphine for postoperative pain relief after liver resection: a comparison with epidural analgesia.” Anesth Analg 2006 Apr ;102 (4):1157-63 16551916 Cit:10 71 Liu (2001), “A Randomized, Double-Blinded Comparison of Intrathecal Morphine, Sufentanil and their Combination versus IV Morphine Patient-Controlled Analgesia for Postthoracotomy Pain”, Anesth Analg, pp 92:31 - 72 Aubrum F, Benhamou D (2000), "Attitude practique pour laprise, en charge de le douleur”, Ann Fr Anesth Réanin 19, pp 137-157 73 Sarvela PJ, Halonen PM, Korttila KT (1999) Comparison of mg of intrathecal plain and hyperbaric bupivacaine both with fentanyl for cesarean delivery Anesth Analg (1999) Nov;89(5):1257-62 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU “Đánh giá tác dụng vô cảm giảm đau sau mổ GTTS Bupivacaine kết hợp với liều morphin khác phẫu thuật chấn thương chi dưới” - Phần hành Họ tên : .Tuổi: Nam, nữ Số BA: Điện thoại………… - Phần theo dõi ghi chép vơ cảm Nhóm nghiên cứu: NhómI: bupivacain 8mg kết hợp với 0,1mg morphin 􀀀 NhómII: bupivacain 8mg kết hợp với 0.2 mg morphin 􀀀 NhómIII:bupivacain 8mg kết hợp với 0.3 mg morphin � Chiều cao : cân nặng: ASA : Chẩn đoán : ……… Ngày mổ: … Chỉ định PT: ………………………………………………………………… Vị trí PT: ……………………………… TG bắt đầu gây tê: ………………… TG bắt đầu PT: ………………………….TG kết thúc PT: ………………… 2.1 - Theo dõi tác dụng ức chế cảm giác đau - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức: T12 : Phút T10: .Phút T6:………………….….Phút - Thời gian vô cảm: T12 : Phút T10: .Phút T6:………………….….Phút - Chất lượng vô cảm phẩu thuật: + Tốt: + Trung bình : + Kém: 2.3.Tác dụng ức chế vận động +Thời gian khởi phát ức chế vận động: M1: ………phút M2:……… phút M3………… phút +Thời gian phục hồi vận động: M1: ………phút M2:……… phút M3………… phút 2.4 thời gian giảm đau sau mổ +thời gian giảm đau sau mổ với VAS ≥ :………… + Tổng liều thuốc giảm đau dùng : …… mg 2.5.Ảnh hưởng tuần hoàn hô hấp TĐ H0 H1 H5 H10 H15 H20 H25 H30 H45 H60 H90 H120 HKT M HATT HATTr HATB NT SpO2 Điểm VAS thời điểm sau mổ h 10 12 15 18 21 24 30 36 42 48 VAS VAS tĩnh VAS động Thay đổi tuần hồn hơ hấp Giảm HA > 20% Giảm M > 20% Giảm nhịp thở Giảm SpO2 Lượng ephedrin dịch truyền dùng Ephedrin (mg) Dịch truyền (ml) Natriclorid 0,9% Keo Máu 2.6.Tác dụng không mong muốn Nôn, buồn nôn Ngứa Rét run Đau đầu Bí tiểu ... vô cảm giảm đau sau mổ GTTS bupivacain kết hợp với liều morphin khác phẫu thuật chấn thương chi dưới nhằm hai mục tiêu sau: So sánh tác dụng vô cảm giảm đau sau mổ GTTS 8mg bupivacain 0.5% kết. .. 10 1.3 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 11 1.3.1 Tác dụng vô cảm gây tê tủy sống 11 1.3.2 Tác dụng gây tê tủy sống lên huyết động .12 1.3.3 Tác động gây tê tủy sống lên chức... thuốc tê, có trộn hay khơng trộn thuốc với DNT… 11 Hình 1.4 Chi phối cảm giác theo khoanh tủy [21] 1.3 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 1.3.1 Tác dụng vô cảm gây tê tủy sống Tác dụng vô cảm phụ