Đánh giá tác dụng vô cảm, ức chế vận động trong mổ và giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với fentanyl và morphin trong phẫu thuật nội soi cắt u lành tính tuyến tiền liệt

Gây tê tủy sống GTTS là một trong những phương pháp gây tê vùngregional Anesthsia được đề xuất và áp dụng lâm sàng từ cuối thế kỷ XIX.Gây tê tủy sống ngày càng càng được hoàn thiện và đư

ĐẶT VẤN ĐỀ

U lành tính tuyến tiền liệt (ULTTTL) là một bệnh lý thường gặp ở namgiới từ tuổi 50 trở lên bệnh ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt và sức khỏe củabệnh nhân Điều trị chủ yếu là ngoại khoa, những năm gần đây phương phápcắt đốt nội soi qua đường niệu đạo đang trở nên phổ biến ở các cơ sở y tếđược trang bị phương tiện phẫu thuật nội soi

Gây tê tủy sống (GTTS) là một trong những phương pháp gây tê vùng(regional Anesthsia) được đề xuất và áp dụng lâm sàng từ cuối thế kỷ XIX.Gây tê tủy sống ngày càng càng được hoàn thiện và được áp dụng một cách

có hiệu quả với mục đích vô cảm trong mổ, giảm đau sau mổ….Ngày nay gây

tê tủy sống đã có một vị trí quan trọng và xứng đáng trong hệ thống cácphương pháp vô cảm GTTS được chỉ định vô cảm phổ biến để phẫu thuậtbụng dưới, chi dưới, sản khoa và tiết niệu Một trong những chỉ định củaphương pháp GTTS là vô cảm cho phẫu thuật nội soi u lành tính tuyến tiềnliệt (ULTTTL)

Có rất nhiều loại thuốc sử dụng trong gây tê tủy sống như: Tetracain,Lidocain, Ropivacain, Bupivacain, LevoBupivacain…Hiện nay Bupivacaintăng tỷ trọng vẫn là một thuốc tê tốt đang được sử dụng rất rộng trên toàn thếgiới.Tuy vậy việc dùng Bupivacain đơn thuần để GTTS bên cạnh những ưuđiểm cũng có những nhược điểm nhất định Do đó để rút ngắn thời gian tiềmtàng, tăng chất lượng vô cảm cũng như kéo dài thời gian giảm đau sau mổ,hạn chế các tác dụng không mong muốn của GTTS, nhiều nghiên cứu đã kếthợp thuốc tê với một liều nhỏ thuốc khác như: adrenalin, neostigmin, clonidin

… Đặc biệt là các thuốc nhóm opioids đã mang lại nhiều ưu điểm nổi bật Đối với phẫu thuật ULTTTL bệnh nhân có đặc điểm cao tuổi hay mắcbệnh kèm theo như: tim mạch, hô hấp, rối loạn các chức năng thận, đái tháo

đường… do đó việc đảm bảo vô cảm tốt trong mổ và kéo dài thời gian giảmđau sau mổ rất có ý nghĩa cho giai đoạn hậu phẫu giúp cho bệnh nhân nhanhhồi phục và tránh được nhiều biến chứng

Việc kết hợp giữa thuốc tê và các thuốc khác nhất là nhóm opioid hiệnnay đã trở lên phổ biến, đã có các đề tài nghiên cứu GTTS về kết hợp củabupivacain với thuốc thuộc nhóm opioid nhưng GTTS bằng bupivacain kếthợp đồng thời với fentanyl và morphin để vô cảm cho phẫu thuật ULTTTL thìchưa nghiên cứu nào công bố

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng vô cảm, ức chế vận động trong mổ và giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với fentanyl và morphin trong phẫu thuật nội soi cắt u lành tính tuyến tiền liệt.

2 Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp, tuần hoàn của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp thuốc.

3 Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp vô cảm khi sử dụng hỗn hợp thuốc này.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS.

1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống và sử dụng bupivacain trong GTTS

Lần đầu tiên gây tê tủy sống được phát hiện vào năm 1885, khi nhà thầnkinh học người Mỹ có tên J Leonard Corning làm thực nghiệm đã tiêm nhầmcocain vào khoang DMN của chó Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị liệt vàmất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trước và não bộ vẫn bìnhthường Corning gọi phương pháp này là gây tê tủy sống và gợi ý là có thể ápdụng nó vào mổ xẻ [49]

Năm 1898, August Bier-nhà ngoại khoa (Đức) là người đầu tiên báo cáogây tê tủy sống bằng cocain cho chính bản thân mình, các bạn đồng nghiệp vàcho 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt Sau đó một số tác giả:Tuffier (Pháp), Matas, Tait, Caglieri (Mỹ) đã áp dụng GTTS bằng cocain để

vô cảm trong mổ, song độc tính của cocain sớm được phát hiện

Năm 1900, Alfred.E Barker ở London nhấn mạnh đến tầm quan trọngcủa độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê để điều chỉnhmức tê, mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê và mức tê [57]

Năm 1907, Dean ở London đã mô tả GTTS liên tục, sau này đượcWalter Lemmon và Edward B.Twohy đưa vào áp dụng trong lâm sàng

Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và người ta đã tạo racác thuốc tê có tỷ trọng cao, tỷ trọng thấp kết hợp với đặt tư thế bệnh nhân đểđiều chỉnh mức tê [55]

Năm 1927, George Pitkin đã dùng spinocain là dung dịch procain giảm

tỷ trọng

Năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật tetracaine - dextrose trong gây tê tủysống [41].

Năm 1923, Chen và Smith giới thiệu ephedrin là thuốc kích thích giántiếp lên thụ thể -Adrenecgic Năm 1927 thuốc này được sử dụng để duy trìhuyết áp động mạch trong gây tê tủy sống

Năm 1938, Luis Maxon xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS.Càng về sau, nhờ sự hiểu biết sâu về sinh lý GTTS, sự hoàn thiện các kỹ thuậtgây tê, người đã tìm ra các biện pháp phòng và điều trị các biến chứng Đặcbiệt sự ra đời của các loại thuốc tê mới tinh khiết hơn, ít độc hơn và các loạikim GTTS có kích thước nhỏ hơn (25G - 29G) nên đã hạn chế một cách đáng

kể các biến chứng cũng như tác dụng phụ cho bệnh nhân [56], [58]

Năm 1930 phát hiện ra tetracain [26], [41]

Năm 1943 phát hiện ra lidocain [22], [26]

Năm 1963 giới thiệu về bupivacain [22]

Năm 1966, Wildman và Ekbom là người đầu tiên sử dụng bupivacain đểGTTS cho thấy tác dụng tốt và thời gian vô cảm kéo dài

Năm 1977, Nolte ở Đức đã báo cáo hơn 5.000 trường hợp GTTS bằngbupivacain với kết quả là rất ít tác dụng phụ, huyết động tương đối ổn định

Ở Việt Nam, năm 1984, Bùi Ích Kim đã báo cáo kết quả nghiên cứu ápdụng dùng bupivacain 0,5% trong GTTS ở 46 trường hợp, cho thấy tác dụng

ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vận động tốt [17]

Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng [4] cũng đã nghiên cứu tác dụng gây tê dướimàng nhện bằng bupivacain 0,5% trong mổ hai chi dưới cho kết quả khả quan.Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng gây tê dưới màngnhện bằng bupivacain 0,5% ở bệnh nhân cao tuổi [21]

Ngô Việt Trung nghiên cứu tác dụng gây tê dưới màng nhện bằngbupivacain 0,5% trong phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống thắt lưng [30] đềucho kết quả tốt.

Năm 2000 Nguyễn Mạnh Hồng [11] nghiên cứu nghiên cứu gây tê tủysống bằng bupivacain 0,5% cho kết quả tốt

Năm 2001 Cao Thị Bích Hạnh [10] nghiên cứu gây tê tủy sống bằngbupivacain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới

Hiện nay bupivacain được đánh giá là loại thuốc GTTS tốt và đang đượcdùng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong GTTS

Thập kỷ 1970 - 1980 nhờ sự phát minh ra các thụ thể của các thuốc tê vàcác thuốc dòng họ morphin, GTTS để mổ đã được áp dụng rộng rãi

Năm 1973, Pert và cộng sự đã phát hiện ra các thụ cảm thể (receptor) củamorphin trên não và sừng sau của tủy sống chuột

Năm 1977, Yakash đã thông báo về tác dụng giảm đau của họ morphintrong gây tê tủy sống cho chuột [72]

Năm 1979, Wang giới thiệu những phương pháp tiêm những chất morphinvào tủy sống để giảm đau

Năm 1980, Mucwa và cộng sự đã tiến hành GTTS bằng dolargan để giảmđau trong mổ.Tác giả nhận thấy rằng tác dụng ức chế vận động và cảm giác củadolargan giống thuốc tê

Năm 1988, Abouleish, Rawal và cộng sự là những tác giả đầu tiên trên thếgiới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa [34]

Năm 1982 tại Việt Nam Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hànhGTTS bằng Dolargan [12]

Năm 1984 Công Quyết Thắng áp dụng GTTS bằng Dolargan cho 313thấy giảm đau tốt

Năm, 1998 C.J Chong và cộng sự [40] đã GTTS bằng bupivacain kếthợp morphin trong mổ đẻ đạt kết quả giảm đau là 24 giờ

Năm 2001, Hoàng Văn Bách [1], Nguyễn Trọng Kính [18] nghiên cứuGTTS bằng bupivacain kết hợp với fentanyl liều thấp (5mg marcain 0,5% kết hợp25µg fentanyl) có hiệu quả vô cảm tốt và hạn chế ảnh hưởng lên huyết động Năm 2006, Trần Đình Tú [29] nghiên cứu kết hợp bupivacain vớimorphin hydroclorid bằng phương pháp GTTS để vô cảm trong mổ và giảm đausau mổ

Năm 2007, Đỗ văn Lợi nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợpmorphin trong mổ đẻ đạt kết quả giảm đau kéo dài đến 22 giờ, [20]

Năm 2008, Nguyễn Hà Tiến Dũng [3] nghiên cứu GTTS bằngbupivacain kết hợp với morphin và fentanyl mổ u lành tính tuyến tiền liệt đạtkết quả tốt về vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ tốt

Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh Hương, Lê Ngọc Bình, Nguyễn thị Thư,đánh giá tác dụng giảm đau trong và sau mổ nội soi u xơ tuyến tiền liệt bằngGTTS liều thấp bupivacain kết hợp morphin [8]

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS

1.2.1 Cột sống

Cột sống hình chữ S gồm 32 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm tới mỏm cụt đểbảo vệ tủy sống Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất

là L2-L3 Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất nhiều tới sự phân phốithuốc trong dịch não tủy

Khe đốt sống là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau, đâythường là vị trí chọc kim GTTS Khe này rộng hẹp khác nhau tuỳ từngđoạn cột sống.

Các gai sau của đoạn thắt lưng gần như nằm ngang, do đó các khe liên đốtrộng dễ xác định và dễ chọc kim vào khoang dưới nhện [23][24][69]

- Màng cứng (duramater): là tiếp nối của màng não từ hộp sọ, là màng mỏngchạy từ lỗ chẩm tới đốt xương cùng 2 bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện

Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các đôi thần kinh tớitận các lỗ chia Màng này có đặc điểm là những sợi thớ chạy dọc theo chiềudài của cột sống

Hình 1.1 Cấu tạo cột sống [23]

Đây là đặc điểm cần lưu ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang các sợi thớnày nhiều sẽ làm thoát nhiều DNT hoặc chọc nhiều lần làm tổn thương vàkích thích màng cứng dễ gây đau đầu

Hình 1.2 Giải phẫu các lớp vào khoang dưới nhện [23]

- Màng nhện: là một màng cực mỏng áp sát phía trong của màng cứng,không có mạch máu Màng này có thể bị viêm khi có tác nhân kích thích và

để lại di chứng tổn thương thần kinh Màng này trượt trên màng cứng do đókhi chọc kim gây tê nên cho bệnh nhân cúi đầu, sau khi rút kim đầu bệnhnhân trở về tư thế bình thường Như vậy màng nhện sẽ trượt trên màng cứng

và bịt lỗ thủng màng cứng nên hạn chế thoát DNT ra khoang NMC

- Màng nuôi: là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh Dịchnão tủy được chứa giữa màng nuôi và màng nhện

1.2.3 Các khoang

- Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phíatrước là màng cứng Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và chứa

tất cả các rễ thần kinh chạy ra từ tủy sống Khoang có áp lực âm, áp lực nàyphụ thuộc vào áp lực âm của lồng ngực

- Khoang dưới nhện: áp lực của khoang dưới nhện dương tính, vì vậynếu dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát DNT nhiều qua lỗ chọc.Nguyên nhân là do sự chênh lệch áp lực giữa hai khoang màng bao quanh tủysống giới hạn bởi màng nhện và màng cứng Nằm trong khoang dưới nhện làtủy sống, các rễ thần kinh và dịch não tủy

1.2.4 Tủy sống

Tủy sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C1 tới ngang mức L2.Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màngnhện và màng nuôi Khi GTTS nên chọc kim ở mức dưới L2 để tránh tổnthương tủy sống

Phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạothành đuôi ngựa Tủy sống có hai đoạn phình tủy, trong đó đoạn phình D10ảnh hưởng nhiều đến sự lưu thông DNT Các rễ thần kinh đi ra từ tủy sống

Rễ trước là các rễ vận động, các rễ sau thu nhận cảm giác từ ngoại biên vềnão Chúng hợp với nhau thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗliên hợp ra ngoài

1.2.5 Mạch máu nuôi tủy sống

Tủy sống được cung cấp máu nhờ các động mạch trong tủy sống, sinh ra

từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh tủy Lưới này nối các độngmạch gai sau bên Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, chia thànhđộng mạch gai trước và động mạch gai sau bên Hệ động mạch chi phối chotủy sống đến nằm phía trước tủy nên ít gặp biến chứng khi GTTS Trong khi ởvùng tủy cổ có từ 4-8 đôi động mạch chi phối tủy sống, còn ở vùng thắt lưngchỉ có 1 động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy

Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng rồi đổ vàotĩnh mạch Azygos rồi về tĩnh mạch chủ

Hình 1.3 Sơ đồ cắt ngang qua tủy sống [23]

Tổng thể tích DNT khoảng 120-150ml, ở nhiệt độ 370C, có tỷ trọng là1,003-1,009; pH=7,35-7,60; thành phần điện giải của DNT như ở huyếttương, bình thường:

Glucose: 50-80mg Bicarbonat: 25-30mEq

Clo: 120-130mEq Nitơ không phải Protein: 20-30mg

Natri: 140-150mEq Protein: rất ít

Các chất thấm có khả năng qua hàng rào máu não đều bị đào thải rấtnhanh, đó là các chất có độ hoà tan trong mỡ rất cao.

Áp lực trung bình của DNT là: 14,8cmH2O, phụ thuộc các chỉ số sau:

- Tăng áp lực của tĩnh mạch, áp lực của dòng máu ở động mạch, độ thẩmthấu của huyết tương

- Thay đổi sinh lý do tư thế: khi nằm áp lực DNT đồng đều từ não xuốngtủy sống (7-20cm H2O), khi ngồi DNT dồn xuống, khoang NMC hẹp lại và áplực DNT tăng dần (20-25cm H2O) Ảnh hưởng của tư thế liên quan đến sự lantoả của thuốc tê trong khi GTTS

1.2.7 Hệ thần kinh thực vật

- Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tủy sống từ T1

-L2, theo đường đi của rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống lưng đểtiếp xúc với các sợi hậu hạch Các sợi hậu hạch đi ra cùng với các dây thầnkinh ngoại vi và dây thần kinh tạng Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gâyhiện tượng giãn mạch, hạ huyết áp

- Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từcác tế bào sừng bên tủy sống đoạn S2-4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các cơquan được chi phối khi gây tê tủy sống, thần kinh phó giao cảm ít bị ảnhhưởng trừ ở mức S 2-3-4 chi phối vùng tiểu khung [8] [57]

1.2.8 Phân bố tiết đoạn

Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật chomỗi vùng cơ thể nhất định

Thông thường luôn có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểmchọc kim nên trong GTTS cần kết hợp các yếu tố khác như: thể tích dung dịchthuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc, tốc độ tiêm thuốc tê, có trộnhay không trộn thêm dịch não tủy

Hình 1.4 Hệ thần kinh thực vật [23]

Hình 1.5 Sơ đồ phân bố tiết đoạn [23]

1.2.9 Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống

1.2.9.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống:

Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịchnão tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh, cũng như bản chất của tổ chứcthần kinh trong tủy sống Các sợi thần kinh kích thước nhỏ, có và không bọcmyelin đều bị ức chế rất nhanh sau đó mới đến các tổ chức thần kinh ở tủysống là cột bên, cột trước sừng sau F.X.Riegler [69] định nghĩa: “Gây tê tủysống không phải là sự chặt đứt ngang tủy sống bằng thuốc tê mà là sự ức chếdẫn truyền thần kinh ở các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện Nhờ đó mà

ta có thể mổ, giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm và thường có ức chế vậnđộng hoàn toàn”

Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuấthiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau nông, cảm giác nhiệt, thần kinh giaocảm, cảm giác đụng chạm, rồi cuối cùng là ức chế vận động [42], [44], [45]

1.2.9.2- Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động:

Tác dụng chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần kinhgiao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về vàtụt huyết áp Càng nhiều đoạn tủy bị phong bế thì càng giảm mạnh huyết ápđộng mạch [58], [62] Trên các bệnh nhân khỏe mạnh, gây tê tủy sống mứcphong bế cột sống tủy ở khoảng T10 (huyết áp trung bình giảm 8%), ở khoảng

T5 (huyết áp trung bình giảm 15 – 20% [41]), khi vượt trên T4 tụt huyết ápthường đi kèm với nhịp tim chậm, ức chế dẫn truyền trong tim, nếu khôngđược điều trị kịp thời có thể ngừng tim Huyết áp giảm là hậu quả của giãn cảđộng mạch và tĩnh mạch trong đó phần tĩnh mạch chiếm tới 75% thể tích máu[43] Tuy vậy tưới máu vành ít bị ảnh hưởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầutiêu thụ oxy cơ tim [41]

Theo tác giả Adriani J huyết áp tâm thu giảm từ 30 – 40 mmHg trong

20 – 30 phút đầu sau gây tê và thường có giảm tần số mạch đi kèm nếu không

có tiền mê và dùng thuốc co mạch trước [38]

Khi có giảm huyết áp xảy thì việc đầu tiên là phải bù đủ khối lượngtuần hoàn và sau đó là sử dụng thuốc co mạch Thuốc thuộc nhóm này hay

sử dụng nhất là ephedrin, không những gây co mạch mà còn làm tăng cunglượng tim

Nhịp tim chậm có thế xuất hiện một cách độc lập nhưng rất hiếm và cóthể điều chỉnh được bằng atropin [41], [43], [51], [55] Nó có thể xuất hiệnmuộn (30 – 45 phút sau khi tiêm) Khi mức độ phong bế cột sống tủy ở mức

T12 thì các sợi co mạch và hoạt động của dây X bị ức chế Nhịp tim chậm cóthể xuất hiện khi kết hợp với các kích thích (như sự co kéo màng bụng) hoặc

sự trở về của máu tĩnh mạch bị suy giảm

Khi nhịp tim giảm (45 – 50 chu kỳ/phút), cung lượng suy giảm tới mứcviệc cung cấp máu không thỏa đáng và sự tổn thương xuất hiện nhanh chóng.Việc điều trị sớm bằng atropin và ephedrin có thể ngăn chặn sự tiến triển củanhịp tim chậm Những thuốc này sẽ không có tác dụng nếu như tuần hoàn đã

bị đình trệ

1.2.9.3- Tác dụng của gây tê tủy sống lên chức năng hô hấp:

Gây tê tủy sống ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của ngườibệnh Ức chế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy

cổ Khi đó nó mới ức chế vận động của cơ hoành (chi phối bởi thần kinh từtủy cổ C3 – C5) và các cơ liên sườn Do đó biện pháp thông khí nhân tạo là cầnthiết cho đến khi hết tình trạng liệt cơ hoành [24]

Theo kinh điển GTTS cao làm tổn thương hô hấp nhưng gần đây cácnghiên cứu và chứng cớ cho thấy thông khí và trao đổi khí không bị ảnh

hưởng [24], vì mức phong bế vận động thường thấp hơn mức ức chế cảm giác

2 - 3 khoanh tủy Ngay cả khi liệt các cơ liên sườn hoàn toàn thì cơ hoành vẫn

bù trừ đủ để duy trì cân bằng về hô hấp

Các tác giả đều cho rằng tác động ức chế tuần hoàn và hô hấp của GTTSkhông nguy hiểm nếu như chúng ta theo dõi phát hiện sớm và xử lý kịp thời[44] [52]

1.2.9.4 Tác dụng của gây tê tủy sống trên tuần hoàn não:

Tuần hoàn não không bị ảnh hưởng trong quá trình GTTS trừ khi huyết

áp hạ quá nhiều Do giảm sức cản ngoại vi và nhờ cơ chế tự điều chỉnh củamạch máu não mà tưới máu não luôn được duy trì hằng định

1.2.9.5 Tác dụng của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết:

Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và ngoài màng cứng ức chế đáp ứngvới ảnh hưởng của mổ xẻ [42] [24] Gây tê tủy sống ức chế sự tăng Cortison,cathecholamin và glucose máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân

1.2.9.6 Tác dụng của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa:

Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ mức tủy T5 đến L1 màkhông ảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị nên hoạt động của ruột nonvẫn còn, chỉ có các cơ thắt là giãn ra Lách có thể hơi to do lượng máu vềnhiều Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi phối từ trên rất caonên khi mổ vào một số tạng hoặc tầng bụng trên bệnh nhân vẫn còn cảm giácđau tức của tạng

Tuần hoàn qua gan trong khi GTTS giảm tương đương với mức giảmcủa huyết áp động mạch

1.2.9.7 Tác dụng của gây tê tủy sống trên hệ tiết niệu và sinh dục:

Gây tê tủy sống có thể làm giảm lưu lượng máu tưới thận do giảm huyết

áp động mạch và gây giảm mức lọc cầu thận Cơ thắt bàng quang không giãn

và có thể gây bí đái sau mổ nhưng cơ thắt hậu môn thì ngược lại Dương vật

bị ứ máu và mềm do liệt các dây phó giao cảm S2 – S3, đây là dấu hiệu hữuích để đánh giá kết quả phong bế đã đạt yêu cầu hay chưa [41] [43].

1.3 BUPIVACAIN

1.3.1 Nguồn gốc.

Bupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, được tổng hợp vào năm 1957bởi Ekstam Cấu trúc hóa học của bupivacain gần giống với mepivacain, chỉkhác là thay nhóm methyl bằng nhóm butyl gắn trên vòng piperidin ChínhEkstam và Eguer là các tác giả đã tổng hợp ra mepivacain năm 1956.Bupivacain được sử dụng vào lâm sàng năm 1963 bởi Widman [22]

1.3.2 Cấu tạo và tính chất lý - hoá

Bupivacain là loại thuốc tê thuộc nhóm Amino- amide

Tên hoá học: 1- Butyl-2,6pipeColoxy-lidide hydrocloride

- Hệ số phân tích heptan/ nước: 3

- Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng: 0,25% - 0,5% [22]

- Ở đậm độ này tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4 lần so với lidocain.Tăng đậm độ lên nữa sẽ tăng cường độ tác dụng nhưng đồng thời làm tăngđộc tính [24] [25] [69]

- Tỷ trọng của dung dịch marcain heavy 0,5%: 1,026 ở 20oC

- pKa: 8.1 ở 250C Do pKa cao nên ở pH sinh lý, 80% thuốc chuyển sangdạng bị ion hoá ít phân bố hơn.

Bupivacain được sử dụng trong GTTS có tên thương mại là marcainspinal 0,5% Nó là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trương, ưa trọng, bao gồmbupivacain hydrochloride trong nước và chứa 80mg glocose /1ml

Tỷ trọng ở 20 0C là: 1,026

1.3.3 Dược động học

- Hấp thụ: Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêm, tốc độ hấp thu phụ thuộc vàotình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co mạch hay không Nửa thời gian phân bố (T1/2) là 2,7 phút; nửa thời gian vận chuyển(T1/22) là 3,5 giờ; hệ số đào thải huyết tương (phụ thuộc vào chức năng gan):0,47 lít/ 1 phút

Thể tích phân bố ở tình trạng ổn định (Vss) là 73 lít Bupivacain gắn vàoprotein huyết tương là 95%, chủ yếu là ở 1- glucoprotein

- Chuyển hoá: Do có cấu trúc amide nên bupivacain không bị phân huỷbởi esterase huyết tương mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợpglucuronic do cytocrom P450 đảm nhiệm Các sản phẩm chuyển hoá thải quathận, chỉ có 4-10% không chuyển hoá, thải trực tiếp qua nước tiểu [22] Vìvậy, suy gan làm giảm hệ số thanh thải của thuốc

- Trên tim mạch: Ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thầnkinh Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch mạnh hơnlidocain 10 đến 20 lần Bupivacain làm giảm co bóp cơ tim Khi quá liều gây

hạ huyết áp, trụy tim mạch có thể gây ngừng tim

- Trên điện tim: biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rốiloạn nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảmchức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất, ngừng tim Vì vậy, cần phải thậntrọng khi dùng thuốc cho những trường hợp có nhịp tim chậm, rối loạn dẫntruyền và ngộ độc digitalis

Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt động timmạch của bupivacain do vậy cần thận trọng trong những trường hợp sau: Thiếu O2, toan chuyển hoá hoặc tụt huyết áp làm chậm nhịp tim khi gây

tê tủy sống vì làm giảm tỷ lệ gắn của bupivacain với protein huyết tương dẫnđến làm tăng lượng bupivacain tự do và làm tăng độc tính trên tim

1.3.6 Sử dụng bupivacain trong lâm sàng

Nồng độ thuốc đạt được đỉnh điểm trong vòng 30-40 phút sau khi tiêm,sau đó giảm dần đến nồng độ không đáng kể sau 3-4 h

Nồng độ thích hợp nhất cho GTTS là 0,5% khi tăng nồng độ hoặc tăngliều thì nguy cơ tổn thương tổ chức thần kinh tăng lên, nhất là với dung dịchtăng tỷ trọng

Liều trong GTTS [25]: nên dùng ≤ 0,2mg/kg thể trọng (ở Việt Nam chỉnên dùng 10mg cho người lớn) Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạt được

vô cảm cần thiết là lý tưởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể

và từng loại phẫu thuật Không dùng liều lặp lại trong vòng 3 h

Hiện nay việc sử dụng GTTS liều thấp (5mg) cho các cuộc mổ nội soiđường tiết niệu [57], [58] là phổ biến, các thủ thuật ngắn ở phần thấp của cơthể Nhiều tác giả đó phối hợp bupivacain với các opioid (Morphin, fentanyl,pethidin ) [1], [33], [3], [6], [20], và phối hợp bupivacain với Neostigmin [2]

để gây tê tủy sống

1.3.7 Bupivacain trong dịch não tủy

Sau khi tiêm vào DNT, nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại nơi bơm thuốc,sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà vào DNT và hấpthu vào tổ chức thần kinh Sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào rấtnhiều yếu tố Theo Greene đã thống kê, có khoảng 25 yếu tố ảnh hưởng tới sựlan toả của bupivacain, trong đó một số yếu tố quan trọng mà nhiều tác giảquan tâm, đó là:

+ Trọng lượng riêng của dung dịch não tủy 1,003-1,009

Việc sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng làm giảm xu hướng khuyếch tán,giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời giantiềm tàng, thời gian tác dụng kéo dài Đồng thời có thể điều chỉnh và dự đoánđược sự lan toả của thuốc tê

+ Tỷ trọng của thuốc: Tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào haiyếu tố, đó là sự chênh lệch về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so vớiDNT và tư thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau khi gây tê [39] Tác dụng của dung dịch bupivacain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3h ởđoạn T10-T12và thời gian giãn cơ chi dưới 2-3 giờ

+ Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê

+ Vị trí tiêm thuốc tê: Nếu nơi tiêm thuốc tê càng gần với mức ức chế dẫn truyền thần kinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh.

+ Tốc độ tiêm thuốc: cần bơm thuốc tê đều đặn và liên tục, thông thườngkim tủy sống số 25G để bơm 1ml thuốc tê cần 30 giây –1 phút

- Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tủy

Bupivacain gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của cácion natri qua màng tế bào Từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạtđộng, ức chế dẫn truyền xung động thần kinh Sự ức chế của bupivacain làkhông đồng đều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảmgiác và sau cùng là ức chế vận động Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện

ở mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chếvận động từ 1 đến 2 khoanh tủy

Do đường kính và cấu trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khácnhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại sợi cũng khác nhau

Ngoài ra, sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh còn phụ thuộc vàođường đưa thuốc vào, độ tan trong mỡ, tình trạng mạch máu nhiều hay ít cuả

tổ chức thần kinh, kích thước sợi thần kinh, pH của thuốc tê

So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có diện tích tiếpxúc với thuốc tương đối lớn, ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể

Rễ sau có nồng độ thuốc cao hơn rễ trước nhưng lại có ít myelin hơn do đó ứcchế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động

1.4 DƯỢC LÝ CỦA MORPHIN

1.4.1 Cấu tạo và tính chất lý hóa

- Morphin là thuốc độc bảng A, gây nghiện, thuộc alkaloid có nhânpiperidinphenanthren

- Công thức hóa học:

Sơ đồ 1.2 Công thức cấu tạo của Morphin [24]

- Morphin là loại thuốc ít tan trong dầu, có gốc kiềm yếu với pKa 7,9nên tỷ lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4 và 85% ở pH 7,2, và morphin được gắn vàoalbumin với tỷ lệ 30% - 35%

+ Khi GTTS bằng morphin, thuốc chủ yếu tác dụng lên thần kinh tủy sốngthông qua các receptor Muy (), Kappa (K), Delta (), Sigma (), Epsilon (),một phần ra khoang NMC và một phần vào tuần hoàn

- Phân phối: morphin được phân bổ vào tất cả các tổ chức có nhiều mạchmáu nhất là cơ, gan, thận, phổi, lách, tim Chỉ 0,01% - 0,1% vào thần kinhtrung ương do độ hòa tan trong mỡ và pH của morphin thấp Morphin gắn ítvào protein huyết tương, đậm độ morphin trong huyết tương giảm dần sau khitiêm tĩnh mạch

Morphin là một phân tử có phân cực và dễ hòa tan trong nước nên rất dễ

bị oxy hóa ở pH sinh lý Thuốc này khó vượt qua hàng rào máu não, sự ngấmcủa morphin vào hệ thần kinh thực vật có liên quan trực tiếp tới độ tan trong

mỡ của phân tử thuốc, sự phân tách của morphin từ hệ thần kinh trung ươngvào máu xảy ra chậm, điều đó giải thích sự tồn tại của thuốc trong DNT vàthời gian tác dụng tương đối kéo dài khi cho vào theo đường tủy sống [53,25].Nồng độ morphin giảm dần trong huyết tương sau khi tiêm tĩnh mạch, sựphân bố của morphin trong hệ thần kinh cho thấy không có sự tương ứng giữađậm độ thuốc trong huyết tương và đậm độ thuốc trong DNT.

Sự tăng đậm độ thuốc trong não (15-30 phút) và sự giảm cũng chậm hơn

so với đậm độ trong huyết tương

- Chuyển hóa: morphin chuyển hóa ở gan 85% nhờ các phản ứng giánghóa xảy ra dưới 3 dạng khác nhau: Glucuronide, sulfur và khử methyl

- Thải trừ: morphin thải trừ chủ yếu qua đường nước tiểu dưới dạng cácchất chuyển hóa glucuronic 70 - 80%, nguyên thể 6 -10%, và normorphin12% Quá trình đào thải thông qua lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận, mộtphần ít qua mật nhưng bị tái hấp thu qua chu kỳ gan – ruột Thuốc tiêm sẽ đàothải sau 48 giờ đầu

1.4.3 Dược lực học:

1.4.3.1 Tác dụng lên hệ thần kinh:

Morphin ức chế hệ thần kinh thực vật, gây giảm đau, ức chế hô hấp,buồn ngủ và một số thay đổi về điện não Morphin gây kích thích hệ thần kinhtrung ương gây cứng cơ, buồn nôn và tăng khả năng hoạt hóa hệ lưới (hệlimbic và đồi thị)

Tác dụng giảm đau rất mạnh và ổn định tùy thuộc vào liều lượng thuốc

và có tác dụng trên tất cả các loại đau

Tác dụng trên thần kinh hoặc là an thần (khi bệnh nhân đang bị đau),hoặc là kích thích, lo lắng (người già, trẻ em, suy kiệt)

Tác dụng trên tình cảm: Morphin thường gây ra sự khoái cảm đi kèm với

ức chế xúc động, ức chế xúc cảm mạnh nhưng đôi khi gây ra trạng thái khóchịu với cảm giác mệt mỏi, lo lắng và mê sảng

Tác dụng an thần: Morphin làm thay đổi tính tập trung, tuy nhiên chúngkhông luôn luôn gây ra trạng thái mất tri giác, bệnh nhân có thể nhớ về cuộc

mổ trong giai đoạn kích thích gây đau mạnh mặc dù đã dùng đủ liều lượnggây mê của morphin

1.4.3.2.Tác dụng trên hô hấp:

- Ức chế hô hấp: Morphin làm giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp ởhành tủy với sự thiếu oxy, tăng CO2, tùy thuộc vào liều lượng nhưng sự mấtnhạy cảm của trung tâm này xảy ra ngay cả ở liều lượng giảm đau nhỏ nhất.Morphin gây ức chế trung tâm hô hấp ở hành tủy chi phối tần số thở gây thởchậm, kéo dài thời gian thở ra và thở theo chu kỳ kiểu Cheynes - Stokes

- Co cứng lồng ngực: morphin có thể gây ra co cứng cơ xảy ra trước khimất tri giác hoặc ở giai đoạn hồi tỉnh làm cho chỉ số co giãn ngực phổi(compliance) giảm mạnh tùy liều thuốc và tốc độ tiêm

- Co thắt phế quản: morphin có tác dụng trực tiếp lên cơ trơn phế quản

có liên quan đến sự giải phóng histamin

- Ức chế phản xạ ho: xảy ra ngay cả với liều lượng nhỏ nhất, tăng nguy

cơ ứ đọng đờm rãi, cần vỗ rung lý liệu pháp nhất là giai đoạn sau mổ

1.4.3.4 Tác dụng lên ống tiêu hóa:

Morphin gây buồn nôn và nôn do kích thích vùng nhận cảm hóa học ở

hố sau Nôn tăng lên nếu dạ dày đầy do giảm hoạt động cơ dạ dày và tăng

trương lực cơ thắt môn vị Thuốc liệt thần kinh ở liều thấp như droperidol,haloperidol rất hiệu quả để trung hòa tác dụng này.

1.4.3.5 Tác dụng lên hệ tiết niệu:

Morphin làm tăng trương lực các sợi cơ vòng bàng quang nhưng làmgiảm trương lực và hoạt tính của các sợi cơ dọc gây ra bí đái

1.4.3.6 Tác dụng lên mắt:

Morphin gây co thắt cơ do kích thích trung tâm của nhân phó giao cảmEdinger Westphal của dây thần kinh vận nhãn chung (dây III), morphin liềucao gây co đồng tử Atropin, thuốc liệt hạch, naloxon ức chế tác dụng này

1.4.4 Chỉ định, chống chỉ định và sử dụng trên lâm sàng

1.4.4.1 Chỉ định

- Dùng để tiền mê: có thể phối hợp với các thuốc an thần, atropin…

- Giảm đau trong mổ: phối hợp với các thuốc mê, an thần, giãn cơ

- Dùng giảm đau sau mổ: có thể dùng đường tĩnh mạch, tiêm bắp, tê tỷsống hoặc ngoài màng cứng

- Dùng trong các trường hợp phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim, morphinthường sử dụng theo đường tiêm bắp

1.4.4 2 Chống chỉ định

-Chấn thương sọ não khi chưa có hô hấp nhân tạo

- Không dùng cho bệnh nhân hen phế quản hoặc suy hô hấp mạn tính

- Phù phổi cấp chưa thở máy có nhịp thở Cheyne – Stoke

- Không dùng cho bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế men MAO

- Không dùng khi bệnh nhân có ngộ độc rượu, bacbiturat

Những điểm cần chú ý bệnh nhân suy gan suy thận phải giảm liều, chú ýtrên bệnh nhân suy thượng thận suy giáp, làm tăng tác dụng của thuốc ngủ

1.4.4.3 Liều lượng và cách dùng

- Thuốc có thể dùng qua đường uống, tiêm bắp, tĩnh mạch, dưới da,

ngoài màng cứng, tủy sống, tác dụng giảm đau xảy ra sau 10-15 phút sau tiêmtĩnh mạch, 30 phút sau tiêm bắp và kéo dài 1- 4 giờ

- Liều dùng: tiêm tĩnh mạch 0,1 – 0,15mg/kg hoặc tiêm bắp 0,2 – 0,3mg/kg.Phối hợp tê tủy sống liều 100 - 200µg [19][25][26][37]

1.5 FENTANYL

Fentanyl được Paul Janssen tổng hợp vào năm 1959 và được sử dụngnăm 1960, là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đautrung ương

Công thức hóa học:

Sơ đồ 1.3 Công thức cấu tạo của Fentanyl [19]

1.5.1 Dược động học

1.5.1.1 Sự hấp thu của thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnhmạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm NMC

1.5.1.2 Phân phối và thải trừ

- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

- Thuốc có thời gian bán thải (T1/2) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng

2 giờ ở trẻ em Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm củathuốc Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vìvậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

1.5.1.3 Chuyển hoá

Thuốc chuyển hoá ở gan 70  80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằngcác phản ứng N- Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra cácchất không hoạt động Norfentanyl, Depropionyl- Fentanyl

1.5.1.4 Đào thải

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạtđộng và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

1.5.2 Dược lực học

1.5.2.1 Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối

đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc cótác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơkín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ củacác loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưngkhông thường xuyên

1.5.2.2 Tác dụng trên tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75g/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thếmorphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch

+ Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng

- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

1.5.2.4 Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin

- Gây táo bón, bí đái, giảm ho

1.5.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng:

- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500g fentanyl hoặc 2ml có chứa100g, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêm tủy sống haytiêm vào khoang NMC

- Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốcngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ

+ Khởi mê: tiêm trước khi đặt NKQ 2- 3 phút với liều lượng 5 - 7g/kgtuỳ theo thể trọng bệnh nhân

+ Duy trì mê: thông thường liều 1,2 - 2g/kg cứ 30 phút tiêm nhắc lạimột lần, một số tác giả khuyên không nên lạm dụng quá nhiều

+ Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp fentanyl vớibupivacain hoặc lidocain trong GTTS hoặc GTNMC có thể dùng fentanyl liều1- 2g/kg

1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ U LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.6.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt.

Tuyến tiền liệt là một tuyến sinh dục phụ với chức năng tiết ra một phầnhuyết tương của tinh dịch nằm ở sau xương mu, trước trực tràng phía dướibàng quang và bọc xung quanh niệu đạo sau (cổ bàng quang) Tuyến tiền liệtđược tạo nên bởi các cơ trơn và mô đàn hồi cùng các ống dẫn và tuyến li ti,bọc trong một màng mỏng gọi là nang

Khi mới sinh tuyến tiền liệt có kích thước bằng hạt đậu và tiếp tục lớncho đến khi 20 tuổi, lúc này tuyến đạt đến kích thước của người trưởng thành:4×3×2,5 cm, nặng khoảng 15 - 30 gram [23] [31].

1.6.2 U lành tính tuyến tiền liệt

ULTTTL là một bệnh thường gặp ở nam giới cao tuổi, khoảng trên 20%

nam giới trên 60 tuổi và tới 80% đàn ông trên 80 tuổi mắc bệnh

Giải phẫu bệnh đại thể ULTTTL là khối hình nún cụt ôm lấy niệu đạo,chia làm 2 thùy hoặc 3 thùy, khối lượng 10-100g có trường hợp u to tới 200g,Trung bìnhnh 30-60g U thường phát triển từ trung tâm ra ngoại vi, chủyếu phát triển về phía lòng bàng quang và ra phía sau trực tràng, ở phía dưới uphát triển sang hai bên phía dưới ụ núi

Về vi thể ULTTTL gồm nhiều nhân, mỗi nhân đều có sự tham gia cấu trúccủa các thành phần tuyến –xơ –cơ Trong tổ chức đệm của tuyến gồm các sợi

cơ trơn và collagen [31] [16]

1.6.3 Sinh lý hoạt động điều khiển

Hoạt động tiểu tiện của bàng quang chịu sự điều khiển của trung tâmthần kinh điều khiển tiểu tiện ở S2 –S4 và sự chi phối của thần kinh trung ương

ở vỏ não và tiểu não Bàng quang căng dần không làm tăng áp lực bàng quangnhưng khi bắt đầu buồn đi tiểu thì cảm giác này bắt đầu truyền đến dây thầnkinh cùng Hoạt động phản xạ của tủy sống ở trung tâm S2-S4 có liên quan đếnđoạn T12-L1, khi có tổn thương T12-L1 hoặc thấp hơn sẽ gây tăng trương lựcbàng quang

Thần kinh vận động:

chi phối cơ bàng quang là các nhánh của hệ thần kinh phó giao cảm xuấtphát từ đoạn S2-S5 đi tới thành bàng quang thông qua dây thần kinh cùngchậu Vùng tam giác bàng quang được vận động bởi các nhánh vận động củadây phó giao cảm T12-L1

Chi phối cơ thắt ngoài, thần kinh vận động cơ thắt ngoài và các cơ tầngsinh môn đi từ thần kinh thẹn trong, là thần kinh hoạt động theo ý muốn Cácdây thần kinh này xuất phát từ S2-S4.

Thần kinh cảm giác: cảm giác từ niệu, đạo bàng quang đi về thần kinhtrung ương qua dây giao cảm T9-L2 và dây phó giao cảm S2-S4 Cảm giácđộng chạm, nóng lạnh và đau được dẫn truyền qua dây phó giao cảm.

1.6.4 Phẫu thuật nội soi cắt u lành tính tuyến tiền liệt

Trước đây mổ mở là chủ yếu thì ngày nay với sự tiến bộ của khoa học

kỹ thuật của ngành quang học vật lý và công nghệ điện tử, phương pháp cắtđốt ULTTTL qua nội soi đó trở nên phổ biến ở các cơ sở y tế có trang bị dànmáy phẫu thuật nội soi do những ưu điểm mà nó mang lại

Phương pháp mổ nội soi ULTTTL có ưu điểm là hiệu quả cao, chỉ địnhrộng rãi, ít chảy máu, ít biến chứng và thời gian nằm viện ngắn hơn

Cắt nội soi được thực hiện trên thế giới từ những năm 80 của thế kỷtrước Tại Việt Nam kỹ thuật này được triển khai từ những năm 90, đến nayđược áp dụng rộng rãi, đạt kết quả tốt hiện nay tỷ lệ mổ nội soi cắt đốtULTTTL chiếm 70 – 80% trong điều trị phẫu thuật

Khi phẫu thuật nội soi căt ULTTTT trở lên phổ biến việc chọn phươngpháp vô cảm tốt nhiều ưu điểm đã được nhiều tác giả nghiên cứu và đưa vào

áp dụng, việc kết hợp thuốc tê liều thấp với fentanyl và với morphin đã đượcchọn sử dụng nhiều nhất [3] [8] [1] [64]

Trong quá trình cắt nội soi thường xuyên phải đưa vào bàng quang mộtlượng dịch tưới rửa như: Sorbitol 5% manitol 3.3% nước cất và nước muốisinh lý….Quá trình tưới rửa này có thể gây hội chứng hấp thụ dịch rửa cũnggọi là hội chứng nội soi

Bệnh nhân cao tuổi thường kèm theo bệnh kết hợp như tim mạch, bệnhphổi mạn tính ….Do đó trước mổ phải thăm khám toàn diện để phát hiện cácbệnh lý kèm theo Những bệnh nhân có ure, creatinin máuu cao, nhiễm khuẩncần phải được dẫn lưu nước tiểu tạm thời đồng thời điều trị hết nhiễm khuẩnmới tiến hành phẫu thuật

Hai phương pháp vô cảm hay được sử dụng là gây mê toàn thể và gây têvùng, trong gây tê vùng thì phương pháp gây tê tủy sống hiện là sự lựa chọnhàng đầu bởi nó có nhiều ưu điểm: không ảnh hưởng tới tri giác của bệnhnhân không tác động xấu lên hô hấp trong và sau mổ, là phương pháp an toàn,

ít tai biến, được tiến hành nhanh chóng, rẻ tiền Tuy nhiên cần phải nắm chắcnhững tác dụng không mong muốn của thuốc tê theo dõi một cách chặt chẽ để

có biện pháp điều chỉnh hợp lý kịp thời chính xác trong mổ và sau mổ đểphòng tránh những biến chứng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi ULTTTL củakhoa Ngoại tiết niệu được vô cảm bằng GTTS tại khoa Gây mê - Bệnh Viện

103 thời gian: từ tháng 1/2014 đến tháng 7/2014

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân xếp loại ASA I, II

- Có chỉ định vô cảm bằng phương pháp GTTS với thuốc sẽ sử dụng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có chống chỉ định GTTS

- Dị ứng với bupivacain, morphin, fentanyl

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân có biến chứng do phẫu thuật

- Không thu thập đủ số liệu nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

Trong đó:

n : Số đối tượng cần nghiên cứu

1 : Giá trị trung bình của nhóm 1

2 : Giá trị trung bình của nhóm 2

1 : Độ lệch chuẩn của nhóm 1

C : Hằng số liên quan đến sai sót loại 1 và loại 2

Chọn sác xuất thống kê sai sót loại 1 với  = 0,01

Chọn sác xuất thống kê sai sót loại 2 với  = 0,1 (chọn lực mẫu = 0,9)Tra bảng được C = 16,74

Nghiên cứu của Nguyễn Hà Tiến Dũng [3] khi gây tê tủy sống để phẫuthuật u phì đại tuyến tiền liệt ghi nhận thời gian phục hồi vận động ở nhómdùng bupivacain và morphin là 89,63  26,88 phút, nhóm bupivacain vàfentanyl là 82,26  14,95 phút

Thay các giá trị vào ta tính được n = 33,5

Như vậy, mỗi nhóm nghiên cứu phải có ít nhất 34 bệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi có 35 bệnh nhân ở mỗi nhóm là đủ tiêu chuẩn

2.2.3 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu

70 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, nhóm nghiên cứu(nhóm I) và nhóm chứng (nhóm II) mỗi nhóm có 35 bệnh nhân

- Nhóm I: dùng 5mg bupivacain + 50µg fentanyl kết hợp với 100µg

+ Đo mạch, huyết áp động động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2

+ Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.

+ Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêuchuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là bệnh tim mạch, hôhấp, nếu chưa ổn định cần phải điều trị theo chuyên khoa ổn định trước khiphẫu thuật

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc

- Phương tiện và dụng cụ theo dõi

+ Máy Life Scope của hãng NIHON KOHDEN (Nhật Bản) đa chứcnăng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở,HAĐM

Hình 2.1 Monitor NIHON KOHDEN

+ Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pin - prick.+ Đồng hồ để theo dõi thời gian.

+Thước đo độ đau VAS (Visual-Analog-Scale)

Hình 2.2 Thước đo điểm đau VAS của hãng B.Braun

- Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu

Hình 2.3 Thuốc tê Marcain Spinal heavy 0,5%, Fentanyl 0,1mg/2ml và

Morphin 2mg/ 2ml

+ Thuốc tê ống Marcain Spinal Heavy 0,5% (ống 20mg/4ml) của hãngAstra Zeneca (Thụy Điển)

+Fentanyl ống 100µg/2ml của hãng Polfa (Ba Lan)

+ Morphin spinal ống 2mg/2ml của hãng Polfa (Ba Lan)

+ Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại

+ Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, các thuốc hồi sức…để hỗ trợ khi cần thiết.

+ Mask, bóng ambu, đèn và ống NKQ, máy thở, nguồn oxy, máy hút

+ Áo mổ, găng, gạc, opsite

2.3.3 Kỹ thuật gây tê

- Tiền mê: không dùng thuốc tiền mê Chúng tôi không cho thuốc tiền mê là

vì mục đích đánh giá ảnh hưởng của thuốc lên quá trình GTTS

- Quy trình kỹ thuật:

+ Đặt tư thế bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, đầu cúi, lưng cong gập về

bụng tối đa, hai chân duỗi thẳng trên bàn, có người giữ tư thế.Hình

+ Người gây mê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vôkhuẩn

+ Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn iốt, 2 lần cồn trắng 70o) sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, trải săng có lỗ

+ Lấy hỗn hợp thuốc để gây tê: bơm tiêm 5ml ta lấy 1mlmarcain spinal heavy 0,5%(5mg) lấy thêm 1ml fentanyl (50µg) sau đó talấy thuốc morphin bằng cách: dùng bơm tiêm loại 1ml lấy đủ 1ml, từ bơmtiêm này ta bơm sang bơm tiêm 5ml vừa lấy hai thuốc trước đó 0,1mlmorphin (100µg)

Chọc kim ở vị trí L3-L4 đường giữa cột sống, chiều vát của kimsong song với cột sống, khi có nước não tủy chảy ra thì xoay kim 90o đểchiều vát của kim quay hướng về phía đầu

+ Cố định kim, lắp bơm tiêm 5ml đã lấy sẵn hỗn hợpthuốc tê tùy (căn

cứ vào từng nhóm) vào kim Tiêm h ỗ n h ợ p thuốc tê vào khoang dướinhện với tốc độ đều trong 30 giây, không pha thuốc với dịch não tủy

+ Sau khi tiêm thuốc tê xong, rút kim, dán opsite lên vị trí chọc kim vàđặt bệnh nhân về tư thế sản khoa để phẫu thuật, đầu gối cao 10-15o

+ Cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi với lưu lượng 3 lít/phút Theodõi các biến động về hô hấp, tuần hoàn trên máy

Hình 2.3 Hình ảnh gây tê tủy sống

2.4 CHỈ TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNG GIÁ

2.4.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân

Tuổi, chiều cao, cân nặng, bệnh kết hợp, thời gian phẫu thuật

2.4.2 Tác dụng ức chế cảm giác đau

Đánh giá tác dụng giảm đau theo phương pháp châm kim (pin-prick).Dùng kim 20G đầu tù để châm trên da đường trắng giữa rốn và mặttrong đùi cẳng chân, sau đó hỏi BN nhận biết cảm giác đau này với kích thíchtương tự trên vai phải

2.4.2.1 Đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau (Onset of analgesia)

Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau là thời gian tính từ khi tiêmthuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi BN mất cảm giác đau, dựa theo sơ đồphân phối cảm giác của Scott D.B và chúng tôi lấy mức T10 làm mức chuẩn

T12: Mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống

T10: Mất cảm giác đau từ rốn trở xuống

T8: Mất cảm giác đau từ ngang xương sườn 10 trở xuống

2.4.2.2 Đánh giá mức ức chế cảm giác cao nhất

Theo dõi mức ức chế cảm giác theo phương pháp châm kim đầu tù Pin –prick và ghi lại thời gian bệnh nhân đạt mức ức chế cảm giác cao nhất và mức

ức chế cảm giác cao nhất đạt được trên bệnh nhân

2.4.2.3 Đánh giá mức độ vô cảm trong mổ:

Dựa vào bảng Abouleizh Ezzat (1993) và được chia ra làm 3 mức độ:

- Tốt: BN hoàn toàn không đau và không cần cho thuốc giảm đau

- Trung bình: BN đau nhẹ, chịu đựng được và cần phải cho thêm thuốc

an thần midazolam 2mg hoặc giảm đau với liều lượng thấp fentanyl 0,1mg, cuộc mổ vẫn tiến hành bình thường

0,05 Kém: BN dùng thuốc giảm đau không kết quả, phải chuyển sangphương pháp khác như gây mê tĩnh mạch, gây mê NKQ

2.4.2.4 Đánh giá thời gian giảm đau sau mổ

- Là thời gian từ khi kết thúc phẫu thuật đến thời điểm BN bắt đầu cónhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ ứng với VAS ≥ 4 điểm

- Đánh giá bằng thước đo giảm đau VAS chia vạch từ “0 - 10”

- 0 là không đau

- 1 đến 2 điểm là đau ít

- 3 đến 4 điểm là đau vừa

- 5 đến 6 điểm là đau nhiều

- 7 đến 8 điểm là đau rất nhiều

- 9 đến 10 điểm là đau không chịu được.

- Khi VAS ≥ 4 là cần can thiệp giảm đau

2.4.3 Đánh giá tác dụng ức chế vận động:

- Đánh giá ở các mức tính thời gian khi tiêm hỗn hợp thuốc vào khoangdưới nhện đến khi ức chế vận động chi dưới theo thang điểm của Bromage (1975)

Mức 0: không liệt

Mức 1: Chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn mổ, tương

ứng với phong bế 25% chức năng vận động

Mức 2: Không co được khớp gối nhưng vẫn vận động được bàn chân

tương ứng với phong bế 75% chức năng vận động trở lên.Chúng tôi chỉ đánh giá ức chế vận động mức 1 (khi không nhấc chânduỗi lên thẳng khỏi mặt bàn mổ), vì sau đó BN được sát trùng cố định tư thế

và trải săng mổ

2.4.3.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động

Thời gian tiềm tàng ức chế vận động là thời gian tính từ lúc tiêm hỗnhợp thuốc tê vào khoang dưới nhện cho đến khi sự ức chế vận động 2 chidưới ở mức 1

2.4.3.2 Thời gian phục hồi vận động.

Thời gian phục hồi vận động là thời gian tính từ khi sự ức chế vận độnghai chi dưới ở mức 1 cho đến khi nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn

mổ hoặc giường bệnh

2.4.4 Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn.

- Tần số tim: theo dõi điện tim liên tục trên màn hình của máy

Life Scope NIHONKOHDEN đa chức năng về tấn số và các thông số chuyểnđạo DII, ghi lại kết quả điện tim Nếu tần số giảm dưới 60 Ck/phút nhưnghuyết áp không giảm thì tiêm tĩnh mạch bằng atropin1/4mg x 2 ống