So sánh gây tê tủy sốngbằng levobupivacain kết hợp fentanyl và bupivacain kết hợp fentanyl trongphẫu thuật lấy thai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm qua mổ lấy thai thay cho thủ thuật lấy thai forceps, giác hút, mổ lấy thai chủ động thai bất thường, phát sớm đánh giá mức suy thai nhờ máy monitoring sản khoa, mổ lấy thai sản phụ có vết mổ lấy thai cũ số nguyên nhân khác làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai tuyến bệnh viện từ Trung ương đến địa phương bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ mổ lấy thai năm 1998 34,9%, năm 2004 tăng lên 50% [38]; Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2012 46% [4] Vì vô cảm cho phẫu thuật lấy thai luôn song hành phát triển với chuyên ngành sản khoa Gây tê tủy sống phương pháp vô cảm phẫu thuật lấy thai áp dụng rộng rãi toàn giới, từ nước phát triển Mỹ có 90% ca mổ lấy thai gây tê tủy sống [73], bệnh viện Phụ sản Trung ương gây tê tủy sống cho mổ lấy thai tỉ lệ (90-92%) [38], bệnh viện tỉnh Quảng Ninh chiếm 98,2% [4] Bởi gây tê tủy sống kỹ thuật đơn giản, cho phép xác định xác vị trí kim dễ dàng, làm ức chế thần kinh nhanh chóng, cần lượng thuốc tê nhỏ phẫu thuật lấy thai thực trọn vẹn, giảm nguy ngộ độc thuốc tê cho mẹ giảm lượng thuốc qua thai nhi, cho phép người mẹ gặp sinh Nhưng gây tê tủy cho phẫu thuật lấy thai phương pháp vô cảm đặc biệt lúc phải đảm bảo an toàn cho hai đối tượng sản phụ thai nhi mổ lấy thai phẫu thuật cấp cứu gây tê tủy sống dùng thuốc tê cho mổ lấy thai phải đảm bảo ba yêu cầu: (1) Đảm bảo tính mạng sức khỏe cho bà mẹ; (2) Đảm bảo tính mạng cho thai nhi phát triển lâu dài cho bé; (3) Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành mổ Thuốc tê dùng gây tê tủy sống có nhiều loại lidocain, bupivacain, ropivacain, levobupivacain [20], [28], [33] Trong bupivacain sử dụng rộng rãi giới từ năm 1957 định mổ lấy thai, mổ chi dưới, tê màng cứng để phẫu thuật, giảm đau chuyển dạ, giảm đau phẫu thuật tim trẻ em, phẫu thuật người cao tuổi [2], [6], [14], [22], [42] Trong thuốc bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng gây tê lâu, cường độ mạnh song nhiều tác dụng không mong muốn hạ huyết áp, độc cho tim, buồn nôn, nôn, rét run, ngứa đau đầu Vì nhà nghiên cứu sản xuất thuốc tê giới tìm kiếm loại thuốc tê lý tưởng đạt yêu cầu thuốc levobupivacain giới thiệu vào năm 1998 [5], [29] có tính chất ổn định mặt huyết động [45], [48], [59] Ngoài levobupivacain gây ức chế tim so với bupivacain [59] Thử nghiệm người cho thấy levobupivacain độc tính thần kinh trung ương bupivacain liều sử dụng [83] Trên giới có nhiều nghiên cứu sử dụng bupivacain đơn phối hợp với fentanyl để gây tê tủy sống phẫu thuật lấy thai [1], [6], [22], [30], [36], [46], [47] Tại Việt Nam levobupivacain sử dụng từ năm 2010 gây tê tủy sống mổ lấy thai [35], mổ chi dưới, mổ bụng [10], gây tê màng cứng để phẫu thuật [12], giảm đau chuyển [13], [37], giảm đau phẫu thuật tim trẻ em [23], phẫu thuật người cao tuổi [18], [19] Tuy nhiên việc sử dụng levobupivacain phối hợp fentanyl gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai chưa nghiên cứu Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh gây tê tủy sống levobupivacain kết hợp fentanyl bupivacain kết hợp fentanyl phẫu thuật lấy thai” nhằm mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm levobupivacain kết hợp fentanyl bupivacain kết hợp với fentanyl phẫu thuật lấy thai Đánh giá tác dụng lên tuần hoàn, hô hấp levobupivacain kết hợp fentanyl bupivacain kết hợp với fentanyl sản phụ số Apgar trẻ sơ sinh Đánh giá tác dụng không mong muốn hỗn hợp lên sản phụ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử gây tê tủy sống sử dụng levobupivacain - Gây tê tuỷ sống (GTTS) lần vào năm 1885 Corning JL, nhà phẫu thuật thần kinh người Mỹ phát tình cờ tiêm cocain vào khoang nhện chó để điều trị lúc thực nghiệm ông thấy xuất triệu chứng giống dấu hiệu gây tê tủy sống Kỹ thuật ông mô tả kỹ không giống kỹ thuật gây tê tủy sống ngày nay, song ông người đưa thuật ngữ gây tê tủy sống [49] - Năm 1898 August Bier nhà ngoại khoa người Đức người mô tả tê tuỷ sống cocain thân ông người tình nguyện - Một năm sau, Tuffier người Pháp tiêm cocain vào khoang nhện Cùng năm Tait, Caglieri, Matas người Mỹ báo cáo thành công kỹ thuật - Năm 1904 loại thuốc tê tổng hợp độc cocain stovacain đời - Năm 1907 Athur Barker người Anh nhận thấy tầm quan trọng độ cong cột sống tỷ trọng dung dịch thuốc tê mối liên quan với lan toả thuốc khoang nhện Do tư bệnh nhân tỷ trọng thuốc lưu ý GTTS - Năm 1923 Chen Smith tìm ephedrin loại thuốc kích thích giao cảm từ năm 1927 ephedrin sử dụng để điều trị tụt huyết áp GTTS cách có hiệu - Năm 1927 George Pitkin dùng spinocain dung dịch có chứa proeain tỷ trọng thấp để gây tê tuỷ sống kết tốt - Năm 1938 Luis Maxson viết sách GTTS, giúp cho phương pháp vô cảm thực thống - Năm 1940 Lemon áp dụng lâm sàng phương pháp GTTS liên tục - Năm 1994 Touhy dùng Catheter để GTTS liên tục Song song với tiến kỹ thuật gây tê tuỷ sống, nhiều loại thuốc tê đời [20]: - Năm 1904, phát procain - Năm 1930, phát minh tetracain - Năm 1947, lidocain đời - Năm 1957, phát bupivacain - Năm 1996, ropivacain giới thiệu - Năm 1998, levobupivacain giới thiệu toàn cầu [29] Năm 1998, Bardsley H CS [45], năm 2002 Alley EA CS [43] thử nghiệm người tình nguyện nhận thấy levobupivacain an toàn tim mạch bupivacain gây ức chế tim số phân suất tống máu, khả bơm máu khỏi thất trái cung lượng tim Foster, Rachel H CS (2000) tiếp tục thử nghiệm người để đánh giá tác động levobupivacain bupivacain thần kinh cho thấy liều sử dụng, levobupivacain gây ảnh hưởng thần kinh bupivacain [54] Nghiên cứu Áo năm 2002, Christian Glaser Peter Marhofer [50] so sánh levobupivacain bupivacain GTTS phẫu thuật chi cho thấy hiệu tương đương hai nhóm levobupivacain gây thay đổi huyết áp bupivacain Gautier P cộng năm 2003 [55] so sánh ropivacain, bupivacain levobupivacain GTTS cho phẫu thuật lấy thai Năm 2008 Danelli G CS nghiên cứu ảnh hưởng levobupivacain nồng độ 0,5% 0,75% đến thời gian tiềm tàng gây tê tủy sống [51] Erdil F, Bulut S (2009) [52] nghiên cứu 80 bệnh nhân cao tuổi đưa kết luận levobupivacain ổn định mặt huyết động tác dụng không mong muốn bupivacain nên thích hợp GTTS phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi Tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2012 [44] Aygen Turkmen Gulen Guler so sánh levobupivacain +fetanyl bupivacain + fentanyl GTTS cho PT lấy thai, đưa kết luận tụt HA nhịp tim chậm gặp nhóm bupivacain nhiều Với nhiều ưu điểm trội bupivacain, levobupivacain ngày sử dụng nhiều gây tê đám rối thần kinh cánh tay, tê màng cứng (NMC) để phẫu thuật [7], [67], tê NMC để giảm đau sau phẫu thuật đẻ không đau [13], [21], [37], GTTS phẫu thuật chi [71], bụng [56], [61], mổ lấy thai [60], [79], phẫu thuật trẻ em [63], mổ nội soi cắt u phi đại tuyến tiền liệt [65], [70], [76], [78] Tại Việt Nam, từ năm 2010 levobupivacain đưa vào sử dụng: - Nguyễn Mạnh Hồng, An Thành Công, Công Quyết Thắng (2010) [10], “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống đơn chirocain đồng tỷ trọng 0,5% so với bupivacain 0,5% tỷ trọng cao” - Nguyễn Thị Thanh Huyền (2010) [12], “So sánh tác dụng levobupivacain bupivacain có kết hợp fentanyl gây tê màng cứng để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên” - Trương Quốc Việt, Nguyễn Văn Chừng (2011) [35], “Đánh giá thay đổi huyết động, biến chứng levobupivacain phối hợp sufentanyl gây tê tủy sống mổ lấy thai’’ - Trần Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh (2012) [13] “So sánh tác dụng Levobupivacain Bupivacain có kết hợp với Fentanyl gây tê màng cứng để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên” - Trần Công Lộc (2013) [18] “Nghiên cứu gây tê tủy sống levobupivacain kết hợp fentanyl phẫu thuật nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt” 1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống 1.2.1 Cột sống Giải phẫu cột sống [15], [24], [25] có hình chữ S cấu tạo 32-33 đốt sống hợp lại lỗ chẩm tới khe xương bao gồm: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống - đốt sống cụt Các đốt sống xếp theo đường cong sinh lý Đốt sống cổ cong trước, đốt sống ngực cong sau, đốt sống thắt lưng cong trước Chiều cong cột sống phụ thuộc theo lứa tuổi, giới, tình trạng bệnh lý, đặc biệt phụ nữ có thai Ở tư nằm ngửa, đốt sống thấp T5, cao L3 Chiều cong cột sống có ảnh hưởng lớn tới phân bố lan tỏa thuốc tê tiêm thuốc vào dịch não tủy Ở đoạn cột sống thắt lưng gai sau ngắn tù vị trí gần nằm ngang tạo nên khoảng cách khe liên đốt rộng thuận lợi cho việc xác định mốc chọc kim vào khoang nhện Khe L4L5 nằm đường nối qua hai gai chậu trước Cột sống ống có chức bảo vệ tủy sống không bị chèn ép xô đẩy Hình 1.1: Sơ đồ cột sống Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999) Hình 1.2: Sơ đồ đốt sống thắt lưng Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999) 1.2.2 Các dây chằng màng [24], [25] Dây chằng cột sống tổ chức liên kết nhiều sợi tế bào, chức giữ cho cột sống có tính đàn hồi bền vững Từ vào khoang tủy sống có thành phần [34]: - Da, tổ chức da - Dây chằng gai phủ gai sau cột sống Đây dây chằng giúp cho cột sống liên kết với - Dây chằng liên gai liên kết mỏm gai đốt sống với nhau, nối liền với dây chằng vàng phía trước dây chằng gai phía sau, dây chằng mỏng - Dây chằng vàng nằm sau dây chằng liên gai, thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống sống, dây chằng vững - Màng cứng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương bao bọc phía khoang nhện chứa sợi collagen chạy song song theo trục cột sống - Màng nhện áp sát phía màng cứng, mạch máu, bao bọc rễ thần kinh tủy sống, bị viêm dính gây thương tổn rễ thần kinh để lại di chứng 10 Hình 1.3 Các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999) Caesarean section: A randommized trial”, Open journal of Anesthesiology, 2012, 2, 84-89 61 Hakan Erbay R, Ermumcu O, Hanci V (2010), “ Comparison of spinal anesthesia with low-dose hyperbaric levobupivacaine and hyperbaric bupivacaine for transurethral surgery: a randomized controlled trial”, Minerva Anesthesiology, 76(12), pp 992-1001 62 Hale Borazan et el (2010), “The effects of low dose levobupivacain with or without Sufentanil intrathecally in transurethal resection of prostate”, European Journal of General Medicine, 8(2), pp.134-140 63 Hannu Kokki, Paula Ylo, Marja Heikkinen, Matti Reinikainen (2004), “Levobupivacaine for Pediatric Spinal Anesthesia”, Anesthesia Analgesia, 98, pp 64-7 64 Huang YF, Pryor ME, Mather LE (1998),” Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep”, Anesthesia and Analgesia, 86, pp 797-804 65 Huseyin SEN, Mert AKBAS, Ali SIZLAN (2009), “ Compasion of Three different doses of intrathecal levobupivacain in urological sugrery”, Medical Joumal of trakya university 26(3), pp 214-219 66 Karamaz A, Kaya S (2003), “Low dose bupivacaine - fentanyl spinal anaesthesia for transurethral prostatectomy”, Anesthesia, 58, pp 526-530 67 Kopacz DJ, Allen HW, Thompson GE (2000), “A comparison of epidural levobupivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery”, Anesthesia and Analgesia, 90(3), pp 642-8 68 Lacassie HJ, Columb MO (2003), “The relative motor blocking potencies of bupivacaine and levobupivacaine in labor”, Anesthesia and Analgesia, 97(5), pp 1509-13 69 Lee YY, MuCHHal K, CHan CK (2005), ”Levobupivacaine and fentanyl for spinal anaesthesia: a randomized trial”, European Journal of Anaesthesiology, 22, pp 899-903 70 Lee YY, Muchhal K, Chan CK (2003), “Levobupivacaine versus racemic bupivacaine in spinal anesthesia for urological surgery” Anaesthesia and Intensive Care, 31, pp 637-641 71 Lee YY, Ngan Kee WD, Fong SY, Liu JT, Gin T (2009), “The median effective dose of bupivacain, levobupivacain and ropivacain after intrathecal injection in lower limb surgery”, Anesthesia and Analgesia, 109(4), pp 1331-4 72 Mantouvalou M, Ralli S, et at (2008), “Spinal anesthesia: Comparision of plain ropivacain, bupivacain and levobupivacain for lower abdominal surgery”, Acta Anaest Belg,2008, 59, 65-71 73 Morgan DS (1995) “Spinal Anesthesia in obstetrics” Anesthesia and Analgesia the United States of America, pp 462-76 74 Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarolo P, Reiz S (2000), “A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in anesthetized swine”, Anesthesia and Analgesia, 90, pp 1308-1314 75 Nesrin Bozdogan Ozyilkan, Aysu Kocum,et at (2013), “Comparision of intrathecal levobupivacaine combined with sulfentanyl, fentanyl,or placebo for elective caesarean section: A prospective, randomized duoble – blind, controlled study”, Curr ther res cli exp dec 2013; 75; 64-70 76 Opas Vanna, Lamai Chumsang (2006), “Levobupivacaine and bupivacaine in spinal anaesthesia for transurethral endoscopic surgery”, Journal of Medicine Association Thai, 89, pp 1133-1139 77 Ozgun Cuvas, Ongen E (2008), “Spinal anesthesia for transurethral resection operations: bupivacaine versus levobupivacaine”, Minerva Anesthesiology, 74(12), pp 697-701 78 Ozgun Cuvas et al (2010), “Spinal anesthesia for transurethal resection operations: Levobupivacain Anesthesia, 4, pp 547-551 with or without fentanyl”, M.E.J 79 Parpaglioni R, Frigo MG, Lemma A, et al (2006), “Minimum local anaesthetic dose (MLAD) of intrathecal levobupivacaine and ropivacaine for Caesarean section”, Anaesthesia, 61, pp 110-115 80 Sathitkarnmanee T, Thongrong C, Tribuddharat S,(2011), “ A comparison of spinal isobaric levobupivacaine and racemic bupivacain for lower extremity surgery”, J Med Assoc Thai 2011 jun; 94(60: 716-20 81 Secil Dizman, Gurkan Turker (2011), “Comparison of tow different doses of intrathecal levobupivacain for transurethral endoscopic surgery”, The Eurasian Journal of Medicine, 43, pp 103-108 82 Subedi A, Tripathi M, Bhattarai Bk (2011), “ The effect of height and weight adjusted of intrathecal hyperbaric bupivacain for elective Caesarean section”, JNMA J Nepal Med Assoc 2011 Jan-Mar; 51(181): 1-6 83 Stewart J, Kellett N, Castro D ( 2003), “ The central nervous system and cardiovascular effects of levobupivacain and ropivacain in healthy volunteers”, Anesth Analg, 2003 Aug; 97(2): 412-6, table of contents CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Tiêu chuẩn xếp loại sức khỏe Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist) C : Đốt sống cổ DMN : Dưới màng nhện GTNMC : Gây tê màng cứng GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương L : Đốt sống thắt lưng Max : Tối đa Min : Tối thiểu n : Số bệnh nhân NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng S : Đốt sống SD : Độ lệch chuẩn SpO2 : Độ bão hòa oxy máu mao mạch SP : Sản phụ PT : Phẫu thuật T : Đốt sống ngực X : Số trung bình VAS : Visual Analogue Score (Thang điểm đánh giá mức đau) BỘ Y TẾ BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y *** TRẦN NGỌC SAN SO SÁNH GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG LEVOBUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL VÀ BUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI Chuyên ngành : Gây mê - Hồi sức LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS HOÀNG VĂN CHƯƠNG HÀ NỘI - 2014 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử gây tê tủy sống sử dụng levobupivacain .3 1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống 1.2.1 Cột sống .6 1.2.2 Các dây chằng màng [24], [25] .9 1.2.3 Các khoang [28] .11 1.2.4 Tủy sống [25] 11 1.2.5 Dịch não tủy [28] .13 1.2.6 Phân bố tiết đoạn .14 1.2.7 Hệ thần kinh thực vật [9], [24], [28] 15 1.2.8 Mạch máu nuôi tủy sống [28] 17 1.3 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 17 1.3.1 Phong bế dẫn truyền thần kinh [31], [34] 17 1.3.2 Tác dụng hệ tim mạch [15] 17 1.3.3 Tác dụng hệ hô hấp [15] 18 1.3.4 Tác dụng nội tạng 18 1.3.5 Tác dụng lên điều nhiệt [15] .18 1.3.6 Ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương [15], [31] .18 1.4 Levobupivacain 19 1.4.1 Cấu tạo hóa học tính chất lý hóa [5], [29] .19 1.4.2 Dược động học 19 1.4.3 Dược lực học 20 1.4.4 Cơ chế tác dụng .21 1.4.5 Sử dụng lâm sàng 21 1.4.6 Tác dụng không mong muốn 22 1.5 Bupivacain 22 1.5.1 Nguồn gốc .22 1.5.2 Tính chất lý hóa 22 1.5.3 Dược động học bupivacain 23 1.5.4 Cơ chế tác dụng bupivacain 23 1.5.5 Dược lực học bupivacain 24 1.5.6 Chỉ định liều lượng 24 1.5.7 Độc tính bupivacain .24 1.6 Fentanyl 25 Fentanyl Paul Janssen tổng hợp vào năm 1959 sử dụng vào năm 1960 [11], [16], [17], [33] 25 1.6.1 Cấu tạo hóa học tính chất lý hóa [11] 25 1.6.2 Dược động học 25 1.6.3 Dược lực học 26 1.6.4 Sử dụng thuốc lâm sàng 27 1.7 Lịch sử phẫu thuật lấy thai 27 1.8 Những biến đổi sinh lý phụ nữ có thai liên quan đến gây tê tủy sống 28 1.8.1 Hệ thống hô hấp .28 1.8.2 Hệ thống tim mạch .29 1.8.3 Thay đổi huyết học 29 1.8.4 Hệ thống thần kinh 30 .30 1.8.5 Hệ thống tiêu hóa .31 1.8.6 Hệ tiết niệu 31 1.8.7 Hệ xương 31 1.8.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung- rauthai 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu [3], [26] 33 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 Chọn mẫu nghiên cứu 33 Phương tiện nghiên cứu [15], [28], [31] .34 Phương tiện theo dõi, dụng cụ gây tê 35 Tiến hành kỹ thuật 37 2.3 Chỉ tiêu theo dõi phương pháp đánh giá kết 38 2.3.1 Chỉ tiêu đánh giá tác dụng ức chế cảm giác 38 2.3.2 Chỉ tiêu đánh giá tác dụng ức chế vận động 40 Là đánh giá mức thời gian từ lúc tiêm thuốc vào khoang nhện đến ức chế vận động theo thang điểm Bromage phút/lần phút sau gây tê 40 2.3.3 Các tiêu đánh giá tuần hoàn 40 Sau tiêm thuốc vào khoang nhện: 40 - Nếu tần số tim 60 chu kì/ phút nhịp tim chậm điều trị atropine 0,25mg 40 - Nếu tần số tim 90 chu kì/ phút nhịp tim nhanh 40 2.3.4 Chỉ tiêu đánh giá hô hấp 41 2.3.5 Các thời điểm nghiên cứu 41 2.3.6 Theo dõi trẻ sơ sinh 42 2.3.7 Theo dõi tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật 42 2.4 Xử lý kết nghiên cứu 43 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .43 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .44 3.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu 44 3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA 44 Nhận xét: Tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA hai nhóm khác ý nghĩa thống kê với p > 0,05 .44 3.1.2 Thời gian phẫu thuật 44 3.2 Kết ức chế cảm giác đau 45 3.2.1 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác mức T6, T10, T12 .45 3.2.2 Thời gian giảm đau hoàn toàn 45 3.2.3 Mức độ vô cảm cho phẫu thuật 46 3.3 Kết ức chế vận động 46 3.3.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1, M2, M3 (phút) .46 3.3.2 Thời gian phục hồi vận động (phút) 47 3.4 Ảnh hưởng đến tuần hoàn 47 3.4.1 Thay đổi tần số 3.4.2 Thay đổi huyết 3.4.3 Thay đổi huyết 3.4.4 Thay đổi huyết tim 47 áp tâm thu 50 áp tâm trương .54 áp trung bình .57 3.5 Lượng thuốc dịch truyền mổ 60 3.5.1 Lượng ephedrin cần dùng mổ (mg) 60 3.5.2 Lượng thuốc levobupivacain bupivacain dùng gây tê (mg) 60 3.5.3 Lượng dịch truyền mổ 60 3.5.4 Số sản phụ có tụt huyết áp mổ 61 3.6 Ảnh hưởng đến hô hấp 62 3.6.1 Thay đổi tần số thở mổ 62 3.6.2 Thay đổi SpO2 64 3.7 Chỉ số Apgar trung bình trẻ sơ sinh hai nhóm 65 3.8.Tác dụng không mong muốn sau mổ .67 BÀN LUẬN 68 4.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu 68 4.1.1 Tuổi 69 4.1.2 Chiều cao .69 4.1.3 Cân nặng 69 4.1.4 Thời gian phẫu thuật 70 4.2 Kết ức chế cảm giác đau .70 4.3 Mức độ ức chế vận động .73 4.3.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1, M2, M3 .73 4.3.2 Thời gian phục hồi vận động 74 4.4 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 75 4.4.1 Tần số tim .75 4.4.2 Huyết áp tâm thu (HATT) .77 4.4.3 Huyết áp tâm trương (HATTr) 78 4.4.4 Huyết áp trung bình (HATB) 78 4.4.5 Lượng ephedrin cần dùng mổ 79 4.4.6 Lượng thuốc levobupivacain bupivacain dùng mổ (mg) 80 4.4.7 Lượng dịch truyền trước mổ 80 4.4.8 Số sản phụ tụt huyết áp hai nhóm 81 4.5 Tác dụng lên hô hấp 82 4.5.1 Tần số thở 82 4.5.2 Độ bão hòa oxy (SpO2) 82 4.6 Tác động đến trẻ sơ sinh thông qua số Apgar .83 4.7 Tác dụng không mong muốn 83 4.7.1 Buồn nôn nôn .83 4.7.2 Ngứa 84 4.7.3 Run 85 4.7.4 Đau đầu tác dụng không mong muốn khác .85 4.7.5 Liều lượng thuốc điều trị tác dụng không mong muốn 86 KẾT LUẬN 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO .88 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA 44 Bảng 3.2 Thời gian phẫu thuật (phút) .44 Bảng 3.3 Thời gian giảm đau hoàn toàn (phút) 46 Bảng 3.4 Thời gian phục hồi vận động .47 Bảng 3.5 Thay đổi tần số tim mổ (chu kỳ/phút) 47 Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim sau mổ (chu kỳ/phút) 50 Bảng 3.7 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ (mmHg) 50 Bảng 3.8 Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ (mmHg) 53 Bảng 3.9 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ (mmHg) 54 Bảng 3.10 Thay đổi huyết áp tâm trương sau mổ (mmHg) 56 Bảng 3.11 Thay đổi huyết áp trung bình mổ (mmHg) 57 Bảng 3.12 Thay đổi huyết áp trung bình sau mổ (mmHg) 59 Bảng 3.13 Lượng levobupivacain bupivacain cần dùng mổ .60 Bảng 3.14 Số sản phụ có tụt huyết áp mổ 61 Huyết áp 61 Hạ HA 61 HA bình thường 61 Nhóm I 61 n 61 28 61 20 61 % 61 58,33 61 41,67 61 Nhóm II 61 n 61 41 61 61 % 61 85,42 61 14,58 61 p 61 < 0,01 61 < 0,01 61 Bảng 3.15 Thay đổi tần số thở mổ (ck/phút) 62 Bảng 3.16 Thay đổi tần số thở sau mổ (ck/phút) 63 Bảng 3.17 Thay đổi SpO2 mổ 64 Bảng 3.18 Thay đổi SpO2 sau mổ .65 Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn sau mổ 67 Bảng 3.20 Liều lượng thuốc điều trị tác dụng không mong muốn sau mổ 67 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác mức (phút) 45 Biểu đồ 3.2 Mức độ vô cảm cho phẫu thuật 46 Biểu đồ 3.3 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1, M2, M3 .47 Biểu đồ 3.4 Thay đổi tần số tim mổ (chu kỳ/phút) .48 Biểu đồ 3.5 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ (mmHg) 51 55 Biểu đồ 3.6 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ (mmHg) 55 Biểu đồ 3.7 Thay đổi huyết áp trung bình mổ (mmHg) 58 Biểu đồ 3.8 Lượng ephedrin cần dùng mổ 60 Biểu đồ 3.9 Lượng dịch truyền mổ 61 Biểu đồ 3.10 Thay đổi tần số thở mổ (ck/phút) .63 Biểu đồ 3.11 Thay đổi SpO2 mổ .65 Biểu đồ 3.12 Chỉ số Apgar trung bình hai nhóm .66 Biểu đồ 3.13 Tác dụng không mong muốn sau mổ 67 Biểu đồ 3.14 Liều lượng thuốc điều trị tác dụng không mong muốn sau mổ .68 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Công thức hóa học levobupivacain 19 Sơ đồ 1.2 Công thức hóa học bupivacain 23 Sơ đồ 1.3 Công thức hóa học fentanyl 25 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ cột sống Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999) Hình 1.2: Sơ đồ đốt sống thắt lưng .8 Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999) Hình 1.3 Các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng .10 Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999) 10 Hình 1.4 Liên quan rễ thần kinh gai sống với đốt sống 12 Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999) 12 Hình 1.5: Ảnh hưởng thể hình tới tư cột sống .13 Hình 1.6: Sơ đồ phân phối tiết đoạn 15 Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999) 15 Hình 1.7 Sơ đồ hệ thần kinh thực vật 16 Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999) 16 Hình 1.8 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ 30 Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999) 30 Hình 2.1 Máy monitor Life Scope 35 Hình 2.2 Thuốc levobupivacain (Chirocaine) 36 Hình 2.3 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS (Astra- zeneca) .39 [...]... bố của levobupivacain sau khi tiêm tĩnh mạch là 67 lít 20 1.4.2.3 Chuyển hóa Levobupivacain bị chuyển hoá mạnh nên không phát hiện được ở dạng không đổi trong nước tiểu và phân CYP3A4 isoform và CYP1A2 isoform là chất trung gian cho sự chuyển hoá levobupivacain thành desbutyl levobupivacain và 3-hydroxy levobupivacain, 3-hydroxy levobupivacain tiếp tục chuyển hoá thành liên hợp glucuronid và sulfat... 0,75% 1.5.6 Chỉ định và liều lượng 1.5.6.1 Chỉ định Gây tê thấm, gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây tê tủy sống, GTNMC liên tục cho sản khoa và giảm đau sau mổ - Liều lượng tối đa cho người lớn không quá 150mg một lần trong vòng ít nhất 4 giờ Đối với gây tê tuỷ sống liều tối đa không vượt quá 15 mg 1.5.6.2 Chống chỉ định - Bupivacain tuyệt đối không dùng gây tê tĩnh mạch, và gây tê vùng răng miệng... thuốc tê bupivacain hoặc levobupivacaincain trong GTTS hoặc GTNMC 1.7 Lịch sử phẫu thuật lấy thai Phẫu thuật lấy thai có lịch sử [39] lâu đời từ năm 715 trước công nguyên Những đứa trẻ ra đời sau PT lấy thai trên người mẹ vừa chết Nhà sản khoa Hermes là một trong những thầy thuốc đầu tiên được ghi vào lịch sử phẫu thuật lấy thai - Năm 1500 năm đầu của thế kỷ 16 Jacob Nufer người Thụy sỹ PT lấy thai 28... phẫu thuật - Phẫu thuật lớn: GTNMC, GTTS, gây tê thần kinh ngoại vi - Phẫu thuật nhỏ: gây tê tại chỗ, gây tê hậu nhãn cầu trong PT mắt * Giảm đau cấp - GTNMC liên tục, dùng một hay nhiều lần tiêm để giảm đau sau PT, đau đẻ hay đau mãn tính - Để giảm đau bằng GTNMC liên tục, có thể phối hợp levobupivacain với các thuốc khác như fentanyl, morphin hay clonidin 22 1.4.5.2 Liều được khuyến cáo [5] Gây tê. .. và được coi là trường hợp lấy PT thai đầu tiên trên người mẹ còn sống - Năm 1596 Scipione Mercurior xuất bản cuốn sách hướng dẫn cho các nhà sản khoa ở Ý "La Comare o Riciglitice" PT lấy thai không khâu tử cung và khuyến khích PT lấy thai khi khung chậu người mẹ hẹp không đẻ tự nhiên được - Mổ lấy thai thực hiện trên người sống phát triển vào khoảng đầu thế kỷ 17 Tuy nhiên tỷ lệ tử vong do PT lấy thai. .. lần, bupivacain làm chậm dẫn truyền trong tim, loạn nhịp thất đôi khi gây rung thất Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếu oxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ 1.6 Fentanyl Fentanyl được Paul Janssen tổng hợp vào năm 1959 và được sử dụng vào năm 1960 [11], [16], [17], [33] 1.6.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa [11] Sơ đồ 1.3 Công thức hóa học của fentanyl. .. cảm bị kích thích gây phản xạ ngừng tim Hình 1.7 Sơ đồ hệ thần kinh thực vật Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1999) 17 1.2.8 Mạch máu nuôi tủy sống [28] - Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lưới nông của màng nuôi - Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít gây biến chứng khi gây tê tủy sống - Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ... khi HAĐM tụt quá thấp và kéo dài vượt quá khả năng bù trừ tự điều chỉnh của mạch máu não GTTS có thể có ảnh hưởng ý thức kín đáo do giảm kích thích hoạt hóa thể lưới 19 1.4 Levobupivacain 1.4.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa [5], [29] Sơ đồ 1.1 Công thức hóa học của levobupivacain Tên hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid,... chằng vàng, trong khoang có chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh Khoang này có áp lực âm tính Ở người trưởng thành, tận cùng của khoang tương ứng với đốt cùng 2 (S2) - Khoang dưới nhện bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi Ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy 1.2.4 Tủy sống [25] - Tủy. .. Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin - Tăng áp lực đường mật - Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường - Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin - Gây táo bón, bí đái, giảm ho 1.6.4 Sử dụng thuốc trong lâm sàng - Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm vào khoang DMN và NMC - Dùng trong gây mê phối hợp với các thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ - Dùng kết hợp với các thuốc tê ... Levobupivacain bị chuyển hoá mạnh nên không phát dạng không đổi nước tiểu phân CYP3A4 isoform CYP1A2 isoform chất trung gian cho chuyển hoá levobupivacain thành desbutyl levobupivacain 3-hydroxy... levobupivacain gây ảnh hưởng thần kinh bupivacain [54] Nghiên cứu Áo năm 2002, Christian Glaser Peter Marhofer [50] so sánh levobupivacain bupivacain GTTS phẫu thuật chi cho thấy hiệu tương đương hai nhóm... cản trở dòng máu tim Biện pháp đề phòng giảm huyết áp SP nằm ngửa, kê gối hông phải đẩy tử cung sang trái tư SP nghiêng trái 15 độ - Thay đổi hệ tĩnh mạch thời gian mang thai có ảnh hưởng không