Sơ đồ 1.3. Công thức hóa học của fentanyl
Tên hóa học: N-(1-(2-phenylethyl)-4-piperidinyl)-N-phenylpropanamide Fentanyl là một chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là amilido- piperidin, là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu lên thụ thể µ- opioid. Fentanyl có trọng lượng phân tử là 336, pKa=8,4, tỷ lệ ion hoá ở pH =7,4 là 91%. Fentanyl là thuốc dễ tan trong mỡ hơn nhiều lần so với morphin (hệ số n-octan/nước = 860). Vì đặc điểm này mà fentanyl ngấm vào tổ chức thần kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụng ngắn hơn và thời gian tác dụng cũng ngắn hơn.
1.6.2.1 Hấp thu
Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm NMC.
1.6.2.2 Phân phối
- Fentanyl phân phối nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.
- Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây nên hiện tượng tích lũy và tái phân phối có thể dẫn đến gây ức chế hô hấp thứ phát.
1.6.2.3. Chuyển hoá
Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các chất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl.
1.6.2.4. Thải trừ
Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần nhỏ được đào thải qua mật.
1.6.3. Dược lực học
1.6.3.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều thấp và duy nhất. Nếu tiêm bắp có tác dụng giảm đau khoảng 120 phút.
Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo không gây ngủ gà.
1.6.3.2. Tác dụng trên tim mạch
cao (75µg/kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê.
- Fentanyl không gây tiết histamin. Khi dùng liều cao không ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim nhưng khi kết hợp với các loại thuốc mê như N2O, benzodiazepin có thể làm giảm thể tích bơm tâm thu.
- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin. - Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
1.6.3.3. Tác dụng trên hô hấp
- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.
1.6.3.4. Các tác dụng khác
- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin. - Tăng áp lực đường mật.
- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường. - Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin.
- Gây táo bón, bí đái, giảm ho.
1.6.4. Sử dụng thuốc trong lâm sàng
- Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm vào khoang DMN và NMC.
- Dùng trong gây mê phối hợp với các thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ. - Dùng kết hợp với các thuốc tê bupivacain hoặc levobupivacaincain trong GTTS hoặc GTNMC.
1.7. Lịch sử phẫu thuật lấy thai
Phẫu thuật lấy thai có lịch sử [39] lâu đời từ năm 715 trước công nguyên. Những đứa trẻ ra đời sau PT lấy thai trên người mẹ vừa chết. Nhà sản khoa Hermes là một trong những thầy thuốc đầu tiên được ghi vào lịch sử phẫu thuật lấy thai.
cho vợ và được coi là trường hợp lấy PT thai đầu tiên trên người mẹ còn sống. - Năm 1596 Scipione Mercurior xuất bản cuốn sách hướng dẫn cho các nhà sản khoa ở Ý "La Comare o Riciglitice" PT lấy thai không khâu tử cung và khuyến khích PT lấy thai khi khung chậu người mẹ hẹp không đẻ tự nhiên được.
- Mổ lấy thai thực hiện trên người sống phát triển vào khoảng đầu thế kỷ 17. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong do PT lấy thai vào thời gian này còn rất cao do hạn chế về gây mê và nguy cơ nhiễm trùng cao.
- Đầu thế kỷ 19 với những tiến bộ về kỹ thuật vô trùng, thay đổi phương pháp PT trong đó kỹ thuật khâu thành tử cung để cầm máu là bước ngoặt quan trọng trong lấy thai.
- Năm 1904 tác giả Williams với cuốn sách giáo khoa nổi tiếng về phương pháp PT lấy thai chuẩn mực trong thực hành sản khoa.
1.8. Những biến đổi sinh lý ở phụ nữ có thai liên quan đến gây tê tủy sống