SO SÁNH GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN VÀ TRAMADOL TRONG CÁC PHẪU THUẬT VÙNG DƯỚI RỐN Ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ XUÂN HÙNG SO SÁNH GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN VÀ TRAMADOL TRONG CÁC PHẪU THUẬT VÙNG DƯỚI RỐN Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ XUÂN HÙNG SO SÁNH GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN VÀ TRAMADOL TRONG CÁC PHẪU THUẬT VÙNG DƯỚI RỐN Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức M· sè: 60.72.33 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Bùi ích Kim Hà Nội - 2009 Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức trường đại học Y Hà nội Đảng ủy, Ban giám đốc, khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức Đảng ủy, Ban giám đốc Sở Y tế Phú thọ, Bệnh viện đa khoa Huyện Thanh sơn – Tỉnh Phú thọ Đã tạo điều kiện giúp đỡ trình thực đề tài Với tất lòng kính trọng chân thành, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS Nguyễn Thụ - Nguyên trưởng môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà nội PGS TS Nguyễn Hữu Tú – P Hiệu trưởng trường ĐH Y Hà nội, Phó chủ nhiệm môn GMHS trường ĐH Y Hà nội PGS TS Trần Ngọc Bích – Chủ nhiệm khoa Nhi – BV Việt Đức PGS TS Nguyễn Trọng Thông – Chủ nhiệm môn Dược lý trường ĐH Y Hà nội PGS.TS Nguyễn Quốc Kính – Chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức TS Trịnh Văn Đồng – Bộ môn GMHS trường ĐH Y Hà nội ThS Đào Kim Dung – Phụ trách phòng mổ Nhi bệnh viện Việt Đức Đã quan tâm giúp đỡ, động viên, đóng góp ý kiến quý báu cho trình thực đề tài Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Bùi Ích Kim, người Thầy kính mến, hết lòng tận tụy, tạo điều kiện, dẫn tận tình, chu đáo trực tiếp hướng dẫn để hoàn thành luận văn Tôi vô biết ơn cha, mẹ, vợ con, người thân gia đình,bạn bè đồng nghiệp động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện suốt trình học tập nghiên cứu Cuối quan trọng, xin cảm tạ đánh giá cao hợp tác, hỗ trợ bệnh nhân nghiên cứu này, họ người thầy lặng lẽ giúp đỡ có kinh nghiệm tốt để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân đóng góp cho khoa học Hà nội, ngày 15 tháng 09 năm 2009 Đỗ Xuân Hùng ĐẶT VẤN ĐỀ Trong tiến mạnh mẽ y học giới Việt Nam, ngành gây mê hồi sức đa không ngừng phát triển, đáp ứng ngày tốt cho yêu cầu vô cảm hồi sức phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp kưo dài cho phẫu thuật lứa tuổi, đặc biệt trẻ em[4] Có nhiều phương pháp vô cảm cho phẫu thuật: Gây mê toàn thể (gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch); Gây tê vùng: Gây tê tưy sống (GTTS), gây tê màng cứng (GTNMC), gây tê khoang (GTKC), gây tê đám rối thần kinh cánh tay (GTĐRTKCT) Phương pháp gây tê màng cứng qua khe xương (gọi tắt gây tê khoang cùng: GTKC) phương pháp gây tê vùng Thuốc tê đưa vào khoang màng cứng theo đường khe xương áp dụng trẻ em từ năm 1933 (Theo báo cáo Rice Campbell [67],[34]) Ở thập kỷ 50, kỹ thuật gây tê vùng trẻ em áp dụng Các nhà gây mê hồi sức hay lựa chọn phương pháp gây mê toàn thể, đời số thuốc mê họ halogen thuốc gian Tuy nhiên năm gần đây, phương pháp GTKC có phối hợp với gây tê toàn thể, mà phổ biến gây mê hít đa nhà gây mê nhi khoa sử dụng rộng rai phẫu thuật vùng rốn trẻ em Với tiến khoa học kỹ thuật, đời thuốc gây mê bốc sevofluran, desfluran với ưu điểm khởi mê nhanh, êm, an toàn tăng thêm việc áp dụng rộng rai gây mê hít Trẻ em khó hợp tác với thầy thuốc gây mê hai, dễ kích động nên gây mê hít đa giúp cho trẻ yên tĩnh tạo điều kiện thuận lợi cho GTKC mặt khác tác dụng vô cảm GTKC làm hạn chế lượng thuốc mê bốc sử dụng để gây mê hít nên hạn chế tác dụng không mong muốn gây mê hít gây Ngày nay, với mục đích nâng cao chất lượng vô cảm kưo dài thời gian giảm đau sau mổ, nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn dùng thuốc tê liều cao, nhiều tác giả nước đa GTKC thuốc tê đơn mà phối hợp với số nhóm thuốc khác như: Thuốc nhóm morphin [6], clonidin [56], ketamin [1], [63],[64] tramadol [65],[75],[28], neostigmin [29] Việt Nam, Đặng Hanh Tiệp [19] đa báo cáo vấn đề phối hợp thuốc bupivacain với fentanyl adrenalin GTKC trẻ em đem lại kết vô cảm tốt, tác giả Đỗ Quốc Anh [1] nghiên cứu GTKC phối hợp lidocain với ketamin trẻ em đem lại kết vô cảm tốt, tác giả Đoàn Tuấn Thành [14] GTKC lidocain clonidin, Nguyễn Mạnh Tùng[22] GTKC bupivacaine neostigmin, Đoàn Văn Thông[15] GTKC lidocain morphin trẻ em đem lại kết vô cảm tốt Theo tác giả S.Prakash.(2006) [75] nghiên cứu GTKC phối hợp bupivacaine với tramadol liều 1mg/kg cân nặng liều 2mg/kg cân nặng đa cho kết vô cảm giảm đau sau mổ tốt Tác giả Prosser.D.P (1997)[65] nghiên cứu GTKC phối hợp bupivacaine với tramadol cho kết vô cảm giảm đau sau mổ tốt Tramadol thuốc giảm đau trung ương có tác dụng gảm đau kích thích chư vận receptor µ hệ opiates Mặt khác có khả ức chế tái hấp thu noadrenalin serotonin làm cho nồng độ chúng tăng lên hệ thần kinh tạo giảm đau mức tưy sống Ở Việt Nam, tác giả Trịnh Xuân Trường [21] nghiên cứu giảm đau sau mổ tầng bụng tramadol cho kết cao, việc phối hợp tramadol với thuốc tê GTKC trẻ em chưa có báo cáo thức vấn đề Vì lựa chọn đề tài nghiên cứu là: “So sánh gây tê khoang hỗn hợp bupivacain tramadol phẫu thuật vùng rốn trẻ em” Nhằm hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng vô cảm phương pháp GTKC liều hỗn hợp bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng với Tramadol liều 1mg/kg cân nặng liều 2mg/kg cân nặng Đánh giá tác dụng không mong muốn sau mổ phối hợp Chương Tổng quan tài liệu Gây tê khoang (GTKC) hình thức gây tê màng cứng Vị trí chọc kim khe để đưa lượng thuốc tê định vào khoang màng cứng (NMC) trẻ em thường gặp khó khăn tiến hành thư thuật trẻ dễ bị kích thích, hai, khó hợp tác với thầy thuốc Do thường phải kết hợp GTKC với gây mê toàn thể mà phổ biến gây mê hít 1.1 Lịch sử gây tê màng cứng vị trí khe trẻ em: Năm 1933, Campbell [32],[34] người áp dụng GTKC 83 trẻ trai có độ tuổi từ đến 14, để vô cảm trường hợp nội soi phẫu thuật tiết niệu đa đạt tỷ lệ thành công 90% Kỹ thuật mô tả sau: Trẻ tỉnh hoàn toàn nằm sấp bàn mổ, có kê gối hông, vùng cụt sát trùng kỹ, trải toan vô trùng Người gây tê dùng kim tiêm bắp cỡ 21 chọc xuyên qua màng khe vào khoang cùng, vị trí xương Dấu hiệu để xác định kim đa nằm khoang áp dụng thử nghiệm hút thử máu dịch nao tưy Novocain tiêm từ từ vào khoang cùng, trẻ đau sau 15-20 phút Theo Campbell [34] kỹ thuật gây tê áp dụng trẻ tuổi có phẫu thuật vùng thấp nội soi bàng quang, hậu môn, niệu đạo trước trích áp xe thấp 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu thể tích thuốc tê Năm 1962, Spiegel [74] người tìm thấy mối liên quan thể tích thuốc tê với chiều cao trẻ áp dụng GTKC 124 trẻ độ tuổi từ sơ sinh đến 14 tuổi Kỹ thuật mô tả sau: Trẻ nằm sấp sau tiền mê khởi mê pentothal Người gây tê dùng tiêm bắp cỡ 22 - 24G(1 -1,5 inch) gắn với bơm tiêm thuốc tê, chọc xuyên khe qua xương thấy có lực cản như, hút thử không thấy máu dịch nao tưy Hai dấu hiệu quan trọng để xác định kim đa vào khoang đa trở thành kinh điển là: Có "sức cản” kim xuyên qua màng khe Mất "Sức cản bơm tiêm” tiêm kim gây tê nhỏ Từ kết thu ông đa đưa công thức tính: V = + D 15 Trong đó: - V: thể tích thuốc tê (tính ml) - D: khoảng cách từ đốt sống C7 tới khe (tính cm) Mặc dù tỷ lệ gây tê thất bại tới 23,3% Spiegel đa có nhiều đóng góp cải tiến kỹ thuật gây tê, áp dụng gây tê với gây mê Nhưng công thức tính thuốc tê Spiegel chư yếu áp dụng tính thể tích thuốc tê cho phẫu thuật vùng bụng Sau đa hai tác giả Satoyoshi Kamiyama [68] cải tiến vào năm 1984 áp dụng GTKC cho phẫu thuật vào bụng Công thức sau: V = D - 13 Trong đó: - V: thể tích thuốc tê (tính ml) - D: khoảng cách từ đốt sống C7 tới khe (tính cm) Năm 1970, Schulte Rahlfs [69] dùng lidocain 1% để GTKC đa phát thấy có mối liên quan chặt chẽ thể tích thuốc tê với tuổi trẻ so với chiều cao V (ml) = 0.1 x Số đốt sống thần kinh cần phong bế x Tuổi Hai tác giả đa phối hợp GTKC với gây mê halothan N20 Đặc biệt có số cải tiến kỹ thuật GTKC tìm mốc sừng cùng, hai mỏm xương nhô cao nằm hai bên khe Cải tiến thứ hai kỹ thuật gây tê kim gây tê phải tạo thành góc 65 700 so với mặt da (góc mở phía chi dưới), kỹ thuật tới áp dụng có hiệu Sau thời gian dài áp dụng tính hai công thức tính thể tích Spiegel Schulte - Steinberg đa bộc lộ số nhược điểm số trẻ có giới hạn phong bế cao, đặc biệt trẻ trẻ nhỏ Hơn có số phức tạp hàng ngày phải đo khoảng cách D gây tê Công thức Schulte-Steinberg phát dựa nghiên cứu thu số lượng trẻ độ xác không cao Năm 1977, Takasaki cộng [76] dùng lidocain 1% có adrenalin 1/200.000 để GTKC cho 250 trẻ sơ sinh đến tuổi, từ kết thu ông đa kết luận thể tích thuốc tê cần vô cảm đốt thần kinh khoảng 0,056ml x cân nặng (kg) Như vậy, thể tích thuốc tê trẻ tính theo công thức sau: Vml = 0,056 x số đốt thần kinh cần phong bế x cân nặng (tính kg) Takasaki có đưa ta số cải tiến kỹ thuật GTKC để bệnh nhân tư nằm nghiêng 450, chân gấp lại, chân duỗi thay cho tư trước nằm sấp giúp cho việc theo dõi trẻ dễ dàng Về góc chọc kim 65-700 so với mặt da, song ông nhấn mạnh kim gây tê phải nằm hai sừng phưp ấn sâu vào khoang từ 5-8 mm Vào cuối năm 80, kỹ thuật GTKC đa áp dụng rộng rai phẫu thuật nhi Đặc biệt phẫu thuật vùng rốn Đa có nhiều nghiên cứu báo cáo có vài nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn đặc biệt tỉ lệ thành công khác Trong hoàn cảnh đó, báo cáo Dalens [40],[41],[85] coi chuẩn mực đa áp dụng tới ngày Dựa kết thuốc tê khoang NMC khác dẫn đến mức giới hạn vùng vô cảm thay đổi từ bệnh nhân tới bệnh nhân khác Thể tích thuốc tê cần thiết cho phẫu thuật vùng rốn từ 0,75-1ml/kg cho lần tiêm Dalens đa có cải tiến nhỏ kỹ thuật gây tê, kim phưp chọc vào khoang từ 2-3 mm Với tỉ lệ thành công tới 96% ông đa rõ góc vát kim có ảnh hưởng lớn tới tỉ lệ chấn thương mạch máu bên khoang 1,6% kim có độ vát ngắn 10,6% kim có độ vát dài 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu nồng độ thuốc tê: Cũng giống gây tê NMC, giới hạn vùng vô cảm phụ thuộc vào thể tích thuốc tê Trong mức độ ức chế cảm giác phong bế vận động lại phụ thuộc vào nồng độ thuốc tê.[17], [18] Năm 1986, Kapsten [52] đa đưa tiêu chuẩn lựa chọn thuốc tê tốt phải đạt hai yêu cầu sau: + Là thuốc giảm đau tốt + phong bế vận động, tác dụng phụ Theo tác giả Wolf [83], [84] nghiên cứu 105 bệnh nhân phẫu thuật vùng sinh dục độ tuổi từ tháng đến 10 tuổi, chia làm nhóm GTKC bupivacain 0,75 ml/kg cân nặng với nồng độ: 0,25%; 0,125% 0,0625% có adrenalin 1/200.000 Ông đa có kết luận: nồng độ 0,0625% 0,125% có tác dụng giảm đau yếu, bệnh nhân cần phải mê sâu trình mổ nồng độ 0,25% giảm đau đư để mổ nh−ng có số trẻ chưa liệt hoàn toàn vận động mà mức độ yếu chi Tác giả Alice [24],[25] Mulroy [61], cho nồng độ bupivacain 0,25% thích hợp cho phẫu thuật vùng rốn trẻ em, nồng độ bupivacain 0,125% có tác dụng giảm đau yếu Theo Jamali cộng [50], nồng độ 0,25% bupivacain đa nhiều tác giả khuyên dùng có tác dụng giảm đau tốt, sớm phục hồi vận động 1.1.3 Vấn đề phối hợp thuốc GTKC Ngày nay, với mục đích giảm liều thuốc tê, giảm độc tính thuốc tê mà đảm bảo chất lượng vô cảm kưo dài thời gian giảm đau sau mổ Người ta đa phối hợp nhiều loại thuốc với thuốc tê để GTKC trẻ em, nhằm tăng cường hiệu thuốc tê Các thuốc là: Thuốc nhóm 58 Mahajan R, Grover VK, Chari P (2004), "Caudal neostigmine bupivacaine produces adose - independent analgesic effect in children", Can J Anaesth; 51 (7): pp 702 - 706 59 Mildh L.H., Leino K A., Kirvala O A (1999), “Effects of tramadol and meperidine on respiration plasma catecholamine concentrations and hemodynamics”, J Clin Anesth, 11 (4) , pp 310-316 60 Mohanmed Abdulatif, MB BCH, MSc, MD, and Mohga El-Sanabary, MB BCH, MSc, MD, (2002), “Caudal neostigmin, bupivacain and their combination for postoperative pain management affer hypospadias surgery in children”, Anesth Analg (95): pp 1115- 61 Mulroy M.F (1996), "Caudal anesthesia", Regional anesthesia, Boston, Brown: pp 254 - 256 62 Naguib M, Yaksh TL (1997), “Characterization of muscarinic receptor subtypes that mediate antinociception in the rat spinal cord ’’, Anesth analg, 85 : 847-53 63 P.Kumar, MBBS., A Rudra, MD, FSMS, A K Pan, DA, MD, and A Acharya, DA, MD (2005), “Caudal Additives in pediatrics: Acomparison among Midazolam, ketamin, and neostigmin Coadministered with Bupivacaine”, Aesth Analg; 101: 69-73 64 Passariello M, AlmenraderN, Canneti A, Rubeo L, Haiberger R, Pietropaili P, (2004), "Caudal analgesia in children: S (+) - ketamin vs S(+) - ketamin plus clonidin", Paediatr Anaesth; 14 (10): pp 851 - 855 65 Prosser D.P, Davis.A, Booker P.D, Murray.A, (1997), “caudal tramadol for postoperative analgesia in pediatric hypospadias surgery” Brit.j.anaethesia, p.293 – 296 66 Reimann W., Hennies H H (1994), “Inhibition of spinal noradrenalin uptake in rats by the centrally acting analgesic tramadol”, Biochempharmacol, 47 (12), pp 2289- 2293 67 Rice l.j., hannallah, (1990) "Regional anesthesia in pediatric patient", review course lectures, p.32-36 68 Satoyoshi M, Kamiyama Y (1984), "Caudal anesthesia for upper abdominal surgery in infants and children: a simple calculation of the volume of local anaesthetic", Acta Anaesthesiol Scand, (28): 57-60 69 Schulte Steinberg O., Rahlfs V W (1970), "Caudal anaesthesia in children and spread of percent lignocaine", Brit.J.Anaesth, 42, pp 1093 1099 70 Seow (1976) “Onset and duration of caudal block” Anesthesiology, 76, pp 37 – 41 71 Shiraishi M., Minami K., Yanagihara et.al (2001), “Inhibitory effect of tramadol on nicotinic acetyicholine receptos in cultured bovine adrenal chromaffin cells”, Anaesthesiology, abstract on disc 72 Silvasti M., Svartling N., Pikanen M , et.al (2000), “Comparison of intravenous patient – controlled – analgesia with tramadol versus morphine after microvasclar breast reconstruction” , Eur J Anaesthesiol, 17 (7) , pp 448 – 455 73 Sites BD, Beach M, et al, (2003), "Intrathecal clonidine added to a bupivacaine - morphine spinal anesthetic improves postoperative analgesia for total knee arthroplasty", Anesth Analg; 96 (4): pp 1083 – 1088 74 Spiegel P (1962), "Caudal anesthesia in pediatric surgery: a preliminary report", Anesth - Analg; 41: pp 218 - 223 75 S Prakash1,*, R Tyagi1, A R Gogia1, R Singh2 and S Prakash3, (2006) , “Efficacy of three doses of tramadol with bupivacaine for caudal analgesia in paediatric inguinal herniotomy” , Anesthesiology; 47: pp 385 - 388 76 Takasaki M, Dohis, Kawabata Y, Takayasth, (1977), "Dosage of Lidocaine for caudal anesthesia in infants and children", Anesthesiology; 97: pp 527 - 552 77 Tarrdell R.,Pol O., Parre M., Barera E., et al (1996) , “Respiratory and analgesia effect of meperidine and tramadol in patient undergoing orthopedic surgery”, Methods find exp clin phamacol, 18(3), pp 211 – 218 78 USPDI (1997), “Tramadol” ,Drug information for health care professional, Vol 1, pp 2884-2887 79 Verghese ST, Hannallah RS, Rice LJ, Belman AB, Patel KM, (2002), "Caudal anesthesia in children: effect of volume versus concentration of bupivacaine on blocking spermatic cord traction response during orchidopexy", Anesth Analg; 95 (5): pp 1219 - 1223 80 Vidal (2000), "Bupivacain", tr 401 - 404 81 Vicker M.D., Flaherty S.M (1992), “Tramadol : pain relief by an opioid without depression of respiration”, Anaesthesia, 44(4) , pp 291296 82.Wilder S., Hill L., Wilkins J., Denny L (1994), “Effects of morphine and tramadol on somatic and visceral sensory function and gastrointestinal motility after abdominal surgery”, Anaesthesiology, 91 (3), pp 639-647 83 Wolf A.R., Hobbs A.J., Hughes D., et al, (1989), "Combined bupivacaine/morphine caudal: duration of analgesia and plasma morphine concentration", Anesthesiology; 71 (3A): A1015 84 Wolf AR, Valley RD, et al, (1988), "Bupivacaine for caudal analgesia in infants and children The Anesthesiology; 69: pp 102 - 106 optimal effective concentration", 85 Dalens B (1993), "Anesthe'sie Caudale", Anesthésie loccorégionale de la naissanceTàiếl'âge ng adulte", Arnette Paris 7, pp 177 - 201 86 Guide d'Anesthésie régionale, (2002), "Marcaine", AstraZeneca, pp 60 – 61 87 Genliti M.E., Estébe J.P (1998), ‘‘Utilisation clinique du tramadol ’’, Communications scientifiques 98, pp 224-241 CHỮ VIẾT TẮT ĐƯỢC DÙNG TRONG9 LUẬN VĂN X GMHS : Gây mê hồi sức GTĐRTKCT : Gây tê đám rối thần kinh cánh tay GTKC : Gây tê khoang GTNMC : Gây tê màng cứng GTTS : Gây tê tủy sống NMC : Ngoài màng cứng HATT : Huyết áp tâm thu HATB : Huyết áp trung bình HATTr : Huyết áp tâm trương ECG : Điện tâm đồ : Giã trị trung bình SD : Độ lệch chuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Lịch sử gây tê màng cứng vị trí khe trẻ em 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu thể tích thuốc tê .3 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu nồng độ thuốc tê 1.1.3 Vấn đề phối hợp thuốc GTKC 1.1.4 Việt Nam 1.2 Giải phẫu xương cùng, khoang liên quan tới GTKC 1.2.1 Cột sống .8 1.2.2 Xương 1.2.3 Khe 1.2.4 Khoang .8 1.2.5 Đặc điểm xương trẻ em 1.2.6 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tưy 10 1.3 Dược lý học bupivacain 13 1.3.1 Công thức hóa học 13 1.3.2 Dược động học 14 1.3.3 Dược lực học 15 1.3.4 Độc tính 15 1.3.5 Liều sử dụng bupivacain gây tê khoang trẻ em 16 1.4 Sơ dược lý tramadol 16 1.4.1 Cấu trúc phân tử chế tác dụng .17 1.4.2 Tính chất dược động học 18 1.4.3 Tính chất dược lực học .20 1.4.4 Chỉ định chống định 21 1.4.5 Liều dùng 21 1.4.6 Tác dụng phụ .21 1.4.7 Tương tác thuốc 22 1.4.8 Độc tính liều 22 1.4.9 Việt Nam 22 1.5 Vấn đề kết hợp gây mê hít GTKC trẻ em 22 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.2 Đối tượng 25 2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 25 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25 2.5 Thiết kế nghiên cứu 25 2.5.1 Phương pháp nghiên cứu 25 2.5.2 Cỡ mẫu .25 2.6 Kỹ thuật tiến hành 26 2.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân 26 2.6.2 Chuẩn bị phương tiện gây mê hồi sức 26 2.6.3 Tiền mê 26 2.6.4 Chuẩn bị dụng cụ thuốc gây tê 27 2.7 Phương pháp đánh giá 30 2.7.1 Đánh giá đặc điểm tuổi, giới, cân nặng .30 2.7.2 Đánh giá đặc điểm phẫu thuật 30 2.7.3 Đánh giá thời gian khởi tê (onset) 30 2.7.4 Đánh giá giới hạn vùng vô cảm .31 2.7.5 Đánh giá chất lượng vô cảm 31 2.7.7 Đánh giá thay đổi nhịp tim, HA, spO2, nhịp thở, nồng độ thuốc mê bốc qua thời điểm trước sau gây tê, mổ sau mổ, giai đoạn hồi tỉnh 30 phút 32 2.7.8 Đánh giá thời gian giảm đau sau mổ .32 2.7.9 Đánh giá thời gian hồi tỉnh .33 2.7.10 Đánh giá thời gian phục hồi vận động chân 33 2.7.11 Đánh giá thời gian tiểu tiện lần đầu sau mổ 33 2.7.12 Đánh giá tình trạng bí tiểu sau mổ 33 2.7.13 Đánh giá số tác dụng phụ khác 33 2.8 Xử lý số liệu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Nhận xét số lượng bệnh nhân 35 3.1.1 Phân bố giới tính 35 3.1.2 Phân bố tuổi, cân nặng .35 3.2 Phân loại phẫu thuật 36 3.2.1.Đặc điểm loại phẫu thuật 36 3.2.2.Đặc điểm thời gian phẫu thuật 37 3.3 Gây tê 38 3.3.1 Thời gian khởi tê (onset) 38 3.3.2 Thời gian vô cảm 39 3.3.3 Đánh giá chất lượng vô cảm hai nhóm theo Gunter .39 3.3.4 Giới hạn vùng vô cảm .40 3.4 Đặc điểm phương pháp trì hô hấp mổ 41 3.5 Đánh giá thay đổi tuần hoàn hô hấp 42 3.5.1 Tần số tim 42 3.5.2 Huyết áp tâm thu (HATT) .43 3.5.3 Huyết áp trung bình (HATB) 45 3.5.4 Huyết áp tâm trương (HATTr) 46 3.5.5 Nhịp thở .47 3.5.6 Độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2 - %) 48 3.5.7 Nồng độ sevoran (%) 50 3.5.8 Thời gian tỉnh sau mổ .51 3.6 Kết sau gây tê tác dụng không mong muốn 51 3.6.1 Thời gian phục hồi vận động chân 51 3.6.2 Thời gian tác dụng giảm đau hai nhóm 52 3.6.3 Thời gian tiểu tiện lần đầu sau mổ 52 3.6.4 Đánh giá tình trạng bí tiểu sau mổ 53 3.7 Đánh giá tác dụng không mong muốn sau mổ hai nhóm 54 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu 55 4.1.1 Về giới 55 4.1.2 Về tuổi 56 4.1.3 Về cân nặng .56 4.2 Đặc điểm phẫu thuật bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu 56 4.2.1 Vị trí nhóm bệnh phẫu thuật 56 4.2.2 Thời gian phẫu thuật 57 4.3 Bàn luận tác dụng vô cảm 57 4.3.1 Thời gian khởi tê (Onset) 57 4.3.2 Mức vô cảm theo vùng da chi phối 58 4.3.3 Thời gian vô cảm 59 4.3.4 Chất lượng tê theo Gunter 60 4.3.5 Thời gian tác dụng giảm đau 60 4.3.6 Thời gian phục hồi vận động chân 62 4.3.7 Thời gian tiểu lần đầu sau mổ 63 4.4 Bàn luận thay đổi tuần hoàn, hô hấp 63 4.4.1 Tần số tim 64 4.4.2 Huyết áp tâm thu .65 4.4.3 Huyết áp trung bình 66 4.4.4 Huyết áp tâm trương 66 4.4.5 Nhịp thở 66 4.4.6 Nồng độ thuốc mê 68 4.5 Gây mê 68 4.5.1.Tiền mê .68 4.5.2 Khởi mê sevoran 69 4.6 Gây tê khoang 69 4.6.1 Tư 69 4.6.2 Kim gây tê 69 4.6.3 Góc chọc kim 70 4.6.4 Dấu hiệu kim nằm khoang 70 4.6.5 Thử test .70 4.6.6 Liều lượng thuốc tê 71 4.7 Các tác ngoại ý khác 72 4.6.1 Nôn, buồn nôn 72 4.6.2 Tỷ lệ ngứa 73 4.6.3 Bí tiểu 73 4.6.4 Suy hô hấp 74 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng điểm Gunter 31 Bảng đánh giá Broadman 32 Bảng 3.1: Phân bố giới tính 35 Bảng 3.2: Phân bố tuổi, cân nặng 36 Bảng 3.3: Phân loại phẫu thuật 36 Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian phẫu thuật 37 Bảng 3.5 : Thời gian khởi tê (onset) 38 Bảng 3.6 Đánh giá thời gian vô cảm hai nhóm mức T10,T11, T12 (phút) 39 Bảng 3.7: Đánh giá chất lượng vô cảm hai nhóm theo Gunter 39 Bảng 3.8 : Mức vô cảm sau gây tê theo vùng da chi phối 40 Bảng 3.9 Phương pháp trì hô hấp mổ 41 Bảng 3.10: Tần số tim (chu kỳ/phút) qua thời điểm 42 Bảng 3.11: HATT qua thời điểm (mmHg) 43 Bảng 3.12: HATB qua thời điểm (mmHg) 45 Bảng 3.13 HATTr qua thời điểm (mmHg) 46 Bảng 3.14: Nhịp thở (chu kỳ/phút) qua thời điểm 47 Bảng 3.15: Độ bão hoà oxy máu mao mạch 48 Bảng 3.16: Nồng độ sevoran qua thời điểm 50 Bảng 3.17: Thời gian tỉnh sau mổ (phút) 51 Bảng 3.18 : Thời gian phục hồi vận động chân (phút) 51 Bảng 3.19: Thời gian tác dụng giảm đau hai nhóm (phút) 52 Bảng 3.20: Thời gian tiểu tiện lần đầu sau mổ (phút) 52 Bảng 3.21: Đánh giá tình trạng bí tiểu sau mổ 53 Bảng 3.22 Đánh giá tác dụng không mong muốn sau mổ hai nhóm 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân loại theo giới tính 35 Biểu đồ 3.2: Phân loại phẫu thuật 37 Biểu đồ 3.2: Thời gian khởi tê (onset) 38 Biểu đồ 3.3 Đánh giá chất lượng vô cảm theo Gunter 40 Biểu đồ 3.4 Giới hạn vùng vô cảm 40 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi nhịp tim qua thời điểm 43 Biểu đồ 3.6 : Sự thay đổi huyết áp tâm thu qua thời điểm 43 Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi HATB qua thời điểm 45 Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi HATTr qua thời điểm 47 Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi bão hoà oxy máu mao mạch 48 Biểu đồ 3.11: Nồng độ sevoran qua thời điểm 51 Biểu đồ 3.12 Thời gian tác dụng giảm đau hai nhóm 52 Biểu đồ 3.13 Tình trạng bí tiểu sau mổ 53 Biểu đồ 3.14 Tác dụng không mong muốn sau mổ hai nhóm 54 Bệnh án nghiên cứu1 - Họ tên bệnh nhân : Tuổi (năm) : Giới : Cân nặng (kg): Địa Mã số BA : Thể trạng ASAI, II: Chẩn đoán: Phương pháp mổ: Phương pháp vô cảm: Ngày mổ: Liều GTKC Marcain: 2mg/kg Tramadol: mg/kg Thời gian khởi tê (phút) T10 : T11 : T12 : Giới hạn vùng vô cảm : Theo dõi mổ Thời gian Mạch (CK/P) Trước gây mê Trước GTKC Sau GTKC phút 10 phút 15 phút 20 phút 25 phút 30 phút 35 phút 40 phút 60 phút 90 phút HAĐM HATB (mmHg) (mmHg) Tần số thở SpO2 Nồng độ Sevoran Theo dõi buồng bệnh (Đánh giá theo thang điểm Broadman) Thời gian HA (mmHg) 30 phút 60 phút 90 phút 120 phút 150 phút 180 phút 210 phút 240 phút 270 phút 300 phút 330 phút 360 phút 7h 10h 13h 16h 19h 21h 24h Khóc Cử động Kích động Tư Tổng điểm Theo dõi phòng hồi tỉnh Thời điểm Mạch (phút) (CK/P) Khóc HAĐM Tần số thở SpO2 Cử động (mmHg) (CK/P) (%) Của chân phút 10 phút 15 phút 20 phút 25 phút 30 phút - Các tác dụng phụ khác Buồn nôn……………………………………………………………… Nôn…………………………………………………………………… Rét…………………………………………………………………… Run…………………………………………………………………… Sốt…………………………………………………………………… Ngứa………………………………………………………………… Đau vết chọc………………………………………………………… Thời gian tiểu tiện lần đầu sau mổ…………………………………… Thời gian phục hồi vận động chân……………………………… Người theo dõi : Đỗ Xuân Hùng [...]... cứu GTKC ở trẻ em bằng bupivacain kết hợp fentanyl và adrenalin cho mổ bụng vùng dưới rốn có kết quả tốt [19] Năm 2005 tác giả Đoàn Tuấn Thành [14] GTKC bằng lidocain và clonidin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt Năm 2006 tác giả Đoàn Văn Thông[15] GTKC bằng lidocain và morphin ở trẻ em cho mổ vùng dưới rốn em lại kết quả vô cảm tốt Năm 2007, Đỗ Quốc Anh nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng lidocain... phần dưới với lỗ hõm xương cùng Thành trước của ống cùng hợp thành bởi dây chằng dọc sau phư kín mặt sau của thân đốt sống cùng Các thành bên hợp thành bởi các cuốn đốt sống, các lỗ liên hợp và các lá đốt sống Đầu dưới của ống cùng khưp kín bởi khe cùng, các gờ bên của khe hợp thành bởi các sừng cùng và các lá xương không hợp nhất của S5 Sừng cùng là một mốc quan trọng để thực hiện kỹ thuật GTKC ở người... huyết áp và trụy tim mạch 1.3.5 Liều sử dụng bupivacain trong gây tê khoang cùng ở trẻ em: ở trẻ em do sợi thần kinh ít được bọc myelin nên thuốc khuyếch tán dễ hơn và khởi tê nhanh hơn do vậy để phong bề thần kinh chỉ cần nồng độ thấp hơn so với người lớn Theo Mulroy [61] ở trẻ em liều bupivacain để GTKC cho các phẫu thuật vùng duới rốn và chi duới là 2 - 3 mg/kg cân nặng ở nồng độ 0,25% có kết hợp với... cho rằng có thể sử dụng liều bupivacain trong GTKC đối với các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em từ 2 - 3 mg/kg cân nặng Có tác giả khác dùng liều bupivacain trong GTKC ở trẻ em có thể đến 3,5 kg/kg khi có kết hợp với adrenalin 1/200.000 mà vẫn chưa thấy ngộ độc Như vậy ở trẻ em nồng độ an toàn mà vẫn đảm bảo đư giảm đau cho các phẫu thuật vùng dưới rốn là 0,25%[51], liều bupivacain có thể đến 3mg/ml... thuốc tê vào khoang cùng để tránh bơm thuốc vào mạch máu 1.2.5 Đặc điểm xương cùng ở trẻ em: Từ lúc mới sinh những đốt xương cùng chưa cốt hóa và sẽ cốt hóa hoàn toàn hợp thành một khối khi trẻ lên 8 tuổi Do đó khi tiến hành GTKC ở trẻ trên 8 tuổi sẽ khó hơn Trong khoang ngoài màng cứng ở trẻ rất mềm, xốp do đó ít cản trở cho sự hấp thu thuốc tê và thuận lợi cho việc đặt catheter hơn ở người lớn Khe cùng. .. cùng ở vị trí cuối xương cùng rất dễ xác định ở trẻ em Khe này tạo bởi sự không hợp nhất của vòm xương cùng 5, mỏm xương nhô cao hơn ở hai bên của khe cùng được gọi là sừng cùng Đây là mốc quan trọng để xác định điểm chọc kim, khe cùng được bao phư bởi màng xương cùng cụt, ở trẻ nhỏ mốc này rất rõ và có thể sờ thấy qua da ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nón cùng màng cứng có thể xuống tới cùng 3, còn ở người... đảm bảo hạn chế các sang chấn về tinh thần cho trẻ, giúp cho cuộc mổ diễn ra an toàn Bác sỹ gây mê cần khám và nói chuyện với trẻ và cha mư 2 chúng gây mối thân thiện, tạo tâm trạng yên tâm, thoải mái, động viên trẻ, khiến trẻ tin tưởng và hợp tác Tuy vậy, sự phối hợp giữa gây mê và gây tê là một điều hết sức cần thiết ở trẻ em Sự ra đời của thuốc mê bốc hơi giúp cho quá trình khởi mê ở trẻ được thuận... 2.7.1 Đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng 2.7.2 Đánh giá về đặc điểm phẫu thuật 2.7.3 Đánh giá thời gian khởi tê (onset) : - Chúng tôi dựa vào thời gian bắt đầu có tác dụng của thuốc tê tính từ khi tiêm thuốc tê tới khi mất cảm giác đau bằng cách3 kưp da vùng ngang rốn và dưới rốn (vùng chi phối T12, T11, T10) - So sánh nhịp tim, nhịp thở và huyết áp ngay trước và sau khi rạch da ở cùng một nồng... bởi mỏm gai xương cùng S4 hình thành một tam giác đều, bờ trên của khe cùng tạo thành bởi các lá hợp nhất của đốt sống cùng S4, bình thường mỏm gai của đốt sống cùng S5 không dính liền mà để hở một khe ở giữa 2 sừng cùng, tạo nên một khe gọi là khe cùng (hiatus xương cùng) 1.2.4 Khoang cùng Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ uốn theo hình dài và cong của xương cùng, phần trên tiếp với ống sống và. .. thăm Nhóm I: Được vô cảm bằng gây mê hít và GTKC bằng hỗn hợp thuốc bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng và tramadol liều 1mg/kg cân nặng có adrenalin 1/200.000 Nhóm II: Được vô cảm bằng gây mê hít và GTKC bằng hỗn hợp thuốc bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng và tramadol liều 2mg/kg cân nặng có adrenalin 1/200.000 2.6 Kỹ thuật tiến hành: 2.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhi được khám kỹ