1 đặt vấn đề Trong tiến mạnh mẽ cđa y häc trªn thÕ giíi còng nh ë ViƯt Nam, ngành gây mê hồi sức không ngừng phát triển, đáp ứng ngày tốt cho yêu cầu vô cảm hồi sức phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp kéo dài cho c¸c phÉu tht ë mäi løa ti HiƯn nhu cầu khoa học áp dụng nhiều phơng pháp vô cảm khác phẫu thuật nhằm mục ®Ých ci cïng lµ an toµn cho ngêi bƯnh, kÕt ngày cao, hạn chế đợc tối đa tác dụng không mong muốn, áp dụng đợc nhiều nơi cho lứa tuổi Có nhiều phơng pháp vô cảm cho phẫu thuật: Gây mê toàn thể (gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch), gây tê vùng:gây tê tủy sống (GTTS), gây tê màng cứng (GTNMC), gây tê khoang (GTKC), gây tê đám rối thần kinh cánh tay (GTĐRTKCT) Phơng pháp gây tê màng cứng qua khe xơng (gọi tắt gây tê khoang cùng: GTKC) phơng pháp gây tê vùng thuốc tê đợc đa vào khoang màng cứng theo đờng khe xơng đợc áp dụng trẻ em từ năm 1933 (Theo báo cáo Rice Campbell [62],[36]) thập kỷ 50 báo cáo kỹ thuật gây tê vùng trẻ em đợc áp dụng đời số thuốc mê họ halogen thuốc giãn dẫn đến nhà gây mê hồi sức hay lựa chọn phơng pháp gây mê toàn thể Tuy nhiên, năm gần phơng pháp gây tê khoang (GTKC) có phối hợp với gây tê toàn thể mà phổ biến gây mê hít đợc nhà gây mê nhi khoa sử dụng réng r·i c¸c phÉu tht vïng díi rèn ë trẻ em.Với tiến khoa học kỹ thuật, đời thuốc gây mê bốc nh sevofluran, desfluran, với u điểm khởi mê nhanh, êm, an toàn tăng thêm việc áp dụng rộng rãi gây mê hít Trẻ em khó hợp tác với thầy thuốc gây mê hãi, dễ kích động nên gây mê hít giúp cho trẻ đợc yên tĩnh tạo điều kiện thuận lợi cho GTKC mặt khác tác dụng vô cảm GTKC làm hạn chế lợng thuốc mê bốc sử dụng để gây mê hít nên hạn chế đợc tác dụng không mong muốn gây mê hít gây Ngày với mục đích nâng cao chất lợng vô cảm kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, hạn chế tác dụng không mong muốn dùng thuốc tê liều cao, nhiều tác giả nớc GTKC thuốc tê đơn mà phối hợp với sè nhãm thuèc kh¸c nh: Thuèc nhãm morphin [2], [7],[52] clonidin [52], ketamin [1],[60] tramadol [28], neostigmin [29], [30],[46]… ë Việt Nam tác giả Đặng Hanh Tiệp [14] báo cáo vấn đề phối hợp thuốc bupivacain với fentanyl adrenalin GTKC trẻ em đem lại kết vô cảm tốt Ngoài tác giả Đoàn Tuấn Thành [15], Đỗ Quốc Anh [1] nghiên cứu GTKC phối hợp lidocain với clonidin, ketamin trẻ em đem lại kết vô cảm tốt Neostigmin thuèc thuéc nhãm øc chÕ cholinesterase Neostigmin GTKC cã tác dụng tăng cờng hiệu thuốc tê, kéo dài thời gian giảm đau sau phẫu thuật thông qua receptor M1 ë sõng sau tủ sèng Trªn thÕ giíi có nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề nµy Mohamed Abdulatif [56], [57] Alparslan Turan [26], Mahajan, Grover, Chari [29], Kumar [60] ë ViÖt Nam viÖc phối hợp neostigmin với thuốc tê GTKC trẻ em cha có báo cáo thức vấn đề vậy, lựa chọn đề tài nghiên cứu là: Nghiên cứu gây tê khoang hỗn hợp bupivacain neostigmin phẫu tht vïng díi rèn ë trỴ em” Nh»m hai mơc đích : Đánh giá tác dụng vô cảm phơng pháp GTKC liều hỗn hợp bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng với neostigmin liều 2mcg/kg cân nặng Đánh giá tác dụng không mong muốn sau mổ phơng pháp Chơng I Tổng quan tài liệu Gây tê khoang (GTKC) hình thức gây tê màng cứng, vị trí chọc kim đờng khe để đa lợng thuốc tê định vào khoang màng cứng (NMC) trẻ em thờng gặp khó khăn tiến hành thủ thuật trẻ dễ bị kích thích, hãi, khó hợp tác với thầy thuốc Do thờng phải kết hợp GTKC với gây mê toàn thể mà phổ biến gây mê hít Mặt khác phối hợp hai phơng pháp GTKC gây mê hít phát huy đợc u điểm phơng pháp, GTKC có tác dụng giảm đau sau mổ, mê hít giúp cho bệnh nhi ngủ yên trình mổ, giảm lo lắng sợ hãi mà làm tăng ngỡng độc thuốc tê Ngoài kết hợp tạo tâm lý yên tâm cho bệnh nhi gia đình bệnh nhi 1.1 Lịch sử gây tê màng cứng vị trí khe trẻ em Năm 1933 Campbell [33],[36] ngời áp dụng GTKC 83 trẻ trai có độ tuổi từ đến 14, để vô cảm trờng hợp nội soi phẫu thuật tiết niệu đạt tỷ lệ thành công 90% Kỹ thuật đợc mô tả nh sau: trẻ tỉnh hoàn toàn đợc nằm sấp bàn mổ, có kê gối dới hông, vùng cụt đợc sát trùng kỹ, trải toan vô trùng Ngời gây tê dùng kim tiêm bắp cỡ 21 chọc xuyên qua màng khe vào khoang cùng, vị trí xơng Dấu hiệu để xác định kim nằm khoang áp dụng thử nghiệm hút dấu hiệu tổn thơng mạch máu khoang Novocain đợc tiêm từ từ vào khoang cùng, trẻ đau sau 15-20 phút Theo Campbell, kỹ thuật gây tê đợc áp dụng trẻ tuổi có phẫu thuật vùng thấp nh nội soi bàng quang, hậu môn, niệu đạo trớc trích áp xe thấp Sau Campbell thời gian dài phơng pháp gây tê nói chung đợc áp dụng trẻ em hiểu biết kỹ thuật, thể tích nồng độ thuốc tê thích hợp cho nhiều lứa tuổi trẻ em hạn chế Do lịch sử phát triển GTKC trình nghiên cứu kỹ thuật, thể tích, nồng độ thuốc tê phù hợp 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu thể tích thuốc tê Năm 1962 Spiegel [67] ngời tìm thấy mối liên quan thể tích thuốc tê với chiều cao trẻ áp dụng GTKC 124 trẻ độ tuổi từ sơ sinh đến 14 tuổi Kỹ thuật đợc mô tả nh sau: Trẻ nằm sấp sau đợc tiền mê khởi mê pentothal Ngời gây tê dùng tiêm bắp cỡ 22 24G(1 -1,5 inch) gắn với bơm tiêm thuốc tê, chọc xuyên khe qua xơng thấy có lực cản nhẹ, hút th không thấy dịch não tủy.Hai dấu hiệu quan trọng để xác định kim vào khoang trở thành kinh điển là: Có sức cản kim xuyên qua màng khe Mất Sức cản bơm tiêm tiêm kim gây tê nhỏ Từ kết thu đợc ông đa công thức tính toán: V= 4+ D 15 Trong đó: - V: thể tích thuốc tê (tính ml) - D: khoảng cách từ đốt sống C tới khe (tính cm) Mặc dù tỷ lệ gây tê thất bại tới 23,3% nhng Spiegel có nhiều đóng góp cải tiến kỹ thuật gây tê, áp dụng gây tê với gây mê Nhng công thức tính thuốc tê Spiegel chủ yếu áp dụng tính thể tích thuốc tê cho phẫu thuật vùng bụng dới sau đợc hai tác giả Satoyoshi Kamiyama [63] cải tiến vào năm 1984 áp dụng GTKC cho phẫu thuật vào bụng Công thức nh sau: V = D – 13 Trong ®ã: - V thể tích thuốc tê (tính ml) - D khoảng cách từ đốt sống C7 tới khe (tính cm) Năm 1970, Schulte Rahlfs [64] dùng lidocain 1% để GTKC phát thấy có mối liên quan chặt chẽ thể tích thuốc tê với tuổi trẻ so với chiều cao V (ml) = 0.1 x Số đốt sống thần kinh cần phong bế x tuổi Hai tác giả phối hợp GTKC với gây mê halothan N 20 Đặc biệt có số cải tiến kỹ thuật GTKC tìm đợc mốc sừng cùng, hai mỏm xơng nhô cao nằm hai bên khe Cải tiến thứ hai kỹ thuật gây tê kim gây tê phải tạo thành góc 65 ÷ 700 so víi mỈt da (gãc më vỊ phÝa chi dới), kỹ thuật tới đợc áp dụng có hiệu Sau thời gian dài áp dơng tÝnh hai c«ng thøc tÝnh thĨ tÝch cđa Spiegel Schulte-Steinberg bộc lộ số nhợc điểm số trẻ có giới hạn phong bế cao, đặc biệt trẻ trẻ nhỏ, có số phức tạp hàng ngày phải đo khoảng cách D gây tê Công thức Schulte-Steinberg đợc phát dựa nghiên cứu thu đợc số lợng trẻ độ xác không cao Năm 1977 Takasaki cộng [68] dïng lidocain 1% cã adrenalin 1/200.000 ®Ĩ GTKC cho 250 trẻ sơ sinh đến tuổi, từ kết thu đợc ông kết luận thể tích thuốc tê cần vô cảm đốt thần kinh khoảng 0,056ml x cân nặng (kg) Nh thể tích thuốc tê trẻ đợc tính theo công thức sau: Vml = 0,056 x số đốt thần kinh cần phong bế x cân nặng (tính kg) Takasaki có đa ta số cải tiến kỹ thuật GTKC để bệnh nhân t nằm nghiêng 450, chân gấp lại, chân dới duỗi thay cho t trớc nằm sấp giúp cho việc theo dõi trẻ đợc dễ dàng Về góc chọc kim 65-700 so với mặt da, song ông nhấn mạnh kim gây tê phải nằm hai sừng đợc phép ấn sâu vào khoang từ 5-8 mm Vào cuối năm 80, kỹ thuật GTKC đợc áp dụng rộng rãi phẫu thuật nhi, đặc biệt phẫu thuật vùng dới rốn Đã có nhiều nghiên cứu đợc báo cáo nhng có vài nghiên cứu có số lợng bệnh nhân lớn đặc biệt tỉ lệ thành công khác Trong hoàn cảnh đó, báo cáo Dalens [41],[42],[73] đợc coi chuẩn mực đợc áp dụng tới ngày Dựa kết thuốc tê khoang NMC khác dẫn đến mức giới hạn vùng vô cảm thay đổi từ bệnh nhân tới bệnh nhân khác Thể tích thuốc tê cần thiết cho phẫu thuật vùng dới rốn từ 0,75-1ml/kg cho lần tiêm Dalens có cải tiến nhỏ kỹ thuật gây tê, kim đợc phép chọc vào khoang từ 2-3 mm Với tỉ lệ thành công tới 96% ông rõ góc vát kim có ảnh hởng lớn tới tỉ lệ chấn thơng mạch máu bên khoang 1,6% kim có độ vát ngắn 10,6% kim có độ vát dài 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu nồng độ thuốc tê Cũng giống nh gây tê NMC, giới hạn vùng vô cảm phụ thuộc vào thể tích thuốc tê mức độ ức chế cảm giác phong bế vận động lại phụ thuộc vào nồng độ thuốc tê Năm 1986, Kapsten [50] đa tiêu chuẩn lựa chọn thuốc tê tốt phải đạt đợc hai yêu cầu + Là thuốc giảm đau tốt + phong bế vận động, tác dụng phụ Theo tác giả Wolf [71],[72] nghiên cứu 105 bệnh nhân phÉu tht vïng sinh dơc ë ®é ti tõ tháng đến 10 tuổi đợc chia làm nhóm GTKC bupivacain 0,75 ml/kg cân nặng với nồng độ 0,25% ; 0,125% 0,0625%có adrenalin 1/200.000 Ông có kết luận nồng độ 0,0625% 0,125% có tác dụng giảm đau yếu bệnh nhân cần phải đợc mê sâu trình mổ nồng độ 0,25% giảm đau đủ để mổ nhng có số trẻ cha liệt hoàn toàn vận động mà mức độ yếu chi Tác giả Alice [24],[25] Mulroy [58], cho nồng độ bupivacain 0,25% thích hợp cho phẫu thuật vùng dới rốn trẻ em, nồng độ bupivacain 0,125% có tác dụng giảm ®au yÕu Theo Jamali vµ céng sù [47] nång ®é 0,25% bupivacain đợc nhiều tác giả khuyên dùng có tác dụng giảm đau tốt, sớm phục hồi vận động 1.1.3 Vấn đề phối hợp thuốc GTKC 10 Ngày với mục đích giảm liều thuốc tê, giảm độc tính thuốc tê mà đảm bảo chất lợng vô cảm kéo dài thời gian giảm đau sau mổ ngời ta phối hợp nhiều loại thuốc với thuốc tê để GTKC trẻ em nhằm tăng cờng hiệu thuốc tê Các thuốc là: thuốc nhóm morphin (morphin, fentanyl) nhóm đồng vËn α adrenergic (clonidin), nhãm thuèc ®ång vËn α (adrenalin, epinephrin), ketamin, tramadol, neostigmin Morphin 30mcg/kg cân nặng + bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng có tác dụng giảm đau kéo dài nhng có nhiều tác dụng phụ nh chậm tiểu tiện sau mổ, nôn, giảm hô hấp [9],[27] Fentanyl 1mcg/kg cân nặng + bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau nhng morphin tác dụng phụ h¬n [14], [33] 45 Gunter J B (1991), "Optimum concentration of bupivacaine for combined caudal general anesthesia in children", Anesthesiology, 75, pp 57 - 61 46 HervÐ Bouaziz, MD, Chuanyao Tong, MD, and James C Eisenach, MD (1995), "Postoperative analgesia from Intrathecal Neostigmine in sheep", Anesth Analg; 80: pp 1140 - 1144 47 Jamali S., Monin S Begon C., Ecoffey C (1994), "Clonidine in pediatric caudal anesthesia", Anesth analg, 78, pp 663 - 666 48 Jame A Krukowski, MD, David D Hood, MD, Jame C Eisenach, MD, Katryn A Mallak, MD, and R Laman Parker, MD (1997), "Intrathecal Neostigmine for post - cesarean section Anagesia: Dosl Response", Anesth Analg; 84: pp 269 - 75 49 Johnston P., Findlow D., Aldrige L.M., Doyle E (1999), "The effect of Ketamine on 0,25% and 0,125% Bupivacaine for caudal epidural blockade in children", Paediatr anaesth, 9, pp 31 - 34 50 Kapsten J E (1986), "Is there an optimum concentration of bupivacine for caudal analgesia in outpatient surgery for children", Can Anaesthe Soc J, 33, pp 114 51 Khalit S., Campos C., (1999) "Caudal block in children Ropivacaine compared with bupivacaine", Anaesthesilogy, (91): 1279-1284 Luz G (1999) "Comparison of clonidine microgram.kg - 52 with morphine 30 microgram.kg-1 for post-operative caudal analgesia in children", Eur.J.Anasthesiol, (16): 4246 53 Luz G; Innerhofer P; Oswald E; Salner E; Hager J; Sparr H (1999), "Comparison of clonidin mcg/kg with morphine 30 mcg/kg for post - operative caudal analgesia in children", Eur-J-Anaesthesion; 16: pp 42 - 46 54 Mahajan R, Grover VK, Chari P (2004), "Caudal neostigmine bupivacaine produces adose - independent analgesic effect in children", Can J Anaesth; 51 (7): pp 702 - 706 55 Memis D, Turan A, Karamanlioglu B, Kaya G, Pamuksu Z (2003), “Caudal neostigmine for postoperative analgesia in paediatric surgery”, Paediatric Anaesth, 13 (4): 324 – 328 56 Mohamed Abdulatif, MB BCH, MSc, MD, and Mohga El-Sanabary, MB BCH, MSc, MD, "Caudal Neostigmine, bupivacaine, and their combination for postoperative pain management after Hypospadias Surgery in children", Department of anesthesiology, Cairo University, Egypt 57 Mohanmed Abdulatif, MB BCH, MSc, MD, and Mohga El-Sanabary, MB BCH, MSc, MD, neostigmin, bupivacain and their (2002), “Caudal combination for postoperative pain management affer hypospadias surgery in children”, Anesth Analg (95): pp 1115- 58 Mulroy M.F (1996), "Caudal anesthesia", Regional anesthesia, Boston, Brown: pp 254 - 256 59 Naguib M, Yaksh TL (1997) , ’’ Characterization of muscarinic receptor subtypes that mediate antinociception in the rat spinal cord ’’, Anesth analg, 85 : 847-53 60 P.Kumar, MBBS., A Rudra, MD, FSMS, A K Pan, DA, MD, and A Acharya, DA, MD (2005), “Caudal Additives in pediatrics: Acomparison among Midazolam, ketamin, and neostigmin Coadministered with Bupivacaine”, Aesth Analg; 101: 69-73 61 Passariello M, AlmenraderN, Canneti A, Rubeo L, Haiberger R, Pietropaili P, (2004), "Caudal analgesia in children: S (+) - ketamin vs S(+) - ketamin plus clonidin", Paediatr Anaesth; 14 (10): pp 851 - 855 62 Rice L.J., Hannallah, (1990) "Regional anesthesia in pediatric patient", Review course lectures, p.32-36 63 Satoyoshi M, Kamiyama Y (1984), "Caudal anesthesia for upper abdominal surgery in infants and children: a simple calculation of the volume of local anaesthetic", Acta Anaesthesiol Scand, (28): 57-60 64 Schulte Steinberg O., Rahlfs V W (1970), "Caudal anaesthesia in children and spread of percent lignocaine", Brit.J.Anaesth, 42, pp 1093 - 1099 65 Shafer SL, Eisenach JC, Hood DD, Tong C (1998) ‘ Cerebrospinal pharmacodynamics fluid of pharmacokinetics intrathecal and neostigmine methylsunlfate in humans ‘ , Anesthesiology , 89 : 1074-88 66 Sites BD, Beach M, et al, (2003), "Intrathecal clonidine added to a bupivacaine - morphine spinal anesthetic improves postoperative analgesia for total knee arthroplasty", Anesth Analg; 96 (4): pp 1083 - 1088 67 Spiegel P (1962), "Caudal anesthesia in pediatric surgery: a preliminary report", Anesth - Analg; 41: pp 218 - 223 68 Takasaki M, Dohis, Kawabata Y, Takayasth, (1977), "Dosage of Lidocaine for caudal anesthesia in infants and children", Anesthesiology; 47: pp 527 - 552 69 Verghese ST, Hannallah RS, Rice LJ, Belman AB, Patel KM, (2002), "Caudal anesthesia in children: effect of volume blocking versus spermatic concentration cord of traction bupivacaine response on during orchidopexy", Anesth Analg; 95 (5): pp 1219 - 1223 70 Vidal (2000), "Bupivacain", tr 401 - 404 71 Wolf A.R., Hobbs A.J., Hughes D., et al, (1989), "Combined bupivacaine/morphine caudal: duration of analgesia and plasma morphine concentration", Anesthesiology; 71 (3A): A1015 72 Wolf AR, Valley RD, et al, (1988), "Bupivacaine for caudal analgesia in infants and children The optimal effective concentration", Anesthesiology; 69: pp 102 106 TiÕng Ph¸p: 73 Dalens B (1993), "Anesthe'sie Caudale", Anesthésie loccorégionale de la naissance l'âge adulte", Arnette Paris 7, pp 177 - 201 74 Guide d'AnesthÐsie rÐgionale, (2002), "Marcaine", AstraZeneca, pp 60 - 61 Mục lục đặt vấn ®Ị Ch¬ng I Tỉng quan tµi liƯu 1.1 Lịch sử gây tê màng cứng vị trí khe trẻ em 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu thể tích thuốc tê 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu nồng độ thuốc tê 1.1.3 Vấn ®Ị phèi hỵp thc GTKC 1.1.4 ë ViÖt Nam .11 1.2 Giải phẫu xơng cùng, khoang liên quan tíi GTKC [13] 13 1.2.1 Cét sèng 13 1.2.2 X¬ng cïng 13 1.2.3 Khe cïng 13 1.2.4 Khoang cïng 13 1.2.5 Đặc điểm xơng ë trỴ em 14 1.2.6 Møc chi phèi thÇn kinh theo khoanh tđy 15 1.3 Dỵc lý häc cđa bupivacain [3], [16], [70] 19 1.3.1 C«ng thøc hãa häc : .19 1.3.2 Dợc động học : .20 1.3.3 Dỵc lùc häc : 21 1.3.4 §éc tÝnh 22 1.3.5 LiỊu sư dụng bupivacain gây tê khoang trẻ em : .23 1.4 Dỵc lý häc cđa neostigmin [12] , [59], [65] .24 1.5 Một số nghiên cứu kết hợp thuốc neostigmin GTKC .29 1.5.1 ë níc ngoµi .29 1.5.2 ë ViÖt Nam .30 1.6 Vấn đề kết hợp gây mê hít GTKC trẻ em [9],[5] .30 Chơng 33 §èi tợng phơng pháp nghiên cứu 33 2.1 Địa điểm thời gian ngiên cứu 33 2.2 §èi tỵng: 33 2.3 Tiªu chuÈn lùa chọn bệnh nhân nghiên cứu 33 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 33 2.5 ThiÕt kÕ nghiªn cøu: 33 2.5.1 Ph¬ng pháp nghiên cứu 33 2.6 Kü thuËt tiÕn hµnh 35 2.6.1 ChuÈn bÞ bƯnh nh©n 35 2.6.2 Chn bị phơng tiện gây mê hồi sức .35 2.6.3 TiỊn mª: 36 2.6.4 Chuẩn bị dụng cụ thuốc gây tê: 37 2.7 Phơng pháp đánh giá .43 2.7.1 Đánh giá đặc điểm tuổi, giới, cân nặng 43 2.7.2 Đánh giá đặc điểm phẫu thuật 43 2.7.3 Đánh giá thời gian khëi tª ( onset ) : 43 2.7.4 Đánh giá giới hạn vùng vô cảm 43 2.7.5 Đánh giá chất lợng vô cảm .43 2.7.6 Đánh giá thời gian vô cảm .44 2.7.9 Đánh gi¸ thêi gian håi tØnh 46 2.7.10 Đánh giá thời gian phục hồi vận động chân 46 2.7.11 Đánh giá thời gian tiểu tiện lần đầu sau mổ 46 2.7.12 Đánh giá tình trạng bí tiểu sau mổ .46 2.7.13 Đánh giá mét sè t¸c dơng phơ kh¸c 46 2.8 Xư lý sè liƯu: 47 Ch¬ng 48 kết nghiên cứu 48 3.1 Nhận xét số lợng bệnh nhân 48 3.1.1 Ph©n bè vỊ giíi tÝnh 48 3.1.2 Phân bố tuổi, cân nặng 49 3.2 Phân loại phẫu thuật .49 3.2.1.Đặc điểm loại phẫu thuật 49 3.2.2.Đặc điểm thời gian phẫu thuật 50 3.3 Gây tê 52 3.3.1 Thêi gian khëi tª (onset) 52 3.3.2 Thời gian vô cảm 52 3.3.3 Đánh giá chất lợng vô cảm hai nhãm theo Gunter 53 3.3.4 Giới hạn vùng vô cảm 54 3.4 Đặc điểm phơng pháp trì hô hấp mổ 55 3.5 Đánh giá thay đổi tuần hoàn hô hấp .56 3.5.1 TÇn sè tim .56 3.5.2 HuyÕt ¸p t©m thu (HATT) 59 3.5.3 Huyết áp tâm trơng (HATTr) 61 3.5.4 Huyết áp trung bình (HATB) 62 3.5.5 NhÞp thë 65 3.5.6 Độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2) 68 3.5.7 Nồng độ sevoran 69 3.5.8 Thêi gian tØnh sau mæ 70 3.6 Kết sau gây tê tác dụng không mong muèn .71 3.6.1 Thêi gian phục hồi vận động chân 71 3.6.2 Thời gian tác dụng giảm đau hai nhóm 73 3.6.3 Thời gian tiểu tiện lần đầu sau mổ 73 3.6.4 Đánh giá tình trạng bí tiểu sau mổ .74 3.7 Đánh giá tác dụng không mong muốn sau mổ hai nhóm 74 Ch¬ng 76 bµn luËn 76 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu .76 4.1.1 VỊ giíi 76 4.1.2 VỊ ti 76 4.1.3 Về cân nặng 77 4.2 Đặc điểm phẫu thuật bệnh nhân hai nhóm nghiên cøu .77 4.2.1 VÞ trÝ nhãm bƯnh phÉu thuËt 77 4.2.2 Thêi gian phÉu thuËt 78 4.3 HiÖu giảm đau 78 4.3.1 Gây mê 78 4.3.2 G©y tª khoang cïng 80 4.3.2.6 Liều lợng thuốc tê 82 4.4 Bàn luận thay đổi tuần hoàn, h« hÊp 82 4.4.1 TÇn sè tim 82 4.4.2 Huyết áp tâm thu 83 4.4.3 Huyết áp tâm trơng 84 4.4.4 Huyết áp trung bình .84 4.4.5 Độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2) 86 4.4.6 Nhịp thë 86 4.4.7 Nồng độ thuốc mê 87 4.5 Bàn luận hiệu phơng ph¸p 87 4.5.1 Thêi gian khëi tª (Onset) 88 4.5.2 Mức vô cảm theo vùng da chi phối 88 4.5.3 Thời gian vô cảm 89 4.5.4 ChÊt lỵng tª theo Gunter 90 4.5.5 Thêi gian tØnh sau mæ 91 4.5.6 Thời gian tác dụng giảm đau 92 4.5.7 Thêi gian phơc håi vËn ®éng chân 93 4.5.8 Thời gian tiểu lần đầu sau mổ 93 4.6 Các t¸c dơng phơ 94 4.6.1 N«n, buån n«n 94 4.6.2 Tû lÖ ngøa 96 4.6.3 BÝ tiÓu 97 4.6.4 Suy h« hÊp .97 kÕt luËn 98 KiÕn nghÞ 100 Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh mục bảng Bảng 3.1: Phân bố giới tính 48 Bảng 3.2: Phân bố tuổi, cân nặng 49 Bảng 3.3: Phân loại phẫu thuật 49 Bảng 3.4: Đặc ®iĨm thêi gian phÉu tht .50 B¶ng 3.5 : Thời gian khởi tê (onset) 52 Bảng 3.6 Đánh giá thời gian vô cảm hai nhóm ë møc T10, T12 (phót) .52 Bảng 3.7: Đánh giá chất lợng vô cảm hai nhãm theo Gunter 53 Bảng 3.8 : Mức vô cảm sau gây tê theo vùng da chi phối .54 Bảng 3.9 Phơng pháp trì hô hấp mổ .55 Bảng 3.10: Tần số tim (chu kỳ/phút) qua thời điểm 56 Bảng 3.11: HATT qua thời điểm (mmHg) 59 Bảng 3.12: HATTr qua thời điểm (mmHg) 61 Bảng 3.13: HATB qua thời điểm (mmHg) 62 Bảng 3.14: Nhịp thở (chu kỳ/phút) 65 Bảng 3.15: Độ bão hoà oxy máu mao mạch -SpO2 (%) 68 Bảng 3.16: Nồng độ sevoran 69 B¶ng 3.17: Thêi gian tØnh sau mỉ (phót) .71 Bảng 3.18: Thời gian phục hồi vận động cđa ch©n (phót) 71 Bảng 3.19: Thời gian tác dụng giảm đau cđa hai nhãm (phót) 73 Bảng 3.20: Thời gian tiểu tiện lần ®Çu sau mỉ (phót) 73 Bảng 3.21: Đánh giá tình trạng bí tiểu sau mổ .74 Bảng 3.22: Đánh giá tác dụng không mong muốn sau mổ hai nhóm .74 Danh mơc c¸c biểu đồ Biểu đồ 3.1: Phân loại theo giới tính 48 Biểu đồ 3.2: Phân loại phẫu thuật 50 Biểu đồ 3.3 Đánh giá chất lợng vô cảm theo Gunter .54 Biểu đồ 3.4 Giới hạn vùng vô cảm .55 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi nhịp tim qua thời ®iÓm .58 Biểu đồ 3.6 : Sự thay đổi huyết áp tâm thu qua thời điểm .60 BiĨu ®å 3.7: Sù thay ®ỉi HATTr qua thời điểm .62 Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi HATB qua thời điểm .64 Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi hô hấp qua thời điểm 66 Biểu đồ 3.10 Thời gian tác dụng giảm ®au cña hai nhãm 73 Biểu đồ 3.11 Tác dụng không mong mn sau mỉ gi÷a hai nhãm .75 Chữ viết tắt GMHS : Gây mê hồi sức GTĐRTKCT : Gây tê đám rối thần kinh cánh tay GTKC : Gây tê khoang GTNMC : Gây tê màng cứng GTTS NMC HATT : Gây tê tủy sống : Ngoài màng cứng : Huyết áp tâm thu HATB : Huyết áp trung bình HATTr : Huyết áp tâm trơng ECG : Điện tâm đồ Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội Nguyễn Mạnh Tùng Nghiên cứu gây tê khoang hỗn hợp bupivacain Neostigmin phẫu thuật vùng dới rốn trẻ em luận văn thạc sỹ y học Hà Nội - 2008 Bộ giáo dục đào tạo Trờng đại học y Hà Nội Bộ y tế Nguyễn Mạnh Tùng Nghiên cứu gây tê khoang hỗn hợp bupivacain Neostigmin phẫu thuật vùng dới rốn trẻ em Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức Mã số: 60.72.33 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa häc: TS Bïi Ých Kim Hµ Néi - 2008 ... đề tài nghiên cứu là: Nghiên cứu gây tê khoang hỗn hợp bupivacain neostigmin phÉu tht vïng díi rèn ë trỴ em Nh»m hai mục đích : Đánh giá tác dụng vô cảm phơng pháp GTKC liều hỗn hợp bupivacain. .. kim gây tê phải nằm hai sừng đợc phép ấn sâu vào khoang từ 5-8 mm Vào cuối năm 80, kỹ thuật GTKC đợc áp dụng rộng rãi phẫu thuật nhi, đặc biệt phẫu thuật vùng dới rốn Đã có nhiều nghiên cứu đợc... Thành nghiên cứu GTKC trẻ em lidocain clonidin cho mổ vùng dới rốn đạt kết cao [15] Năm 2007, Đỗ Quốc Anh nghiên cứu GTKC trẻ em lidocain ketamin cho mổ vùng dới rốn đạt kết cao [1] 13 1.2 Giải phẫu