So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng levobupivacain kết hợp fentanyl với levobupivacain cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh tác dụng vô cảm, phục hồi vận động, giảm đau sau mổ của gây tê khoang cùng (GTKC) bằng levobupivacain phối hợp với fentanyl và levobupivacain trong phẫu thuật đường tiết niệu ở trẻ em.

Tạp chí y - dợc học quân sụ số 9-2016 SO SÁNH TÁC DỤNG GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG LEVOBUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL VỚI LEVOBUPIVACAIN CHO PHẪU THUẬT VÙNG DƯỚI RỐN Ở TRẺ EM Tr n Đ c Ti p*; Nguy n Đình Chi n** TĨM TẮT Mục tiêu: so sánh tác dụng vô cảm, phục hồi vận động, giảm đau sau mổ gây tê khoang (GTKC) levobupivacain phối hợp với fentanyl levobupivacain phẫu thuật đường tiết niệu trẻ em Đối tượng phương pháp: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có so sánh; nhóm I: 46 bệnh nhi GTKC levobupivacain 0,125% kết hợp mcg/kg fentanyl, thể tích thuốc tê ml/kg + gây mê mask sevoran nhóm II: 46 bệnh nhi GTKC levobupivacain 0,125% + gây mê mask sevoran cho phẫu thuật vùng rốn trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 03 - 2015 đến 07 - 2015 Kết quả: thời gian khởi tê nhóm I nhanh nhóm II (p < 0,05) Chất lượng tê tốt nhóm đạt 91,3% (p > 0,05) Hiệu thời gian giảm đau sau mổ nhóm I tốt nhóm II (p < 0,05) Mức độ thời gian phục hồi vận động trung bình sau mổ nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết luận: GTKC levobupivacain phối hợp với fentanyl tốt levobupivacain đơn cho phẫu thuật vùng rốn trẻ em * Từ khoá: Gây tê khoang cùng; Levobupivacain; Fentanyl; Phẫu thuật rốn; Trẻ em Comparison of the Effects of Caudal Anesthesia by Levobupivacaine plus Fentanyl with Levobupivacaine for Lower Abdominal Surgery in Pediatric Patients Summary Objectives: To compare the effects of caudal anesthesia (CA) Subjects and methods: 92 pediatric patients, who underwent lower abdominal surgeries at National Hospital of Pediatrics from March 2015 to July 2015 Patients were divided into two groups: Group I (n = 46): CA by levobupivaine 0.125% plus mcg/kg fentanyl (total anesthetic agents’ volume: ml/kg); groups II (n = 46): CA by levobupivacaine 0.125% All the patients were anesthetized with sevoflurane and used noninvasive ventilation with face mask during surgery Results: The onset time in the group I was faster than that in the group II (p < 0.05); good quality of anesthesia in both groups reached 91.3% (p > 0.05) The effects and time of postoperative pain relief in the group I were better than those in the group II (p < 0.05) The level and the average time of motion recovery were not significantly different in both groups (p > 0.05) * Key words: Caudal anesthesia; Levobupivacaine; Fentanyl; Lower abdominal surgeries; Children * BƯnh viƯn Qu©n y 103 ** BƯnh viƯn Nhi Trung −¬ng Ng i ph n h i (Corresponding): Trần Đắc Tiệp (trandactiepsky@gmail.com) Ngy nh n bài: 18/07/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 07/11/2016 Ngày báo đ 176 c ng: 21/11/2016 tạp chí y - dợc học quân sè 9-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ + Có chống định với GTKC - Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu: BN tiêm bổ sung fentanyl mổ, tai biến, biến chứng phẫu thuật Không thu thập đủ tiêu từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu Gây tê vùng kết hợp gây mê thuốc mê đường hơ hấp phương pháp vơ cảm đại, góp phần quan trọng đến chất lượng điều trị thành công cho phẫu thuật nhi khoa GTKC kết hợp gây mê sevoran cho phẫu thuật vùng rốn áp dụng phổ biến bệnh viện nhi Thời gian giảm đau ngắn điểm hạn chế tiêm liều thuốc tê Để khắc phục điều này, kết hợp thuốc opioid truyền thuốc liên tục qua catheter Trên giới, có nhiều nghiên cứu levobupivacain kết hợp fentanyl phẫu thuật vùng rốn trẻ em Nhưng Viêt Nam, chưa có báo cáo vấn đề Chính vậy, đề tài nghiên cứu thưc với mục tiêu: So sánh hiệu vô cảm, thời gian giảm đau ức chế vận động sau mổ GTKC levobupivacain 0,125% phối hợp fentanyl µg/kg với levobupivacain 0,125% đơn cho phẫu thuật vùng rốn trẻ em + Nhóm I (nghiên cứu): tiền mê midazolam 0,1 mg/kg tĩnh mạch, khởi mê trì mê mask sevoran tự thở, GTKC levobupivacain 0,125% fentanyl µg/kg, tổng thể tích hỗn hợp thuốc tê ml/kg (1,25 mg/kg) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Chuẩn bị trước mổ: chuẩn bị theo quy trình mổ bệnh nhi thường quy - 92 bệnh nhi từ - 86 tháng tuổi phẫu thuật vùng rốn GTKC phối hợp gây mê Bệnh viện Nhi Trung ương từ 02 - 2015 đến 07 - 2015 - Tiêu chuẩn chọn BN: gia đình bệnh nhi đồng ý với phương pháp vơ cảm Thể trạng ASA I, II Có định vô cảm GTKC phối hợp gây mê - Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhi thiểu trí tuệ, có bất thường đường hơ hấp, tim mạch bẩm sinh, béo phì, liệt chân + Dị ứng với levobupivacain, fentanyl sevoran Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên, có so sánh nhóm: + Nhóm II (chứng): tiền mê midazolam 0,1 mg/kg tĩnh mạch, khởi mê trì mê mask sevoran tự thở, GTKC levobupivacain 0,125% đơn thuần, tổng thể tích thuốc tê ml/kg (1,25 mg/kg) * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 (p < 0,05 khác biệt có ý nghĩa thống kê) * Kỹ thuật tiến hành: - Thuốc tiền mê: đặt đường truyền tĩnh mạch tiền mê trước gây mê 30 phút bệnh nhi hợp tác Gây mê thuốc mê đường hô hấp bệnh nhi sợ hãi, kích động Khi trẻ ngủ yên tiến hành thiết lập đường truyền tĩnh mạch tiền mê - Khởi mê: úp mask sevoran 8%, lưu lượng khí lít/phút, Fi02 = Duy trì mê: sevoran - 3%, lưu lượng khí lít/phút, FiO2 0,4 - GTKC, tiêm liều thuốc tê nhóm theo quy trình nghiên cứu + Duy trì mê mổ: nhịp tim, huyết áp tăng > 20% phẫu thuật tăng sevoran - 5% Nu khụng ci thin, 177 Tạp chí y - dợc häc qu©n sơ sè 9-2016 tiêm tĩnh mạch fentanyl liều µg/kg, BN loại khỏi nghiên cứu + Thoát mê: sau phẫu thuật, bệnh nhi chuyển sang phòng hồi tỉnh tiếp tục theo dõi, dùng paracetamol đặt hậu môn giảm đau sau mổ liều 20 mg/kg thang điểm đau FLACC - 6, morphin 0,1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm FLACC 7-10 - Thời gian (phút) khởi tê T10: đánh giá mức phong bế phương pháp châm kim (pin prick), sử dụng kim 22G đầu tù châm vào da vùng Theo dõi thay đổi mạch, huyết áp, nhịp thở BN kích thích Nếu tần số tim, huyết áp tâm thu, tần số thở không thay đổi thay đổi < 20% so với ban đầu tính tác dụng vô cảm gây tê tuỷ sống (GTTS) * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Mức tê cao vùng vô cảm - Nồng độ sevoran sử dụng mổ - Chất lượng tê theo Gunter - Tháng tuổi, giới tính, cân nặng, ASA, phân loại thời gian phẫu thuật Bảng 1: Dấu hiệu xác định Điểm Không thể giảm nồng độ thuốc mê thời điểm mổ Tăng lại nồng độ thuốc mê bốc sau hạ lúc đầu Nồng độ thuốc mê bốc giảm mạch huyết áp ≥ 20% so với mạch, huyết áp trước rạch da Nồng độ thuốc mê bốc giảm mạch, huyết áp ≤ 20% so với mạch huyết áp trước rạch da - điểm: tê kém; điểm: tê trung bình; điểm: tê tốt - Thời gian giảm đau sau mổ tính từ mổ xong lúc bệnh nhi đau (FLACC t ≥ điểm) Bảng điểm FLACC vào khn mặt, cử động chân, hoạt động, khóc, khả tự nguôi ngoai điểm: không đau, dễ chịu; - điểm: khó chịu nhẹ; - điểm: khó chịu đau mức độ trung bình; - 10 điểm: đau + Đánh giá mức độ thời gian phục hồi vận động theo thang điểm Bromage sửa đổi + Thời điểm nghiên cứu: trước tê: T0; gây tê: T1; sau cách phút đánh giá lần: T5, T10 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN Bảng 2: Chỉ tiêu nghiên cứu Tuổi (tháng) Cân nặng (kg) 178 ± SD Min - Max ± SD Min - Max Nhóm nghiên cứu Nhóm I (n = 46) Nhóm II (n = 46) 30,93 ± 19,48 33,93 ± 22,83 - 86 - 84 12,15 ± 3,55 12,62 ± 5,15 5,0 - 21,0 4,5 - 24,0 p > 0,05 t¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2016 Gii Nam 39 (84,8%) 42 (91,3%) Nữ (15,2%) (8,7%) 1,09 ± 0,29 1,05 ± 0,22 1-2 1-2 ± SD ASA Min - Max Đặc điểm tuổi, cân nặng, giới, ASA nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05); phù hợp với nghiên cứu Trịnh Xuân Cường [1], thấp so với Nguyễn Thị Thu Hằng [2], Trần Minh Long [3] nghiên cứu trẻ có độ tuổi từ - 10 Loại thời gian phẫu thuật Bảng 3: Nhóm nghiên cứu Chỉ tiêu nghiên cứu Loại phẫu thuật Thời gian (phút) Nhóm I p Nhóm II n % n % Thoát vị bẹn 16 34,8 22 48,9 Ẩn tinh hoàn 13 28,3 15,6 Hẹp bao quy đầu 2,2 0 Nước màng tinh hoàn 4,3 11,1 Lỗ tiểu thấp 6,5 0 Khác 11 23,9 12 24,4 ± SD 32,49 ± 25,05 > 0,05 25,20 ± 12,88 Loại thời gian phẫu thuật nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Thời gian phẫu thuật nghiên cứu phù hợp với kết Trịnh Xuân Cường [1]: nhóm I: 33,0 ± 21,7 phút; nhóm II: 36,2 ± 21,6 phút; Ivani G [8]: nhóm I (bupivacain) trung bình 30 phút; nhóm II (ropivacain) 27,5 phút; nhóm III (levobupivacain) 26,5 phút Thời gian khởi tê T10 (phút) Bảng 4: Nhóm nghiên cứu Vị trí khởi tê T10 p Nhóm I (n = 46 ) Nhóm II (n = 46) ± SD 8,91 ± 2,37 10,42 ± 2,24 Min - max - 16 - 15 < 0,05 Thời gian khởi tê vị trí T10 nhóm I nhanh so với nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu chọn mức T10 (ngang rốn), mức vô cảm cho phẫu thuật rốn vựng tht lng 179 Tạp chí y - dợc học qu©n sơ sè 9-2016 Thời gian khởi tê mức T10 nghiên cứu ngắn tác giả: Breschan C [5] (11,4 ± 3,3 phút), Locatelli B (11,1 phút), Trịnh Xuân Cường [1] (11,6 ± 1,6 phút) Theo O Raux, Charles J Cote, tốc độ phong bế phụ thuộc vào myelin hóa tuổi BN, nhóm tuổi nghiên cứu chúng tơi thấp, thời gian khởi tê nhanh tác giả khác Mức tê cao Bảng 5: Nhóm I Mức tê p Nhóm II n % n % T9 6,5 2,2 T10 43 93,5 43 93,5 T11 0 4,3 > 0,05 Mức tê T10 nhóm Số BN có mức phong bế T9 T11 nhóm có chênh lệch, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu Trịnh Xuân Cường [1], Nguyễn Thị Thu Hằng [2] gây tê levobupivacain Hong JY, Verghese [7] GTKC liều lượng, hai thể tích ropivacain khác kết luận chất lượng vô cảm thời gian giảm đau sau mổ tốt nhóm có nồng độ thấp thể tích cao so với nhóm có nồng độ cao thể tích thấp Như vậy, mức phong bế phụ thuộc vào thể tích nồng độ thuốc tê Ngồi ra, để đạt mức phong bế cao phụ thuộc kích thước kim tốc độ bơm thuốc tê Nồng độ sevoran sử dụng mổ Nhóm I sevoran (%) Nhóm II T0 T1 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T40 T50 Biểu đồ 1: Nồng độ sevoran sử dụng mổ (%) Nồng độ sevoran trì mổ nhóm có xu hướng giảm dần từ thời điểm gây tê kết thúc mổ, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều chứng tỏ chất lượng vô cảm tốt nhúm 180 tạp chí y - dợc học quân sè 9-2016 Đánh giá chất lượng tê (theo bảng điểm Gunter) Bảng 6: Nhóm I Chất lượng tê Nhóm II n % n % Kém 0 2,2 Trung bình 8,7 6,5 Tốt 42 91,3 42 91,3 p > 0,05 Chất lượng vô cảm bảo đảm cho phẫu thuật, mức độ tốt chiếm 91,3% Chất lượng tê nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết phù hợp với nhiều tác giả nước (Trịnh Xuân Cường [1], N.M.Tùng, Đ.X.Hùng…) giới (Beyaz, Frawley…) Như vậy, GTKC levobupivacain 0,125% có khơng kết hợp fentanyl µg/kg đủ để vơ cảm cho phẫu thuật nhỏ vùng rốn, đảm bảo an tồn, hiệu Điểm FLACC trung bình sau mổ Bảng 7: Nhóm nghiên cứu Điểm FLACC Nhóm I Nhóm II FLACC T10 ± SD 0,13 ± 0,45 0,39 ± 1,42 FLACC T30 ± SD 0,50 ± 1,11 0,70 ± 1,07 FLACC T60 ± SD 1,20 ± 0,93 1,98 ± 1,37 FLACC T90 ± SD 1,59 ± 1,15 2,22 ± 1,40 FLACC T120 ± SD 1,93 ± 1,23 2,41 ± 1,31 FLACC T240 ± SD 2,17 ± 1,48 2,63 ± 0,90 FLACC T300 ± SD 2,09 ± 1,52 2,65 ± 0,81 FLACC T360 ± SD 2,08 ± 0,95 2,56 ± 0,64 FLACC T480 ± SD 2,94 ± 1,44 3,50 ± 1,05 p > 0,05 < 0,05 Thang điểm FLACC đánh giá đau qua hành vi đáp ứng với đau trẻ Điểm FLACC 90 phút đầu sau mổ nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Từ sau thời điểm 90 phút, điểm FLACC nhóm I thấp so với nhóm II có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), chứng tỏ hiệu giảm đau nhóm I tốt nhóm II Kết phù hợp với nghiên cứu Ahmet Sen Elham M [4], El-Feky, Trịnh Xuõn Cng [1] 181 Tạp chí y - dợc học qu©n sơ sè 9-2016 Thời gian giảm đau sau mổ (phút) Bảng 8: Thời gian giảm đau sau mổ ± SD Nhóm nghiên cứu Nhóm I (n = 46 ) Nhóm II (n = 46) 332,04 ± 238,25 150,17 ± 119,65 p < 0,01 Thời gian giảm đau sau mổ nhóm I dài so với nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Kết phù hợp với nghiên cứu Ahmet Sen [4] Sở dĩ độ lệch chuẩn nhóm nghiên cứu lớn q trình theo dõi, đánh giá đau có nhiều yếu tố gây nhiễu, khó phân biệt đâu đau đâu sợ Theo Hong JY [7] Nguyễn Thị Thu Hằng [2], thời gian giảm đau sau mổ dài nhóm tích thuốc tê cao so với nhóm tích thuốc tê thấp Điều cho thấy thời gian giảm đau sau mổ phụ thuộc nhiều vào thể tích thuốc tê nồng độ thuốc tê Chúng sử dụng thể tích ml/kg, nồng độ 0,125%; nồng độ ức chế vận động, thể tích đủ để giảm đau sau mổ Mức độ ức chế vận động sau mổ thời điểm 15, 30, 60 phút Bảng 9: Nhóm nghiên cứu Bromage theo thời gian Bromage T15 Bromage T30 Bromage T60 p Nhóm II Nhóm I n % n % M0 17 37 24 52,2 M1 17,4 11 23,9 M2 21 45,7 11 23,9 M0 38 82,6 45 97,8 M1 8,7 0 M2 8,7 2,2 M0 46 100 46 100 > 0,05 Mức độ ức chế vận động sau mổ đánh giá theo Bromage sửa đổi Mức độ ức chế vận động sau mổ nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Ở đầu sau mổ, tất trẻ khơng bị phong bế vận động, kết phù hợp với Giorgio Ivani [8], Takase Theo Giorgio Ivani [8], nồng độ 0,125%, levobupivacain có tác dụng phong bế sừng lưng rễ sau, nên chủ yếu phong bế cảm giác, nồng độ thuốc gây ức chế vận động Ngoài ra, rễ thần kinh vận động có kích thước lớn rễ thần kinh cảm giác nên mức độ ức chế so với rễ thn kinh cm giỏc 182 tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 9-2016 10 Thời gian phục hồi vận động Thời gian phục hồi vận động sau mổ tính từ kết thúc mổ đến trẻ có điểm Bromage ≤ Kết nghiên cứu: thời gian trung bình nhóm I (25,72 ± 15,51 phút) dài nhóm II (20,61 ± 12,89 phút), nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Thời gian phục hồi vận động trung bình ngắn so với Trịnh Xuân Cường [1] (nhóm I: 45,5 ± 20,8 phút, nhóm II: 48,4 ± 22,1 phút), khác biệt nồng độ thuốc tê thấp (0,125%), với nồng độ này, thuốc phong bế sợi dây thần kinh vận động KẾT LUẬN Qua nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên, so sánh nhóm I gồm 46 bệnh nhi dùng levobupivacain 0,125% kết hợp mcg/kg fentanyl, thể tích thuốc tê ml/kg với nhóm gồm 46 bệnh nhi dùng levobupivacain 0,125% thể tích ml/kg phẫu thuật rốn trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương, rút kết luận: GTKC levobupivacain phối hợp với fentanyl tốt levobupivacain đơn cho phẫu thuật rốn trẻ em: - Thời gian khởi tê T10 nhanh hơn: nhóm I (8,91 ± 2,37 phút) nhanh nhóm II (10,42 ± 2,24 phút) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mức phong bế cao chủ yếu T10 (93,5%) - Chất lượng vô cảm bảo đảm cho phẫu thuật: 100% đạt yêu cầu, mức độ tốt 91,3% - Hiệu giảm đau tốt hơn: điểm FLACC trung bình sau mổ từ sau thời điểm 90 phút nhóm I (1,59 ± 1,15) thấp so với nhóm II (2,22 ± 1,40) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Thời gian giảm đau sau mổ lâu hơn: thời gian giảm đau sau phẫu thuật nhóm I (332,04 ± 238,25 phút) lâu nhóm II (150,17 ± 119,65 phút) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Mức độ thời gian phục hồi vận động trung bình sau mổ nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Xuân Cường Nghiên cứu hiệu vô cảm GTKC hỗn hợp levobupivacain morphin phẫu thuật vùng rốn trẻ em Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2014 Nguyễn Thị Thu Hằng Nghiên cứu phối hợp GTKC hỗn hợp levobupivacain morphin với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trẻ em Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y Hà Nội 2013 Trần Minh Long Nghiên cứu GTKC hỗn hợp bupivacain morphin phẫu thuật vùng rốn trẻ em Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2006 Ahmet Sen et al.A randomized-controlled, double-blind comparison of the postoperative analgesic efficacy of caudal bupivacaine and levobupivacaine in minor pediatric surgery Korean J Anesthesiol 2014, 66, pp.457-461 Breschan C, Jost R et al A prospective study comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade Pediatric Anesthesia 2005, 15, pp.301-306 Charles J Cote, Jerrold Lerman, Brian J Anderson Regional anesthesia A Practice of Anesthesia for Infants and Children Philadelphia 2013, pp.835-880 Hong J.Y, Han S.W, Kim W.O et al A comparison of high volume/low concentration and low volume/high concentration ropivacaine in caudal analgesia for pediatric orchidopexy Anesth Analg 2009, 45, pp.722-725 Ivani G, DeNegri P, Conio A et al Comparison of racemic bupivacaine, ropivacaine and levo-bupivacaine for paediatric caudal anaesthesia: effects on post-operative analgesia and motor block Reg Anaesth Pain Med 2002, 27, pp.157-161 183 ... cho phẫu thuật nhi khoa GTKC kết hợp gây mê sevoran cho phẫu thuật vùng rốn áp dụng phổ biến bệnh viện nhi Thời gian giảm đau ngắn điểm hạn chế tiêm liều thuốc tê Để khắc phục điều này, kết hợp. .. phẫu thuật rốn trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương, rút kết luận: GTKC levobupivacain phối hợp với fentanyl tốt levobupivacain đơn cho phẫu thuật rốn trẻ em: - Thời gian khởi tê T10 nhanh hơn: nhóm... sau mổ GTKC levobupivacain 0,125% phối hợp fentanyl µg/kg với levobupivacain 0,125% đơn cho phẫu thuật vùng rốn trẻ em + Nhóm I (nghiên cứu): tiền mê midazolam 0,1 mg/kg tĩnh mạch, khởi mê trì