Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị u vùng hố yên bằng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm kết hợp với navigation. Nghiên cứu tiến hành gồm 36 bệnh nhân u tuyến yên và u sọ hầu được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2012.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NAVIGATION TRONG PHẪU THUÂT U VÙNG HỐ YÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Kiều Đình Hùng *, Nguyễn Tiến Hùng *, Cao Minh Thành *, Trần Quang Trung* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị u vùng hố yên phẫu thuật nội soi qua xoang bướm kết hợp với Navigation Đối tượng nghiên cứu: gồm 36 bệnh nhân u tuyến yên u sọ hầu phẫu thuật bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2012 Phương pháp nghiên cứu: dựa khám lâm sàng, nội tiết, cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Phẫu thuật gồm kíp mổ, hỗ trợ thiết bị Navigation, kíp bác sỹ Tai Mũi Họng tiến hành nội soi đường mũi, phẫu tích qua xoang bướm vào hố yên Kíp phẫu thuật viên thần kinh tiến hành lấy u vùng hố yên Qua nhận định phân tích kết phẫu thuật Kết quả: Tổng số có 36 bệnh nhân 17 nam 19 nữ Độ tuổi trung bình 41 từ đến 72 tuổi Tuổi hay gặp từ 40 đến 60 Trong 36 bệnh nhân có 30 trường hợp u tuyến yên trường hợp u sọ hầu Trong 30 trường hợp u tuyến yên có 20 bệnh nhân u lớn tuyến yên (macroadenoma), 10 bệnh nhân u nhỏ tuyến yên (microadenoma) Tai biến dò dich não tuỷ mổ trường hợp, khơng có dò dịch não tuỷ sau mổ, khơng có chảy máu sau mổ Có bệnh nhân tử vong rối loạn nước điện giải Mổ lại trường hợp sau năm Tất bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau mổ Kết luân: Phẫu thuật nội soi u vùng hố yên kết hợp định vị Navigation phương pháp cho kết tốt an tồn Từ khóa: u tuyến n, u sọ hầu, u vùng hố yên, nội soi qua xoang bướm, navigation ABSTRACT APPLICATION LAPAROSCOPIC SURGERY COMBINED WITH NAVIGATION IN PITUITARY TUMOR TREATMENT AT HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL Kieu Dinh Hung, Nguyen Tien Hung, Cao Minh Thanh, Tran Quang Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 147 - 151 Objective: To evaluate the results of pituitary tumor treatment by laparoscopy through by the sphenoid and combined with Navigation Methods: descriptive study of 36 patients with pituitary tumors or craniopharyngeal tumor were operated at Hanoi Medical University Hospital from August 2010 to August 2012 All patients were done clinical examination, computerized tomography and magnetic resonance Each operation was done by surgery groups with the support of Navigation, ENT doctors conduct nasal endoscopy, sinus dissection through the sphenoid Neurological surgeon cut the pituitary tumor off Results: 36 patients with 17 males 19 females The average age is 41 years from to 72 years Common age *Đại học y Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS TS BS Kiều Đình Hùng, Email: kieudinhhung2008@gmail.com Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 is between 40 and 60 years There were 30 pituitary tumors and craniopharyngeal tumors 30 patients with pituitary tumor included 20 patients with large pituitary tumors (Macro adenoma), 10 patients with small pituitary tumors (Micro adenoma) Complications due to CSF leakage in five cases One patient died due to hydro-electrolyte disturbances Re-oparated after years in case All patients improved their symptoms after operation Conclusion: pituitary tumor laparoscopic surgery combined with Navigation was a good results and safety methods Keyword: pituitary tumors, craniopharyngeal tumors, laparoscopy combined with Navigation khám lâm sàng, chụp MRI sọ são, CT ĐẶT VẤN ĐỀ scanner sọ, xét nghiêm nội tiết Việc định phẫu thuật khối u xuất phát từ Phẫu thuật gồm có bước sau: hố yên chủ yếu phụ thuộc vào hướng phát triển Dụng cụ khối u Phẫu thuật mở hộp sọ đươc đặt với khối u vượt qua hố yên vào Gồm có giàn nội soi,với ống kính độ, 30 sọ, phát triển sang ngang, vào hố sọ trước độ, 45 độ Hệ thống định vị Navigation, hố sọ sau Tuy nhiên phương pháp khoan mài cao tốc, dụng cụ phẫu thuật tai thực gặp nhiều tai biến mũi họng, thìa nạo vòng lấy u, kìm, ống hút, hậu phẫu nặng nề Ngày phương dao điện đơn cực, lưỡng cực, dụng cụ gắn pháp phẫu thuật qua xoang bướm, đặc biệt định vị tai mũi họng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm đuợc định rộng rãi với nhiều loại u vùng hố yên Bằng phương pháp bác sỹ hạn chế nhiều khó khăn biến chứng xảy sử dụng phương pháp mở hộp sọ hay vi phẫu, chảy máu, phẫu trường hẹp, thủng hay vẹo vách ngăn mũi….vv Sự đời thiết bị định vị Neuronavigation hỗ trợ hiệu cho phẫu thuật Thêm vào nhờ nhuần nhuyễn giải phẫu thao tác mũi xoang, bác sỹ Tai Mũi Họng tạo nên thuận lợi lớn việc mở lối vào hố yên Chính nhờ có trang thiết bị phối hợp chặt chẽ Hình 1: Dụng cụ định vị Bệnh Viên Đại học Y Hà Nội tiến hành thực phẫu thuật nội soi u vùng hố yên kết hợp với định vị Navigation cho 36 bệnh nhân từ 8/2010 đến 8/2012 Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị u vùng hố yên phương pháp ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực 36 bệnh nhân bị u tuyến yên u sọ hầu phát triển xuống sàn hố yên phẫu thuật nội soi kết hợp với định vị Navigation bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2012 Các bệnh nhân 148 Hình 2: Kíp phẫu thuật, hệ thống nội soi định vị Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học kìm Kerisson Đốt niêm mạc xoang - Thao tác tương tự mũi bên đối diện để mở rộng đường vào - Mở rộng thành xoang bướm tuỳ theo vị trí u hố yên - Mở vào hố yên máy mài thành xoang bướm tương ứng với vị trí u Hình 3: MRI bệnh nhân U sọ hầu Kíp phẫu thuật viên Thần kinh mở màng cứng dao điện Tiếp dùng thìa nạo vòng thao tác lấy u theo hướng đến hoành yên Đánh giá kết dựa vào điểm sau Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo mức : - Tốt: Triệu chứng lâm sàng cải thiện, xét nghiệm nội tiết giảm 50% Phim chụp kiểm tra u nhỏ hết u, khơng có biến chứng sau mổ - Trung bình: Triệu chứng lâm sàng, cải thiện khơng đáng kể, khơng có biến chứng nặng - Kém: Tử vong hoăc biến chứng nặng, chụp lại kiểm tra u tái phát nhanh Hình 4: Hình ảnh định vị Chuẩn bị bệnh nhân Ngoài đánh giá thời gian phẫu thuật, tai biến chảy máu, dò dịch não tuỷ mổ Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản, vệ sinh mũi, quanh mũi cồn trắng, đặt meche tẩm Naphazolin Coli B co mạch, chống phù nề Lắp cài đặt hệ thống định vị tai mũi họng vào vùng trán bệnh nhân, sau cho đĩa CLVT navi vào máy định vị theo phần mềm sọ não, sau khỏi phần mềm dụng phần mềm tai mũi họng để cài đặt dụng cụ đăng ký KẾT QUẢ Tiến hành Tất 36 bệnh nhân chụp MRI trước mổ có 20 trường hợp có phim chụp CT scan sọ giúp đánh giá cấu trúc xương mũi xoang hố yên Kíp bác sỹ TMH sử dụng ống nội soi Có thể thao tác mũi - Xác định đường đến xoang bướm nhờ hình ảnh định vị - Tìm lỗ thơng xoang bướm Phẫu tích vào xoang bướm mở thông sang bên đối diện Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Qua phân tích số liệu chúng tơi có kết sau: Trong 36 bệnh nhân có 17 bn nam 19 bn nữ, tuổi thấp cao 72 tuổi, số 36 bệnh nhân có 30 trường hợp u tuyến yên bệnh nhân u sọ hầu 20 bệnh nhân u tăng tiết, 10 bệnh nhân u khơng tăng tiết Có 18 trường hợp marcoadenoma, 12 trường hợp microadenoma Có 30 bệnh nhân phẫu thuật lần đầu, bệnh nhân u tái phát sau phẫu thuật phương pháp vi phẫu, bệnh nhân tái phát sau xạ phẫu 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Gama knife năm Phẫu thuật qua mũi bệnh nhân, mũi 28 bệnh nhân Thời gian phẫu thuật trung bình Ngắn 1h30 phút, dài 3h Chảy máu nhiều mổ (khoảng 130 ml) có trường hợp Chảy dịch não tuỷ mổ trường hợp, trường hợp trám mỡ bụng, keo sinh học, sau mổ khơng bị rò dịch não tuỷ Thời gian nằm viện sau mổ trung bình ngày Khơng có nhiễm trùng sau mổ Có bệnh nhân u sọ hầu sau mổ có biến chứng đái tháo nhạt, rối loạn điện giải nặng gia đình xin Khám lại sau tháng viện bệnh nhân cải thiện triệu chứng (đau đầu, nhìn mờ) Xét nghiệm lại hormon sau tháng tất bệnh nhân ổn định cải thiện tốt Có bệnh nhân mổ lại sau năm (bệnh nhân nữ 54 tuổi mổ tháng 8/2010 mổ lại tháng 6/2012) BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi u tuyến yên qua mũi lần Jankowski cộng thực bệnh nhân vào năm 1992, ông cho sử dụng hai mũi dễ dàng lấy u Có số tác Shikani, Kelly, Gamea, SEthi, Pillay… sử dụng van mỏ vịt đường mổ xuyên vách mũi để mở vào xoang bướm(1,2) Griffith, Veerapen người tiên phong sử dụng đường mổ mũi (endonasal approach) tiếp cận xoang bướm Tại Việt Nam, Nguyễn Phong cộng thông báo sử dụng nội soi hỗ trợ mổ tuyến yên sử dụng kính vi phẫu lấy u(3) Đồng Văn Hệ cộng thông báo phẫu thuật thực mũi không cần gây tê niêm mạc mũi mà cần đặt gạc tẩm dung dịch co mao mạch niêm mạc mũi Chúng sử dụng đường mổ mũi sử dụng nội soi kết hợp với 150 Navigation để phẫu thuật 36 bệnh nhân nghiên cứu này, chúng tơi phối hợp hai kíp mổ, kíp bác sĩ tai- mũi- họng kíp bác sỹ phẫu thuật thần kinh Bắt đầu phẫu thuật cách đẩy cuống mũi sang bên, tạo đường mổ rộng hơn, xác định ngách xoang bướm nội soi, khó khăn phối hợp Navigation để tìm lỗ thơng xoang bướm nhìn chung khơng khó khăn để tìm vị trí lỗ thơng, sau vào xoang bướm qua lỗ thông dùng kerisson gặm thành trước xoang bướm, trường hợp xương dày sử dụng khoan mài để mở thành trước xoang bướm Sau vào qua bên tiếp tục tìm đường vào qua mũi bên đối diện, phần lớn bệnh nhân mổ qua hai bên mũi Tuy dụng cụ mổ ống nội soi đưa bên mũi, nhiên đưa dụng cụ lúc khó khăn, thực phẫu thuật qua mũi nhất, sử dụng tối đa dụng cụ ống nội soi, điều gây khó khăn cho phẫu thuật Chúng thực phẫu thuật hai bên mũi 28 bệnh nhân sử dụng dụng cụ qua hai mũi Khi so sánh với thực phẫu thuật bên mũi phẫu thuật qua hai mũi dễ dàng Thường bên mũi phải đặt ống nội soi, bên mũi trái dụng cụ mổ máy hút, thìa, dao, kéo… đó, dụng cụ di chuyển dễ dàng, khơng bị vướng, ống nội soi bị mờ máu dính vào đầu ống Chúng tơi cho rằng, phẫu thuật qua hai bên mũi có ưu điểm khơng bị cắt xuyên vách mũi, dụng cụ đưa vào dễ dàng ống nội soi Chính vậy, bệnh nhân sau này, sử dụng hai mũi để phẫu thuật Khi đó, ống nội soi đặt bên mũi phải, máy hút dụng cụ mổ (dao, kìm, thìa nạo…) đưa vào bên mũi trái Trong trường hợp đường mổ bên rộng u dễ lấy u sọ hầu có loại camera liền với máy hút cần bên mũi đủ để lấy u Để mở sàn hố yên chủ yếu sử dụng khoan mài với mũi kim cương thơng thường đường kính lỗ mở khoảng 0,8-1cm đủ để Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 currett vòng quay dễ dàng để lấy u Khi rạch màng cứng, lấy u, cầm máu ánh sáng nội soi rõ, xác định khối u hay hết Trong trường hợp macroadenoma ống nội soi đưa vào khối u lấy phần, ánh sáng ống nội soi 30 độ cho phép xem phần khối u lại, điều mà phẫu thuật kính vi phẫu khơng có Hệ thống định vị Navigation bước phát triển vượt bậc công nghệ y học, đặc biệt chuyên ngành phẫu thuật thần kinh Nó xác định xác vị trí khối u mổ, khoảng cách khối u với xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh… cho biết khả lấy u Trong phẫu thuật nội soi tuyến yên, nhờ thiết bị bác sĩ Tai Mũi Họng bác sĩ phẫu thuật thần Kinh xác định dễ dàng đường đến xoang bướm, hố yên đặc biệt trường hợp dị dạng cấu trúc mũi xoang trường hợp khối u xâm lấn làm thay đổi giải phẫu bình thường Nhờ rút ngắn đáng kể thời gian phẫu thuật (4,5) Trong số 36 bệnh nhân phẫu thuật gặp hai trường hợp không lấy u mà làm sinh thiết Trong có trường chảy máu nhiều mở vào hố yên nên phải dừng mổ, trường hợp lại u xơ dai currett vòng khơng lấy u, trường hợp bệnh nhân bị u tuyến yên tái phát sau xạ phẫu gammaknife Nhiều tác giả cho khối u tái phát sau xạ trị khó khăn phải mổ mở tổ chức u bị xơ hố hạn chế xạ trị xạ phẫu Có trường hợp bị dò dịch não tuỷ mổ trám mỡ bụng, keo sinh học, trước có số tác giả cho biến chứng phẫu thuật ngày đa số phẫu thuật viên coi rò dịch não tuỷ mổ khơng phải biến chứng Trong trường hợp sau mổ khơng bị rò dịch não tuỷ, có Chun đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học trường hợp sốt vài ngày sau mổ khơng có dấu hiệu viêm màng não Đồng Văn Hệ gặp số trường hợp rò dịch não tuỷ sau mổ đặt dẫn lưu dịch não tuỷ tuỷ sống thắt lưng sau bệnh nhân hết rò (3) Đối với u sọ hầu mổ nội soi qua đường u phát triển xuống sàn hố yên, mổ phải để lại vỏ bao lấy phần u đặc Trong trường hợp u sọ hầu sau mổ bị trường hợp suy tuyến yên, rối loạn điện giải nặng, bệnh nhân hôn mê thẩm thấu gia đình bệnh nhân xin Thời gian nằm viện sau mổ trung bình ngày Nó đủ đánh giá biến chứng sớm xảy chảy máu, dò dich não tuỷ, nhiễm trùng Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp bị nhiễm trùng mũi xoang hay viêm não, màng não KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi kết hợp định vị Navigation u vùng hố yên phẫu thuật cho kết tốt, an toàn Điểm quan trọng có kết hợp chặt chẽ bác sỹ Phẫu Thuật Thần Kinh bác sỹ Tai Mũi Họng hệ thống trang thiết bị phẫu thuật đại gồm giàn máy nội soi hệ thống định vị Navigation TÀI LIỆU THAM KHẢO Abuzayed B et al (2009) Endoscopic endonasal, transsphenoidal approach to the sellar region: result of endosopic dissection on 30 cadavers, Turkish Neurosurgery, 19, 3, 237-244 Aust MR, McCaffrey TV Atkinson J (1998) Transnasal endosopic approach to the sella turcia Am J Rhinol; 12, 4: 283-7 Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên, Nguyễn Đức Hiệp CS(2011) Phẫu thuật nội soi u tuyến yên Y học thực hành, số (774), 141143 Kiều Đình Hùng, Nguyễn Thanh Xuân(2010) Đánh giá kết phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm BV Việt Đức, Tạp chí Y Học lâm sàng, 52, trang 24-28 Kiều Đình Hùng, Nguyễn Tiến Hùng(2011) Ứng dụng nội soi phẫu thuật u tuyến yên BV Đại học Y Hà Nội Tạp chí Y học thực hành, 12, 63-66 151 ... thiết bị phối hợp chặt chẽ Hình 1: Dụng cụ định vị Bệnh Viên Đại học Y Hà Nội tiến hành thực phẫu thuật nội soi u vùng hố y n kết hợp với định vị Navigation cho 36 bệnh nhân từ 8/2010 đến 8/2012... với định vị Navigation bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2012 Các bệnh nhân 148 Hình 2: Kíp phẫu thuật, hệ thống nội soi định vị Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ... trường hợp bị nhiễm trùng mũi xoang hay viêm não, màng não KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi kết hợp định vị Navigation u vùng hố y n phẫu thuật cho kết tốt, an toàn Điểm quan trọng có kết hợp chặt