đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên tại bệnh viện đại học y hà nội

phẫu thuật lấy u tuyến yên bằng đường mổ qua xoangbướm chỉ tiếp cận được với thành trên sau khi đã lấy hết khối u• Thành bên 2 bên: là thành màng não của hố yên, là thành trong củaxoang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN QUANG TRUNG

-* -§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI QUA XOANG B¦íM §IÒU TRÞ U TUYÕN Y£N

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-* -TRẦN QUANG TRUNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI QUA XOANG B¦íM §IÒU TRÞ U TUYÕN Y£N

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành : Ngoại khoa

và u tăng tiết hormone như u tăng tiết prolactin, GH, ACTH, TSH, FSH.

Về lâm sàng u tuyến yên có khác nhau Nếu là u tăng tiết, biểu hiện lâmsàng sớm là các rối loạn nội tiết như vô sinh, vô kinh, tăng tiết sữa, to viễncực…vv Nếu là u không tăng tiết thì thường phát hiện muộn bởi các dấu hiệu

về mắt như giảm thị lực, bán manh

Trước kia để chẩn đoán u tuyến yên ngoài dựa vào các dấu hiệu lâmsàng thì chủ yếu là chụp mạch não thấy dấu hiệu gián tiếp là động mạch thôngtrước bị đẩy cao lên, nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu Ngày nay nhờ cóchụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) không những cho tachẩn đoán được u tuyến yên mà còn cho ta biết mức độ chèn ép, xâm lấn tổchức xung quanh như động mạch cảnh trong, xoang hang, giao thoa thị giác.Điều đó giúp cho việc điều trị và tiên lượng trở nên dễ dàng hơn

Điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa như phẫu thuật, nội tiết và

xạ trị, nhưng phẫu thuật vẫn là chủ yếu

Phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện đầu tiên bởi Horsley năm 1889

mổ qua trán, năm 1907 Scholoffer mổ qua mũi Năm 1959 Guiot và Thibaut

mổ qua xoang bướm và năm 1969 Hardy đã sử dụng kính hiển vi phẫu thuật

và đã trở thành phương pháp chủ yếu điều trị loại bệnh lý này Tuy nhiên kính

vi phẫu cũng có nhược điểm là đường vào u tuyến yên hẹp và sâu nên ánhsáng yếu khó khăn cho việc lấy u Gần đây nhiều trung tâm phẫu thuật thầnkinh trên thế giới cũng như Việt nam đã áp dụng phương pháp nội soi phẫu

thuật với nhiều ưu điểm như ánh sáng tốt, quan sát rõ ràng chi tiết hơn làmtăng khả năng lấy u và giảm các biến chứng Phẫu thuật nội soi u tuyến yênmới được thực hiện tại Việt nam từ năm 2010 Bệnh viện Đại học Y Hà nộicũng là một trong những trung tâm áp dụng đầu tiên phương pháp này Đểđánh giá những hiệu quả của phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài này vớicác mục tiêu sau đây:

pháp nội soi qua xoang bướm.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Nghiên cứu về phẫu thuật u tuyến yên

1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới

• Những hiểu biết đầu tiên về u tuyến yên bắt đầu từ năm 1886, khiMarie mô tả 2 trường hợp acromegaly do u tuyến yên Những kết quả nghiêncứu đó đánh dấu sự ra đời của ngành sinh lý nội tiết thần kinh[22]

• Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu bởi Caton

và Paul ở Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương, theo gợi ý của VictorHorsley Nhưng không may, hai ông đã không lấy được u và bệnh nhân đó đãchết sau 3 tháng[19]

• Năm 1895 đánh dấu sự ra đời của XQ, do Roengent phát minh, vàCushing đã sử dụng nó để nhận biết sự thay đổi cấu trúc hố yên năm 1897

• Từ năm 1904-1906, Horsley đã phẫu thuật 10 ca u tuyến yên quađường trán thấp (subfrontal approach) và đường hố bên giữa (lateral middlefossa approach) với tỷ lệ tử vong khoảng 20%[37]

• Năm 1907, H.Schloffer (Áo) đã phẫu thuật thành công ca u tuyếnyên qua mũi trên qua xoang bướm (superior transnasal transsphenoidalapproach) lần đầu tiên Ông tiến hành qua 3 giai đoạn: giai đoạn 1- mở mũi,lấy bỏ xoăn mũi và vách xương chính mũi, giai đoạn 2-lấy bỏ xương lá mía

và thành trước xoang bướm, niêm mạc xoang bướm, giai đoạn 3-mở sàn hốyên và lấy khối u tuyến yên.[34]

Hình 1: Minh họa đường mổ qua xoang bướm của H SChloffer

(Nguồn: tr 381, sách “A History of Neurosurgery”)

• Năm 1909, T Kocher đã cải tiến đường mổ qua mũi theo đườngchính giữa để tiếp cận xoang bướm, nhờ đó đã cắt bỏ tiết kiệm vách mũi dướiniêm mạc

• Trong một hội nghị y khoa ngày 26 tháng 3 năm 1909, Oscar Hirsch,một bác sĩ tai mũi họng trẻ ở Vien, đã đề suất đường mổ qua mũi vào xoangbướm mà không cần phải rạch da trên mặt bệnh nhân[34]

• Năm 1950, G Guiot, học trò của Dott, lần đầu tiên sử dụng điệnquang trong mổ để định vị

• Năm 1962, J Hardy, học trò của Guiot, đã sử dụng kính vi phẫu vàđiện quang trong mổ để phẫu thuật u tuyến yên tại Montreal (Canada) Kể từ

đó, cùng với những tiến bộ về dụng cụ, đường mổ qua xoang bướm ngày càngđược ứng dụng rộng rãi

• Năm 1987, M Weiss cải tiến đường mổ qua xoang bướm mở rộng

• Năm 1992, Jankowski đã mổ 3 ca u tuyến yên nội soi

• Năm 1993, H D Jho sử dụng nội soi trong phẫu thuật u tuyến yênbằng đường mổ qua xoang bướm và kỹ thuật này ngày càng phát triển Hiệntại, rất nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng thành công kỹ thuật này như E Laws,

D Divitiis, Cappabianca… Ngày nay đường mổ này là sự lựa chọn hàng đầucho phẫu thuật u tuyến yên nói riêng và các khối u vùng hố yên nói chung.

1.1.2 Nghiên cứu trong nước

• Năm 1960, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu tại ViệtNam bởi Nguyễn Thường Xuân qua đường mở nắp sọ

• Năm 1996, Nguyễn Tự Huỳnh và cộng sự thông báo 38 ca mổ utuyến yên tại Việt Đức qua đường mở nắp sọ[6]

• Năm 2000, Daniel Maitrot, trưởng liên ngành Phẫu thuật thần kinh Nội thần kinh- Phẫu thuật Đầu mặt cổ Trường Đại học Strasbourg (Cộng hoàPháp), cùng các học trò người Việt Nam đã thực hiện thành công phẫu thuật utuyến yên qua xoang bướm

-• Năm 2003, có 91 ca u tuyến yên được mổ qua xoang bướm tại bệnhviện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh[10]

• Năm 2010 Kiều Đình Hùng và Nguyễn Thanh Xuân báo cáo 86trường hợp phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm

• Năm 2011 Kiều Đình Hùng và cộng sự đã thông báo một số trườnghợp mổ u tuyến yên qua nội soi mũi xoang bướm

• Năm 2011, phẫu thuật u tuyến yên bằng nội soi qua xoang bướm đãđược Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên thực hiện thành công ở 21 bệnh nhân[8]

1.2 Giải phẫu sinh lý tuyến yên.

1.2.1 Giải phẫu tuyến yên

Tuyến yên là cơ quan quan trọng của hệ nội tiết, nằm ở trong hố yên Ởngười trưởng thành, tuyến yên nặng khoảng 1 gram, đường kính 10mm, cao6mm Tuyến yên ở nữ to hơn ở nam Tuyến yên nằm ở hố yên, xung quanh làmàng cứng bao bọc, xoang tĩnh tĩnh mạch hang, ĐM cảnh trong, các dâyTK… tuyến yên là một thùy của gian não và nối với vùng dưới đồi bởi cuốngtuyến yên

Về giải phẫu, tuyến yên gồm hai thùy: thùy yên trước và thùy yên sau.

Hình 2: Vị trí và liên quan của tuyến yên

(Nguồn: http://joellezimprich.wikispaces.com/ 04 -Endocrinology

Thùy yên trước gồm 3 phần

• Phần xa (pars distalis): chiếm phần lớn thể tích của thùy yên trước,

và là nơi mà các hormon của thùy yên trước được tiết ra

• Phần phễu (pars tuberalis): bao quanh cuống tuyến yên, chức năngcủa nó hiện nay vẫn chưa được biết rõ

• Phần trung gian (pars intermedia): nằm ở giữa phần xa và thùy yênsau, nó thường rất nhỏ ở người

Thùy yên sau nhỏ hơn thùy yên trước, bắt nguồn từ mầm thần kinhgiống như phần chồi ra từ sàn não thất III Nó được cấu tạo bởi các sợi trụckhông myelin và tận cùng thần kinh giống như các tế bào thần kinh đệm

1.2.2 Giải phẫu phôi thai

Tuyến yên có nguồn gốc phôi thai từ lớp ngoại bì, gồm 2 thùy rất khácnhau về cấu trúc: thùy yên trước và thùy yên sau Thùy yên trước

(adenohypophysis) là phần nhô lên của ngoại bì hầu họng, có dạng túi tên làRathke’s pouch Thùy yên sau (neurohypophysis) là phần phát triển xuốngdưới của ngoại bì thần kinh từ sàn của gian não Hai phần này tiến đến gầnnhau trong giai đoạn rất sớm của thời kỳ bào thai Sau vài tuần, Rathke’spouch thắt hẹp dần ở gốc cho đến khi nó tách rời hoàn toàn với lớp biểu môhầu họng [28]

Hình 3: Giải phẫu phôi thai của tuyến yên

(Nguồn:75%http://health- 7 com/Textbook% 20 of% 20 Endocrinology/PITUITARY% 20 MASSES/ 5

Sự chuyển tiếp từ Rathke’s pouch tới biểu mô tuyến của tuyến yên liênquan tới sự hình thành của hạ phân thùy xa từ thành trước, hạ phân thùy giữa

từ thành sau, và hạ phân thùy ống từ phần nhô lên của thành trước Rathke’spouch phát triển không hoàn toàn có thể dẫn đến sự hình thành nang Rathke’scleft cyts [30]

Phần tuyến yên thần kinh phát triển từ ngoại bì thần kinh, còn gọi là hạphân thùy thần kinh, được hạ phân thùy ống bao bọc xung quanh

1.2.3 Giải phẫu hố yên và các thành phần liên quan.

Hình 4 Cấu trúc hố yên và liên quan

Hố yên là một hố rỗng, ở mặt trên thân xương bướm, cấu tạo bởi xương

và màng xương, có 6 thành:

Hình 5: Hình ảnh cộng hưởng từ tuyến yên

(Nguồn : http://www.mypacs.net/cases/pituitary-lesion-possible-rathke-cleft-cyst- 45893251 html

Thành trước: là bờ trước hố yên, mở chếch xuống dưới và ra sau Bờtrên của thành trước là củ yên, tương ứng với mép sau của giải thị giác, haibên cong về sau và phình to hơn là hai mỏm yên trước Nối 2 mỏm yên làrãnh xoang tĩnh mạch, có tĩnh mạch vành trước và 2 xoang tĩnh mạch hang ở

2 bên, phía dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có dây TK III,

IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua Thành trước hay bịbiến dạng khi khối u tuyến yên phát triển về phía trước Phẫu thuật qua xoangbướm có thể tiếp cận thành trước khi mở rộng xương ở nền sọ tầng trước

• Thành sau: tương ứng với sườn sau của hố yên, hai bên bờ sau cong ratrước và tạo nên 2 mỏm yên sau Thành sau có thể bị mỏng, kéo dài về phíasau khi khối u tuyến yên to hơn

• Thành dưới (sàn hố yên): Sàn hố yên chính là trần xoang bướm Khi

mổ qua xoang bướm, PTV tiếp cận và mở vào xoang bướm, lấy bỏ niêm mạcxoang bướm và thăm dò xoang bướm Sau khi mở trần xoang bướm (sàn hốyên) là thấy được màng cứng bọc khối u tuyến yên Một số trường hợp khối uquá lớn, gây thủng sàn hố yên và xâm lấn vào xoang bướm Ngay khi mở vàoxoang bướm có thể thấy ngay tổ chức khối u Trước khi mở thành dưới hốyên (sàn hố yên), PTV có thể thấy ấn ĐM cảnh, ấn thị giác

Hình 6: Liên quan với các thành của hố yên

• Thành trên: còn gọi là lều tuyến yên, được tạo thành do màng nãokhép lại và cố định ở 4 góc là 2 mỏm yên trước và 2 mỏm yên sau, phía bêntiếp xúc với bờ trên xoang tĩnh mạch hang Ở giữa có lỗ cho cuống tuyến yênmạch máu đi qua Khối u tuyến yên xâm lấn lên trên có thể chui vào não thấtIII, sàn não thất III và đẩy thành trên mỏng, căng và rất dễ mở khi phẫu thuậtbằng đường mở nắp sọ phẫu thuật lấy u tuyến yên bằng đường mổ qua xoangbướm chỉ tiếp cận được với thành trên sau khi đã lấy hết khối u

• Thành bên (2 bên): là thành màng não của hố yên, là thành trong củaxoang hang Trong xoang hang có ĐM cảnh trong, các dây TK vận nhãn, đámrối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua Thành bên có thể bị khối u xâm lấn Khiphẫu thuật qua xoang bướm, không được đi lệch sang bên vì dễ gây tổnthương ĐM cảnh trong

Hình 7: Liên quan với giao thoa thị giác của tuyến yên

(Nguồn: Gray’s Anatomy)

• Giao thoa thị giác: nằm trên mỏm yên trước và một phần thành trước

hố yên Khi tuyến yên phát triển lên trên thường chèn ép vào giao thoa thịgiác và gây giảm thị lực phẫu thuật qua đường mở nắp sọ và xoang bướm cóthể gây tổn thương giao thoa thị giác

Hình 8: Hình ảnh giải phẫu trên CHT của giao thoa thị giác

(Nguồn:http://www.endotext.org/neuroendo/neuroendo 3 b/neuroendo 3 b_ 2 htm )

• Cuống tuyến yên: nằm ngay sau giao thoa thị giác Cuống tuyến yên nốithùy sau tuyến yên với vùng dưới đồi Cuống được hình thành từ các sợi trục củathân các tế bào thần kinh ở 2 nhóm trên thị và cạnh não thất III Cuống chạychếch xuống dưới, ra trước và tận cùng ở thùy sau tuyến yên Phẫu thuật u tuyếnyên qua đường mở nắp sọ có thể thấy rõ cuống tuyến yên

Hình 9 Cuống tuyến yên và mặt trên tuyến yên

• Các bể nước não tủy trên yên: khoang dưới nhện chứa nhiều nướcnão tủy và phình ra tạo thành các bể nước não tủy-bể đáy Những bể đáy nằmngay trên và sau thành trên hố yên Thành của các bể này là phần cao của thânnão ở mặt sau, gồm mặt sau của thùy trán ở phía trước, mặt trong thùy tháidương ở ngoài, sàn não thất III và củ núm vú ở trên, lều yên (thành trên hốyên) ở dưới Chúng ta có thể chia nhỏ hơn thành bể giữa cuống não, bể giaothoa thị giác, bể lá tận cùng Bể nước não tủy có thể nhỏ lại hoặc khó xác địnhkhi khối u tuyến yên lớn choán hết chỗ của bể.

• Các mạch máu tuyến yên và liên quan: tuyến yên được cấp máu bởi 2nhóm ĐM: nhóm ĐM tuyến yên trên và nhóm ĐM tuyến yên dưới, cả 2 nhómđều xuất phát từ ĐM cảnh trong , tĩnh mạch tuyến yên dẫn lưu máu từ tuyếnyên đổ vào các tĩnh mạch vành và tĩnh mạch Trolard, sau đó những tĩnh mạchnày đổ vào xoang tĩnh mạch hang ở 2 bên hố yên

Hình 10: Mạch máu tuyến yên và lien quan 1.2.4 Giải phẫu xoang bướm

Hình 11: Cấu trúc xoang bướm

Xoang bướm nằm ở thân xương bướm, kích thước khác nhau, tùy thuộcvào tuổi và từng bệnh nhân Xoang thường có 1-3 vách chia xoang thành nhiềukhoang nhỏ, hiếm khi vách chia nằm ở chính giữa Xoang bướm có 4 thành

• Thành trước: nằm ở phía dưới, hơi nghiêng về phía trước dưới Ngayphía trước của thành trước có lỗ thông xoang bướm Lỗ này nằm trong ngách

bướm sàng, ngay sau cuốn mũi trên, có thể thấy được khi thăm dò thành trướcxoang bướm Đây là nơi ta mở thành trước xoang bướm trong phẫu thuật utuyến yên qua xoang bướm với KVP hoặc nội soi Hình dạng lỗ thông xoangbướm cũng thay đổi tùy từng bệnh nhân, hình khe hẹp, hình ô van hoặc hìnhtròn Mỗi bên có 1 lỗ thông xoang bướm, nhưng đôi khi có thể có 2 hoặc 3 lỗ.Hiếm khi lỗ thông xoang bướm rộng tới mức có thể nhìn thấy được các thànhphần trong xoang qua các lỗ này.

• Thành trên: thường lồi ra giống hình bóng do sự đẩy xuống của hốyên Đây cũng chính là sàn hố yên Đôi khi giao thoa thị giác đẩy xuống tạothành ấn giao thoa ở thành trên xoang bướm Thành này thường bị mỏng hoặc

bị thủng nếu u tuyến yên phát triển xuống dưới

• Thành bên: có 2 phần lồi lên của dây thần kinh thị giác và ĐM cảnhtrong (ấn thị giác và ấn ĐM cảnh) Tùy thuộc kích thước xoang bướm mà 2

ấn này rõ hay chỉ gồ lên 1 chút Phần lồi của dây thần kinh thị giác thườngkéo dài từ trước ra sau và biến mất khi đi đến thành sau của xoang Đôi khidây thần kinh thị giác đi theo hình vòng cung hướng vào trong để đến giaothoa thị giác và phần giao thoa cũng có thể lồi vào trong ở thành trên xoangbướm Phần lồi của ĐM cảnh trong ở thành trên xoang bướm cũng rất khácnhau Trong trường hợp xoang bướm rộng thì phần lồi của ĐMCT vào xoangbướm rất sâu, thậm chí có thể vào tới đường giữa Kennedy nhận thấy 25%trường hợp ĐMCT lồi vào trong lòng xoang bướm chỉ được che phủ bởimàng xương và niêm mạc xoang [27] Đoạn này có thể dài 6-10cm Nhưngchỉ 5% trường hợp dây thần kinh thị giác lồi sâu vào trong lòng xoang nhưvậy [2] Chính vì thế, đánh giá vị trí dây thần kinh thị giác và ĐMCT so vớicác thành xoang bướm trước mổ là rất quan trọng

• Vách liên xoang bướm: vách có thể nằm chính giữa hay lệch về 1bên, vách chia xoang bướm thành 2 phần không đều nhau Vách đi đến phần

sau trên của xoang, gắn vào lồi xương của dây thần kinh thị giác hoặc lồixương của ĐMCT Thông thường chỉ có 1 vách liên xoang, đôi khi có 2-3vách chia xoang thành 3-4 xoang nhỏ hơn.

1.2.5 Giải phẫu khoang mũi

Hình 12: Cấu trúc khoang mũi

Khoang mũi hay mũi trong đi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau, gồm 2 lỗ

• Thành dưới ngăn cách với khoang miệng bởi vòm khẩu cái cứng.Thành dưới nhẵn, nằm ngang, hơi lõm thành 1 rãnh trước sau hơi cong lêntrên, rộng hơn vòm mũi được tạo nên bởi mỏm khẩu cái và xương khẩu cái

• Thành trong là vách ngăn mũi, gồm 3 phần Phần xương ở sau đượctạo bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía Phần sụn ở trước được tạobởi sụn vách mũi, sụn lá mía Phần màng ở trước dưới được tạo nên bởi môsợi và da

• Thành ngoài là mặt trong của xương hàm trên, gồ ghề phức tạp, đượctạo nên bởi nhiều xương Thành ngoài có 3 xoăn mũi: xoăn mũi trên, xoăn mũigiữa là các phần của xương sàng và xoăn mũi dưới là một xương riêng Giữacác xoăn mũi và mặt trong thành ngoài là các ngách mũi Phía trên cùng, trênxoăn mũi trên có 1 hố hình tam giác gọi là ngách bướm sàng, nơi có lỗ thôngxoang bướm Ngay dưới xoăn mũi trên có lỗ sàng sau hoặc lỗ xoang bướm

• Giữa khoang mũi thông với các xoang như xoang bướm, xoang sang,xoang hàm bởi các lỗ thông xoang Khoang mũi được lót bởi niêm mạc cócấu tạo đặc biệt, chia thành 2 vùng là vùng ngửi và vùng thở Niêm mạc cũngphủ liên tiếp với các xoang và ngách mũi, có chức năng thứ là phát âm

• Lỗ mũi trước: 2 lỗ mũi trước ở 2 bên mở vào tiền đình mũi, là phầnđầu tiên của khoang mũi, tương ứng với sụn cánh mũi của mũi ngoài Lót bêntrong tiền đình mũi là da, nơi có nhiều lông mũi và tuyến nhày để ngăn bụi

• Lỗ mũi sau: thông với tỵ hầu, gồm 2 lỗ hình bầu dục cao 2-5cm, rộng1,25cm Lỗ mũi sau được giới hạn ở trong là bờ sau vách mũi, ở dưới là giớihạn giữa khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, ở ngoài là mảnh trong chân bướm,

ở trên là thân xương bướm

• Niêm mạc mũi, bao phủ toàn bộ các thành khoang mũi, xoăn mũi,xoang liên quan với mũi Niêm mạc mũi đóng vai trò quan trọng vào chứcnăng hô hấp và ngửi của mũi

• ĐM: khoang mũi và hệ thống xoang chủ yếu được cấp máu bởi ĐMbướm khẩu cái (nhánh tận của ĐM hàm trên), ĐM sàng trước, nhánh khẩu cáitrước, ĐM chân bướm khẩu cái (nhánh ĐM hàm trên)

1.2.6 Sinh lý tuyến yên

• Tuyến yên gồm 2 thùy: thùy trước và thùy sau, 2 thùy có nguyên ủy

và chức năng khác nhau

Thùy yên trước

Thùy yên trước có nhiều loại tế bào, mỗi loại tế bào chế tiết ra một loạihormone khác nhau, bao gồm:

ACTH : hormone kích thích tuyến thượng thận (corticotropin)

TSH : hormone kích thích tuyến giáp (thyrotropin)

GH : hormone tăng trưởng (somatotropin)

FSH : hormone kích thích nang buồng trứng

LH : hormone kích thích hoàng thể

PRL : hormone kích thích tiết sữa (prolactin)

Tế bào kỵ màu nằm rải rác khắp nhu mô tuyến

Tế bào bắt màu gồm hai loại: tế bào ưa acid và tế bào ưa bazơ [29]

Tế bào ưa acid gồm

• Somatotrophs: chế tiết GH Chúng được kích thích bởi SRH và ức

chế bởi somatostatin

• Mamotrophs: chế tiết prolactine (PRL), là hormone kích thích tuyến

vú phát triển và tiết sữa sau khi đẻ PRL được kích thích bài tiết bởi hormonePRH và Oxytocin, và bị ức chế bởi PIF

Tế bào ưa bazơ gồm

• Corticotrophs: chế tiết ACTH và LPH Nó bị ức chế bởi CRH

• Thyrotrophs: chế tiết TSH hoặc thyrotropin Chúng được kích thíchbởi TRH và bị ức chế bởi lượng hormone thyroid ở trong máu

• Gonadotrophs: chế tiết FSH và LH Chúng được kích thích bởi GnRH

và bị ức chế bởi các hormone tiết ra từ buồng trứng và tiền liệt tuyến

Thùy yên sau

Thùy yên sau là các sợi trục thần kinh từ dưới đồi đi xuống Thùy yênsau tiết ra 2 hormone chính là Oxytocin và ADH ở tận cùng thần kinh

• Oxytocin: có tác dụng gây co bóp tử cung, rất cần thiết khi đẻ con.ADH: có tác dụng làm tăng tái hấp thu ở ống lượn xa và cô đặc nướctiểu Điều hòa tiết ADH là do cơ chế feedback âm tính

1.2.7 Phân loại u tuyến yên

Dựa vào kích thước, u được chia thành 3 loại:

• U nhỏ (microadenoma): <10mm

• U lớn (macroadenoma): 10-40mm

• U khổng lồ (giant adenoma): >40mm

Dựa vào sự xâm lấn của tuyến yên (theo Hardy) [23]

• Giai đoạn A: u xâm lấn lên trên hố yên 10mm trong bể giao thoa thị giác

• Giai đoạn B: u vượt lên trên hố yên 20mm, đè đẩy cuống tuyến yên vàgiao thoa thị giác

• Giai đoạn C: u vượt lên trên hố yên 30mm, đè đẩy não thất III, pháttriển tới lỗ Monro

• Giai đoạn D: u vượt lên trên hố yên >30mm, có giãn não thất do tắc lỗ Monro

• Giai đoạn E: u xâm lấn vào xoang hang

Phân loại của Derome và cộng sự: có 5 giai đoạn [5]

• Giai đoạn 0: u tuyến yên nhỏ (<10mm), có kèm theo biến đổi cấu trúcsàn hố yên một cách khu trú, không có mở rộng sàn hố yên

• Giai đoạn 1: mở rộng hố yên, nhưng không lan tràn lên trên yên

• Giai đoạn 2: u lan tràn lên trên yên nhưng không gây ảnh hưởng đếnthị giác

• Giai đoạn 3: u lan tràn lên trên yên gây ảnh hưởng đến thị giác, hoặcxâm lấn vào xoang bướm

• Giai đoạn 4: u tuyến yên khổng lồ

Phân loại u theo hoạt động nội tiết

 Các u có hoạt động nội tiết mạnh:

Prolactinoma (phổ biến nhất)

U tăng tiết GH

U tăng tiết nhiều loại hormon

U tăng tiết ACTH

U tăng tiết TSH

U tăng tiết FSH và LH

 Các u không có hoạt động nội tiết:

U sản xuất nội tiết tố không hoạt tính

U kị màu

1.3 Chẩn đoán u tuyến yên

1.3.1 Lâm sàng

a Các u tăng tiết: Biểu hiện sớm bởi các triệu chứng do tăng nội tiết tố Sau

đó mới đến các dấu hiệu do u chèn ép

 U tăng tiết prolactin( Prolactinoma)

Biểu hiện lâm sàng điển hình là tình trạng mất kinh ( ở nữ) và ra sữa ,béo

phệ, mất khoái cảm

Biểu hiện lâm sàng là chứng to viễn cực ( acromegaly ) như mũi, gò má,bàn tay bàn chân to quá mức Môi lưỡi da đầu dày, diện mạo thô thiển Đặcbiệt là bệnh xơ cúng động mạch là nguyên nhân gây tử vong cao

Biểu hiện lâm sàng la hội chứng Cushing gồm béo đoạn thân mình, mọc

lông quá nhiều, RL kinh nguyệt, mất khoái cảm

 U tăng tiết TSH, FSH: Hai loại u này hiếm gặp và triệu chứng lâm

sàng không điển hình

b U không tăng tiết: Biểu hiện bệnh muộn chủ yếu là các dấu hiệu chèn ép,

RL thị giác và suy tuyến yên

• Hội chứng TALNS

Bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn mờ, nhìn đôi.Đau đầu tăng dần, đau nhiều về đêm gần sáng, khi thay đổi tư thế, khi tăng áplực ổ bụng, khi ho…

• Hội chứng chèn ép

Tùy theo sự xâm lấn của khối u mà bệnh nhân có biểu hiện như sụp mi,giãn đồng tử, lác mắt (khi u xâm lấn xoang TM hang, khe bướm); ngạt mũi,chảy máu mũi, chảy nước não tủy qua mũi (khi u xâm lấn xoang bướm,khoang mũi); lơ mơ, rối loạn tâm thần, hôn mê ( khi u xâm lấn vào thùy trán,não thất III, thân não)…

• Hội chứng đột quỵ tuyến yên

Bệnh nhân đau đầu dữ dội, giảm thị lực nhanh hoặc có thể lơ mơ, hôn

mê dẫn tới tử vong do chảy máu trong u hay hoại tử u cấp tính

• Hội chứng rối loạn thị giác

Khối u chèn ép gây rối loạn thị giác, hẹp thị trường Bệnh nhân có thể

bị bán manh 1 bên, 2 bên, bán manh ½ hoặc ¼ thị trường Khi đến muộn, thịlực giảm mạnh, hoặc đáy mắt bạc màu, thị lực chỉ còn đếm ngón tay, bóngbàn tay hoặc sáng tối Đôi khi mù cả 2 mắt

• Triệu chứng suy tuyến yên: Thường gặp trong u tuyến yên không

tăng tiết, kích thước lớn gây chèn ép phần tuyến lành Biểu hiện lâm sàng haygặp là sắc mặt xanh xao, bì bì, có nhiều nếp nhăn quanh miệng, khóe mắt,rụng tóc, rụng lông, đàn ông ít mọc dâu, thiếu máu, hạ huyết áp,nôn mửa, sợlạnh, lờ dờ, da khô Phụ nữ mất kinh, vô sinh Đàn ông teo tinh hoàn, liệtdương Nếu là suy thùy sau yên có biểu hiện đái tháo nhạt

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Xét nghiệm nội tiết

• Prolactine: bình thường là từ 20-200ng/ml ( tùy theo giai đoạn phát

triển giới tính) Một người phụ nữ bình thường không mang thai hay trong

thời kỳ hậu sản khi xét nghiêm PRL tăng trên 200ng/ml phải nghĩ đến bị Prolactinoma.

•GH: Bình thường hàm lượng này từ 0,1 - 7,2 ng/ml

Loại hormon Giá trị bình thường

Estradiol 25-70 pg/mlTestosterol 9-30 nmol/l

Ngoài ra còn cần các xét nghiêm khác

Đường huyết:: 0,3-64nmol/l

Điện giải: Na+ : 135-145 mmol/l

K+ : 3,5 - 5,1 mmol/l

Ca++ : 2,15 - 2,55 mmol/l

Cl- : 1,17-1,29 mmol/lĐiện giải niệu

Nồng độ ADH (ADH huyết tương bình thường là 2,3 - 7,4 pmol/l)

1.3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp (CT) đã thay thế gần hết những

phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong đánh giá tổn thương u tuyến yên

và cấu trúc xung quanh

CTscanner cung cấp hình ảnh chi tiết của xương và sự vôi hoá vùng hốyên Tuy nhiên hình ảnh tuyến yên không rõ ràng và các phần mềm lân cậnnhư mạch máu, giao thoa thị giác không được quan sát tốt nhất

Chụp MRI ngày nay là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thểthiếu trong chẩn đoán u tuyến yên Hình ảnh MRI ưu thế hơn CT là đánh giáchi tiết tổn thương tuyến yên và các cấu trúc mô mềm xung quanh hố yên, độsắc nét hình ảnh mô mềm lớn hơn và rõ ràng hơn giúp xác định chính xácbệnh lý bên trong MRI cũng có lợi bởi khả năng lấy được hình ảnh đa chiều.Nhưng MRI không nhạy với cấu trúc vôi hoá và xương

Hiện nay, chụp cắt lớp đa dãy ( MSCT) được áp dụng nhiều trong phẫuthuật nội soi u tuyến yên MSCT cho cấu trúc xương nền sọ, hình ảnh cácxoang rõ nét trên không gian ba chiều Rất hữu ích khi tích hợp với hệ thốngnavigation

a Hình ảnh CT scanner đa dãy

 Hình ảnh u

 Với u nhỏ (<10mm)

 Dấu hiệu trực tiếp:

Trước tiêm thuốc cản quang việc chẩn đoán thường khó khăn Tuynhiên, trong trường hợp chảy máu hoặc canxi hóa trong u thì có thể thấy đượctrên phim Nhưng sau tiêm thuốc cản quang thì đậm độ u khác so với tuyếnlành Nó có thể giảm, không đồng nhất, nhưng thường tăng đậm độ hơn sovới tổ chức lành Với u nhỏ <5mm thì không thể nhìn thấy trên phim CLVT

 Dấu hiệu gián tiếp: là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán, có thể đơn thuầnhoặc kết hợp

+ Đáy hố yên mất cân đối, nghiêng về 1 bên, hoặc bị ăn mỏng ở bênnghi ngờ có u

+ Chiều cao của tuyến yên tăng trên phim đứng dọc

+ Lều trên yên bị đẩy lồi lên trên

+ Cuống tuyến yên bị lệch sang bên

 Với u to (>10mm)

 Dấu hiệu trực tiếp: Trước tiêm thuốc cản quang, u tuyến yên là mộtkhối choán chỗ bên trong hoặc trên hố yên, tăng tỷ trọng hơn so với tổ chứcnão lành, có thể giảm tỷ trọng khi hoại tử, chảy máu trong u Sau tiêm thuốc,đậm độ u tăng hơn so với tuyến lành, tổ chức u thường đồng nhất Nếu u hoại

tử thì sự ngấm thuốc sẽ không đều Khi u xâm lấn xuống dưới hoặc vào trongxoang bướm có thể phá hủy sàn hố yên Khi u xâm lấn lên trên sẽ kéo theo sựlấp đầy bể giao thoa thị giác, đè đẩy giao thoa thị giác, đè đẩy não thất IIIhoặc xâm lấn não thất III Khi u xâm lấn về phía sau sẽ làm mất hình ảnh của

bể nước não tủy trước cầu não với hình ảnh chèn ép thân não

 Dấu hiệu gián tiếp: Thể hiện bằng hỉnh ảnh choán chỗ hoặc ăn mòn

hố yên Trường hợp u lớn thường thấy thành hố yên bị phá hủy, xoang hang

bị đè đẩy sang bên, não thất III bị đẩy lên cao, não thất bên bị giãn do lỗMonro bị tắc do u xâm lấn

 Hình ảnh xoang bướm

 Xoang bướm có hình dạng và kích thước rất thay đổi do sự thông bàocủa nó Theo phân loại của Nguyễn Hữu Dũng, kích thước xoang bướm được chia 3 loại: nhỏ, trung bình và lớn.[1]

- Xoang bướm nhỏ: trên phim axial, thành ngoài xoang không vượt rakhỏi ống thần kinh thị giác, thành sau không ra tới mặt phẳng giữa mỏm yêntrước và mỏm yên sau Trên Coronal, thành ngoài không vượt quá chân bướmtrong, thành trên không vượt quá mặt phẳng sàn hố yên và vòm họng

- Xoang bướm lớn: trên phim axial, thành ngoài xoang vượt ra khỏiống thị, thành sau vượt ra khỏi mặt phẳng giữa mỏm yên trước và sau Trênphim coronal, thành ngoài xoang vượt qua chân bướm trong, thành trên vượtquá mặt phẳng giữa sàn hố yên và vòm họng

- Xoang bướm trung bình: nằm giữa xoang nhỏ và xoang lớn

 Liên quan giữa xoang bướm và động mạch cảnh trong và thần kinhthị cũng rất đa dạng, vách ngăn có thể lệch sang bên hoặc ở chính giữa Váchngăn xoang có thể có 1 hoặc nhiều vách, vach có thể ở chính giữa hoạc lệchsang bên.

 Điểm bám của vách ngăn xoang cũng rất thay đổi, nó có thể đính vàolồi động mạch cảnh trong, lồi thần kinh thị hoặc không

 Lồi thần kinh thị và lồi động mạch cảnh trong vào trong xoang bướm

có thể có hoặc không, mức độ lồi có thể nhiều hoặc ít

b Hình ảnh cộng hưởng từ

Chụp CHT là phương pháp phổ biến nhất và thích hợp nhất cho chẩnđoán u tuyến yên Ưu điểm của chụp CHT là nó cho phép lấy được hình ảnh 3chiều, xác định và khu trú chính xác vị trí của khối u trước mổ mà không gâyđộc hại Tuy nhiên nó có nhược điểm là khám xét lâu và không nhìn rõ được

tổ chức xương

Với u nhỏ (<10mm)

 Dấu hiệu trực tiếp:

Trên T1, u thường giảm tín hiệu so với tổ chức tuyến lành

Trên T2, u đồng tín hiệu với mô lành

Đối với u hoại tử hoặc thể nang, trên T1 thể hiện bằng dấu hiệu giảmtín hiệu, còn trên T2 thì tăng tín hiệu Nhưng nếu tổ chức nang chứa nhiềuprotein thì có dấu hiệu đồng tín hiệu, thậm chí tăng tín hiệu so với tổ chứctuyến lành và não

Trường hợp u chảy máu, tùy thuộc vào thời gian mà có hình ảnh khácnhau trên CHT, thường dưới dạng tăng tín hiệu trên T1

Sau tiêm thuốc Gadolinum, thường khối u trở nên tăng tín hiệu hơn

 Dấu hiệu gián tiếp:

Với u nhỏ <5mm thì không thể nhìn thấy trên phim CHT, do vậy chẩnđoán phải dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như

Cuống tuyến yên bị đè đẩy sang bên đối diện

Sự phình to không cân xứng của tuyến yên, chủ yếu là lồi khu trú bờtrên tuyến

Với u lớn (>= 10mm): thông thường u xâm lấn lên trên hố yên hoặc

xuống dưới xoang bướm

 U xâm lấn lên trên: thấy hình ảnh u lấp đầy bể nước não tủy trên yên,không nhìn thấy cuống tuyến yên Lều trên yên đôi khi còn nhìn thấy dướimột dải mỏng tín hiệu giới hạn mặt trên của u, có thể thấy giao thoa thị giác

bị đẩy lên cao trên phim đứng dọc và cắt ngang Nếu u xâm lấn ra sau sẽ làmlấp đầy bể nước não tủy trước cầu não

 U xâm lấn xuống dưới: chỉ xác định được khi u lớn, ăn thủng đáy hốyên, phát triển rộng vào xoang bướm

 U xâm lấn sang bên: gây đè đẩy thành trong của xoang hang trướckhi ăn qua màng cứng vào trong xoang Giai đoạn sớm thường khó xác định

ở giai đoạn muộn, u xâm lấn nhiều, trên CHT thấy rõ sự mất cân xứng về đậm

độ và kích thước của xoang hang Khi thấy u bao bọc xung quanh ĐM cảnhtrong thì sự xâm lấn của u là rất lớn vào xoang hang [3], [9]

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

↑ tín hiệu trên phim

chụp cản quang

U nguyên bào

↓ tỷ trọng trên phim thường

↑ trên phim cảnquang

T1: ↓ tín hiệuT2: ↑ tín hiệu

U nang

↓ tỷ trọng ↑ tín hiệu trên T1

Và T2

U thứ phát (u di căn) Bệnh cảnh ung thư Khó phân biệt Khó phân biệt

Cần có đánh giá tổng thể về lâm sàng, nội tiêt và hình ảnh để có chẩn đoán chính xác Trường hợp khó cần có chẩn đoán GPB.

1.4 Điều tri

1.4.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội u tuyến yên tăng tiết prolactine là phương pháp phổ biến,

và được áp dụng rộng rãi hơn 20 năm qua, khi có những tiến bộ trong việc sảnxuất nhiều loại thuốc hiệu quả Đây được coi là phương pháp điều trị đầu tiêncũng như là phương pháp bổ xung sau mổ, khi không lấy được hết u hoặcnồng độ prolactine trong máu còn cao Có nhiều loại thuốc điều trị u tuyếnyên tăng tiết prolactine, trong thực tế lâm sàng thường hay sử dụng nhất làthuốc Bromocriptine và Cabergoline

1.4.2 Phẫu thuật

Mục đích phẫu thuật là nhằm làm giảm kích thước khối u, giảm cáctriệu chứng lâm sàng do chèn ép hoặc RL nội tiết nặng

Chỉ định phẫu thuật: phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước u,

mức độ RL nội tiết, dấu hiệu lâm sàng và kinh nghiệm, kỹ năng của phẫuthuật viên Trên lâm sàng các chỉ định thường được áp dụng là [18]:

• U lớn nhanh hoặc có nang

• Chảy máu hoặc hoại tử trong u Lâm sàng thường có biểu hiện đauđầu đột ngột, mất thị giác nhanh, bệnh nhân lơ mơ, thậm chí là hôn mê

• Có dấu hiệu chèn ép tăng dần, thường gặp nhất là chèn ép giao thoa thịgiác, dây thần kinh số II gây giảm thị lực, hoặc có dấu hiệu TALNS tăng dần

• Các khối u tăng tiết mạnh ( H/c Cushing hay to viễn cực, cường giápthứ phát)

• Điều trị nội khoa thất bại: chủ yếu với Prolactinoma

Chống chỉ định: ít có chống chỉ định tuyệt đối với phẫu thuật u

tuyến yên Chỉ có 1 số chống chỉ định tương đối như:

Tình trạng suy tuyến yên nặng, thể trạng bệnh nhân không cho phépthì cần trì hoãn

Nhiễm trùng mũi xoang, tình trạng này sẽ được giải quyết bằng điềutrị kháng sinh

Phình hoặc dị dạng ĐMCT vượt ra khỏi xoang hang thì chống chỉđịnh mổ qua xoang bướm

1.4.3 Xạ trị

Mục đích của xạ trị u tuyến yên là nhằm hạn chế sự phát triển của khối

u, và giảm lượng nội tiết tố của tuyến yên Hiện vẫn chưa có nghiên cứu nàođánh giá hiệu quả cũng như tác dụng không mong muốn của xạ trị trong điềutrị u tuyến yên Nhìn chung phần lớn các bác sĩ đều cho rằng xạ trị có thể chỉ

định sau phẫu thuật khi u chưa lấy được nhiều, còn RL nội tiết hoặc trướcphẫu thuật khi u lớn nhằm làm giảm kích thước khối u.

Xạ trị hiện nay hay dùng là máy gia tốc tuyến tính, loại này co ưuđiểm là điều trị được các khối u lớn, nhưng nhược điểm là độ chính xáckhông cao nên dễ gây tổn thương cuống tuyến yên, giao thoa thịgiác( tổng liều từ 60-64 Gy)

Xạ phẫu có 2 loại là Gamma Knife và Cyber Knife với độ chính xác caohơn nên ít bị suy tuyến yên hơn xạ trị Liều xạ rất khác nhau với từng loại utuyến yên Liều thông thường với Prolactinoma là 20-22 Gy, với u không tăngtiết là 12-14 Gy

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán và được điều trị phẫu thuật utuyến yên bằng nội soi qua xoang bướm tại Bệnh viện Đại học Y Hà nội trongthời gian từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2013

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

•Tất cả bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán

u tuyến yên

• U được mổ bằng các phương pháp nội soi qua xoang bướm

• Có kết quả giãi phẫu bệnh là u tuyến yên

• Có đầy đủ hồ sơ xét nghiệm, được theo dõi sau mổ

Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân u tuyến yên không mổ nội soi

• Bênh nhân không co đầy đủ hồ sơ bệnh án và không theo dõi sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Đặc điểm hình ảnh u tuyến yên

2.2.2.1 Trên phim chụp CT scanner đa dãy

• Kích thước xoang bướm:

- Không có trần xoang bướm

- Hố yên bình thường - Ăn mòn sàn hố yên

- Hố yên giãn rộng - Phá hủy mỏm yên

• Đặc điểm u tuyến yên:

• Đặc điểm u trên T1:

- Tăng tín hiệu - Đồng tín hiệu

- Giảm tín hiệu - Tín hiệu hỗn hợp

• Đặc điểm u trên T2:

- Tăng tín hiệu - Đồng tín hiệu

- Giảm tín hiệu - Tín hiệu hỗn hợp

• Hướng u phát triển:

- Trong hố yên

- Ra trước - Ra sau

- Lên trên - Xuống dưới

- Sang bên phải - Sang bên trái

• Mức độ xâm lấn

- Vào xoang hang

- Giãn não thất

Chảy máu trong u

2.2.3 Quy trình phẫu thuật

2.2.3.1 Chỉ định và chống chỉ định PTNS:

Chỉ định: Bệnh nhân u tuyến yên có chỉ định phẫu thuật và:

-Khối u nằm sát sàn hố yên, phát triển theo trục dọc( phát triểnxuống dưới xoang bướm hoặc lên trên vào não thất III)

-U nằm sát sàn hố yên, phát triển sang bên và lên trên

-U nằm sát sàn hố yên,phát triển trong hố yên

-U nằm sát sàn hố yên,phát triển phát triển ra trước hay ra sau

Chống chỉ định: Không có chống chỉ định tuyệt đối với phẫu thuật nội soi

qua xoang bướm điều trị u tuyến yên, chỉ một số trường hợp không nên ápdụng phương pháp này:

- Dị dạng vùng mũi (vẹo vách ngăn, cuốn mũi phì đại, dị dạng mạchniêm mạc mũi…)

- Dị dạng xoang bướm (không có xoang bướm, thiểu sản xoang bướm…)

- Nhiễm trùng vùng khoang mũi,xoang, miệng

2.2.3.2 Dụng cụ phẫu thuật

Gồm dụng cụ nội soi chung và dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nộisoi qua xoang bướm

- Dụng cụ nội soi chung: gồm màn hình, nguồn sáng, cáp quang, camera…

- Dụng cụ cho phãu thuật nội soi qua xoang bướm: Ống kính có đường kính4mm, dài 25cm, loại 0 độ 30 độ hoặc 45 độ, khoan mài.Bộ dụng cụ phẫuthuật khoang mũi như kẹp khuỷu, Kerison,pince, ống hút đốt điện, bipolar,dao điện đơn cực, bông tẩm coli B và Adrenalin, surgicel…

Dụng cụ nội soi Dàn nội soi và Navigation

Hình 13: Phương tiện phẫu thuật

2.2.3.4 Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng mổ

• Gây mê nội khí quản

• Làm sạch khoang mũi bằng nước vô trùng, cồn trắng, đặt bông tẩmthuốc co mạch (Nafazoline- coli B)

Hình 14: Tư thế bệnh nhân

Định vị Navigation Kíp phẫu thuật

Hình 15: Kíp phẫu thuật

2.2.3.5 Các bước của phẫu thuật ( 2 kíp mổ và 5 bước )

Bước 1 Mở thành trước xoang bướm

• Phẫu thuật viên tai mũi họng sẽ đưa ống nội soi vào 1 hoặc 2 lỗ mũitới thành sau khoang mũi

• Vén cuốn mũi giữa và dưới ra ngoài

• Xác định lỗ thông xoang bướm

• Đốt niêm mạc xung quanh lỗ

• Mở thành trước xoang bướm bằng dụng cụ đục và gặm xương từ lỗthông xoang bướm hoặc sử dụng khoan mài, có thể mở một bên hoặc hai bên

Mở cả 2 bên

• Mở thành trước xoang bướm bằng khoan mài hoặc kerrison

Bước 2 Lấy bỏ vách xoang bướm

• Xác định vị trí, số lượng vách ngăn xoang bướm

• Xác định vị trí khối u, động mạch cảnh trong, xoang tĩnh mạch hang, giao thoa thị giác so với vách xoang bướm bằng quan sát cấu trúc giãi phẫu xoang bướm, có thể sử dụng navigation

• Dùng thìa nạo vòng (curettes) lấy u tuyến yên, lấy từ trong u ra ngoài

• Dùng máy hút lấy u, có thể sư dung navigation để xác định mức độ lấy u

• Khi lõi của u đã bị nạo thi phần mép ngoài của u sẽ rơi xuống, do vậy

mà phẫu thuật viên có thể lấy hết u được

• Sau khi đã lấy hết phần u có thể nhìn thấy, phẫu thuật viên đưa đèn soivào trong hố yên kiểm tra vùng u tuyến yên không nhìn thấy được trước đó.Thông thường khi lấy hết u hoành yên và giao thoa thị giác sẽ rơi xuống

• Một số trường hợp u phát triển vào xoang tĩnh mạch hang, đám rốiTM…sẽ rất khó lấy được hết u mà không làm tổn thương tổ chức lân cận.Những trường hợp này có thể điều trị xạ trị sau mổ

Bước 5 Đóng sàn hố yên

• Sau khi lấy u xong, có thể lấy miếng mỡ bụng bằng đường rạch

khoảng 2cm để lấp vào chỗ trống của u tuyến yên sau khi đã lấy ra

• Khâu lại vết thương bụng

• Lấy mảnh xương vách mũi vá vào chỗ khuyết xương của sàn hố yên

• Nếu không có xương vách mũi, có thể sử dụng miếng vá tổng hợp

• Nếu không rò nước não tủy, đặt spongel vào vị trí khối u đã lấy đi, đặtlại mảnh xương thay thế sàn hố yên

• Nếu có rò dịch não tủy, phải vá rò Đầu tiên, đặt spongel lần thứ nhất,phủ kín chỗ rò, sau đó đặt mỡ lấy từ dưới da bụng hoặc dưới da đùi Tiếp theođặt miếng spongel lần thứ 2 rồi cuối cùng mới đặt lại xương hoặc sụn vách mũi

• Sử dụng microcel?? Cho vào 2 mũi để cầm máu

2.2.4 Đánh giá về phẫu thuật

• Có sử dụng Navigation hỗ trợ hay không

• Đường vào 1 hay 2 lỗ mũi

2.2.5 Điều trị và đánh giả kết quả sớm sau mổ

• Truyền bù đủ dịch, điện giải

Theo dõi bao gồm:

• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở

• Theo dõi chảy máu mũi, miệng hoặc tăc mũi, khô miệng do khôngthở được bằng mũi mà phải thở bằng miệng

• Nước tiểu (số lượng nước tiểu/24h, tỷ trọng) và áp lực thẩm thấu máu

• Theo dõi điện giải, nhất là Natri máu

Xử trí khi có biến chứng:

• Chụp CLVT nếu nghi ngờ chảy máu trong sọ

• Kiểm tra lại khoang mũi miệng, cầm máu nếu chảy máu nhiều quamũi miệng

• Điều chỉnh nước và điện giải nếu có rối loạn hoặc bệnh nhân có đái nhạt

• Điều trị rò nước não tủy: điều trị thuốc như trên, đặt dẫn lưu nước nãotủy ở thắt lưng hoặc vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại

2.2.5.2 Đánh giá kết quả sớm

• Tình trạng đau sau mổ

• Nhiễm trùng sau mổ: Viêm mũi xoang, viêm màng não

• Tỷ lệ dò dịch não tuỷ sau mổ

• Đái tháo nhạt sau mổ

• Tỷ lệ chảy máu phải mổ lại ngay

• Thời gian nằm viện

• Cải thiện triệu chứng lâm sàng đặc biệt là thị lực

• Tử vong

• GPB

Phương pháp xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2013, khoa Ngoại bệnhviện Đại học Y Hà nội đã phẫu thuật 42 ca u tuyến yên bằng phương pháp nộisoi qua xoang bướm

3.1.1 Về giới: Có 17 bệnh nhân nam (chiếm tỷ lệ 40,5%) và 25 bệnh nhân nữ

(chiếm 59,5%)

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới

Nhận xét: tỷ lệ nam: nữ là 1:1,47

3.1.2 Tuổi: Bệnh nhân có độ tuổi từ 16 đến 68 tuổi, tuổi trung bình mắc u

tuyến yên là 45 tuổi