đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên tại bệnh viện đại học y hà nội

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -* TRN QUANG TRUNG ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI QUA XOANG BƯớM ĐIềU TRị U TUYếN YÊN TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -* - TRN QUANG TRUNG ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI QUA XOANG BƯớM ĐIềU TRị U TUYếN YÊN TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Chuyờn ngành : Ngoại khoa Mã số : 62.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS KIỀU ĐÌNH HÙNG HÀ NỘI - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên U tuyến yên chiếm 5-15% u nội sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (Glioma) u màng não (Meningioma)[7],[25] Trong đó, 99% u lành tính thường phát triển chậm Có nhóm u tuyến n u khơng tăng tiết u tăng tiết hormone u tăng tiết prolactin, GH, ACTH, TSH, FSH Về lâm sàng u tuyến yên có khác Nếu u tăng tiết, biểu lâm sàng sớm rối loạn nội tiết vô sinh, vô kinh, tăng tiết sữa, to viễn cực…vv Nếu u khơng tăng tiết thường phát muộn dấu hiệu mắt giảm thị lực, bán manh Trước để chẩn đoán u tuyến yên dựa vào dấu hiệu lâm sàng chủ yếu chụp mạch não thấy dấu hiệu gián tiếp động mạch thông trước bị đẩy cao lên, dấu hiệu không đặc hiệu Ngày nhờ có chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cộng hưởng từ (CHT) khơng cho ta chẩn đốn u tuyến yên mà cho ta biết mức độ chèn ép, xâm lấn tổ chức xung quanh động mạch cảnh trong, xoang hang, giao thoa thị giác Điều giúp cho việc điều trị tiên lượng trở nên dễ dàng Điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa phẫu thuật, nội tiết xạ trị, phẫu thuật chủ yếu Phẫu thuật u tuyến yên thực Horsley năm 1889 mổ qua trán, năm 1907 Scholoffer mổ qua mũi Năm 1959 Guiot Thibaut mổ qua xoang bướm năm 1969 Hardy sử dụng kính hiển vi phẫu thuật trở thành phương pháp chủ yếu điều trị loại bệnh lý Tuy nhiên kính vi phẫu có nhược điểm đường vào u tuyến yên hẹp sâu nên ánh sáng yếu khó khăn cho việc lấy u Gần nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh giới Việt nam áp dụng phương pháp nội soi phẫu thuật với nhiều ưu điểm ánh sáng tốt, quan sát rõ ràng chi tiết làm tăng khả lấy u giảm biến chứng Phẫu thuật nội soi u tuyến yên thực Việt nam từ năm 2010 Bệnh viện Đại học Y Hà nội trung tâm áp dụng phương pháp Để đánh giá hiệu phẫu thuật, thực đề tài với mục tiêu sau đây: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh u tuyến yên Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật u tuyến yên phương pháp nội soi qua xoang bướm Chương TỔNG QUAN 1.1 Nghiên cứu phẫu thuật u tuyến yên 1.1.1 Nghiên cứu giới • Những hiểu biết u tuyến yên năm 1886, Marie mô tả trường hợp acromegaly u tuyến yên Những kết nghiên cứu đánh dấu đời ngành sinh lý nội tiết thần kinh[22] • Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên thực lần đầu Caton Paul Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương, theo gợi ý Victor Horsley Nhưng không may, hai ông không lấy u bệnh nhân chết sau tháng[19] • Năm 1895 đánh dấu đời XQ, Roengent phát minh, Cushing sử dụng để nhận biết thay đổi cấu trúc hố yên năm 1897 • Từ năm 1904-1906, Horsley phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua đường trán thấp (subfrontal approach) đường hố bên (lateral middle fossa approach) với tỷ lệ tử vong khoảng 20%[37] • Năm 1907, H.Schloffer (Áo) phẫu thuật thành công ca u tuyến yên qua mũi qua xoang bướm (superior transnasal transsphenoidal approach) lần Ông tiến hành qua giai đoạn: giai đoạn 1- mở mũi, lấy bỏ xoăn mũi vách xương mũi, giai đoạn 2-lấy bỏ xương mía thành trước xoang bướm, niêm mạc xoang bướm, giai đoạn 3-mở sàn hố yên lấy khối u tuyến yên.[34] Hình 1: Minh họa đường mổ qua xoang bướm H SChloffer (Nguồn: tr 381, sách “A History of Neurosurgery”) • Năm 1909, T Kocher cải tiến đường mổ qua mũi theo đường để tiếp cận xoang bướm, nhờ cắt bỏ tiết kiệm vách mũi niêm mạc • Trong hội nghị y khoa ngày 26 tháng năm 1909, Oscar Hirsch, bác sĩ tai mũi họng trẻ Vien, đề suất đường mổ qua mũi vào xoang bướm mà không cần phải rạch da mặt bệnh nhân[34] • Năm 1950, G Guiot, học trò Dott, lần sử dụng điện quang mổ để định vị • Năm 1962, J Hardy, học trị Guiot, sử dụng kính vi phẫu điện quang mổ để phẫu thuật u tuyến yên Montreal (Canada) Kể từ đó, với tiến dụng cụ, đường mổ qua xoang bướm ngày ứng dụng rộng rãi • Năm 1987, M Weiss cải tiến đường mổ qua xoang bướm mở rộng • Năm 1992, Jankowski mổ ca u tuyến yên nội soi • Năm 1993, H D Jho sử dụng nội soi phẫu thuật u tuyến yên đường mổ qua xoang bướm kỹ thuật ngày phát triển Hiện tại, nhiều phẫu thuật viên sử dụng thành công kỹ thuật E Laws, D Divitiis, Cappabianca… Ngày đường mổ lựa chọn hàng đầu cho phẫu thuật u tuyến yên nói riêng khối u vùng hố yên nói chung 1.1.2 Nghiên cứu nước • Năm 1960, phẫu thuật u tuyến yên thực lần đầu Việt Nam Nguyễn Thường Xuân qua đường mở nắp sọ • Năm 1996, Nguyễn Tự Huỳnh cộng thông báo 38 ca mổ u tuyến yên Việt Đức qua đường mở nắp sọ[6] • Năm 2000, Daniel Maitrot, trưởng liên ngành Phẫu thuật thần kinh Nội thần kinh- Phẫu thuật Đầu mặt cổ Trường Đại học Strasbourg (Cộng hồ Pháp), học trị người Việt Nam thực thành công phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm • Năm 2003, có 91 ca u tuyến yên mổ qua xoang bướm bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh[10] • Năm 2010 Kiều Đình Hùng Nguyễn Thanh Xuân báo cáo 86 trường hợp phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm • Năm 2011 Kiều Đình Hùng cộng thơng báo số trường hợp mổ u tuyến yên qua nội soi mũi xoang bướm • Năm 2011, phẫu thuật u tuyến yên nội soi qua xoang bướm Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên thực thành công 21 bệnh nhân[8] 1.2 Giải phẫu sinh lý tuyến yên 1.2.1 Giải phẫu tuyến yên Tuyến yên quan quan trọng hệ nội tiết, nằm hố yên Ở người trưởng thành, tuyến yên nặng khoảng gram, đường kính 10mm, cao 6mm Tuyến yên nữ to nam Tuyến yên nằm hố yên, xung quanh màng cứng bao bọc, xoang tĩnh tĩnh mạch hang, ĐM cảnh trong, dây TK… tuyến yên thùy gian não nối với vùng đồi cuống tuyến yên Về giải phẫu, tuyến yên gồm hai thùy: thùy yên trước thùy n sau Hình 2: Vị trí liên quan tuyến yên (Nguồn: http://joellezimprich.wikispaces.com/04-Endocrinology Thùy yên trước gồm phần • Phần xa (pars distalis): chiếm phần lớn thể tích thùy yên trước, nơi mà hormon thùy yên trước tiết • Phần phễu (pars tuberalis): bao quanh cuống tuyến yên, chức chưa biết rõ • Phần trung gian (pars intermedia): nằm phần xa thùy yên sau, thường nhỏ người Thùy yên sau nhỏ thùy yên trước, bắt nguồn từ mầm thần kinh giống phần chồi từ sàn não thất III Nó cấu tạo sợi trục không myelin tận thần kinh giống tế bào thần kinh đệm 1.2.2 Giải phẫu phơi thai Tuyến n có nguồn gốc phơi thai từ lớp ngoại bì, gồm thùy khác cấu trúc: thùy yên trước thùy yên sau Thùy yên trước (adenohypophysis) phần nhô lên ngoại bì hầu họng, có dạng túi tên Rathke’s pouch Thùy yên sau (neurohypophysis) phần phát triển xuống ngoại bì thần kinh từ sàn gian não Hai phần tiến đến gần giai đoạn sớm thời kỳ bào thai Sau vài tuần, Rathke’s pouch thắt hẹp dần gốc tách rời hồn tồn với lớp biểu mơ hầu họng [28] Hình 3: Giải phẫu phơi thai tuyến yên (Nguồn:75%http://health-7.com/Textbook%20of%20Endocrinology/PITUITARY%20 MASSES/5 Sự chuyển tiếp từ Rathke’s pouch tới biểu mô tuyến tuyến yên liên quan tới hình thành hạ phân thùy xa từ thành trước, hạ phân thùy từ thành sau, hạ phân thùy ống từ phần nhô lên thành trước Rathke’s pouch phát triển khơng hồn tồn dẫn đến hình thành nang Rathke’s cleft cyts [30] Phần tuyến yên thần kinh phát triển từ ngoại bì thần kinh, gọi hạ phân thùy thần kinh, hạ phân thùy ống bao bọc xung quanh 10 1.2.3 Giải phẫu hố yên thành phần liên quan Hình Cấu trúc hố yên liên quan Hố yên hố rỗng, mặt thân xương bướm, cấu tạo xương màng xương, có thành: Hình 5: Hình ảnh cộng hưởng từ tuyến yên (Nguồn : http://www.mypacs.net/cases/pituitary-lesion-possible-rathke-cleft-cyst- 45893251.html 36 Weiss M (1992), "Pituitary tumors: an endocrinological and neurosurgical challenge", Clin Neurosurg, 39: tr 114-122 37 Nicolas F Maartens & Andrew H Kaye (2006), "Role of transcranial approaches in the treatment of sellar and suprasellar lesions", Pituitary surgery: a modern approach, 34: tr 38 Shlomo Melmed & David Kleinberg (2002), "ANTERIOR PITUITARY", Textbook of Endocrinology, 39 Pietro Mortini, Marco Losa, Raffaella Barzaghi, Nicola Boari, cs(2005), "Results of transsphenoidal in a large series of patients with pituitary adenoma", Neurosurgery, 56(6): tr 1222-23 40 Gordon L Noel, Han K Suh & Andrew G Frantz (1974 ), "Prolactin Release During Nursing and Breast Stimulation in Postpartum and Nonpostpartum Subjects ", The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, (38): tr 413-423 41 Otten P, Rilliet B, Reverdin A, Demierre B, cs(1996), "Pituitary adenoma secreting prolactin Results of their surgical treatment", Neurochirurgie, 42(1): tr 44-53 42 Axel Perneczky, Manfred Tschabitscher & Klaus D.M.Resch (1993), Endoscopic Anatomy for Neurosurgery, Germany 43 Carlotta Pozza, Chiara Graziadio, Elisa Giannetta, Andrea Lenzi, cs(2012), "Management Strategies for Aggressive Cushing’s Syndrome: From Macroadenomas to Ectopics", Journal of Oncology, 2012: tr 44 Jankowski R, Auque J, Simon C, Marchal Jc, cs(1992), "Endoscop6 ic pituitary tumor surgery", Laryngoscope, 102: tr 198-202 45 Blackwell Re (1992), "Hyperprolactinemia Evaluation management", Endocrinol Metab Clin North Am, 21: tr 105-124 and 46 Jan Riordan (2005), "Breastfeeding and human lactation": tr 75-77 47 Carrau Rl, Jho Hd & Ko Y (1996), "Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland.", Laryngoscope, 106: tr 914-918 48 Franks S, Murray Ma & Et Al Jequier Am (1975), "Incidence and significance of hyperprolactinaemia in women with amenorrhea", Clin Endocrinol, 4: tr 597-607 49 Omar Serri, Constance L Chik, Ehud Ur & Shereen Ezzat (2003), "Diagnosis and management of hyperprolactinemia", CMAJ Review, 169(6): tr 575-581 50 Tyrrell, J Blake Md, Lamborn, Kathleen R Phd, cs(1999), "Transsphenoidal Microsurgical Therapy of Prolactinomas: Initial Outcomes and Long-term Results", Neurosurgery, 44 (2): tr 254-261 51 J A Thomson, G M Teasdale, D Gordon, D C Mccruden, cs(1985), "Treatment of presumed prolactinoma by transsphenoidal operation: early and late results", Br Med J (Clin Res Ed), 291(6508): tr 1550–1553 52 Primeau V, Raftopoulos C & Maiter D (2012 May), "Outcomes of transsphenoidal surgery in prolactinomas: improvement of hormonal control in dopamine agonist-resistant patients.", Eur J Endocrinol, 166(5): tr 779-86 53 Marsha Walker (2006), "Breastfeeding Management for the Clinician: Using the Evidence": tr 63-66 54 Mortini P, Losa M, Barzaghi R, Boari N, cs(2005), "Results of transsphenoidal surgery in a large series of patients with pituitary adenoma.", Neurosurgery, 56(6): tr 1222-33 Mã hồ sơ MẪU BỆNH ÁN I Hành • Họ tên • Tuổi • Giới • Địa chỉ: xã • Số ĐT • Ngày vào II Đặc điểm lâm sàng Đau đầu Nhìn mờ nhạt To viễn cực huyện tỉnh Ngày mổ Tăng tiết sữa Ngày Vô kinh Hc Cushing II Cận lâm sàng Xét nghiêm: Không tăng tiết Tăng tiết Suy tuyến yên CLVT • Đặc điểm xoang bướm Khơng cịn cấu trúc Xoang bướm hẹp Xoang bướm rộng Xoang bướm bình thường • Số vách ngăn xoang bướm vách vách vách • Hướng lệch vách ngăn Lệch trái Lệch phải Chính • Đặc điểm hố yên Bình thường Giãn rộng Phá hủy sàn hố yên Phá hủy mỏn yên CHT • Kích thước tuyến n =40mm • Tín hiệu u Đái Trên T1 tăng giảm Trên T2 tăng giảm đồng tín hiệu hỗn hợp đồng tín hiệu hỗn hợp • Độ ngấm thuốc • Hướng u xâm lấn hố yên lên xuống sang bên U xâm lấn xoang hoang : Giãn não thất III Phẫu thuật • Phương pháp mổ nội soi Có Navi Khơng Navi • Đường mổ hay lỗ mũi • Thời gian mổ • Tính chất u: mềm xơ dai hoại tử Chảy máu • Khả lấy u : Lấy hết phần lớn khơng • Biến chứng mổ chảy máu chảy DNT • Xử lý biến chứng nhét surgicel nhét mỡ • Biến chứng sau mổ • Biến chứng sớm: chảy máu chảy DNT viêm màng não đái nhạt • Cải thiện lâm sàng Thị lực: Cải thiên không cải thiên giảm Đau đầu: giảm đau đau đau tăng ngạt mũi chảy dịch mũi • Giải phẫu bệnh DANH SÁCH BỆNH NHÂN MỔ U TUYẾN YÊN STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Mã HS 77619 00504 04790 15387 31652 45895 62759 77359 92688 04940 04872 07223 32721 35687 47477 24356 80666 67884 91632 86535 80986 38460 45979 85644 Họ tên Trần Thị D Tạ Thị N Chu Văn T Hồ Thị M Nguyễn bá O Lê Hữu Tr Trần Thị L Bùi Văn H Trần Văn L Trần Bá Ch Phan Thị Th Tràn Thị L Hoàng Thị D Hoàng Văn O Đỗ Thùy L Nguyễn Hiền Ph Nguyễn Thị Ngh Tạ Tiến Đ Trịnh Thị S Hà Văn N Nguyễn Thị L Nguyễn Thị Ph Trần Thị Th Nguyễn Văn H Lưu Thị T 26 84562 Nguyễn Thị Th 27 84256 28 Giới Tuổi Nữ54 Nữ16 Nam33 Nữ 64 Nam53 Nam56 Nữ46 Nam62 Nam60 Nam45 Nữ35 Nữ59 Nữ57 Nam53 Nữ 18 Nữ21 Nữ67 Nam26 Nữ53 Nam16 Nữ39 Nữ20 Nữ52 Nam35 Nữ49 Ngày vào 25/08/10 18/10/10 23/11/10 25/02/11 29/03/11 25/04/11 26/05/11 17/06/11 15/07/11 02/08/11 03/08/11 05/08/11 19/09/11 01/10/11 23/12/11 04/01/12 15/01/12 22/04/12 04/06/12 16/06/12 16/07/12 17/08/12 11/12/12 09/12/12 05/05/12 Ngày 31/08/10 24/10/10 04/11/10 12/03/11 11/04/11 29/04/11 11/06/11 29/06/11 23/07/11 05/08/11 15/08/11 15/08/11 24/09/11 05/10/11 29/12/11 10/01/12 19/01/12 27/04/12 14/06/12 22/06/12 27/07/12 23/07/12 17/12/12 15/12/12 10/05/12 Nữ 26 08/05/12 13/05/12 Phùng Trung S Nam 58 22/08/12 28/08/12 84532 Phạm Văn Tr Nam 57 26/10/12 01/11/12 29 30 31 32 33 34 35 80997 Đinh Thị Đ 19323 35769 38596 56397 83282 85786 Nguyễn Thị Th Nguyễn Thị Ngh Nguyễn Thị H An Văn Th Khổng Thị Kh Nguyễn Hoài Th 10/11/12 19/02/13 21/03/13 26/03/13 09/04/13 05/05/13 09/05/13 17/11/12 22/02/13 26/03/13 01/04/13 15/04/13 10/05/13 15/05/13 36 91702 Nguyễn Phương B Nữ 57 20/05/13 25/05/13 37 89395 Thân Thị H Nữ 40 22/05/13 28/05/13 Nữ 63 Nam30 Nữ68 Nữ50 Nam 64 Nữ44 Nữ20 38 39 40 41 42 84462 Nguyễn Thị Ph A 73805 78389 52901 81044 Võ Khánh T Phạm Thế H Vũ Văn Đ Nguyễn Ngọc Á Nư 20 Nam 32 Nam 52 Nam47 Nữ21 Ngày Cán hướng dẫn 15/07/13 14/08/13 16/08/13 01/08/13 20/08/13 tháng 18/07/13 18/08/13 20/08/13 10/08/13 25/08/13 năm 2013 Phòng KHTH bệnh viện ĐHY Hà Nội MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Nghiên cứu phẫu thuật u tuyến yên 1.1.1 Nghiên cứu giới .5 1.1.2 Nghiên cứu nước 1.2 Giải phẫu sinh lý tuyến yên 1.2.1 Giải phẫu tuyến yên 1.2.2 Giải phẫu phôi thai .8 1.2.3 Giải phẫu hố yên thành phần liên quan 10 1.2.4 Giải phẫu xoang bướm .15 15 1.2.5 Giải phẫu khoang mũi 17 17 1.2.6 Sinh lý tuyến yên 19 1.2.7 Phân loại u tuyến yên 20 1.3 Chẩn đoán u tuyến yên 21 1.3.1 Lâm sàng 21 1.3.2 Cận lâm sàng 23 1.3.3 Chẩn đoán phân biệt 28 1.4 Điều tri 28 1.4.1 Điều trị nội khoa 28 1.4.2 Phẫu thuật 29 1.4.3 Xạ trị 29 Chương 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Đặc điểm lâm sàng .31 2.2.2 Đặc điểm hình ảnh u tuyến yên 31 2.2.3 Quy trình phẫu thuật 33 2.2.4 Đánh giá phẫu thuật .37 2.2.5 Điều trị đánh giả kết sớm sau mổ 38 Chương 40 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu .40 3.1.1 Về giới: Có 17 bệnh nhân nam (chiếm tỷ lệ 40,5%) 25 bệnh nhân nữ (chiếm 59,5%) 40 40 Nhận xét: tỷ lệ nam: nữ 1:1,47 40 3.1.2 Tuổi: Bệnh nhân có độ tuổi từ 16 đến 68 tuổi, tuổi trung bình mắc u tuyến yên 45 tuổi 41 Tuổi 41 Số lượng bệnh nhân .41 Tỷ lệ(%) 41 Nhóm