Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện 108

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn tình trạng tạng ổ bụng rời khỏi vị trí chui qua ống bẹn điểm yếu thành bụng vùng bẹn, dây chằng bẹn da hay xuống bìu Có 25% đàn ông 2% phụ nữ lần mắc bệnh đời Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, tuổi 75 50% Phẫu thuật phương pháp chủ yếu điều trị thoát vị bẹn Các phương pháp mổ kinh điển như: Bassini, Ferguson, Shouldice, McVay dùng mô tự thân để kéo che phủ lỗ khuyết hổng thành bẹn nên đường khâu căng, đau, sẹo không tốt dẫn đến chậm hồi phục vận động, dễ tái phát [13], [21], [22], [30], [62] Để hạn chế căng kéo, kỹ thuật Lichtenstein, Rotkow đặt mảnh ghép nhân tạo Desarda tạo mảnh ghép tự thân đắp vào chỗ yếu thành bẹn sử dụng nhiều nước Âu- Mỹ [41], [43], [46] Trên giới, mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn chiếm 15- 20%, đặc biệt Scotland tỷ lệ > 65% Hiện tại, có hai phẫu thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép phúc mạc (Trans Abdominal Preperitoneal- TAPP) đặt mảnh ghép hoàn toàn phúc mạc (Total Extraperitoneal- TEP) Với TAPP, trocar xuyên vào ổ bụng, mở phúc mạc để tiếp cận vùng bẹn, tổn thương xác định đặt Camera, khoang thao tác rộng, dễ làm, tiếp cận trực tiếp làm vững thành bẹn sau nên thực với thoát vị nghẹt, việc ứng dụng TAPP để sửa chữa thoát vị tái phát sau phương pháp mổ khác lại dễ dàng Từ 2009, kỹ thuật nội soi cổng (single port) ứng dụng phương pháp TAPP TEP chưa phổ biến, thiết bị đắt hiệu phương pháp đánh giá ngang [37], [47], [78], [85], [87], [89] Mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn bước tiến đạt nhiều ưu điểm: không căng kéo vùng mổ, đau, sớm hồi phục, tai biến, tính thẩm mỹ cao, hạn chế tái phát, phẫu thuật hai bên lần mổ [17], [18], [20], [32], [40], [71], [84] Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đề cập ứng dụng từ 1997 thành phố Hồ Chí Minh [2] Kỹ thuật thực thường xuyên bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 2004 chưa tổng kết, đánh giá cách đầy đủ Với mong muốn góp phần làm phong phú thêm phương pháp điều trị thoát vị bẹn, hoàn thiện chất lượng điều trị bệnh lý này, tiến hành đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép phúc mạc điều trị thoát vị bẹn bệnh viện Trung ương Quân đội 108” nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý bệnh nhân thoát vị bẹn mổ nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép phúc mạc bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giá trị nội soi chẩn đoán vị trí thoát vị bẹn Đánh giá kết điều trị thoát vị bẹn phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép phúc mạc số yếu tố liên quan Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG BẸN Vùng bẹn đùi khu vực nằm ranh giới thành bụng trước bên mặt trước đùi Vùng dây chằng bẹn chia làm phần, phần vùng bẹn có thừng tinh chạy qua, phần vùng đùi có bó mạch đùi chạy qua ống bẹn ống đùi thành phần lỗ lược, giới hạn phía chéo ngang bụng, phía thắt lưng chậu, phía thẳng bụng, phía mào lược xương mu [3], [6] 1.1.1 Thành bụng vùng bẹn - Cân chéo bụng (musculus obliques externus abdominis): phần chéo bụng Cân chéo bụng tận hết dưới, tạo nên dây chằng bẹn từ gai chậu trước tới củ mu Cân chéo bụng có phần bám vào xương mu hai dải cân gọi hai cột trụ: + Cột trụ bám vào củ mu + Cột trụ chạy trước thẳng bụng tháp tới bám vào thân xương mu đường trắng - Cân chéo bụng (musculus obliques internus abdominis): nguyên ủy cân chéo bụng cân chậu thắt lưng chậu, sợi thấp chéo bụng xuất phát từ phía sau dây chằng bẹn Ở chéo bụng ngang bụng bám vào đường lược xương mu Cung chéo bụng vị trí khác tùy người, cung xuống thấp tam giác bẹn che nhiều, ngược lại cung đóng cao để hở vùng bẹn, yếu tố để tạo nên thoát vị bẹn (TVB) [8], [24] - Mạc ngang (fascia transversalis): lớp cân mỏng nằm phúc mạc (PM) ngang bụng Ở mạc ngang bám vào cân chậu, chạy phía sau cung đùi dây chằng khuyết đến bám vào dây chằng Cooper mào lược xương mu, mạc ngang sau dây chằng bẹn xuống tận đùi phía trước bó mạch đùi Mạc ngang mỏng dính sát vào phần cao ngang bụng phía trên, vùng khác dày lên để tạo nên số dây chằng đặc biệt dây chằng gian hố, dải chậu mu phần dây chằng lược [3], [6], [14] Hình 1.1 Giải phẫu thành bụng vùng bẹn Nguồn: Netter F H 2010 [80] - Phúc mạc: màng mỏng đàn hồi trơn láng lót thành bụng, mục đích làm giảm ma sát cho tạng ổ bụng, vai trò việc ngăn ngừa thoát vị Vì bên PM có lớp mỡ tiền PM nên PM dễ tách khỏi mạc ngang trừ vị trí lỗ bẹn sâu PM bị viêm dính Ở lỗ bẹn sâu lúc phôi thai có túi cùng, ống phúc tinh mạc thừng tinh, ống đa số thoái hóa thành dây chằng phúc tinh mạc Chỉ có số trường hợp tồn ống phúc tinh mạc, nguồn gốc TVB gián tiếp 1.1.2 Ống bẹn thành phần chứa ống bẹn * Ống bẹn: Ống bẹn nằm chếch theo hướng từ sau trước, từ xuống từ vào ống bẹn người bình thường dài từ 3-5 cm, nằm lớp cân thành bụng nằm phía đường nối từ gai chậu trước đến gai mu khoảng 2cm ống bẹn chứa thừng tinh (ở nam) dây chằng tròn (ở nữ) Có thể tưởng tượng ống bẹn ống, với đầu lỗ bẹn sâu nông, thân ống bao quanh thành: - Thành trước phần cân chéo bụng - Thành sau có mạc ngang thớ cân ngang bụng Thành sau ống bẹn chia làm phần động mạch thượng vị gọi hố bẹn hố bẹn - Thành có bờ chéo nhỏ bờ ngang bụng - Thành có dây chằng bẹn dải chậu mu * Lỗ bẹn nông: Lỗ bẹn nông lỗ nằm hai cột trụ cân chéo Hai cột trụ giới hạn lỗ hình tam giác, thớ liên trụ dây chằng bẹn phản chiếu kéo lại thành lỗ tương đối tròn Lỗ bẹn nông nằm da, sát phía gai mu, chỗ thoát thừng tinh Qua ngón tay đội da bìu lên ta tìm lỗ bẹn nông da Theo Condon bình thường ta đưa ngón tay qua lỗ bẹn nông vào ống bẹn được, bệnh nhân (BN) TVB lỗ khối thoát vị làm giãn rộng, nên ta dễ dàng đưa ngón tay qua để thăm khám ống bẹn [3], [6], [14] * Lỗ bẹn sâu: Lỗ bẹn sâu nằm điểm dây chằng bẹn khoảng 1.5-2 cm, chỗ lõm mạc ngang Nếu nhìn từ bên thấy rõ lỗ nhờ vào vị trí bờ dây chằng gian hố Lỗ bẹn sâu có cân ngang bụng cân chéo bao vòng phía phía ngoài, phía có dải chậu mu, phía động mạch thượng vị dây chằng gian hố Tại lỗ bẹn sâu, thành phần thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn Hình 1.2 Bao đùi ống bẹn Nguồn: Netter F H 2010 [80] Lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, nơi mà TVB gián tiếp qua Túi thoát vị qua lỗ bẹn sâu, thừng tinh, chất tồn ống phúc tinh mạc, gọi TVB gián tiếp [3], [6], [14] * Thừng tinh: Thừng tinh thành phần chứa ống bẹn Cấu tạo từ vào gồm mạc tinh ngoài, bìu mạc bìu (có nguồn gốc từ chéo bụng trong), mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động tĩnh mạch đám rối thần kinh ống dẫn tinh, động mạch bìu, động mạch tinh hoàn thừng tinh, chung quanh có tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo Đặc biệt, thừng tinh có túi PM vốn teo để trở thành dây chằng phúc tinh mạc Trong số trường hợp, túi không teo mà tồn ống gọi ống phúc tinh mạc, đường TVB gián tiếp [14], [15], [24] Hình 1.3.Ống bẹn thừng tinh Nguồn: Netter F H 2010 [80] * Các hố bẹn: Nếu nhìn vùng bẹn từ phía bụng thấy PM có chỗ lõm xuống gọi hố bẹn Những hố bẹn tạo nên giới hạn nếp: - Nếp rốn ngoài, tạo nên động mạch thượng vị - Nếp rốn trong, dây chằng rốn tạo nên Dây chằng vốn động mạch rốn thời kỳ phôi thai bị tắc sau sinh - Nếp rốn giữa, dây chằng rốn tạo nên Dây chằng rốn gọi dây treo bàng quang, di tích ống niệu mạc thời kỳ phôi thai Những nếp bẹn tạo nên giới hạn cho hố bẹn: - Hố bẹn ngoài: phía động mạch thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn sâu, nơi xảy TVB gián tiếp - Hố bẹn trong: nằm nếp rốn nếp rốn Vì nơi có mạc ngang nên nơi yếu thành bẹn Tam giác Hesselbach: theo quan niệm kinh điển giới hạn động mạch thượng vị dưới, bờ bao thẳng bụng, dây chằng bẹn Nhưng theo quan niệm nay, tam giác mở rộng xuống bao gồm lỗ đùi, nghĩa giới hạn động mạch thượng vị dưới, bờ bao thẳng bụng, dây chằng Cooper Với quan niệm này, TVB trực tiếp thoát vị đùi có chế, phá vỡ mạc ngang thuộc hố bẹn trong, khác chỗ túi thoát vị hay dây chằng bẹn Hình 1.4 Tam giác bẹn Nguồn: Netter F H 2010 [80] - Hố bàng quang: nằm nếp rốn nếp rốn Thành bụng chắn, có bao thẳng bụng che chở, nên xảy thoát vị 1.1.3 Thần kinh mạch máu vùng bẹn * Phân bố thần kinh vùng bẹn: Những nhánh thần kinh vận động cảm giác cân da thuộc vùng bẹn chủ yếu xuất phát từ dây thần kinh chậu bẹn chậu hạ vị, vốn bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 1, ngực 12 Thừng tinh tinh hoàn phân bố nhánh cảm giác giao cảm bắt nguồn từ rễ ngực 10, ngực 11, ngực 12, thắt lưng - Hai dây thần kinh chậu bẹn chậu hạ vị xuyên qua ngang bụng, vùng hông mào chậu, chen chéo để đến mé gai chậu trước Tại đây, chúng lại xuyên tiếp qua chéo để chen chéo vào vùng bẹn - Thần kinh chậu hạ vị chia nhánh chậu hạ vị: + Nhánh chậu, tách sau xuyên qua ngang bụng, đến vùng mông + Nhánh hạ vị hướng trước, xuống dưới, phân bố nhánh vận động thành bụng dọc đường Sau xuyên qua chéo trong, tiếp tục hướng vào chia nhánh đến da vùng xương mu Nhánh dễ bị phạm khâu tạo hình thành bụng kinh điển - Thần kinh chậu bẹn vào vùng bẹn vị trí khoảng cm gai chậu trước trên, vào ống bẹn nằm trước thừng tinh,đến lỗ bẹn nông, cho nhánh cảm giác đến da vùng mu, môi lớn da vùng bìu Trên đường đi, cho nhánh vận động đến thành bụng Thần kinh bị phạm xẻ cân chéo để bộc lộ vùng bẹn 10 Hình 1.5 Thần kinh vùng bẹn Nguồn: Netter F H 2010 [80] - Thần kinh sinh dục đùi, xuất phát từ thắt lưng 2- thắt lưng 3, chạy vòng từ sau trước khoang tiền PM để đến lỗ bẹn sâu Tại đây, chia nhánh: - Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang phía lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn nhập với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, đây, cho nhánh cảm giác đến da bìu, đùi nhánh vận động đến bìu - Nhánh đùi theo thắt lưng chậu vào vùng đùi sợi tận xuyên qua cân đùi đến da vùng trước đùi Nhánh đùi bị phạm mổ thoát vị qua ngả sau hay mổ nội soi * Phân bố mạch máu vùng bẹn: - Các mạch máu nông vùng bẹn: Lớp da da vùng bẹn cung cấp máu động mạch là: động mạch mũ chậu nông, thượng vị nông thẹn nông Cả động mạch xuất phát từ động mạch đùi, nhánh cắt 74 vậy, nên cố định mảnh ghép trường hợp đặc biệt TVB trực tiếp hai bên, TVB tái phát nhiều lần kích thước lỗ thoát vị >4 cm [26], [64], [71] Kết nghiên cứu (bảng 3.15) cho thấy đa số sử dụng ghim (tack) (85,9%), có 14,1% trường hợp khâu cố định mảnh ghép trường hợp phải dẫn lưu ổ bụng Kỹ thuật cố định mảnh ghép tương tự số nghiên cứu khác [7], [19], [26] Trong nghiên cứu Phạm Hữu Thông (2004) [19], tỷ lệ cố định mảnh ghép 7%, không cố định mảnh ghép 93%, tỷ lệ tái phát 0% với thời gian theo dõi 15,3 tháng Lương Minh Hải (2008) [7] sử dụng mảnh ghép 15 x 15 cm cắt theo hình thang vuông cố định tái phát sau năm 4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA Ổ BỤNG ĐẶT MẢNH GHÉP NGOÀI PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN 4.4.1 Thời gian phẫu thuật Nhiều nghiên cứu cho với tích lũy kinh nghiệm phẫu thuật viên thời gian phẫu thuật ngắn đi, tỷ lệ tai biến- biến chứng, tỷ lệ chuyển đổi phương pháp tỷ lệ tái phát giảm xuống Cheah W K [37] phẫu thuật cho 142 BN (182 lỗ thoát vị) thấy thời gian mổ trung bình 70 phút (30- 140): 66 phút với TVB 01 bên, 82 phút TVB 02 bên Trong nghiên cứu (bảng 3.16), thời gian phẫu thuật trung bình 39,10  15,18 phút: ngắn 20 phút dài 120 phút (do BN phải mổ TVB tái phát thời gian đầu triển khai kỹ thuật: bệnh án 6494) Chúng thấy có số yếu tố liên quan đến thời gian phẫu thuật: mổ 01 bên hay 02 bên loại TVB * Liên quan thời gian phẫu thuật vị trí mổ lỗ thoát vị 75 Kết nghiên cứu (bảng 3.16) cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình nhóm BN phẫu thuật thoát vị hai bên (46,79  11,72 phút) dài so với nhóm phẫu thuật bên (36,23  15,39 phút), (p[...]... phúc mạc - TAPP và nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc – TEP [27], [33], [44], [49], [91], [93], [94] * Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (TAPP) Chỉ định: Phương pháp phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc có chỉ định điều trị cho tất cả các loại thoát vị theo Nyhus 1991, kể cả thoát vị nghẹt, thoát vị 2 bên [26], [29], [39], [73], [81] PTNS qua. .. BN từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán TVB và điều trị PTNS qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài PM tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 * Tiêu chuẩn lựa chọn: Gồm các BN TVB có lỗ bẹn sâu giãn, sàn bẹn suy yếu, từ độ I, II, IIIa, IIIb và độ IV theo phân loại của Nyhus (1991) được điều trị bằng phương pháp mổ nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài PM * Tiêu chuẩn loại trừ: - TVB nghẹt - Thoát vị đùi nguyên... lỗ bẹn sâu tốt, sàn bẹn bình thường; thoát vị xảy ra ở hố bẹn ngoài: túi thoát vị đi vào trong bao thớ thừng tinh, chui vào lỗ bẹn sâu ở hố bẹn ngoài, phía ngoài bó mạch thượng vị dưới - Loại II: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt; thoát vị xảy ra ở hố bẹn ngoài; túi PM còn nằm trong ống bẹn; túi thoát vị đi vào trong bao thớ thừng tinh, chui vào lỗ bẹn sâu ở hố bẹn ngoài, phía ngoài bó mạch... thoát vị 2.2.2.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật - Kỹ thuật mổ: + Kích thước mảnh ghép: loại 6 x 11cm, 7,5 x 10cm, 10 x 15cm + Phương pháp cố định mảnh ghép và dẫn lưu ổ bụng - Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da đến khi đóng xong vết mổ - Tai biến trong mổ: thủng bàng quang, chảy máu, tổn thương ống dẫn tinh, thần kinh và các tạng thoát vị, tràn khí dưới da vùng bẹn- bìu… - Kết quả gần sau phẫu thuật: ... PTNS điều trị TVB đã được triển khai tại thành phố Hồ Chí Minh, sau đó áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện khác [2], [7], [16], [18], [19] Tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, PTNS điều trị TVB đã được thực hiện từ năm 2004 và đã mang lại kết quả khả quan cho người bệnh Cho tới nay, hầu hết phẫu thuật phục hồi thành bẹn nội soi được thực hiện bởi hai phương pháp đó là: PTNS qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài. .. thành bụng bằng mổ mở khác Cân cơ chéo lớn được bóc tách rộng rãi về hai phía để sử dụng một phần làm mảnh ghép tự thân 1.6 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ngay sau khi phẫu thuật cắt túi mật nội soi được công bố bởi Philipe Mouret vào năm 1987, hàng loạt các phẫu thuật nội soi (PTNS) đã dần thay thế các phương pháp mổ mở Năm 1989, Schultz và cộng sự giới thiệu kỹ thuật đặt nút chặn và đắp mảnh. .. tam giác bẹn và tam giác Scarpa đặt ra danh từ thoát vị trượt (sliding hernis) - Russell (1902) phân chia thoát vị làm 3 loại: chấn thương, bẩm sinh và thoát vị dạng túi - Tác giả Harkins (1959) đã phân chia TVB thành 4 loại: + Loại 1: thoát vị gián tiếp ở trẻ em (do tồn tại ống phúc tinh mạc) + Loại 2: thoát vị gián tiếp giản đơn + Loại 3: (gián tiếp và trực tiếp) thoát vị gián tiếp lớn, thoát vị ở... Nyhus Nyhus là phẫu thuật viên chủ trương phẫu thuật điều trị TVB theo ngả sau (ngả trước PM), và phân loại thoát vị như sau: 18 + Loại I: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu tốt, sàn bẹn bình thường + Loại II: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt + Loại III chia làm 3 loại nhỏ: IIIa (thoát vị trực tiếp), IIIb (thoát vị gián tiếp lỗ bẹn sâu rộng hỏng sàn bẹn, thoát vị hỗn hợp), IIIc (thoát vị đùi) + Loại... Loại IV: mọi loại thoát vị tái phát - Gần đây vào năm 2002, trong hội nghị về phẫu thuật TVB của hội Ngoại khoa Đức tại Magdeburg đã thống nhất chia thoát vị vùng bẹn thành 5 loại chủ yếu bao gồm: (1) thoát vị gián tiếp, (2) thoát vị trực tiếp, (3) thoát vị phối hợp, (4) thoát vị đùi, (5) thoát vị tái phát 1.4 CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ BẸN 1.4.1 Khám lâm sàng - Tư thế đứng: quan sát vùng bẹn khi yêu cầu BN... 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh của thoát vị bẹn * Thoát vị bẹn gián tiếp: Thường do tồn tại ống phúc tinh mạc, ống này chui qua lỗ bẹn sâu đi chung với thừng tinh và đi xuống bìu Tại lỗ bẹn sâu, ống phúc tinh mạc nằm phía trước ngoài thừng tinh Tại đây lớp mỡ tiền PM thường chạy theo túi thoát vị tạo nên những u mỡ (lipoma) nhưng thật ra không phải là u [11] 15 Khi ống phúc tinh mạc không bị bít lại ... nhân thoát vị bẹn mổ nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép phúc mạc bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giá trị nội soi chẩn đoán vị trí thoát vị bẹn Đánh giá kết điều trị thoát vị bẹn phẫu thuật nội soi. .. Đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép phúc mạc điều trị thoát vị bẹn bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý bệnh. .. phúc mạc – TEP [27], [33], [44], [49], [91], [93], [94] * Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép phúc mạc (TAPP) Chỉ định: Phương pháp phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép phúc mạc