đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại bệnh viện đại học y hà nội

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tếTrờng đại học y hà nội đinh văn chiến đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở ngời cao tuổi tại bệnh viện đại học y hà nội luận vă

Trang 1

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

đinh văn chiến

đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi

điều trị viêm ruột thừa ở ngời cao tuổi

tại bệnh viện đại học y hà nội

luận văn thạc sỹ y học

Hà nội – 2012

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

đinh văn chiến

đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi

điều trị viêm ruột thừa ở ngời cao tuổi

Trang 2

tại bệnh viện đại học y hà nội

Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 607207 6072.07

Trang 3

Lời Cảm Ơn

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu Trờng Đại Học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau Đại học Trờng

Đại Học Y Hà Nội.

- Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Đại học Y Hà Nội, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Đại học Y Hà Nội.

- Đảng uỷ, Ban Giám Hiệu, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y khoa Vinh

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng nh thực hiện đề tài.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

GS-TS Hà Văn Quyết, Phó chủ tịch Hội Ngoại Khoa Việt Nam, Phó giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Trởng Bộ môn Ngoại Trờng Đại học Y Hà Nội, Trởng khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội; TS Lơng Chí Thành, Viện Trởng Viện Công Nghệ Thông Tin-Th Viện Y Học Trung ơng Đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi những kiến thức qúi báu và hớng dẫn tôi thực hiện đề tài này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo s, Phó Giáo s, Tiến sĩ trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại, các Bác sĩ phẫu thuật, gây mê và Điều d ỡng Khoa ngoại và Khoa GMHS Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ tôi hoàn thiện đề tài này.

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến vợ và hai con cùng gia đình, bạn bè đã dành cho tôi sự quan tâm chăm sóc, khuyến khích, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.

Xin trân trong cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2012

Tác giả

Đinh Văn Chiến

Trang 4

Lêi Cam §oan

Trang 5

MTRT : Mạc treo ruột thừa

NCT : Người cao tuổi

PTNS : Phẫu thuật nội soi

PTV : Phẫu thuật viên

RT : Ruột thừa

VPM : Viêm phúc mạc

VPMKT : Viêm phúc mạc khu trúVPMRT : Viêm phúc mạc ruột thừaVPMTT : Viêm phúc mạc toàn thểVRTC : Viêm ruột thừa cấp

Trang 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứungoại khoa về ổ bụng, chỉ tính riêng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [12], [13], [82] Ở Việt Nam theo thống kêcủa Nguyễn Trịnh Cơ (1973) và một số tác giả khác cho thấy tỷ lệ mổ cắt ruộtthừa viêm chiếm 40,5% - 49,8% tổng số các cấp cứu về ổ bụng [1], [20].Viêm ruột thừa xảy ra ở mọi lứa tuổi Gần đây, tỉ lệ VRT có xu hướng giatăng cùng với tuổi [24], [35]

Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng đôi khi không điển hình, tỷ lệ chẩn đoán nhầm VRT dao động từ 10 – 20%[11], [20], [47] Ngày nay chẩn đoán viêm ruột thừa đã được sự hỗ trợ củanhiều phương tiện, nhưng tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm vẫn còn cao, tớigần 30% [11] Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn rất cao theo cácbáo cáo của Bouillot và Styrud từ 14,2 – 40% [42], [86] Đặc biệt là các biếnchứng nhiễm trùng khoảng 50% [73]

Viêm ruột thừa (VRT) ở người cao tuổi (NCT) thường gặp khó khăn vềchẩn đoán bởi ngoài những lý do chung giống như người bình thường (sựthay đổi vị trí của ruột thừa, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, khángsinh ), còn có thêm những đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phốihợp của bệnh nhân (BN) với thầy thuốc khi thăm khám, các bệnh mạn tínhkèm theo, các phản ứng của cơ thể suy giảm làm cho các triệu chứng lâm sàngkhông điển hình, dẫn đến chẩn đoán muộn, xử trí chậm và kết quả điều trị hạnchế Theo Mittel Punkt: VRT ở người cao tuổi có tỉ lệ hoại tử, thủng khá cao

từ 10 - 15% [1] Ngoài ra, sau mổ cắt ruột thừa viêm, người cao tuổi có thời

gian hồi phục chậm hơn, tỉ lệ các biến chứng và tử vong thường cao hơn, có

thể gấp 8 lần so với người trẻ.

Trang 7

Ở NCT thường mắc các bệnh khác đi kèm khi mổ đó là bệnh tim mạch,bệnh phổi, tiểu đường, viêm khớp…Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự(CS) 60% - 70% [25], Wang YC và CS 75% [92] Các bệnh đi kèm này là yếu

tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng nguy cơ tử vong [83], [92]

Ở NCT ngoài các biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn gặp cácbiến chứng: Viêm phổi do ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyếtkhối làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong [60],[83], [92]

Với sự ra đời và phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi (PTNS)

đã mang lại nhiều lợi thế cho việc chẫn đoán cũng như điều trị và đạt đượcnhiều kết quả khả quan Năm 1983, Kurt Seem đã thực hiện thành côngtrường hợp cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanhchóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi [9] Guller(2004) [60] đánh giá caovai trò của PTNS trong điều trị VRT ở người cao tuổi: giúp giảm đau sau mổ,thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bìnhthường

Ở Việt Nam, PTNS đến nay đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y

tế nhưng còn có nhiều ý kiến khác nhau về việc áp dụng PTNS cắt ruột thừa ởngười cao tuổi, nhất là ở các tuyến y tế cơ sở và chưa có nhiều công trìnhnghiên cứu đánh giá về kết quả điều trị VRT bằng PTNS ở NCT

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi

điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”

nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa ở người cao tuổi.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 08/2008 đến 06/2012.

Trang 8

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa

 Vị trí ruột thừa

Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác [13], [26] thì RT nằm ở đoạncuối của manh tràng nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược,chiều dài thay đổi từ 1-20cm, trung bình 8-10cm; đường kính trung bình 4-6cm, dung tích 0,1-0,6ml Ở người trưởng thành, ba giải cơ dọc của manhtràng chụm lại là gốc RT Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của manh tràng, sau đó do

sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT quay dần vào phía sau trongcủa manh tràng, cách góc hồi manh tràng 2 - 2,5cm

Lòng RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi làvan Gerladi Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa RT

và manh tràng, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [13]

Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: Lớp cơ vòng

ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của ba dải cơ dọc là chỗ nối của

MT và RT Đây là mốc để xác định RT trong mổ ở những trường hợp khótìm, người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước [13], [19], [26]

RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả:

Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trícủa RT sau manh tràng 65.28%, ở hố chậu 31.01%, cạnh manh tràng 2.26%,trước hồi tràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0.4%, dưới góc gan 0.1%[20], [91]

Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT saumanh tràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [26]

Trang 9

Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT

ở hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [16]

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng

( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )

Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:

+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng

+ RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau ở

RT khó khăn hơn

Điểm Mac Burney

Trang 10

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa

( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )

RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùngtràng Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch

RT Đi cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩnh mạchhồi đại tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫnđến hoại tử, thủng RT [5],[6],[7] ở một số trường hợp có thể thấy động mạch

RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tạichỗ nối của nó với manh tràng [36]

Bạch mạch và các hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyếthồi manh tràng [13],[26]

 Cấu trúc mô học

Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạchhuyết tạo thành 1 lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớnhay nhỏ [18],[20],[46]

Trang 11

Lòng ruột thừa nhỏ không đều Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dướiniêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [15],[46],[70].

Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.

+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,

tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc

+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạchhuyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc

+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắtquãng bởi nang bạch huyết

Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô liên kết tương đối dày có

nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều thuỳ mỡ

Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ

dọc

Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách

dễ ràng

1.1.2 Sinh lý ruột thừa

Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng Trước đây, người ta cho rằng

RT không có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế

có thể cắt bỏ khi tiến hành những phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hoặc cácphẫu thuật ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [14]

Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác củaống tiêu hoá có chức năng miễn dịch Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơsinh chỉ có vài ba nang bạch huyết Số lượng các nang bạch huyết này tăngdần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉcòn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất [12],[20],[27].Các nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơichịu sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ

Trang 12

bảo vệ chống lại các vi khuẩn xâm nhập [24].

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh

Các công trình nghiên cứu đã đưa ra các phân loại giải phẫu bệnh VRTkhác nhau như: phân loại của Brachet J và cộng sự (1965) [43], phân loại củaBoecrema W.J và cộng sự (1981) [41], của Nguyễn Văn Khoa [16], VươngHùng [14] Theo Nguyễn Quý Tảo và Nguyễn Sào Trung (2008) [27] chiagiai đoạn VRT theo mức độ tiến triển:

- VRT xung huyết (giai đoạn viêm long)

- VRT mưng mủ (giai đoạn viêm mũ)

- VRT hoại tử (giai đoạn hoại tử)

- VRT thủng, vỡ mủ (giai đoạn hoại tử thủng, vở gây viêm phúc mạc)

1.2.2 Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.

Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4giai đoạn tiến triển của bệnh:

+ Giai đoạn đầu (viêm RT xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xunghuyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạnh máu rõ trên lớp thanh mạc,mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộthành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc

+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dầy,có thể to toàn

bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xungquanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng RT có mủ rất thối và phúc mạc bị loét

Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT

Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc

Trang 13

+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiềuđám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm

mủ ở ruột thừa

+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử dễ

vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên RT hay bị thủng ở đầu và

ở thân, đôi khi gặp cả ở gốc RT Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gâyviêm phúc mạc toàn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành,dưới gan, hố lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Douglas, vào giữa các quairuột, HCP, mủ có màu vàng nhạt và rất thối

Nếu RT được mạc nối lớn (MNL) và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạonên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần còn laị của ổbụng, để lâu mủ nhiều lên sẽ thành ổ áp xe [2]

Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoàithanh mạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc

1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM 1.3.1 Sinh lý bệnh

RT thường bị viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ruột thừa bị tắc và

bị nhiễm khuẩn

Lòng RT bị tắc do sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niêmmạc (chiếm 60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay sỏi phân ( chiếm38% các trương hợp), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui vàolòng RT, do co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT

Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con , có liên quan tớicác tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ởngười lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít chất xơ giàu carbonhydrat hay gặp ở người dân thành thị

Trang 14

Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT,mức độ tắc nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi củathanh mạc RT.

Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn pháttriển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tươngđối kém đàn hồi của thanh mạc RT làm áp lực trong lòng RT tăng gây cản trởtuần hoàn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, xung huyết và xâmnhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó là giai đoạnviêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành RT, quá trìnhnhiễm khuẩn xuất hiện gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyếtkhối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu nuôi dưỡngnhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử Sau đócác điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủ trong lòng RT

và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra VPM

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúcmạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng,

mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú

1.3.2 Vi khuẩn gặp trong VRT.

Trong lòng ruột thừa thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ái khí(Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus,Proteus Vulgaris .) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis,clostridia, Strep tococci ) [2], [60]

1.4 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRT.

Nếu như VRTC chỉ mới được đề cập từ cuối thế kỷ XIX thì áp xe ởphần tư dưới ổ bụng đã được biết đến từ thời Hy lạp và La mã cổ đại Người

ta tìm thấy những mô tả bệnh lý này ở người Ai cập, Trung quốc và Hy lạp

từ thế kỷ XV Tuy nhiên suốt một thời gian dài nhiều người vẫn nhầm lần

Trang 15

giữa khái niệm áp xe và VPM với tiên lượng chắc chắn là tử vong [12].

Vào năm 1554, Fernel đã mô tả về bệnh lý này và được gọi là “Viêmquanh manh tràng”(Perityphlitis) Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tảcơn đau của RT và VRT mủ ở Hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp

Năm 1813, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn củamanh tràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT

Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT vàcách chẩn đoán phân biệt viêm RT cấp và viêm RT mãn

Năm 1874, Willormloy (Pháp) viết báo về VRT [12] Tháng 6.1886,tại cuộc họp đầu tên của Hiệp hội các Bác sĩ Hoa Kỳ Reginald Fitz (Boston)

là một nhà giải phẫu bệnh học đã mô tả tổn thương Giải phẫu bệnh của VRT

và đưa ra quan niệm trên cơ sở định khu giới hạn, ông đặt tên cho nó là

“Appendicitis”; tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị VRTC là phải phẫuthuật cắt RT trong giai đoạn sớm của bệnh; tác giả nhận xét: Phẫu thuật làphương pháp điều trị cho kết quả tốt nhất Nhờ vào những cống hiến củamình ông đã góp phần làm thay đổi diện mạo của VRT Danh từ

“Appendicitis" ra đời từ đấy và nhanh chóng lan rộng trên toàn thế giới [20],[12]

Năm 1889 Charles Mac Burney lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàngcủa VRTC đến sớm tạo ra những hy vọng mới cho việc chẩn đoán và điềutrị tác giả là người đi tiên phong trong lĩnh vực điều trị VRTC ở giai đo sớmbằng kỹ thuật: cắt RT viêm, sau đó thắt và vùi gốc RT Mac Burney mở ra

sự chuyển biến có tính lịch sử trong việc điều trị viêm ruột thừa cấp, tên củaông được đặt cho điểm đau của ruột thừa và đường mổ tách cơ vùng hố chậuphải do ông mô tả Ngày nay, cả thế giới đều biết đến những đóng góp này

và đường mổ Mac Burney vẫn là đường mổ kinh điển trong những trườnghợp VRTC điển hình, chưa có biến chứng

Trong một thời gian dài phẫu thuật cắt ruột thừa mở được áp dụng

Trang 16

rộng rãi nhờ những kết quả đó đã cứu sống nhiều người bệnh, tỉ lệ tử vong

và biến chứng thấp Sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành nội soi dẫn tới

ý tưởng cho các nhà ngoại khoa thực hiện việc mổ cắt ruột thừa qua nội soi.Năm 1980, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt ruột thừa nộisoi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ởnhiều nơi trên thế giới nhờ những ưu điểm vượt trội của nó so với phẫu thuật cắtruột thừa mở: đây là phương pháp mổ ít xâm hại, cho phép chẩn đoán rõ thươngtổn trong ổ bụng, giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phục nhanh vàngười bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường [20], [12]

1.5 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ BỆNH LÝ NGƯỜI CAO TUỔI

1.5.1 Phân chia lứa tuổi

Sự phân chia lứa tuổi nhằm mục đích đánh dấu mốc biến đổi về tâm lýcũng như sinh lý của con người Tuy vậy, sự phân chia này chỉ có tính chấttương đối vì có người nhiều tuổi mà vẫn khoẻ, trái lại có người tuổi chưanhiều nhưng đã có biểu hiện của sự già

Ngày nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất theo cách phân chia lứatuổi của Tổ chứa Y tế Thế giới (WHO)

+ Từ mới đẻ đến 22 tuổi: giai đoạn phát triển

+ Từ 22 – 45 tuổi: giai đoạn thanh niên

+ Từ 46 – 59 tuổi: người trung niên

+ Từ 60 – 74 tuổi: người cao tuổi

+ Từ 75 – 90 tuổi: người già

+ Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu

Hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc, nhữngngười từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi [19]

1.5.2 Đặc điểm cơ thể người cao tuổi

- Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệthoá và trưởng thành Quá trình già hoá xảy ra ở nhiều cơ quan và ở các mức độkhác nhau Từ mức phân tử tế bào, tổ chức, cơ quan, hệ thống đến mức toàn cơ

Trang 17

thể Hậu quả là giảm khả năng tự điều chỉnh của cơ thể, khả năng thích nghi bùtrừ và cuối cùng là không đáp ứng được những đòi hỏi của sự sống

- Mặc dù các cơ quan bị biến đổi ở các mức độ khác nhau nhưng sựgiảm hiệu lực của các chức năng, quá trình chuyển hoá của cơ thể sẽ có mộtloạt cơ chế phản ứng thích nghi mới để cố gắng lập lại thế cân bằng nội môi

Tuy vậy, sự cố gắng này chỉ có một giới hạn nhất định, quá trình giớihạn đó nếu không có sự can thiệp từ bên ngoài cơ thể sẽ suy sụp

Như vậy, quá trình già hoá có sự tham gia của hai yếu tố: suy thoái vàthích nghi, tốc độ già hoá phụ thuộc vào 2 yếu tố này

Một đặc điểm chung nhất của sự già hoá là mọi bộ phận trong cơ thểkhông già cùng một lúc và với tốc độ như nhau

Ngô Huy [15] tiến hành so sánh chức năng của người trên 60 tuổi vớingười 30 tuổi, tác giả nhận thấy chức năng các cơ quan của người trên 60 tuổiđều giảm rõ rệt

1.5.3 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi

- Già không phải là bệnh, nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh,phát triển vì ở tuổi già xuất hiện giảm khả năng tự điều chỉnh thích nghi của

cơ thể, giảm khả năng hấp thu và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có nhữngrối loạn chuyển hoá, giảm phản ứng của cơ thể nhất là sức tự vệ của cơ thểvới nhiễm khuẩn, nhiễm độc, các stress

- Tính đa bệnh lý: nghĩa là người già thường mắc nhiều bệnh cùng mộtlúc Người già thường có nhiều bệnh mạn tính song song tồn tại, những đợtcấp tính của bệnh mạn tính cũ và dễ có những bệnh cấp tính mới xảy ra, chưa

kể các biến chứng hay xuất hiện Chính vì tính đa bệnh lý mà khi có bệnh cấptính bệnh nhân dễ có diễn biến nặng

- Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sailệch trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng Bệnh ở người già bắt đầu không

ồ ạt, đôi khi khó phân biệt đó chính là biểu hiện của sự lão hoá

- Các triệu chứng chủ quan, các dấu hiệu chỉ điểm thường được mô tả

Trang 18

không rõ ràng Triệu chứng khách quan khi thăm khám thường bị lu mờ Khảnăng phối hợp với thầy thuốc khi thăm khám đôi khi không chính xác, tiếntriển bệnh âm thầm, không rầm rộ Bệnh nhanh ảnh hưởng toàn thân dễ dẫnđến suy kiệt và chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời.

- Khả năng phục hồi kém, lúc mắc bệnh ngay cả được điều trị kịp thờithường lâu hồi phục và lâu trở lại cuộc sống bình thường ngay được

1.5.4 Đặc điểm điều trị ở người cao tuổi

Do những đặc điểm nói trên nên tác dụng của thuốc ở người cao tuổikhông hoàn toàn như giới trẻ Việc hấp thu, chuyển hoá, thải trừ chậm nên tácdụng của thuốc thường kém, ít hiệu quả, tác dụng phụ dễ xuất hiện, kéo dài vàkhó chấm dứt

Việc điều trị cũng phải tiến hành toàn diện không bỏ quên bệnh lý phốihợp vì những thiếu sót và sai lầm dễ dẫn tới hậu quả nghiêm trọng

Ở người già, cơ cấu thích nghi kém, đặc biệt là khả năng tự điều chỉnh Mặtkhác hệ tĩnh mạch suy yếu, sức chịu đựng dịch truyền hạn chế Thiếu máu cơ timbất lợi cho gây mê, bệnh lý hô hấp dễ xuất hiện sau mổ do khả năng ho khạc yếu

1.5.5 Những yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ở người cao tuổi

- Người cao tuổi thường có các bệnh lý phối hợp nên cần chú ý trước,trong và sau phẫu thuật Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự có 60% - 70%[25], Wang YC và cộng sự 75% [92] mắc các bệnh toàn thân khác đó là bệnhtim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày – tá tràng Trong đó bệnh timchiếm 35% và bệnh khác 20% [25]

- Những rối loạn thăng bằng nước và điện giải, mức độ mất máu, tìnhtrạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc [18]

- Bệnh phổi – phế quản mạn tính, cấp tính thường gặp ở những ngườicao tuổi là trở ngại lớn nhất cho phẫu thuật Biến chứng xảy ra trên 50% ởnhững người mắc bệnh phổi – phế quản tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Trang 19

- Bệnh tim mạch rất phổ biến, có nguy cơ các biến chứng và tử vongcao gấp 10 lần so với người trẻ Cao huyết áp gây ra không ít khó khăn trongphẫu thuật, nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp gây tử vong, ngoài racác bệnh ở trên cũng gây khó khăn cho hồi sức và phẫu thuật.

- Chức năng thận ở người cao tuổi kém hơn so với người trẻ Ngoài ra,

tỉ lệ người cao tuổi dễ mắc các bệnh về tiết niệu, u xơ tuyến tiền liệt [18].

1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VRT.

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VRT

Trong các trường hợp VRT cấp điển hình việc chẩn đoán không gặpmấy khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường rõ ràng.Ngược lại, trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sựchậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêmtrọng, đôi khi là cả tính mạng của bệnh nhân

Flamant Y nhận xét: một thầy thuốc đa khoa khi đi qua đầu giường củamột bệnh nhân kêu đau bụng, khả năng đầu tiên phải nghĩ tới là VRTC, vì nó làbệnh cấp cứu hay gặp nhất Nếu bệnh nhân có sốt, khả năng VRTC có cơ sởhơn Nếu bệnh nhân đau khu trú HCP, kèm theo có phản ứng thành bụng và

Tuy nhiên, việc chẩn đoán VRTC bằng các triệu chứng lâm sàng đơnthuần gặp nhiều khó khăn và trên thực tế lâm sàng cho thấy tỉ lệ chẩn đoánsai VRTC vẫn còn cao Năm 198l, Boerema W.J [41] thấy có đến 29.2% cắt

RT không viêm trên 1000 trường hợp hồi cứu tại bệnh viện Joyal Perth,Australia

Theo Hallfeldt và cộng sự (1996) [62], Barrat C và cộng sự (1991)thấy tỉ lệ này khoảng 25 % [12]

Kết quả tương tự cũng được thấy trong các nghiên cứu về VRTC ởViệt Nam Nguyễn Tòng (1990) [31] thấy chỉ có 58.55% bệnh nhân VRTC

Trang 20

được mổ trước 24 giờ và có tới 41,45 % bệnh nhân được mổ sau 24 giờ kể

từ khi có những triệu chứng của VRTC Thống kê của Nguyễn Văn Khoa(1995) [16] thấy chỉ 42,74% các trường hợp VRTC có triệu chứng lâm sàngđiển hình Đa số các tác giả đều thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoánVRTC dựa vào:

1.6.1.1 Lâm sàng

♦ Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luôn

gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác một cách tỉ mỹ [1] Khởi đầu đau ởHCP hay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP Đau không xuất hiện ở HCP là lý do dễ chẩn đoán nhầm; bệnh nhân thườngđược chẩn đoán là viêm niêm mạc dạ dày, hay cơn đau của loét dạ dày - tátràng Trong VRT thường đau không nhiều, chỉ âm ỉ thỉnh thoảng có lúc trộilên, đau không thành cơn Lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng dần [12]

- Buồn nôn và nôn: là nhưng dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra saukhi đau Bệnh nhân có khi chi buồn nôn, đôi khi nôn ra thức ăn, thậm chínôn ra dịch mật Nôn do sự kích thích phúc mạc, cũng có thể do phản ứngcủa cơ thể Nếu nôn xuất hiện trước khi có cơn đau cần xem lại chẩn đoán

để loại trừ nguyên nhân khác [12]

- Rối loạn tiêu hoá: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đingoài phân lỏng…Trước đây, người ta cho rằng người bị táo bón dễ bịVRTC nhưng dấu hiệu này ít gặp nên giá trị chẩn đoán không lớn

♦ Triệu chứng toàn thân

- Người mệt mỏi, uể oải

- Bệnh nhân thường có có sốt nhưng sốt không cao, thân nhiệt chỉ

Trang 21

- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thởhôi…[27].

♦ Triệu chứng thực thể

- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau Có thể đau ởcác điểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu phải (trongVRTC sau manh tràng) hoặc cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm MacBurney đau nhất, đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩnđoán VRTC [1] Tuy nhiên khi RT thay đổi vị trí, điểm đau có thể thay đổi

và tính chất đau cũng khác

Người cao tuổi độ nhạy đối với cảm giác đau thường giảm do đó mức

độ đau thường không rõ so với các nhóm tuổi khác và nhiều khi đau khôngphải ở một điểm mà đau cả một vùng

- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong quá trình viêmcác cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâuvào thành bụng vùng HCP [1]

Lúc đầu khi sờ tay vào thành bụng vẫn thấy mềm mại, ấn sâu một chútthì thấy cơ thành bụng co lại ngay Bệnh nhân đau tăng, không ấn sâu thêmđược Tuỳ thuộc mức độ viêm của RT mà có các mức độ phản ứng cơ khácnhau từ không rõ đến rõ, thậm chí co cứng thành bụng ở giai đoạn VPM dothủng RT

Ở người cao tuổi, có thành bụng thường yếu, nhão do đó phản ứng cơthường không rõ ràng, cần được thăm khám tỉ mỹ để phát hiện sớm dấu hiệu này

- Kích thích phúc mạc (còn gọi là dấu hiệu Blumberg hoặc ShotkinBlumberg)

Khi thăm khám dùng đầu ngón tay ấn nhẹ, từ từ vào điểm đau nhất ởvùng HCP, bệnh nhân vẫn chịu được, sau đó thả tay ra đột ngột, bệnh nhânđau tăng Có tác giả coi dấu hiệu này như là biểu hiện sớm của VPM và gần

Trang 22

như đi cùng với phản ứng cơ David A.G [50] cho rằng trong VRTC nếuBlumberg dương tính mà phản ứng cơ thành bụng không có thì phải xem lại.

- Các dấu hiệu khác:

Ngoài các dấu hiệu kể trên các tác giả [12] còn đề cập đến những dấuhiệu khác như tăng cảm giác da vùng HCP, Obrasov, Rosing Tuy nhiên,những dấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị nên chỉ mang tính chất tham khảo

- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau Ngoài ra thămtrực tràng còn có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt VRTC với một số bệnh

lý khác đặc biệt ở người cao tuổi khi chẩn đoán khó Đôi khi có thể sờ thấy utrực tràng, u đại tràng hoặc phân táo Tuy nhiên, giá trị của việc thăm trựctràng còn phụ thuộc rất nhiều vào cách thăm khám và đánh giá [1]

1.6.1.2 Cận lâm sàng

♦ Công thức máu và số lượng bách cầu:

Giá trị của xét nghiệm BC trong chẩn đoán VRTC đã trở thành kinhđiển trước tất cả các trường hợp nghi ngờ VRTC và đã được nhiều tác giả đềcập đến Người thấy thuốc luôn yêu cầu xét nkhiệm máu thường quy,trong đó quan tâm hơn cả là số lượng BC và công thức BC, khi bạch cầutăng, công thức bạch cầu chuyển trái là những chỉ số khẳng định hộichứng nhiễm khuẩn trên lâm sàng Hầu hết bệnh nhân VRTC có sốlượng BC tăng trên 12.000BC/mm3.Tuy vậy một số bệnh nhân thì BCchỉ hơi tăng hoặc bình thường

Nhiều công trình nghiên cứu đã đưa ra độ nhạy của tăng số lượng BCrất khác nhau, từ 52% đến 96% và tăng BC đa nhân trung tính từ 39% đến96% [20],[63] Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC nhưng cũngkhông ít trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC và tỉ lệ BC đa nhântrung tính hoàn toàn bình thường Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham sốnày thấp (tỉ lệ dương tính giả cao) do vậy tỉ lệ cắt bỏ RT âm tính vẫn cao Ởngười cao tuổi giá trị của xét nghiệm này cần được xem xét kỹ vì trong thực tế

Trang 23

nó rất nhạy cảm với người này nhưng kém nhạy cảm với người khác [63] Xétnghiệm này có độ nhạy cao nhưng ngược lại độ đặc hiệu thấp

♦ Xét nghiệm nước tiểu

Là xét nghiệm thường quy được thực hiện Hầu hết không có biếnđộng đặc biệt ngoại trừ pH thường toan, nhưng không đặc hiệu Đa phần lànhững lắng cặn Oxalat, photphat Canxi Có thể gặp bạch cầu trong nước tiểuhoặc hồng cầu Tuy nhiên, ở những người cao tuổi nó có ý nghĩa trong việcphát hiện những bệnh lý tiềm tàng như đái tháo đường, viêm cầu thận, suythận Góp phần cho việc tiên lượng và đề phòng những biến chứng trong

và sau mổ

♦ Siêu âm (SA)

Siêu âm chẩn đoán VRTC là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới được ápdụng năm 1981; siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhàlâm sàng Ngày nay, kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ tronglĩnh vực chẩn đoán VRT mà còn trong nhiều bệnh lý khác [69]

Siêu âm trong những trường hợp VRTC có thể nhìn thấy RT dạnghình bia (khi cắt ngang), hoặc hình ngón tay đeo găng (khi cắt dọc) Độ nhạycủa phương pháp này từ 75 - 89%, độ đặc hiệu từ 86 - 100% [90], [90].Những trường hợp VRT muộn có thể thấy RT to, dịch quanh RT hoặc dịchnhiều trong ổ bụng Tuy nhiên, kết quả sẽ hạn chế trong những trường hợpVRT sau manh tràng [90]

♦ Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị

Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị có rất ít giá trị trong chẩn đoán[27] Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị cho phép nhận biết được một sốbất thường như mức nước, mức hơi giãn các quai hồi tràng hoặc đại tràng

Trang 24

lên (chứng tỏ có hiện tượng liệt phản xạ vùng hồi manh tràng) Sự xuất hiệncủa sỏi phân ở vùng HCP hoặc khi trong RT cho phép nghĩ đến VRTC.

♦ Chụp X quang ổ bụng có chuẩn bị

Thụt tháo hoặc uống Baryte loãng sau đó chụp trong những trườnghợp nghi ngờ VRTC Hiện nay, hầu như không dùng do: tỉ lệ âm tính cao,tiêu chuẩn để phân loại mức độ đầy của RT không rõ ràng, nguy cơ gâythủng RT do tăng áp lực Hơn nữa chính Baryte lắng đọng ở manh tràng và

RT cũng là nguyên nhân gây VRTC

♦ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Có độ chính xác cao trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc cầnchẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay VPM do bệnh lý kháctrong ổ bụng

Các dấu hiệu đặc hiệu cho VRT gồm: kích thước ruột thừa to, thànhruột thừa dày, áp xe quanh ruột thừa và có dịch, khí ngoài lòng ống Các dấuhiệu áp xe quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống cho thấy có độ đặc hiệu theothứ tự là 99% và 98% đối với VRT thủng Tuy nhiên, độ nhạy của các dấuhiệu này thấp (34% và 35%) Vì vậy, khi có kích thước RT to, thành RT dày,

có dịch, khí ngoài lòng ống quanh ruột thừa hoặc áp xe quanh ruột thừa,chúng ta có thể chẩn đoán là viêm ruột thừa Các dấu hiệu khác như dịch tự do

và khuyết bắt quang thành khu trú thấy nhạy hơn (theo thứ tự là 37% và 64% )nhưng ít đặc hiệu (76% và 80% ) theo Bixby và cộng sự trong nghiên cứu 62bệnh nhân viêm ruột thừa thủng và 182 bệnh nhân VRT không thủng

♦ Các xét nghiệm khác

- Xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ: nhiều tác giả đã sử dụngphương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Douglas) để tìm vi khuẩn, hay nuôicấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm khángsinh đồ, giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn [90]

Trang 25

- Ngoài các phương pháp kể trên các tác giả còn đề cập đến một sốcác phương pháp khác như chụp đồng vị phóng xạ Nhưng phương pháp nàychỉ có nghĩa trong việc nghiên cứu vì các phương pháp này hiệu quả nhưng

quá tốn kém để chẩn đoán VRTC.

1.6.1.3 Nội soi ổ bụng chẩn đoán viêm ruột thừa.

Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát triển, đặc biệt trong các đaubụng cấp, khó chẩn đoán hay trong bệnh lý phụ khoa [47], [58]

Nhiều tác giả cho rằng nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trongtrường hợp phụ nữ trưởng thành [45], [59], [78] và các trường hợp khó chẩnđoán khác như ở trẻ em, người béo phì [81], [87], [89] hay RT ở vị trí bấtthường hoặc những bệnh lý dễ nhầm với VRT như thủng dạ dày, thủngruột , nội soi chẩn đoán có độ chính xác cao, độ nhạy và độ đặc hiệu cao;rất có giá trị trong chẩn đoán VRT Theo Sozuer E.M: độ nhạy đạt 98%, độđặc hiệu đạt 96% [84] Theo Đỗ Minh Đại nội soi chẩn đoán đúng đạt 100%VRT

1.6.1.4 Một số phương pháp chẫn đoán khác

- Chẩn đoán bằng máy tính [41]

- Chẩn đoán bằng thang đểm Alvarado

Năm 1986, khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRTC,Alvarado A (1986) [20] đã đưa ra bảng tính điểm thực hành cho VRTCnhằm làn giảm tỉ lệ chẩn đoán lâm sàng âm tính

BẢNG TÍNH ĐIỂM ALVARADO CHO VRT [20]

Trang 26

8 Công thức bạch cầu chuyển trái 1 điểm 0 điểm

VRT chắc chắnVRT rất chắc chắnBảng tính điểm thực hành của Alvarado đã được nhiều tác giả sử dụngrộng rãi tại nhiều nước Mặc dù vậy, bảng tính điểm này vẫn còn hạn chế và

nó chỉ chính xác với VRT cấp ở người trưởng thành Theo Malik A.A

(1998) [20] thì bảng tính điểm thực hành của Alvarado giúp chẩn đoán sớm

một cách dễ dàng, thích hợp với nam giới và trẻ em nhưng tỉ lệ dương tínhgiả cao khi sử dụng cho phụ nữ Chính vì vậy, nhiều tác giả nước ngoài đã

sử dụng bảng tính này kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác để giúpchẩn đoán VRT ở phụ nữ và người già

1.6.2 Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa [20]

- VPMRT theo cơ địa

1.6.3 Đặc điểm viêm ruột thừa ở người cao tuổi

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ VRT có xu hướng gia tăng cùngvới tuổi Thống kê của Mittel Punkt (Mỹ) trên 1000 bệnh nhân bị VRT thấy

tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi VRT chiếm tỉ lệ 1/7 Vermenlen và CS thấy tỉ lệ nàykhoảng 10% [89]

Theo Mittel Punkt: VRT ở người cao tuổi có tỉ lệ hoại tử, thủng khá cao

từ 10 – 15% Tác giả cho rằng nguyên nhân do bệnh nhân thường đến muộn

Trang 27

hoặc chẩn đoán và xử trí chậm.

William Silen (1994) nhận xét: các triệu chứng lâm sàng VRT ở ngườilớn tuổi cũng tương tự như ở những bệnh nhân trẻ, tuy nhiên triệu chứng lâmsàng thường không rõ rệt; nhiều bệnh nhân do thể trạng chung yếu nên khôngthấy sốt, bạch cầu không tăng

VRT ở người cao tuổi: Thường tiến triển từ từ, có dạng VRT thể u, VRTthể tắc ruột khi đau nhiều BN đến khám thì thường đã muộn và gây VPM

Các triệu chứng đau, chán ăn, buồn nôn rất thường gặp ở người giànhưng ít rầm rộ hơn Đau bụng chậm khu trú vào vùng hố chậu phải Phảnứng thành bụng ở người già rất kín đáo, chướng bụng hay gặp Nhiều ngườigià không có sốt Có thể sờ thấy khối ở hố chậu phải trong thể u

Nhiều trường hợp viêm ruột thừa ở người già thể hiện bằng dấu hiệu tắcruột, chụp X.Quang ổ bụng thấy hình ảnh quai ruột giãn và mức nước hơi ở

hố chậu phải cần nghĩ tới viêm ruột thừa

Thống kê của Robert S.B và cộng sự (1991) cho thấy trong các triệu chứng

lâm sàng của VRT ở người lớn tuổi: đau hố chậu phải là triệu chứng thường gặpnhất Tuy nhiên, đau thường âm ỉ và nhẹ lúc đầu ít gây sự chú ý, đau khu trú xuấthiện chậm hơn người trẻ [76] Tác giả cũng cho rằng các bệnh lý kết hợp ở ngườicao tuổi thường gặp, đòi hỏi phải xem xét kỹ lưỡng để có biện pháp điều trị phốihợp và cảnh giác đề phòng các biến chứng sau mổ [76]

Hầu hết các tác giả khi nghiên cứu VRT ở người cao tuổi đều chỉ rarằng: sau mổ VRT, người cao tuổi có thời gian hồi phục chậm hơn, tỉ lệ cácbiến chứng và tử vong sau mổ cao hơn; thống kê của Mittel Punkt thấy tỉ lệ

tử vong do VRT ở người cao tuổi cao hơn 8 lần so với người trẻ

Guller và cộng sự (2004) đánh giá cao vai trò của phẫu thuật nội soitrong điều trị VRT ở người cao tuổi: giảm đau sau mổ, thời gian nằm việnngắn người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường [60]

Trang 28

1.7 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Khi đã có chẩn đoán chắc chắn là VRTC thì phương pháp điều trị duynhất là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ RT càng sớm càng tốt [12], do càng đểmuộn nguy cơ xảy ra các biến chứng càng cao

Điều trị VRT không được trông cậy vào kháng sinh, ngay cả khi mớibắt đầu, mặc dù trong một chừng mực nào đó kháng sinh có thể làm chậmquá trình tiến triển nhanh chóng của bệnh và có thể làm dịu đi các triệuchứng Trong những hoàn cảnh đặc biệt, ở xa cơ sở phẫu thuật cần chuyểnbệnh nhân đi thì nên dùng kháng sinh liều cao, lúc này kháng sinh có tácdụng kéo dài thời gian từ VRTC đến VPMRT [1],[12] Có thể cắt RT theophương pháp mổ mở kinh điển hoặc mổ nội soi

Ưu điểm của đường mổ này là vào thẳng vùng manh tràng, ruột thừa

và chỉ làm tổn thương cân, cơ, thần kinh một cách tối thiểu Trong nhữngtrường hợp khó khăn, nghi ngờ có viêm phúc mạc, hoặc chưa xác định chẩnđoán có thể rạch da theo đường trắng bên bên phải hoặc đường trắng giữadưới rốn Đường mổ này có ưu điểm là rộng rãi, thuận lợi cho việc kiểmxoát, xử trí các thương tổn nhưng lại ảnh hưởng tới thẩm mỹ

Với các biến chứng như VPMRT thì sau khi cắt RT, lau rửa ổ bụng

Trang 29

Nếu ổ bụng sạch thì không cần đặt dẫn lưu, với điều kiện phẫu thuật viênphải chắc chắn là sẽ không để áp xe tồn dư trong ổ bụng Trường hợp trong

ổ bụng có nhiều giả mạc, mủ, có nhiều mô hoại tử mà trong lúc mổ khôngthể lấy hết được, lúc này dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc [27] Đóng bụng, khâu

da thưa, khâu chỉ chờ hoặc để hở da Sau phẫu thuật nên sử dụng kháng sinhphổ rộng, đường tĩnh mạch là tốt nhất nếu có thể

Với áp xe RT hiện nay có 2 thái độ xử trí: rạch dẫn lưu bằng đườngngoài phúc mạc theo nguyên tắc không để thông thương giữa ổ áp xe vớiphúc mạc; hoặc chọc hút ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp vớidùng kháng sinh mạnh, liều cao

Theo Lê Lộc [21] với những ổ áp xe RT ở vùng HCP việc chọc hút

mủ dưới hướng dẫn của SA cho kết quả rất tốt Yamini D [93] cũng đưa ranhận xét tương tự, tác giả khuyên những ổ áp xe RT nằm ở vị tự khác nhưgiữa các quai ruột thì nên mổ

Trường hợp đám quánh RT thì không mổ do lúc này các quai ruộtnon, có thể cả đại tràng chậu hông dính chặt vào RT, vào manh tràng để hạnchế hiện tượng viêm và để cô lập ổ viêm; vì vậy, bóc tách để đi tới RT sẽlàm trầy xước thanh mạc RT thậm chí thủng, rách thành ruột Ngoài ra,những trường hợp hiện tượng nhiễm trùng chưa được dập tắt hoàn toàn,động tác bóc tách làm phá vỡ hàng rào bảo vệ sinh học làm cho hiện tượngnhiễm trùng lan rộng và nặng thêm [12]

Bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn bằng kháng sinh phổ rộng,theo dõi sát, can thiệp kịp thời khi chuyển sang áp xe hoá Khi đám quánh

ổn định cho bệnh nhân ra viện, hẹn cắt RT sau khoảng 3 tháng hoặc bất cứkhi nào đau vùng HCP nghĩ đến RT viêm trở lại [69]

1.7.2 Phẫu thuật cắt RT nội soi

Nội soi đã được ứng dụng từ rất lâu Năm 1901, Ott một nhà phụ khoa

ở Petrograd đã giới thiệu việc thăm dò nội soi ổ bụng Ông đã rạch thànhbụng, sau đó sử dụng mỏ vịt và gương để quan sát ổ bụng [12]

Trang 30

Việc bơm khí phúc mạc được Kelling (Đức) đưa ra sau khi thựcnghiệm nghiên cứu trên chó (1973) [53] Ông sử dụng ống soi bàng quang

để thăm khám các thay đổi bệnh lý trong ổ bụng của chó

Năm 1951 Kalk đã chuẩn hoá kỹ thuật nội soi bằng cách sử dụngcác trocar

Năm 1975, Dekok người Netherlands mô tả phương pháp cắt RT dưới

sự trợ giúp của nội soi Mặc dù chưa thực sự là một phẫu thuật nội soi hoànchỉnh (RT được đưa ra ngoài dưới sự hướng dẫn của nội soi) nhưng nó đãcho thấy khả năng tiến hành phẫu thuật cắt RT trong ổ bụng bằng nội soi

Năm 1980, Kurt Semm, một nhà phụ khoa ở trường đại học Kiel đãthực hiện trường hợp đầu tiên cắt RT qua nội soi ổ bụng trên một RT khôngviêm và sau đó 4 năm có báo cáo đầu tiên của Schrieber về việc ứng dụngphẫu thuật nội soi cắt RT trong điều trị viêm RT cấp

Năm 1994, trong một báo cáo về cắt RT qua nội soi ở trung tâm Ykhoa Harbor Mỹ, Hernan I.V và cộng sự [65] đã so sánh và đánh giá trênnhiều phương diện khác nhau và đi đến kết luận: cắt RT qua nội soi khôngchỉ là một biện pháp an toàn và hiệu quả mà còn có giá trị làm giảm tỉ lệ cắt

RT không viêm, ngày nằm viện ngắn, có giá trị thẩm mỹ cao so với phươngpháp mổ kinh điển

Tại Việt nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầutiên ở Bệnh viện Chợ Rẫy tháng 9/1992, Bệnh viện Việt Đức tháng 11/1993,sau đó là các cơ sở phẫu thuật khác như Bệnh viện Bình dân, Bệnh viện Đạihọc Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, BVTƯQĐ 108, Viên Quân yl03 Phẫu thuật cắt RTV nội soi cũng được thực hiện ngay sau đó Tới nay,phẫu thuật này đã được áp dụng trong nhiều tỉnh thành

Trần Bình Giang và cộng sự (2004) [9] đánh giá cao vai trò của nộisoi trong điều trị VRTC trong những trường hợp chẩn đoán khó như VRTC

Trang 31

ở người già, vị trí RT bất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, nhữngtrường hợp tổn thương không phải VRTC hoặc có bệnh lý khác kèm theo thìviệc chẩn đoán và xử trí dễ dàng hơn mà không cần thay đổi đường mổ

Những ưu thế của mổ cắt RT đêm qua nội soi:

- Cho phép quan sát toàn bộ ổ bụng

- Chẩn đoán và xử trí các thương tổn không phải là VRT khi chẩnđoán trước mổ chưa rõ ràng

- Giảm bớt chấn thương tổ chức, nhanh chóng lập lại lưu thông ruột

- Giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanhchóng trở lại hoạt động bình thường

- Giảm tỉ lệ nhiễm trùng thành bụng sau mổ

1.7.3 Chỉ định và chống chỉ định PTNS.

Ball C.G và cộng sự (2004) [39], cùng nhiều tác giả cho rằng phẫuthuật cắt ruột thừa nội soi được chỉ định khi: Bệnh nhân được chẩn đoánxác định viêm ruột thừa cấp Ngoài ra, trong những trường hợp bệnh nhânđau hố chậu phải nhưng chẩn đoán lâm sàng chưa xác định rõ viêm ruột thừahay bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khác thì việc thực hiện thăm dò qua nội soi

là rất hữu ích

Zucker K.A (1997) [94] và nhiều tác giả nhận xét: PTNS có ưu điểmvượt trội so với mổ mở bởi nội soi cho phép quan sát toàn ổ phúc mạc nênđược sử dụng như một phương tiện chẩn đoán, nhằm xác định tổn thương ởnhững trường hợp bệnh nhân đau vùng HCP, dưới rốn mà không chẩn đoánchắc chắn được bằng khám lâm sàng PTNS cũng cho phép xử lý dễ dàng cáctrường hợp RT lạc chỗ, các tổn thương phối hợp hay các tổn thương khác so vớichẩn đoán ban đầu như viêm túi thừa Meckel, VPM do viêm phần phụ

Trang 32

Đặc biệt, với người cao tuổi có nhiều bệnh lý kèm theo, cơ thành bụngyếu, khả năng phối hợp với thầy thuốc khi thăm khám nhiều khi khôngchính xác… PTNS đã khắc phục được phần nhiều khó khăn trên

Zucker K.A.(1997)[94] và một số tác giả đưa ra một số chống chỉ địnhtrong phẩu thuật nội soi cắt ruột thừa:

+ Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp đã biến chứng đám quánh, áp xe hoá + Bệnh nhân bụng quá chướng do tắc ruột hoặc liệt ruột

+ Bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê: Bệnh tim mạch nặng, trànkhí màng phổi, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn Do trong phẫu thuật nội soi

tác giả khuyên nên lựa chọn việc gây tê tại chỗ hoặc gây tê tủy sống và mổcắt RTV mở

+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng vùng dưới rốn có nên mổ nội soi haykhông? nếu có nhiều lần mổ cũ thì việc mổ nội soi sẽ khó khăn, nhất là thìđặt trocar đầu tiên để đưa camera vào quan sát dễ gây thủng ruột hoặc tổnthương mạch máu Baker A (1999) khuyên ở những trường hợp này, nếu mổnội soi nên mở bụng một đường nhỏ qua da vào phúc mạc, sau khi đặt trocarđầu tiên thì khâu kín đường rạch để bơm khí, những trocar khác được đặtdưới hướng dẫn của camera [39]

Những chống chỉ định của PTNS ở Việt Nam hiện nay:

- Bệnh lý hô hấp: Tràn khí - tràn dịch khoang màng phổi, khí phếthũng, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn (COPD), hen phế quản nặng, bụi phổi

- Bệnh lý tim mạch: Suy tim độ 3,4, thiểu năng mạch vành

- Bệnh lý tiết niệu: Suy thận độ 3,4, viêm cầu thận cấp - mạn tính, hộichứng thận hư

- Bệnh thần kinh: Tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não, u não, bệnhnhân tăng nhãn áp

Trang 33

- Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng vùng dưới rốn phức tạp.

- Bụng quá chướng: Gặp khó khăn cho việc đặt trocart cũng như việcthăm dò, xử lý các thương tổn trong ổ bụng

- Tăng huyết áp: Huyết áp > 180 mmHg

Trang 34

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Đại học y Hà Nội từ tháng 08/2008 đếntháng 06/2012

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân VRT được mổ mở ngay từ đầu

- Bệnh nhân < 60 tuổi

- Chẩn đoán sau mổ không phải VRT

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, không đối chứng

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu (Hồi cứu từ tháng 08/2008 đến tháng09/2011 và tiến cứu từ 10/2011 đến 06/2012): thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh

án lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đại học y Hà Nội, ghi nhận đầy

đủ các thông tin theo tiêu chuẩn lựa chọn vào bệnh án mẫu

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện theo mục đích nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi có n = 63 BN đủ các tiêu chuẩn trên

Trang 35

2.3 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện cho đến khi raviện theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

2.3.1.1 Các yếu tố dịch tễ học

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viên

- Thời gian từ khi vào viện đến khi được mổ

2.3.1.2 Tiền sử bệnh tật: mổ cũ…

2.3.1.3 Bệnh lý kết hợp hiện có kèm theo:

- Bệnh tim mạch, tăng huyết áp…

- Tiểu đường

- Tiết niệu: Sỏi, mức độ suy thận, U xơ TLT…

- Chuyển hóa: Gút, tăng mỡ máu…

- Hô hấp: lao, viêm phổi …

2.3.1.4 Phân loại sức khỏe

Theo phân loại của hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ, viết tắt là ASA (American Society of Anesthesiologists):

-ASA 1: Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt

- ASA 2: Bệnh nhân có một bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởngđến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày

- ASA 3: Bệnh nhân có một bệnh toàn thân nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt

- ASA 4: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa đến tính mạng

- ASA 5: Bệnh nhân trong tình trạng hấp hối, không sống được 24h dù

có mổ hay không mổ

Trang 36

2.3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng

+ Triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng toàn thân:

+ Triệu chứng thực thể:

2.3.1.6 Các triệu chứng cận lâm sàng

+ Công thức máu: bạch cầu cao (>10.0G/L), bạch cầu đa nhân trung

tính tăng cao (> 70%)

+ Siêu âm chẩn đoán:

Bệnh nhân được siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đạihọc y Hà Nội Các tiêu chuẩn chẩn đoán VRT bằng siêu âm theo tiêu chuẩncủa Verroken R và cộng sự (1996) [90] là:

Dấu hiệu VRT xung huyết, mưng mủ:

- Kích thước ruột thừa to, thành dày

- Phản ứng viêm xung quanh RT

- Có thể thấy dịch xung quanh hoặc sỏi phân trong lòng RT

Dấu hiệu của VRT vỡ:

- Tăng âm của đường bao quanh ruột thừa

- Không có hoặc đứt đoạn siêu âm lớp dưới niêm mạc

- Có dịch đóng ngăn

Hoại tử ở thành ruột thừa:

- Xoắn vặn cấu trúc lớp đồng tâm ở thành ruột thừa

- Dấu hiệu hình hạt cà phê trong áp xe ruột thừa

Chẩn đoán dương tính khi có một dấu hiệu siêu âm Hoặc có các hìnhảnh: Ruột thừa tăng kích thước, ấn không xẹp và đau có dầy đáy manh tràng,

có dịch HCP và Douglas, trên và dưới gan hoặc có hình MNL, các quai ruộtbọc quanh RT và bên trong có hình ảnh ổ dịch bao quanh ruột thừa

Trang 37

+ Chụp XQuang ổ bụng: không có liềm hơi, ổ bụng mờ, hình ảnh

mức nước mức hơi

+ CT Scanner ổ bụng :

Theo Bixby và cộng sự các dấu hiệu CT đặc hiệu cho viêm ruột thừa gồm:

- Áp xe quanh ruột thừa

- Khí ngoài lòng ống

- Các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết bắt quang thành khu trúthấy nhạy hơn đối với thủng nhưng ít đặc hiệu

2.3.2 Nội soi chẩn đoán trong mổ.

- Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, có dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiềuhay ít, vị trí Có giả mạc không, nhiều hay ít

- Có dính: RT vào thành bụng bên, sau bên, RT với các quai ruột vàMNL, dính giữa các quai ruột với nhau

- Vị trí ruột thừa trong ổ bụng: HCP, sau manh tràng, trong tiểu khung,sau quai hồi tràng, dưới gan, hố chậu trái

- Tình trạng ruột thừa: xung huyết, viêm mủ, hoại tử, gốc RT

2.3.3 Phẫu thuật nội soi

2.3.4 Theo dõi và điều trị sau mổ

- Thời gian đau sau mổ (dựa vào số ngày dùng thuốc giảm đau)

Trang 38

- Thời gian lưu thông tiêu hoá trở lại: có trung tiện, tính bằng giờ, ngày.

- Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ vết mổ, chân ốngdẫn lưu: thời gian để ống dẫn lưu (tính bằng ngày)

- Kháng sinh sau mổ: loại kháng sinh và thời gian sử dụng

- Các biến chứng sau mổ: chảy máu lỗ trocart, áp xe tồn dư, nhiễm khuẩntiết niệu, viêm phổi ứ đọng…

- Thời gian nằm viện: tính từ ngày bệnh nhân được mổ đến khi ra viện.Ngày phẫu thuật được tính là ngày thứ nhất nằm viện (tính bằng ngày)

- Kết quả GPBL của ruột thừa

- Kết quả cấy mủ làm kháng sinh đổ

2.4 MÔ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VRT

2.4.1 Trang thiết bị: Sử dụng dàn máy mổ nội soi Karl Storz

Hình 2.1: Dàn máy mổ nội soi Karl Storz

Trang 39

- Độ phân giải trung tâm đạt trên 450 dòng Chức năng Zoom với tiêu cự25-50mm Điều khiển tạo hình ảnh tự động có hệ thống khử nhiễu (antimoire/anti-gird filter) Độ nhạy ánh sáng mức tối thiểu 3 lux.

- Tốc độ ghi hình tự động hoặc có thể điều chỉnh (Shuter speed) từ 1/50đến 1/10.000 S)

* Màn hình : Sony 21 inch, loại chuyên dụng cho PTNS

* Hệ thống bơm hơi tự động:

- Áp suất nén tối đa 30mmHg

- Hệ thống điều áp tự động, làm cho áp lực khí trong ổ bụng ít biến đổi

- Hệ thống báo động bằng ánh sáng và âm thanh

* Các dụng cụ phẫu thuật nội soi:

- Các trocart 5mm và 10mm

- Các kẹp phẫu tích, có răng, không răng, cong, thẳng

- Kẹp cong đầu tù, đầu nhọn

- Kéo thẳng, kéo cong

- Móc phẫu tích (Hook), kẹp đốt điện lưỡng cực (Bipolar)