- Đỏnh giỏ kết quả phục hồi sau mổ: Tố t Trung bỡn h Kộ m
4.2.7. Triệu chứng cơ năng
* Đau bụng:
Kết quả nghiờn cứu (Bảng 3.7) cho thấy hầu hết thấy đau từ từ là 61 (96,8%) BN, đau khởi phỏt ở HCP là 35 (55,5%) BN. Đau õm ỉ liờn tục và tăng dần là 40 (63,5%) BN, đau khu trỳ vựng HCP là 50 (79,4%) BN. Kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc[11],[20],[35].
Sherlock DJ (1985) và một số tỏc giả thống nhất: chớnh vỡ đau nờn bệnh nhõn phải vào viện [82]. Cơn đau tự nhiờn ở bụng là triệu chứng khởi điểm đầu tiờn gần như lỳc nào cũng gặp [1], [31], [93] do đú việc khai thỏc tỉ mỉ những biểu hiện của cơn đau là rất quan trọng trờn lõm sàng.
Robert. S.B và cộng sự (2002) mụ tả: BN thường bắt đầu đau bụng ở quanh rốn hoặc vựng thượng vị. Sau đú đau bụng phải rồi khu trỳ vựng HCP. Đau õm ỉ liờn tục, tăng dần [76].
Nguyễn Đỡnh Hối nhận xột: đối với VRT thỡ triệu trứng đau ngày một tăng lờn khi cú biến chứng viờm phỳc mạc toàn thể thỡ khụng cũn khu trỳ ở HCP nữa mà lan ra khắp bụng và khi VPMKT thỡ đau chủ yếu ở HCP và nửa bụng phải [10].
* Rối loạn tiờu hoỏ:
Dấu hiệu rối loạn tiờu húa hay gặp trong VRT cấp ở trẻ em biểu hiện bằng nụn hoặc buồn nụn, ỉa lỏng hoặc tỏo bún, đụi khi khi bớ trung đại tiện khi VRT đến muộn. Tỉ lệ gặp RLTH ở bệnh nhõn VRT qua cỏc thống kờ rất khỏc nhau từ 60% đến 70% [12], thậm chớ 90% [80].
Kết qua nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.8) cho thấy 9,5% số trường hợp cú nụn hoặc buồn nụn và dấu hiệu ỉa lỏng gặp 5 (7,9%) BN hoặc tỏo bún gặp 3 (4,8%) trường hợp VRT. Kết quả này cũng phự hợp với một số tỏc giả khỏc [20].
4.2.8. Triệu chứng thực thể
Điểm đau trong VRT cấp rất khỏc nhau, tựy theo thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi vào viện, vị trớ ruột thừa viờm, thể trạng của bện nhõn. Khi BN mới xuất hiện đau bụng, thăm khỏm cú thể thấy đau bụng ở vựng thượng vi sau đú khu trỳ HCP [29].
Nguyễn Văn Khoa (1996) và một số tỏc giả thống kờ thấy 100% BN cú điểm đau RT, trong đú điểm Mac-Burney ấn đau gặp 95,22% [16],[20].
Phản ứng cơ thành bụng và điểm đau là hai dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoỏn VRT [1],[20]. Tuy nhiờn, tựy thuộc vào mức độ tổn thương của RT, tuổi, giới, tỡnh trạng thành bụng… mà phản ứng cơ biểu hiện ở cỏc mức độ khỏc nhau [16].
Kết quả nghiờn cứu cho thấy: Trong VRT ấn điểm Mac-Burney đau trong VRT gặp 46 (73,0%) BN; phản ứng cơ thành bụng gặp 51 (81,0%) BN (Bảng 3.9 ). Kết quả này cũng tương tự kết quả của cỏc tỏc giả [8],[10].
Theo Yamini và cỏc tỏc giả [14],[16],[93] triệu chứng thực thể của bệnh nhõn VRT là: đau HCP sau đú lan ra khắp bụng, cú phản ứng thành bụng, cảm ứng phỳc mạc, tăng cảm ứng da….
Condon R.E và cộng sự cho rằng phản ứng cơ thành bụng HCP là một trong những dấu hiệu thường cú và là triệu chứng cú tớnh chất quyết định trong việc chỉ định mổ [47].
Theo Đỗ Minh Đại triệu chứng thực thể của VRT gõy viờm phỳc mạc là: Bụng chướng: 32 -53%, co cứng thành bụng: 20 – 25%, cảm ứng phỳc mạc: 30%, phản ứng thành bụng: 40 – 60% [4].
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG4.3.1. Xột nghiệm mỏu 4.3.1. Xột nghiệm mỏu
Ngoài cỏc triệu chứng lõm sàng thỡ cỏc xột nghiệm cũng đúng gúp vai trũ quan trọng trong việc chẫn đoỏn VRT. Điều quan tõm trong cỏc xột nghiệm về mỏu là số lượng bạch cầu và cụng thức bạch cầu. Tuy nhiờn, giỏ trị của xột nghiệm cần được xem xột cõn nhắc kỹ lưỡng nhất là ở người cao tuổi. Paranjape cho rằng: “ở người cao tuổi đụi khi nú rất nhạy với người này nhưng lại kộm nhạy cảm với người khỏc”.
Nguyễn Văn Khoa và Phạm Gia Khỏnh (1995) cho thấy số lượng bạch cầu cao gặp ở 83,66%, BCĐNTT cao trờn 70% là 84,7% [17].
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cú 44 (69,8%) trường hợp VRT cú số lượng bạch cầu cao trờn 10,0G/L và 53 (84,1%) BN cú tỷ lệ BCĐNTT tăng trờn 70%. Tỷ lệ này cũng tương đương kết quả cỏc nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc [16],[20],[35].
4.3.2. Siờu õm ổ bụng
Hỡnh ảnh siờu õm ổ bụng để chẩn đoỏn VRT được nhiều tỏc giả đỏnh giỏ cao, cỏc tỏc giả nhận xột chẩn đoỏn bằng siờu õm cú độ nhạy cao 89%, độ đặc hiệu 95%, độ chớmh xỏc 90% [42].
Tuy nhiờn, kết quả siờu õm cũn phụ thuộc vào độ phõn giải cao của mỏy siờu õm và trỡnh độ người làm siờu õm.
( BN: Đỗ Thị H, 62 tuổi, mổ ngày 19/05/2012. MHS: 12284518)
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi nhận thấy cú 54 (71,5%) trường hợp phỏt hiện được kớch thước RT to hơn bỡnh thường (> 8mm) và 47 (74,6%) BN cú dấu hiệu cú dịch xung quanh RT hoặc HCP hoặc Douglas. Cú 57 (90,5%) BN cú dấu hiệu phản ứng viờm vựng HCP; hỡnh ảnh vị trớ ruột thừa nằm ở HCP trờn siờu õm cú 48 (76,2%) BN; hỡnh ảnh siờu õm VRT sau manh tràng cú 06 (9,5%) BN nhưng kết quả chẫn đoỏn sau mổ cú 04 BN VRT sau manh tràng; cú 02 (3,2%) BN cú hỡnh ảnh ỏp xe ruột thừa và kết quả chẫn đoỏn sau mổ cũng như vậy. Kết quả siờu õm cũng phự hợp với kết quả của một số tỏc giả khỏc [20],[35] và cũng là một yếu tố cận lõm sàng cú giỏ trị giỳp thầy thuốc chẩn đoỏn xỏc định VRT.
Douglas C.D và cộng sự nhận xột: siờu õm rất hữu ớch trong chẫn đoỏn VRT nhất là khi thấy kớch thước ruột thừa to và dịch trong ổ bụng hoặc quanh ruột thừa thậm chớ cả khi ruột thừa ở vị trớ bất thường và chẩn đoỏn chưa xỏc định rừ ràng, người ta cú thể thực hiện siờu õm nhiều lần khỏc nhau vào cỏc giờ theo dỏi sau đú [53].
4.3.3. Chụp cắt lớp vi tớnh ổ bụng
Cú độ chớnh xỏc cao trong những trường hợp khú chẩn đoỏn hoặc cần chẩn đoỏn phõn biệt giữa cỏc khối u với ổ ỏp xe, vị trớ RT bất thường hay cỏc bệnh lý khỏc trong ổ bụng.
Cỏc dấu hiệu đặc hiệu cho viờm ruột thừa gồm kớch thước ruột thừa to hơn bỡnh thường (> 8mm), phản ứng viờm quanh ruột thừa hoặc HCP, dịch hoặc khớ quanh ruột thừa hoặc ổ bụng, ỏp xe quanh ruột thừa…. Cỏc dấu hiệu ỏp xe quanh ruột thừa và khớ quanh ruột thừa cho thấy cú độ đặc hiệu theo thứ tự là 99% và 98% đối với VRT thủng nhưng độ nhạy của cỏc dấu hiệu này thấp (34% và 35%). Cỏc dấu hiệu khỏc như dịch tự do và khuyết bắt quang thành khu trỳ thấy nhạy hơn đối với thủng (theo thứ tự là 37% và 64%) nhưng
ớt đặc hiệu (76% và 80%) theo Bixby và cộng sự trong nghiờn cứu 62 BN VRT thủng và 182 BN VRT khụng thủng [77],[79].
Hỡnh 4.2. Hỡnh ảnh viờm ruột thừa trờn chụp cắt lớp vi tớnh.
( Nguồn: Radiology - Sarah D. Bixby)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 31(49,2%) BN được chụp cắt lớp vi tớnh ổ bụng, đõy là những trường hợp cú triệu chứng lõm sàng và một số xột nghiệm cận lõm sàng khỏc khụng điển hỡnh hoặc theo yờu cầu của BN hoặc đó chụp ở cơ sở y tế khỏc.
Kết quả cho thấy tỉ lệ phỏt hiện RT to là 29 (93,5%) BN, cú 30 (96,8%) trường hợp cú hỡnh ảnh thõm nhiễm mỡ quanh RT và dày thành manh tràng; 26 (83,9%) BN cú dịch ổ bụng hoặc quanh ruột thừa; cú 05 (16,1%) BN VRT sau manh tràng và 01 (3,2%) trường hợp ỏp xe ruột thừa.
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú 05 BN chụp cắt lớp vi tớnh chẩn đoỏn là VRT sau manh tràng nhưng kết quả sau mổ thỡ cú 04 BN VRT sau manh tràng và 01 BN ruột thừa quặt ngược lờn rónh đại tràng phải và 01 BN ỏp xe ruột thừa cú chẩn đoỏn của chụp cắt lớp vi tớnh và sau mổ giống nhau.
Cho tới nay việc chẩn đoỏn VRT ngoài thăm khỏm lõm sàng đó cú thờm sự trợ giỳp của nhiều phương tiện chẩn đoỏn hiện đại nhưng việc chẩn đoỏn đỳng và chẩn đoỏn sớm vẫn cũn gặp nhiều khú khăn.
Theo Nguyễn Văn Khoa và cộng sự [17] thống kờ kết quả GPBL VRT từ 1988 – 1993 thấy tỷ lệ VRT giai đoạn viờm mủ, hoại tử, thủng và biến chứng viờm phỳc mạc là 84,58%.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 62 (98,4%) trường hợp được làm giải phẫu bệnh cú kết quả là VRT giai đoạn viờm long 28 (45,2%) BN; VRT giai đoạn viờm mủ 24 (38,7%) BN; VRT giai đoạn hoại tử 09 (14,5%) BN và 01 (1,6%) BN u nhầy ruột thừa. Kết quả này cho thấy tỷ lệ VRT giai đoạn hoại tử, thủng thấp hơn so với cỏc tỏc giả trong và ngoài nước [17],[82].
4.4. NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN4.4.1. Tỡnh trạng ổ bụng 4.4.1. Tỡnh trạng ổ bụng
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi, khi đưa ống soi vào ổ bụng quan sỏt, chỳng tụi nhận thấy 49 (77,8%) BN cú dịch đục và mủ và 08 (12,7%) BN dịch trong trong ổ bụng. Dịch đục và mủ hay gặp ở HCP, ở Douglas, ở rónh đại tràng phải và một số ớt dịch trờn gan phải, HCT, đõy là những trường hợp VRT đến muộn. Số lượng mủ cú thể ớt hay nhiều tuỳ từng trường hợp, đụi khi chỉ khoảng 10-20ml bao quanh RT nhưng cú khi nhiều tới 500ml hoặc hơn nữa trong cỏc trường hợp VRT cú biến chứng viờm phỳc mạc. Dịch trong gặp trong VRT cấp đến sớm. Cú 04 (9,5%) trường hợp trong ổ bụng khụng cú dịch, đú là cỏc trường hợp VRT cấp đến sớm, ỏp xe RT, VRT nằm sau manh tràng.
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy 15,9% trường hợp cú giả mạc trắng bọc lấy RT, dớnh trờn thành bụng, thành ruột và MNL, một số ớt cú giả mạc ở tỳi cựng Douglas.
Quan sỏt và thăm dũ ổ bụng để chẩn đoỏn xỏc định đỳng tổn thương RT viờm là một kỹ thuật cần thiết. Sau khi xỏc định chớnh xỏc vị trớ, thương tổn của RT sẽ tiếp tục cỏc bước tiếp theo để xữ lý ruột thừa. Trong trường hợp
nghi ngờ cần kiểm tra hết toàn thể cỏc tạng trong ổ bụng, nhất là đối với cỏc trường hợp nữ giới, bởi nhiều bệnh lý vựng tiểu khung như u ngang buồng trứng, viờm mủ vũi trứng … cú thể xẩy ra [82].
4.4.2. Vị trớ của RT
Bảng 3.16 cho thấy: 49 (77,8%) BN cú RT nằm ở vị trớ bỡnh thường, VRT sau manh tràng 11 (17,5%) BN, trong tiểu khung 2 (3,2%) BN, RT nằm dưới gan 01 (2%) BN.
Codon RE (1991) và cộng sự cũng như một số tỏc giả khỏc nhận xột: khi RT ở vị trớ bỡnh thường việc chẩn đoỏn VRT sẽ khụng khú khăn so với cỏc RT ở những vị trớ bất thường khỏc [42], [47].
Hallfeldt và cộng sự (1996) [62] cho rằng những RT ở vị trớ bất thường hay làm cho thầy thuốc chẩn đoỏn chậm do vị trớ đau khụng ở HCP nờn BN VRT nhưng vẫn được theo dừi và chẩn đoỏn dễ nhầm với cỏc bệnh lý khỏc.
Rub R (2000) và cộng sự [77] cũng như một số tỏc giả khi nghiờn cứu về VRT ở người cao tuổi thấy những bệnh nhõn cao tuổi cú VRT lạc chỗ thỡ chẩn đoỏn lại càng gặp khú khăn và hầu hết bị chẩn đoỏn muộn, cỏc tỏc giả khuyờn phải hết sức thận trọng, khỏm đi khỏm lại nhiều lần, so sỏnh giữa cỏc lần khỏm để tỡm chẩn đoỏn chớnh xỏc.
Guller và cộng sự (2004) [60] cho rằng ở người cao tuổi, sau khi theo dừi và khỏm xột việc chẩn đoỏn vẫn cũn chưa rừ ràng giữa VRT và một bệnh lý ngoại khoa khỏc thỡ nờn thăm dũ bằng nội soi, lỳc này PTNS rất cú giỏ trị khụng những cú tỏc dụng tốt trong việc chẩn đoỏn mà cũn hữu ớch trong điều trị, xử trớ tổn thương.
4.4.3. Tỡnh trạng ruột thừa
Trong nghiờn cứu, chỳng tụi thấy VRT xung huyết và mưng mủ là 48 (76,2%), VRT hoại tử 13 (20,6%) BN, ỏp xe RT là 2 (3,2%) BN.
Vị trớ RT tổn thương viờm xung huyết, mưng mủ, hoại tử ở đầu 20,6%; ở thõn 22,2%; ở gốc 6,3%; ở đầu và thõn 50,8%.
Gốc RT khụng hoại tử là 92,1%, cú 7,9% là gốc RT hoại tử.
4.4.4. Chẩn đoỏn trong mổ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy 37(58,7%) trường hợp VRT xung huyết, mưng mủ và cú 13 (20,6%) trường hợp VRT hoại tử; 11 (17,5%) trường hợp VRT sau manh tràng; cú 2 (3,2%) trường hợp ỏp xe ruột thừa. Kết quả này cũng phự hợp với kết quả lõm sàng, cận lõm sàng, GPBL đó nờu trờn và kết quả của một số tỏc giả khỏc [11], [12].
Chẩn đoỏn qua nội soi ổ bụng cú thế lợi là RT được quan sỏt trực tiếp bằng mắt của phẫu thuật viờn. Để nghiờn cứu giỏ trị của chẩn đoỏn nội soi, tất cả 63 trường hợp VRT trước khi tiến hành cắt RT đều được chẩn đoỏn qua nội soi. Kết quả cho thấy chẩn đoỏn qua nội soi ổ bụng cú độ nhạy là 100%. Giỏ trị nội soi ổ bụng chẩn đoỏn càng cú ý nghĩa với người cao tuổi khi triệu chứng VRT khụng điển hỡnh, những trường hợp đang cõn nhắc giữa mổ hay khụng mổ, vỡ ở người cao tuổi việc mổ hay khụng đều cú mức độ nguy hiểm của nú. Qua kết quả nghiờn cứu trờn những BN cao tuổi cú triệu chứng VRT khụng điển hỡnh (khụng cú cỏc dấu hiệu sau: Sốt, mụi khụ lưỡi bẩn, đau HCP, điểm Mac-Burney õm tớnh, phản ứng thành bụng khụng rừ ràng, bạch cầu khụng tăng, siờu õm và chụp cắt lớp vi tớnh hỡnh ảnh khụng rừ ràng) trong 63 BN nghiờn cứu cho thấy độ nhạy cao (100%), tỷ lệ chẩn đoỏn đỳng cũng cao (100%). Nú giỳp ớch rất nhiều trong việc xỏc định chẩn đoỏn và chọn phương phỏp điều trị thớch hợp, kịp thời để mang lại hiệu quả tốt cho BN. Những trương hợp cú triệu chứng khụng điển hỡnh này là rất khú chẩn đoỏn, nhưng nhờ cú nội soi ổ bụng chẩn đoỏn xỏc định và can thiệp điều trị giỳp cứu sống BN và phũng ngừa cỏc biến chứng và di chứng về sau.
Như vậy đối với người cao tuổi cú triệu chứng VRT khụng điển hỡnh, thỡ nội soi chẩn đoỏn rất cú giỏ trị
Kết quả nghiờn cứu cho thấy: phương phỏp nội soi ổ bụng chẩn đoỏn VRTC người cao tuổi cú tỷ lệ chẩn đoỏn đỳng cao nhất (100%) so với cỏc phương phỏp khỏc, tiếp theo là cỏc phương phỏp chụp cắt lớp vi tớnh, siờu õm. Như vậy tựy thuộc vào điều kiện của từng bệnh viện mà cú thể lựa chọn phương phỏp thớch hợp hoặc kết hợp nhiều phương phỏp để việc chẩn đoỏn VRT ở người cao tuổi cú hiệu quả hơn. Đối với những cơ sở cú PTNS thỡ nờn ỏp dụng nội soi chẩn đoỏn trước khi quyết định cắt ruột thừa nhằm hạn chế đến mức tối đa của việc cắt ruột thừa khụng viờm [11].
4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PTNS 4.5.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở
Qua nghiờn cứu 60 bệnh nhõn VPMRT ở người cao tuổi được điều trị bằng PTNS ổ bụng tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ thỏng 8/2008 – 6/2012 chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ thành cụng cao 90,5% (Biểu đồ 3.8), cú 9.5% khụng thực hiện được PTNS phải chuyển sang mổ mở, lý do chuyển mổ mở: cú 04 (6,3%) trương hợp VRT sau manh tràng, gốc RT và đỏy manh trang hoại tử; 02 (3,2%) trường hợp do cỏc quai ruột, MNL dớnh vào vựng HCP và tiểu khung nờn khụng gỡ dớnh để bộc lộ và cắt RT được.
Theo kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc như: Boris Kirhtein và cộng sự cú tỷ lệ chuyển mổ mở là 9,2% [68]; Nguyễn Văn Hai và Lờ Tung Hải là 5,4% [9]; Cueto J. 2,7% [49]; Marzouk M là 0,9% [71]; Druart M.L. là 5,4% [54]; Đỗ Minh Đại và Nguyễn Hoàng Bắc là 04% [3]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cú tỷ lệ mổ mở cao hơn cỏc tỏc giả khỏc cú lẻ là do đối tượng nghiờn cứu cao tuổi hơn; gốc RT và đỏy manh tràng hoại tử; cỏc quai ruột, MNL dớnh vào vựng HCP và tiểu khung.
Với tỷ lệ chuyển mở của chỳng tụi và cỏc tỏc giả khỏc cho thấy với trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viờn mổ nội soi cú kinh nghiệm thỡ hầu hết VRT đều cú thể thực hiện qua nội soi.
Qua kết quả điều trị VRT bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng chỳng tụi thấy 98,2% số trường hợp sử dụng 3 trocart chỉ cú 1,8% trường hợp phải đặt thờm trocart thứ 4 để phẫu tớch tỡm ruột thừa.
Guller U và cộng sự (2004) cũng như một số tỏc giả khỏc thấy kết quả cũng tương tự [20], [20], [35], [60].
4.5.3. Vị trớ đặt trocart
Đa số cỏc trường hợp cỏc PTV đặt 3 trocart: ở rốn hoặc cạnh rốn, HCP và HCT 56,1%; ở rốn, HSP và HV 22,8%; ở rốn, HCP và HCT 12,3%; chỉ cú đặt 7,0% ở rốn, HCT và HV.
Theo nguyờn tắc chung của PTNS vị trớ trocart chớnh để đặt ống soi là ở trờn rốn, 2 trocart cũn lại cỏch chỗ mổ khoảng 15cm tạo thành 1 gúc 300 đến