- Đỏnh giỏ kết quả phục hồi sau mổ: Tố t Trung bỡn h Kộ m
2.4.2. Cỏc bước tiến hành
2.4.2.1. Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ
- Khỏm lõm sàng và cận lõm sàng để chẩn đoỏn xỏc định - Khỏm toàn diện để gõy mờ toàn thõn
- Giải thớch cho BN và người nhà BN nguy cơ mổ và khả năng chuyển mổ mở.
- Vệ sinh vựng mổ bụng, đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày.
* Tư thế người bệnh
Hỡnh 2.2: Sơ đồ vị trớ kớp mổ
Sau khi được gõy mờ NKQ – dón cơ dài, người bệnh được nằm tư thế đầu dốc 300 và nghiờng trỏi 300.
* Phẫu thuật viờn và phụ 1 đứng bờn trỏi người bệnh
Dụng cụ viờn đứng bờn phải người bệnh, bàn dụng cụ ở phớa chõn bệnh nhõn, màn hỡnh ở bờn phải người bệnh hướng về phớa phẫu thuật viờn.
2.4.2.2. Bơm hơi phỳc mạc và đặt trocart
- Rạch da ở trờn rốn khoảng 1 – 1,5 cm, rạch cõn và phỳc mạc, rồi đưa 1 trocar 10mm vào ổ bụng (theo phương phỏp mở - Hasson).
- Bơm CO2 với ỏp lực ≤ 12 mmHg, lỳc đầu đặt tốc độ bơm 2,5 lớt/phỳt, khi ỏp lực = 12mmHg nếu tỡnh trạng BN ổn định, gõy mờ cho phộp cú thể đưa
tốc độ bơm lờn tối đa, cú thể thay đổi ỏp lực từ 8-14 mmHg tuỳ thuộc từng người bệnh (khỏe mạnh, cú bệnh lý hụ hấp, tim mạch).
- Đưa ống soi (optique) vào qua trocart 10mm, tiến hành quan sỏt kỹ toàn bộ ổ bụng, để đỏnh giỏ dịch mủ, tổn thương khỏc RT, vị trớ RT để lựa chọn vị trớ cỏc trocart cũn lại.
- Đặt cỏc trocart khỏc:
* 1 trocart 5mm ở hố chậu trỏi.
* 1 trocart 10mm ở vựng mạng sườn phải.
Nếu cú dịch ở trờn gan, vị trớ 2 trocart này phải hơi cao gần ngang rốn để cú thể đưa mỏy hỳt lờn cao tới trờn gan.
2.4.2.3. Kỹ thuật cắt ruột thừa
Đầu tiờn bộc lộ quan sỏt toàn bộ ổ bụng để chẩn đoỏn đỳng thương tổn và chọn kỹ thuật phự hợp để cắt RT, nếu cú nhiều dịch mủ ở hố chậu phải, Douglas thỡ tiến hành hỳt dịch, mủ trước rồi mới tiến hành cắt ruột thừa, lấy dịch mủ để nuụi cấy vi khuẩn và làm khỏng sinh đồ.
- Bộc lộ RT: giải phúng cỏc tạng dớnh vào RT như MNL, cỏc quai ruột non và gỡ RT ra khỏi thành bụng: ta thường dựng kẹp cửa sổ và đầu ống hỳt để gỡ; kiểm tra xem RT vở mủ và thủng chưa, ở vị trớ nào của RT.
- Dựng kẹp Babcock cặp vào bờ mạc treo, đầu hay thõn RT căng nõng lờn để bộc lộ rừ mạc treo RT.
Kẹp và đốt MTRT bằng kẹp đốt điện lưỡng cực, rồi dựng kộo cắt cho đến tận gốc RT, sỏt manh tràng. Chỳ ý giải phúng RT đến tận gốc, nhất là những trường hợp ruột thừa cú một đoạn nằm trong thanh mạc của manh tràng.
- Buộc gốc RT bằng 1 hay 2 nỳt chỉ kiểu Roeder hay nỳt thũng lũng, dựng que đẩy chỉ để thớt chặt chỉ hay dựng kẹp buộc chỉ rồi cắt chỉ. Cú thể kẹp thờm 1 clip. Buộc 1 nỳt chỉ về phớa thõn ruột thừa cỏch gốc RT 0,5 – 1cm để khi cắt RT xong dịch mủ trong lũng RT khụng chảy ra ổ bụng.
Cắt RT giữa 2 nỳt chỉ; chấm iode hay đốt điện mỏm niờm mạc RT. Khụng cần khõu vựi gốc RT.
- Lấy ruột thừa trực tiếp qua ống giảm trocart 10mm ở rốn hoặc hố chậu phải nếu thấy đường kớnh RT ≤ 10mm.
Nếu đường kớnh ruột thừa > 10mm và cú bờm mỡ dầy, cho ruột thừa vào tỳi plastic và lấy tỳi bệnh phẩm sau khi đó hỳt rửa bụng, dẫn lưu.
- Bơm lại hơi ổ bụng và bắt đầu tưới rửa ổ bụng bằng HTM 0,9%, đầu tiờn là hố chậu phải, Douglas, trờn và dưới gan, tưới và hỳt từng vựng cho đến khi nước trong.
Sau đú quay nghiờng bàn sang phải để tưới rửa hố chậu trỏi, hố lỏch, lấy giả mạc nếu dễ lấy và khụng cổ gắng lấy những chỗ dớnh quỏ.
- Kiểm tra lại cầm mỏu MTRT, gốc RT.
- Nếu thấy dịch mủ ớt, hỳt và lau là đủ thỡ khụng cần tưới rửa.
2.4.2.4. Đặt dẫn lưu ổ bụng
Tựy tỡnh trạng VRT và ổ bụng cú thể đặt một dẫn lưu Douglas hay hố chậu phải, bằng 1 sonde nhựa nhỏ hay to hoặc khụng tuỳ từng trường hợp.
Nếu thấy cần, cú thể đặt dẫn lưu vào HCP, dưới gan, hố lỏch hay ổ ỏp xe. Đưa dẫn lưu ra lỗ 10mm ở hố chậu phải và khõu cố định, xoay lại tư thế bệnh nhõn, xả hết CO2, rỳt cỏc trocart và đúng lại cỏc lỗ trocart 1 lớp bằng chỉ nilon. Riờng lỗ 10mm ở rốn cần đúng 2 lớp cõn phỳc mạc bằng chỉ khụng tiờu (2/0 - số 0).
2.4.2.5. Xử lý cỏc tỡnh huống phức tạp
Trường hợp RT hoại tử toàn bộ tới tận gốc khụng thể buộc chỉ được, ta phải khõu bằng một mũi chữ U, chữ X hay khõu một tỳi vựi gốc RT. Nếu manh tràng phự nề và mủn nỏt, ta nờn đặt một dẫn lưu vào manh tràng qua gốc ruột thừa khõu cố định xung quang chõn dẫn lưu và khõu cố định manh tràng vào thành bụng, đưa ống dẫn lưu ra trực tiếp chỗ thành bụng gần nhất.
Nếu là ruột thừa sau manh tràng, chui vào thành bụng sau hay thanh mạc đại tràng, ta mở một lỗ cửa sổ ở MTRT sỏt gốc RT và cắt RT ngược dũng.
Nếu là một ỏp xe RT trong ổ bụng, ta cũng phải cắt RT cố lấy được toàn bộ RT, hỳt sạch mủ, bơm tưới rửa ổ ỏp xe và đặt một dẫn lưu vào ổ ỏp xe, 1 dẫn lưu Douglas.
Gửi RT làm giải phẫu bệnh lý và cấy mủ làm khỏng sinh đồ.