- Đỏnh giỏ kết quả phục hồi sau mổ: Tố t Trung bỡn h Kộ m
3.5. KẾT QUẢ PHẨU THUẬT NỘI SOI
3.5.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở
Phẩu thuật n % PTNS cắt RTV thành cụng 57 90,5 Chuyển mổ mở cắt RTV 6 9,5 Tổng 63 100 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ chuyển mổ mở Nhận xột: Tỷ lệ PTNS cắt RTV thành cụng: 57 (90,5%) BN và chuyển mổ mở: 6 (9,5%) BN.
Nguyờn nhõn chuyển mổ mở là do:
- Cú 4 (6,3%) BN ruột thừa sau manh tràng, gốc ruột thừa và đỏy manh tràng hoại tử.
- Cú 2 (3,2%) BN do cỏc quai ruột và mạc nối lớn dớnh vào vựng HCP và tiểu khung nờn rất khú gỡ dớnh bộc lộ để cắt ruột thừa.
3.5.2. Số lượng, vị trớ trocart và tư thế BN.
Bảng 3.20: Số lượng, vị trớ trocart và tư thế BN
Số lượng, vị trớ trocart và tư thế BN n %
Số lượng trocart 3 56 98,2 4 1 1,8 Vị trớ trocart R – HSP - HCT 32 56,1 R – HSP - HV 13 22,8 R – HCP - HCT 7 12,3 R – HCT - HV 4 7,0 R – HCP – HCT - HV 1 1,8
Nằm ngữa, đầu dốc 300 nghiờng trỏi 300 57 100
Nhận xột: Nhỡn vào bảng 3.20 ta thấy:
Đặt 3 trocart: 56 (98,2%) BN, đặt 4 trocart cú 1 (1,8%) BN Vị trớ đặt trocart R – HSP – HCT: 32 (56,1%) BN
100% BN nằm ngữa, đầu dốc 300 và nghiờng trỏi 300
3.5.3. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.21: Phõn bố thời gian phẫu thuật
Thời gian (phỳt) n % < 60 41 71,9 60 – 90 13 22,8 > 90 3 5,3 Tổng 57 100 Trung bỡnh 56,4 ± 2,7 phỳt Ngắn nhất 25 phỳt Dài nhất 125 phỳt Nhận xột: Từ bảng 3.21 ta thấy:
Thời gian phẫu thuật < 60 phỳt: 41 (71,9%) BN Thời gian phẫu thuật trung bỡnh: 56,4 ± 2,7 phỳt Thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 25 phỳt
Thời gian phẫu thuật dài nhất: 125 phỳt
3.5.4. Phương phỏp xử trớ ruột thừa
Trong nghiờn cứu chỳng tụi thấy 100% cỏc trường hợp cắt mạc treo RT và xử lý gốc RT trong ổ bụng.
3.5.5. Kỹ thuật cắt ruột thừa
Bảng 3.22: Kỹ thuật cắt ruột thừa
Kỹ thuật cắt ruột thừa n %
Ngược dũng 9 15,8 Xử trớ gốc
Buộc hoặc kẹp Clip 34 59,6
Khõu buộc gốc RT 22 38,6
Khõu vựi gốc RT 1 1,8
Nhận xột:
Cắt ruột thừa xuụi dũng chiếm đa số (84,2%). Cắt ruột thừa ngược dũng cú 9 trường hợp (15,8%).
Cú tới 22 trường hợp phải khõu gốc ruột thừa chiếm 38,6%. Cú 1 trường hợp phải khõu vựi gốc ruột thừa chiếm 1,8%
3.5.6. Xử lý ổ bụng
Bảng 3.23: Phương phỏp xử lý ổ bụng
Phương phỏp Số trường hợp Tỉ lệ %
Lau rửa ổ bụng, khụng đặt dẫn lưu ổ bụng 25 43,8
Lau rửa ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu ổ bụng 32 56,2
Phương phỏp khỏc 0 0,0
Tổng 57 100
Nhận xột:
Xử lý ổ bụng bằng lau rửa, đặt 1 dẫn lưu: 32 (56,2%) BN và lau rửa ổ bụng khụng đặt dẫn lưu: 25 (43,8%) BN.
3.6. KẾT QUẢ THEO DỎI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ3.6.1. Thời gian cú nhu động ruột trở lại 3.6.1. Thời gian cú nhu động ruột trở lại
Bảng 3.24: Thời gian cú nhu động ruột trở lại
Thời gian Số bệnh nhõn Tỉ lệ % Trong ngày thứ 1 16 28,1 Trong ngày thứ 2 33 57,8 Trong ngày thứ 3 7 12,3 Trong ngày thứ 4 1 1,8 Tổng 57 100
Trung bỡnh 1,9 ngày
Nhanh nhất Trong ngày thứ 1
Lõu nhất Trong ngày thứ 4
Nhận xột:
Trung tiện trong ngày thứ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất: 33 (57,8%) BN Cú trung tiện trong ngày thứ 1: 16 (28,1%) BN
Chỉ cú 1 trường hợp trung tiện trong ngày thứ 4 là 1,8%. Thời gian cú trung tiện trung bỡnh là 1,9 ngày.
3.6.2. Thời gian phải dựng thuốc giảm đau sau mổ:
Bảng 3.25: Thời gian phải dựng thuốc giảm đau sau mổ
Thời gian (ngày) Số bệnh nhõn Tỉ lệ %
1 ngày 0 0,0 2 ngày 49 86,0 3 ngày 6 10,5 4 ngày 2 3,5 Tổng 57 100 Trung bỡnh 2,18 ngày Ngắn nhất 2 ngày Dài nhất 4 ngày Nhận xột: Qua bảng 3.25 ta thấy:
Dựng thuốc giảm đau 2 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất: 49 (86,0%) BN. Cú 2 trường hợp dựng thuốc giảm đau 4 ngày chiếm 3,5%
Thời gian dựng thuốc giảm đau trung bỡnh là: 2,2 ngày.
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú 20 (31,7%) BN được nuụi cấy dịch ổ bụng, phõn lập vi khuẩn và làm khỏng sinh đồ. Tỷ lệ nuụi cấy dương tớnh là 100%, vi khuẩn hay gặp: Escherichia Coli (90%), Klebsiella pneumoniae (5%), Streptococus hemolytic (5%).
Tất cả những trường hợp được làm khỏng sinh đồ chỳng tụi đều nhạy cảm với khỏng sinh đang dựng điều trị, khụng cú trường hơp nào phải thay đổi thuốc do đề khỏng.
Bảng 3.26: Khỏng sinh điều trị sau mổ
Khỏng sinh Số bệnh nhõn Tỉ lệ %
Khỏng sinh đơn thuần 5 8,8
Khỏng sinh phối hợp 52 91.2
Tổng 57 100
Nhận xột:
Cú 52 (91,2%) BN được điều trị khỏng sinh phối hợp, đú là khỏng sinh phõn nhúm Cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với Metronidazole hoặc Augmentin phối hợp với Metronidazole. Cú 5 (8,8%) BN sử dụng khỏng sinh đơn thuần, đú là khỏng sinh phõn nhúm Cephalosporine thế hệ 3 đơn thuần hoặc khỏng sinh Augmentin đơn thuần.
3.6.4. Thời gian điều trị khỏng sinh sau mổ
Bảng 3.27: Thời gian điều trị khỏng sinh sau mổ
Thời gian ( ngày) Số bệnh nhõn Tỉ lệ %
3 - 5 27 47,4
6 - 7 21 36,8
8 - 9 6 10,5
Tổng 57 100
Ngắn nhất 3 ngày
Dài nhất 15 ngày
Trung bỡnh 5,9 ngày
Nhận xột:
Thời gian điều trị khỏng sinh sau mổ 3-5 ngày cú tỷ lệ là 47,4%. Phải dung khỏng sinh trờn 9 ngày là 3 (5,3%) BN.
Thời gian điều trị khỏng sinh ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 15 ngày. Thời gian điều trị khỏng sinh trung bỡnh là 5,9 ngày.
3.6.5. Thời gian rỳt ống dẫn lưu sau mổ:
Bảng 3.28: Thời gian rỳt ống dẫn lưu sau mổ
Thời gian (ngày) Số bệnh nhõn Tỉ lệ %
2 ngày 2 6,2 3 ngày 20 62,5 4 ngày 9 28,1 5 ngày 1 3,1 Tổng 32 100 Ngắn nhất 2 ngày Dài nhất 5 ngày Trung bỡnh 3,3 ngày Nhận xột:
Rỳt ống dẫn lưu trong ngày thứ 3 cú tỷ lệ cao nhất:20 (62,5%) BN. Thời gian rỳt ống dẫn lưu ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 5 ngày Thời gian rỳt ống dẫn lưu trung bỡnh là: 3,3 ngày
3.6.6. Thời gian nằm viện sau mổ:
Bảng 3.29: Thời gian nằm viện sau mổ
3 - 4 14 24,6 5 – 7 34 59,6 8 – 10 7 12,3 > 10 2 3,5 Tổng 57 100 Ngắn nhất 3 ngày Dài nhất 15 ngày Trung bỡnh 5,96 ngày Nhận xột:
Thời gian nằm viện sau mổ từ 5 – 7 ngày cú tỷ lệ cao nhất: 34 (59,6%) BN Thời gian nằm viện sau mổ trung bỡnh là 5,96 ngày
Thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 15 ngày.
3.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM SAU MỔ3.7.1. Biến chứng sớm sau mổ: 3.7.1. Biến chứng sớm sau mổ:
Bảng 3.30: Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng Số bệnh nhõn Tỉ lệ %
Khụng cú biến chứng 53 93,0
Viờm phổi 1 1,8
Nhiễm khuẩn tiết niệu 2 3,5
Nhiễm trựng lỗ trocart rốn 1 1,8
Tổng 57 100
Nhận xột:
Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu gặp 03 trường hợp (3,5%). Nhiễm trựng lỗ trocart rốn 01 trường hợp (1,8%). Viờm phổi gặp 01 trường hợp (1,8%).
3.7.2. Kết quả hồi phục sau mổ - sớm
Bảng 3.31: Kết quả hồi phục sau mổ sớm
Kết quả Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Trung bỡnh 7 12,3
Xấu 0 0,0
Tổng 57 100
Biểu đồ 3.6: Phõn bố kết quả hồi phục sau mổ - sớm Nhận xột:
Kết quả tốt là: 87,7% Kết quả trung bỡnh: 12,3% Kết quả xấu: 0,0%
3.7.3. Kết quả khỏm lại sau sau mổ 3 thỏng:
Sau 3 thỏng chỳng tụi khỏm lại được 33 BN (52,4%). Hỡnh thức kiểm tra lại là gọi điện thoại phỏng vấn, trả lời theo mẫu nghiờn cứu như: ăn uống cú ngon miệng khụng, cú đau vết mổ hoặc sưng, đỏ, chảy nước ở vết mổ khụng ... từ đú chỳng tụi đưa ra phõn loại tốt, trung bỡnh hoặc xấu.
Bảng 3.32: Kết quả khỏm lại sau 3 thỏng
Kết quả Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Tốt 33 100 Trung bỡnh 0 0,0 Xấu 0 0,0 Tổng 33 100 Nhận xột: Tỷ lệ %
Kết quả tốt là: 100%
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU4.1.1. Tuổi và giới 4.1.1. Tuổi và giới
Kết quả nghiờn cứu cho thấy: lứa tuổi 60 – 74 tuổi gặp nhiều nhất: 46 BN chiếm tỷ lệ 73%, lứa tuổi 74 - 90 gặp 15(23,8%) BN, tuổi > 90 gặp 2 (3,2%) BN. Tuổi trung bỡnh: 69,5 ± 7,8 và dao động từ 60 – 93 tuổi. Kết quả này cũng phự hợp với kết quả của Guller [60] lứa tuổi hay gặp nhất là 60 – 74 tuổi và một số tỏc giả [20],[35].
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy tỷ lệ VRT ở nam là 38,1% và ở nữ là 61,9% kết quả của chỳng tụi cũng phự với cỏc nghiờn cứu [93], [35], [93].
Condon R.E và cộng sự (1991) [47] cựng nhiều tỏc giả [20],[93] thống kờ thấy: VRT cú thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ nam/nữ gần như nhau. Cỏc nghiờn cứu gần đõy cho thấy tỉ lệ VRT cú xu hướng gia tăng cựng với tuổi. Thống kờ của Mittel Punkt (Mỹ) trờn 1000 bệnh nhõn bị VRT thấy tỉ lệ bệnh nhõn cao tuổi VRT chiếm tỉ lệ 1/7.Vermenlen và CS [89] thấy tỉ lệ này khoảng 10%. Cỏc tỏc giả cho rằng khi tuổi càng cao thỡ nguy cơ cỏc biến chứng sau mổ VRT càng nhiều [89].
4.1.2. Nghề nghiệp
Cỏn bộ hưu cú tỷ lệ VRT 44,4% thấp hơn tự do 55,6% (là những người cú nghề nghiệp làm ruộng, làm tự do, ở nhà). Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của Hà Đắc Lõm, cỏn bộ hưu là 46%, tự do là 54% [19].
4.2.1. Thời gian từ khi bệnh nhõn xuất hiện đau bụng đến khi vào viện
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy thời gian từ khi xuất hiện đau bụng đến khi vào viện > 24 giờ là đa số (69,8 %), trong đú thời gian trờn 24 giờ đến 48 giờ mới vào viện là 30 trường hợp (47,6%), cú thể lỳc đầu chưa đau nhiều, BN cňn chịu đựng được hoặc đi khỏm tại y tế cơ sở chưa chẩn đoỏn được, khi đau nhiều BN mới vào viện. Kết quả này cũng phự hợp với một số tỏc giả khỏc [8],[23],[51],[83].
Cú 6 trường hợp (9,5%) BN đau bụng 3 ngày và cú 8 trường hợp (12,7%) BN đau bụng trờn 3 ngày mới vào viện, số này qua thống kờ chỳng tụi thấy phần lớn BN ở khu vực nụng thụn, phần lớn đó qua khỏm bệnh ở cỏc trạm y tế xó phường và được chẩn đoỏn là RLTH, viờm đại tràng, cơn đau dạ dày….
David Oliak và cộng sự [51] trong nghiờn cứu cỏc yếu tố nguy cơ đối với cỏc BN VRT cấp vào viện muộn sau 2 ngày thỡ nguy cơ ruột thừa vở mủ rất cao. Tỏc giả Sorinel và cộng sự [83] nghiờn cứu 20 BN cao tuổi với ruột thừa viờm vở mủ thấy thời gian từ khi cú triệu chứng đau bụng cho đến khi vào viện là 2,5 ngày nhiều hơn cỏc BN VRT chưa vở mủ là 1,4 ngày. Tỏc giả Papaziogas và cộng sự [75] lại nhận thấy rằng tỷ lệ BN VRT vào viện muộn sau 48 giờ thỡ tỷ lệ bị vở mủ cao tăng lờn 6% mỗi 24 giờ sau.
4.2.2. Thời gian từ khi bệnh nhõn vào viện đến khi mổ
Chỳng tụi ghi nhận thời gian từ khi vào viện đến khi mổ trung bỡnh là 304.3 ± 32,7 phỳt (70 phỳt - 1420 phỳt). Đa số cỏc BN được mổ trước 301 phỳt (76,3%), thời gian này là thời gian phải làm thủ tục nhập viện, khỏm xột cẩn thận ở BN cao tuổi và chờ cỏc xột nghiệm cận lõm sàng, một số bệnh nhõn phải hội chẩn chuyờn khoa với cỏc khoa liờn quan trong bệnh cảnh bệnh lý phối hợp. Cỏc BN mổ muộn sau 10 giờ là do nằm điều trị ở cỏc khoa sau đú mới chuyển về khoa ngoại hoặc triệu chứng khụng điển hỡnh hoặc do cỏc
chẩn đoỏn khỏc như theo dừi u manh tràng, tắc ruột, viờm ruột…. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả của một số tỏc giả khỏc như Papaziogas [75] là 6,5 giờ, Paranjape [44] là 5,6 giờ.
4.2.3. Bệnh lý kết hợp
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cú 23 (36,5%) BN cú bệnh lý phối hợp và chỉ cú một bệnh, theo thứ tự là: Bệnh tăng huyết ỏp 8 (12,7%) BN; Tiờu húa - gan mật 5 (7,9%) BN; Bệnh lý tiết niệu 4 (6,3%); Bệnh lý đỏi thỏo đường 3 (4,8%) BN; tiếp đến là Lao phổi, Basedow, Rối loạn tiền đỡnh mỗi loại chiếm 1,6%.
Theo Nguyễn Hoàng Bắc[25] bệnh lý phổi gặp nhiều nhất 25 (10,9%) BN, sau đú là bệnh lý tim mạch 17 (7,4%) BN, tiểu đường 15 (6,6%) BN, Xơ gan 5 (2,18%) BN, U phỡ đai tuyến tiền liệt 5 (2,2 %) BN.
Nhận xột của một số tỏc giả như: Sorinel và cộng sự (2004) [83], Wang và cộng sự [92], Nguyễn Văn Hai và Lờ Trung Hải [11], thỡ bệnh lý phối hợp nhiều khi làm cho chỉ định điều trị bằng PTNS phải cõn nhắc đồng thời bệnh lý phối hợp là một trong những nguyờn nhõn hàng đầu làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ
4.2.4. Tiền sử mổ cũ
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú 81% BN khụng cú tiền sử mổ cũ, cú 12,7% cú mổ cũ trờn rốn và 6,3% mổ cũ dưới rốn. Nguyễn Văn Hai và CS (2009) tỷ lệ mổ củ dưới rốn là 3,3%.
Tiền sử mổ bụng cũ, đặc biệt là những trường hợp mổ cũ dưới rốn, thường gõy dớnh cỏc tạng trong ổ bụng vào thành bụng gõy khú cho PTNS ổ bụng, đặc biệt là thỡ đặt trocart và thỡ bộc lộ RT nờn nhiều khi khụng thực hiờn được PTNS và phải chuyển qua mổ mở. Trong nghiờn cứu của chỳng cú 02(3,2%) trường hợp cú tiền sử mổ cũ dưới rốn gõy dớnh ruột non và MNL vào vựng HCP và Douglas rất khú búc tỏch hơn nữa bệnh lại già yếu và đến viện muộn nờn phải chuyển mổ mở. Theo chỳng tụi, những trường hợp cú
tiền sử mổ bụng từ trước hoặc mổ bụng nhiều lần vẫn nờn tiến hành PTNS. Tuy nhiờn cần phải thận trọng khi đặt trocart đầu tiờn, tốt nhất là ỏp dụng kỹ thuật đặt trocart mở “mini open”
4.2.5. Phõn loại sức khỏe trước mổ theo ASA
Phõn loại bệnh loại sức khỏe hiện tại trước mổ theo ASA để đỏnh giỏ được tỡnh trạng sức khỏe của BN đồng thời gúp phần vào việc quyết định hướng điều trị phự hợp và tiờn lượng.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỡnh hỡnh sức khỏe trước mổ đa số là ASA1 và ASA2 (79,3%). Cú 19% là ASA3 đú là bệnh nhõn đang mắc một bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt như: Tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường, lao, rối loạn tiền đỡnh…. Chỉ cú 01 (1,6%) BN là ASA4, đú là bệnh nhõn bị suy thận độ IIIa, BN này sau mổ điều trị ổn định. Nguyễn Văn Hai và CS (2009) cú 88,9% là ASA1 và ASA2, 11,1% là ASA3.
4.2.6. Triệu chứng toàn thõn
Hội trứng nhiễm trựng toàn thõn trong VRT là thường xuyờn cú xong mức độ tuỳ thuộc vào cơ địa từng người vào thể bệnh và thời gian bị bệnh.
Trong nghiờn cứu, 100% trường hợp cú mụi khụ, lưỡi bẩn, cú 76,2% trường hợp sốt từ 37,50C đến 38,50C và cú 12,7% trường hợp sốt cao trờn 38,50C. Cú 11,1% trường hợp hội trứng nhiễm trựng khụng rừ ràng, khụng sốt khụng cú mụi khụ, lưỡi bẩn, đú là cỏc trường hợp bệnh nhõn đó được dựng khỏng sinh, hoặc đến Bệnh viện sau 3 ngày, đó thành ỏp xe RT hoặc thể trạng già yếu. Kết quả này cũng phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả khỏc [11],[20] [22],[35].
Nguyễn Trinh Cơ thống kờ cho thấy cỏc triệu chứng toàn thõn của VRT là lưỡi bẩn 45 %, sốt trờn 380 C là 50% [1].
Theo Nguyễn Đỡnh Hối hội chứng nhiễm trựng tăng lờn rừ rệt khi bệnh nhõn càng đến muộn [12].
David Oliak [51] nhận xột rằng trong chẫn đoỏn viờm ruột thừa cấp ở người cao tuổi nếu nhiệt độ > 380C thỡ nguy cơ RTV đó vở là rất cao.
Theo Nguyễn Long [22] nhận xột VRT cấp thường cú sốt từ 37,50 - 38,50. Sự thay đổi thõn nhiệt tựy thuộc vào tuổi và tỡnh trạng tổn thương ruột thừa. Trẻ nhỏ thường sốt cao hơn người trưởng thành, người cao tuổi thường sốt nhẹ.
4.2.7. Triệu chứng cơ năng* Đau bụng: * Đau bụng:
Kết quả nghiờn cứu (Bảng 3.7) cho thấy hầu hết thấy đau từ từ là 61 (96,8%) BN, đau khởi phỏt ở HCP là 35 (55,5%) BN. Đau õm ỉ liờn tục và