- Đỏnh giỏ kết quả phục hồi sau mổ: Tố t Trung bỡn h Kộ m
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.1. Loại thiết kế nghiờn cứu
Mụ tả cắt ngang, khụng đối chứng
Nghiờn cứu hồi cứu và tiến cứu (Hồi cứu từ thỏng 08/2008 đến thỏng 09/2011 và tiến cứu từ 10/2011 đến 06/2012): thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh ỏn lưu trữ tại phũng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đại học y Hà Nội, ghi nhận đầy đủ cỏc thụng tin theo tiờu chuẩn lựa chọn vào bệnh ỏn mẫu.
2.2.2 Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện theo mục đớch nghiờn cứu.
2.3. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIấU NGHIấN CỨU
Bệnh nhõn được ghi nhận trong bệnh ỏn từ khi vào viện cho đến khi ra viện theo cựng một mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu.
2.3.1. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
2.3.1.1. Cỏc yếu tố dịch tễ học
- Tuổi. - Giới.
- Nghề nghiệp
- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viờn. - Thời gian từ khi vào viện đến khi được mổ
2.3.1.2. Tiền sử bệnh tật: mổ cũ…
2.3.1.3. Bệnh lý kết hợp hiện cú kốm theo:
- Bệnh tim mạch, tăng huyết ỏp… - Tiểu đường
- Tiết niệu: Sỏi, mức độ suy thận, U xơ TLT… - Chuyển húa: Gỳt, tăng mỡ mỏu…
- Hụ hấp: lao, viờm phổi …
2.3.1.4. Phõn loại sức khỏe
Theo phõn loại của hiệp hội gõy mờ hồi sức Hoa Kỳ, viết tắt là ASA (American Society of Anesthesiologists):
-ASA 1: Bệnh nhõn cú tỡnh trạng sức khỏe tốt.
- ASA 2: Bệnh nhõn cú một bệnh toàn thõn nhưng khụng ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày.
- ASA 3: Bệnh nhõn cú một bệnh toàn thõn nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt. - ASA 4: Bệnh nhõn cú bệnh toàn thõn nặng đe dọa đến tớnh mạng. - ASA 5: Bệnh nhõn trong tỡnh trạng hấp hối, khụng sống được 24h dự cú mổ hay khụng mổ.
2.3.1.5. Cỏc triệu chứng lõm sàng
+ Triệu chứng cơ năng. + Triệu chứng toàn thõn: + Triệu chứng thực thể:
2.3.1.6. Cỏc triệu chứng cận lõm sàng
+ Cụng thức mỏu: bạch cầu cao (>10.0G/L), bạch cầu đa nhõn trung tớnh tăng cao (> 70%).
+ Siờu õm chẩn đoỏn:
Bệnh nhõn được siờu õm tại khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Đại học y Hà Nội. Cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn VRT bằng siờu õm theo tiờu chuẩn của Verroken R. và cộng sự (1996) [90] là:
Dấu hiệu VRT xung huyết, mưng mủ:
- Kớch thước ruột thừa to, thành dày. - Phản ứng viờm xung quanh RT.
- Cú thể thấy dịch xung quanh hoặc sỏi phõn trong lũng RT.
Dấu hiệu của VRT vỡ:
- Tăng õm của đường bao quanh ruột thừa
- Khụng cú hoặc đứt đoạn siờu õm lớp dưới niờm mạc. - Cú dịch đúng ngăn.
Hoại tử ở thành ruột thừa:
- Xoắn vặn cấu trỳc lớp đồng tõm ở thành ruột thừa. - Dấu hiệu hỡnh hạt cà phờ trong ỏp xe ruột thừa.
Chẩn đoỏn dương tớnh khi cú một dấu hiệu siờu õm. Hoặc cú cỏc hỡnh ảnh: Ruột thừa tăng kớch thước, ấn khụng xẹp và đau cú dầy đỏy manh tràng, cú dịch HCP và Douglas, trờn và dưới gan hoặc cú hỡnh MNL, cỏc quai ruột bọc quanh RT và bờn trong cú hỡnh ảnh ổ dịch bao quanh ruột thừa.
+ Chụp XQuang ổ bụng: khụng cú liềm hơi, ổ bụng mờ, hỡnh ảnh mức nước mức hơi.
+ CT Scanner ổ bụng :
Theo Bixby và cộng sự cỏc dấu hiệu CT đặc hiệu cho viờm ruột thừa gồm: - Áp xe quanh ruột thừa
- Khớ ngoài lũng ống.
- Cỏc dấu hiệu khỏc như dịch tự do và khuyết bắt quang thành khu trỳ thấy nhạy hơn đối với thủng nhưng ớt đặc hiệu.
2.3.2. Nội soi chẩn đoỏn trong mổ.
- Tỡnh trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, cú dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiều hay ớt, vị trớ. Cú giả mạc khụng, nhiều hay ớt.
- Cú dớnh: RT vào thành bụng bờn, sau bờn, RT với cỏc quai ruột và MNL, dớnh giữa cỏc quai ruột với nhau.
- Vị trớ ruột thừa trong ổ bụng: HCP, sau manh tràng, trong tiểu khung, sau quai hồi tràng, dưới gan, hố chậu trỏi.
- Tỡnh trạng ruột thừa: xung huyết, viờm mủ, hoại tử, gốc RT.
2.3.3. Phẫu thuật nội soi
- Tư thế BN và vị trớ kớp mổ - Số lượng và vị trớ trocart - Phương phỏp cắt RT, kỹ thuật cắt RT - Xử lý ổ bụng: Hỳt dịch mủ và giả mạc, cấy mủ. - Dẫn lưu ổ bụng: vị trớ, số lượng. - Những khú khăn gặp trong mổ. - Biến chứng trong mổ - Chuyển mổ mở - Bệnh kết hợp - Thời gian mổ
2.3.4. Theo dừi và điều trị sau mổ
- Thời gian lưu thụng tiờu hoỏ trở lại: cú trung tiện, tớnh bằng giờ, ngày. - Tỡnh trạng vết mổ: nhiễm trựng là khi cú viờm nề đỏ vết mổ, chõn ống dẫn lưu: thời gian để ống dẫn lưu (tớnh bằng ngày).
- Khỏng sinh sau mổ: loại khỏng sinh và thời gian sử dụng.
- Cỏc biến chứng sau mổ: chảy mỏu lỗ trocart, ỏp xe tồn dư, nhiễm khuẩn tiết niệu, viờm phổi ứ đọng…..
- Thời gian nằm viện: tớnh từ ngày bệnh nhõn được mổ đến khi ra viện. Ngày phẫu thuật được tớnh là ngày thứ nhất nằm viện (tớnh bằng ngày).
- Kết quả GPBL của ruột thừa.
- Kết quả cấy mủ làm khỏng sinh đổ.
2.4. Mễ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VRT
2.4.1. Trang thiết bị: Sử dụng dàn mỏy mổ nội soi Karl Storz
Hỡnh 2.1: Dàn mỏy mổ nội soi Karl Storz * Nguồn sỏng:
Nguồn sỏng lạnh Xenon 300W, cường độ ỏnh sỏng 300W. Nguồn sỏng được dẫn qua dõy cỏp quang dài 250 cm, ứ 4,8mm, nối với camera.
- Độ phõn giải trung tõm đạt trờn 450 dũng. Chức năng Zoom với tiờu cự 25-50mm. Điều khiển tạo hỡnh ảnh tự động cú hệ thống khử nhiễu (anti moire/anti-gird filter). Độ nhạy ỏnh sỏng mức tối thiểu 3 lux.
- Tốc độ ghi hỡnh tự động hoặc cú thể điều chỉnh (Shuter speed) từ 1/50 đến 1/10.000 S).
* Màn hỡnh : Sony 21 inch, loại chuyờn dụng cho PTNS
* Hệ thống bơm hơi tự động:
- Áp suất nộn tối đa 30mmHg.
- Hệ thống điều ỏp tự động, làm cho ỏp lực khớ trong ổ bụng ớt biến đổi. - Hệ thống bỏo động bằng ỏnh sỏng và õm thanh.
* Cỏc dụng cụ phẫu thuật nội soi:
- Cỏc trocart 5mm và 10mm
- Cỏc kẹp phẫu tớch, cú răng, khụng răng, cong, thẳng - Kẹp cong đầu tự, đầu nhọn
- Kộo thẳng, kộo cong
- Múc phẫu tớch (Hook), kẹp đốt điện lưỡng cực (Bipolar) - Kẹp mang kim
- Kẹp mang clip - Que đẩy chỉ
- Hệ thống hỳt và tưới rửa ổ bụng - Tỳi nylon để lấy bệnh phẩm - Gạc con sợi và khụng sợi - Chỉ Vicryl 2/0 đến số 0.
* Dao mổ diện cụng suất cao 350W
2.4.2. Cỏc bước tiến hành
2.4.2.1. Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ
- Khỏm lõm sàng và cận lõm sàng để chẩn đoỏn xỏc định - Khỏm toàn diện để gõy mờ toàn thõn
- Giải thớch cho BN và người nhà BN nguy cơ mổ và khả năng chuyển mổ mở.
- Vệ sinh vựng mổ bụng, đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày.
* Tư thế người bệnh
Hỡnh 2.2: Sơ đồ vị trớ kớp mổ
Sau khi được gõy mờ NKQ – dón cơ dài, người bệnh được nằm tư thế đầu dốc 300 và nghiờng trỏi 300.
* Phẫu thuật viờn và phụ 1 đứng bờn trỏi người bệnh
Dụng cụ viờn đứng bờn phải người bệnh, bàn dụng cụ ở phớa chõn bệnh nhõn, màn hỡnh ở bờn phải người bệnh hướng về phớa phẫu thuật viờn.
2.4.2.2. Bơm hơi phỳc mạc và đặt trocart
- Rạch da ở trờn rốn khoảng 1 – 1,5 cm, rạch cõn và phỳc mạc, rồi đưa 1 trocar 10mm vào ổ bụng (theo phương phỏp mở - Hasson).
- Bơm CO2 với ỏp lực ≤ 12 mmHg, lỳc đầu đặt tốc độ bơm 2,5 lớt/phỳt, khi ỏp lực = 12mmHg nếu tỡnh trạng BN ổn định, gõy mờ cho phộp cú thể đưa
tốc độ bơm lờn tối đa, cú thể thay đổi ỏp lực từ 8-14 mmHg tuỳ thuộc từng người bệnh (khỏe mạnh, cú bệnh lý hụ hấp, tim mạch).
- Đưa ống soi (optique) vào qua trocart 10mm, tiến hành quan sỏt kỹ toàn bộ ổ bụng, để đỏnh giỏ dịch mủ, tổn thương khỏc RT, vị trớ RT để lựa chọn vị trớ cỏc trocart cũn lại.
- Đặt cỏc trocart khỏc:
* 1 trocart 5mm ở hố chậu trỏi.
* 1 trocart 10mm ở vựng mạng sườn phải.
Nếu cú dịch ở trờn gan, vị trớ 2 trocart này phải hơi cao gần ngang rốn để cú thể đưa mỏy hỳt lờn cao tới trờn gan.
2.4.2.3. Kỹ thuật cắt ruột thừa
Đầu tiờn bộc lộ quan sỏt toàn bộ ổ bụng để chẩn đoỏn đỳng thương tổn và chọn kỹ thuật phự hợp để cắt RT, nếu cú nhiều dịch mủ ở hố chậu phải, Douglas thỡ tiến hành hỳt dịch, mủ trước rồi mới tiến hành cắt ruột thừa, lấy dịch mủ để nuụi cấy vi khuẩn và làm khỏng sinh đồ.
- Bộc lộ RT: giải phúng cỏc tạng dớnh vào RT như MNL, cỏc quai ruột non và gỡ RT ra khỏi thành bụng: ta thường dựng kẹp cửa sổ và đầu ống hỳt để gỡ; kiểm tra xem RT vở mủ và thủng chưa, ở vị trớ nào của RT.
- Dựng kẹp Babcock cặp vào bờ mạc treo, đầu hay thõn RT căng nõng lờn để bộc lộ rừ mạc treo RT.
Kẹp và đốt MTRT bằng kẹp đốt điện lưỡng cực, rồi dựng kộo cắt cho đến tận gốc RT, sỏt manh tràng. Chỳ ý giải phúng RT đến tận gốc, nhất là những trường hợp ruột thừa cú một đoạn nằm trong thanh mạc của manh tràng.
- Buộc gốc RT bằng 1 hay 2 nỳt chỉ kiểu Roeder hay nỳt thũng lũng, dựng que đẩy chỉ để thớt chặt chỉ hay dựng kẹp buộc chỉ rồi cắt chỉ. Cú thể kẹp thờm 1 clip. Buộc 1 nỳt chỉ về phớa thõn ruột thừa cỏch gốc RT 0,5 – 1cm để khi cắt RT xong dịch mủ trong lũng RT khụng chảy ra ổ bụng.
Cắt RT giữa 2 nỳt chỉ; chấm iode hay đốt điện mỏm niờm mạc RT. Khụng cần khõu vựi gốc RT.
- Lấy ruột thừa trực tiếp qua ống giảm trocart 10mm ở rốn hoặc hố chậu phải nếu thấy đường kớnh RT ≤ 10mm.
Nếu đường kớnh ruột thừa > 10mm và cú bờm mỡ dầy, cho ruột thừa vào tỳi plastic và lấy tỳi bệnh phẩm sau khi đó hỳt rửa bụng, dẫn lưu.
- Bơm lại hơi ổ bụng và bắt đầu tưới rửa ổ bụng bằng HTM 0,9%, đầu tiờn là hố chậu phải, Douglas, trờn và dưới gan, tưới và hỳt từng vựng cho đến khi nước trong.
Sau đú quay nghiờng bàn sang phải để tưới rửa hố chậu trỏi, hố lỏch, lấy giả mạc nếu dễ lấy và khụng cổ gắng lấy những chỗ dớnh quỏ.
- Kiểm tra lại cầm mỏu MTRT, gốc RT.
- Nếu thấy dịch mủ ớt, hỳt và lau là đủ thỡ khụng cần tưới rửa.
2.4.2.4. Đặt dẫn lưu ổ bụng
Tựy tỡnh trạng VRT và ổ bụng cú thể đặt một dẫn lưu Douglas hay hố chậu phải, bằng 1 sonde nhựa nhỏ hay to hoặc khụng tuỳ từng trường hợp.
Nếu thấy cần, cú thể đặt dẫn lưu vào HCP, dưới gan, hố lỏch hay ổ ỏp xe. Đưa dẫn lưu ra lỗ 10mm ở hố chậu phải và khõu cố định, xoay lại tư thế bệnh nhõn, xả hết CO2, rỳt cỏc trocart và đúng lại cỏc lỗ trocart 1 lớp bằng chỉ nilon. Riờng lỗ 10mm ở rốn cần đúng 2 lớp cõn phỳc mạc bằng chỉ khụng tiờu (2/0 - số 0).
2.4.2.5. Xử lý cỏc tỡnh huống phức tạp
Trường hợp RT hoại tử toàn bộ tới tận gốc khụng thể buộc chỉ được, ta phải khõu bằng một mũi chữ U, chữ X hay khõu một tỳi vựi gốc RT. Nếu manh tràng phự nề và mủn nỏt, ta nờn đặt một dẫn lưu vào manh tràng qua gốc ruột thừa khõu cố định xung quang chõn dẫn lưu và khõu cố định manh tràng vào thành bụng, đưa ống dẫn lưu ra trực tiếp chỗ thành bụng gần nhất.
Nếu là ruột thừa sau manh tràng, chui vào thành bụng sau hay thanh mạc đại tràng, ta mở một lỗ cửa sổ ở MTRT sỏt gốc RT và cắt RT ngược dũng.
Nếu là một ỏp xe RT trong ổ bụng, ta cũng phải cắt RT cố lấy được toàn bộ RT, hỳt sạch mủ, bơm tưới rửa ổ ỏp xe và đặt một dẫn lưu vào ổ ỏp xe, 1 dẫn lưu Douglas.
Gửi RT làm giải phẫu bệnh lý và cấy mủ làm khỏng sinh đồ.
2.5. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ2.5.1. Kết quả của PTNS điều trị VRT 2.5.1. Kết quả của PTNS điều trị VRT
* Tiờu chớ thành cụng:
- Cắt được RT qua nội soi và xử lý được gốc RT, lau rửa ổ bụng và dẫn lưu, bệnh nhõn khỏi bệnh và ra viện.
- Cắt được RT qua nội soi, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng, bệnh nhõn cú cỏc biến chứng như: nhiễm trựng lỗ trocar, cú ổ đọng dịch trong ổ bụng, việc điều trị nội khoa cú kết quả, khụng phải mổ lại, khỏi và ra viện.
* Tiờu chớ khụng thành cụng:
- Khụng thực hiện được việc tỡm và cắt RT, hoặc chảy mỏu, thủng ruột…phải chuyển sang mổ mở.
- Cú cỏc biến chứng như chảy mỏu sau mổ, ỏp xe trong ổ bụng. VPM sau mổ do dũ manh tràng ... phải mổ lại hay bệnh nhõn tử vong.
2.5.2. Đỏnh giỏ kết quả PTNS điều trị VRT
* Kết quả sớm: ♦ Cỏc tiờu chớ đỏnh giỏ: - Số lượng và vị trớ cỏc trocart - Thời gian mổ - Tỷ lệ thành cụng - Khú khăn trong mổ
- Biến chứng sau mổ
- Theo dừi và điều trị sau mổ: đau, trung tiện, dẫn lưu, thuốc, khỏng sinh - Thời gian nằm viện sau mổ
♦ Phõn loại kết quả phẫu thuật:
- Tốt: phẫu thuật an toàn, khụng cú tai biến, bệnh nhõn ra viện sớm khụng cú biến chứng sớm sau mổ.
- Trung bỡnh: cú cỏc biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ, điều trị nội khoa khỏi và ra viện.
- Xấu: Bệnh nhõn nặng xin về hoặc tử vong
* Kết quả kiểm tra sau mổ 3 thỏng:
Sau 3 thỏng BN được khỏm lại hoặc đỏnh giỏ qua mẫu cõu hỏi, hoặc qua điện thoại.
- Tốt: BN khỏi hoàn toàn khụng cú cỏc biến chứng liờn quan tới cuộc mổ như dũ chỉ hay nhiễm trựng vết mổ, dớnh và tắc ruột sau mổ, thoỏt vị thành bụng qua lỗ trocart ...
- Trung bỡnh: bệnh nhõn cú cỏc biến chứng nhẹ do PTNS nhưng điều trị khỏi như dũ chỉ, đau vết mổ.
- Xấu: cú thoỏt vị lổ trocart, do chõn chỉ ở lổ trocart, đau lổ trocart, viờm dớnh ruột, phải mổ lại một lần hoặc nhiều lần do dớnh ruột, tắc ruột, thoỏt vị... hoặc đó tử vong do cỏc di chứng trờn.
2.6. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ
Sai số do bỏc sĩ ghi chộp: thiếu thụng tin trong hồ sơ bệnh ỏn thỡ loại bỏ.
2.7 . XỬ Lí SỐ LIỆU2.7.1. Thu thập số liệu 2.7.1. Thu thập số liệu
Sử dụng bệnh ỏn đủ tiờu chuẩn tại phũng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đại học y Hà Nội. Thu thập cỏc thụng tin cần thiết cho đề tài theo 1 mẫu bệnh ỏn,
gửi giấy mời khỏm lại để đỏnh giỏ kết quả trực tiếp hoặc giỏn tiếp qua thư bằng mẫu phiếu kiểm tra kết quả mổ để BN điền vào hoặc phỏng vấn qua điện thoại.
2.7.2. Phương phỏp xử lý số liệu
- Số liệu được nhập trờn mỏy vi tớnh bằng phần mềm SPSS 16.0 - Sử dụng cỏc test thống kờ y học:
+ Cỏc biến số rời rạc được mụ tả theo tỷ lệ phần trăm, khi so sỏnh cỏc biến rời rạc sử dụng thuật toỏn χ2.
+ Cỏc biến liờn tục được mụ tả dưới dạng trị số trung bỡnh, cộng trừ phương sai và khi so sỏnh sử dụng test T- student.