Viêm ruột thừa là một bệnh lý thường gặp, có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào.Đặcbiệt ở người lớn tuổi vì khả năng chịu đựng kém, triệu chứng lâm sàng đa dạng có thể nhầm với nhiều loại bệnh khác và mang nhiều bệnh mạn tính kèm theo. Mục đích: Khảo sát một số đặc điểm của viêm ruột thừa ở người lớn tuổi.
Trang 1KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN AN BÌNH
Nguyễn Đức Trung*, Bùi Mạnh Côn*, Trần Chí Quang*, Trần Minh Lộc*, Khưu Thế Phong*,
Phạm Ngọc Tảo*, Nguyễn Phúc Nhật Đông*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa là một bệnh lý thường gặp, có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào.Đặcbiệt ở người
lớn tuổi vì khả năng chịu đựng kém, triệu chứng lâm sàng đa dạng có thể nhầm với nhiều loại bệnh khác và mang nhiều bệnh mạn tính kèm theo
Mục đích: Khảo sát một số đặc điểm của viêm ruột thừa ở người lớn tuổi
Phương pháp: Mô tả loạt ca Thời gian 01 năm tại bệnh viện An Bình (5/2015-5/2016)
Kết quả: Tổng số bệnh nhân 81.Tuổi trung bình 30 6,3 Nam /nữ = 1/ 4,4.69,1% các trường hợp bệnh nhân nhập viện sau 24 giờ Có 17,3% các trường hợp không mang các bệnh mạn tính kèm theo Bệnh lý tim mạch chiếm số lượng lớn, chủ yếu là: cao huyết áp, thiểu năng vành, suy tim được ghi nhận Có 44,4% các trường hợp đau được ghi nhận ở vị trí điển hình là hố chậu P.Có 6 trường hợp không phát hiện được qua siêu âm, được khám lâm sàng cẩn thận và có chỉ định phẫu thuật.Có 13 trường hợp phải chuyển mổ hở Trong đó có 4 trường hợp không mổ cắt được ruột thừa, chỉ đặt dẫn lưu ổ mủ và được cắt ruột thừa sau đó.Các trường hợp có biểu hiện lâm sàng bất thường sau mổ đều được điều trị nội khoa và theo dõi ổn Không trường hợp nào phải mổ lại Hầu hết các trường hợp (90,1%) có thời gian nằm viện sau mổtrong vòng khoảng 1 tuần Dài nhất là 11 ngày Các trường hợp đều xuất viện với tình trạng lâm sàng ổn
Kết luận: Viêm ruột thừa là một bệnh lý thường hay gặp ở mọi độ tuổi Cần lưu ý trên những bệnh
nhân cao tuổi, với các dấu hiệu lâm sàng mơ hồ, mang các bệnh mạn tính Do tính đa dạng của bệnh lý ở đối tượng này, kiến thức và kinh nghiệm để đưa ra chẩn đoán đúng, lựa chọn phương thức can thiệp điều trị sớm, kịp thời là cần thiết
Từ khóa: viêm ruột thừa cấp, phẫu thuật nội soi, người cao tuổi
ABSTRACT
SURVEY OF SOME CHARACTERISTICS OF APPENDICITIS SURGICAL TREATMENT
IN THE ELDERLY PATIENTS IN AN BINH HOSPITAL
Nguyen Duc Trung, Bui Manh Con, Tran Chi Quang, Nguyen Minh Loc, Khuu The Phong,
Pham Ngoc Tao, Nguyen Phuc Nhat Dong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 144 - 148
Background: Appendicitis is a common disorder that can occur at any age Especially in the elderly, because
of poor tolerance, diversity of clinical symptoms can be confused with many other diseases and many attached chronic illness
Purposes: Survey of some characteristics of appendicitis in the elderly
Methods: Case series study.01 year period at An Binh Hospital (May 2015 – May 2016)
Results: Total patient 81 The average age 30 6.3 Male / female = 1 / 4.4 69.1% of all hospitalized patients after 24 hours There are 17.3% of the cases did not bring the accompanying chronic diseases Cardiovascular
*Bệnh viện An Bình
Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Đức Trung ĐT: 0906800966 E-mail: halodtrung@yahoo.com
Trang 2diseases account for the bulk, mainly: high blood pressure, coronary insufficiency, heart failure was recorded 44.4% of the cases have been documented in right iliac fossa tenderness 6 cases are not detected by ultrasound, careful clinical examination, and surgery is indicated There are 13 cases transferred to open surgery in which 4 cases can not be resolved at the first time, just drain pus and later appendectomy The case of postoperative abnormal clinical signs after surgery are treated medically and stable track No cases have surgery again Most cases (90.1%) had postoperative hospital stay for about 1 week The longest was 11 days The cases were discharged with stable clinical condition
Conclusions: Appendicitis is a popular issue occurring in all ages It should be noted in elderly
patients, with vague clinical signs, bearing chronic diseases Due to the diversity of diseases in subjects, knowledge and experience to make a proper diagnosis, selection of treatment methods for early and prompt intervention are necessary
Key word: acuteappendicitis, laparoscopic, elderly patients
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa
thường gặp Triệu chứng thường gặp là sốt, đau
bụng vùng ¼ dưới phải của bụng (điểm
Mac-Burney), vị trí giải phẫu thường gặp là ở hố chậu
phải dưới manh tràng (khoảng 70%)(3,4) Đã có rất
nhiều các nghiên cứu về bệnh lý này và phẫu
thuật nội soi dường như là chỉ định thường qui
Ngày nay tuy có nhiều phương tiện hiện đại để
chẩn đoán viêm ruột thừa khi nghi ngờ như siêu
âm, CT-scan, song việc chẩn đoán viêm ruột
thừa vẫn phải kết hợp chủ yếu với thăm khám
và theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần Tất cả các
phương pháp cận lâm sàng chỉ có tính chất tham
khảo hoặc loại trừ các bệnh khác (4) Ở người cao
tuổi, bệnh lý này sẽ càng nguy hiểm hơn do triệu
chứng lâm sàng không rõ ràng, không điển hình,
đặc biệt là những bệnh lý mạn tính kèm theo:
tim mạch, hô hấp, tiểu đường, thận…, trong một
số trường hợp nếu phải phẫu thuật cũng sẽ rất
dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác, nhưng nếu bỏ
sót thì hậu quả rất là nghiêm trọng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả loạt ca (Case series study)
Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp: được chẩn đoán viêm
ruột thừa ở người cao tuổi (*), được phẫu
thuật nội soi cấp cứu tại bệnh viện An Bình từ
5/ 2015 – 5/2016
Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu
Các bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu thỏa mãn các điều kiện:
Là bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, được chẩn đoán viêm ruột thừa và có chỉ định phẫu thuật Được phẫu thuật (nội soi hoặc hở hoặc nội soi chuyển mổ hở)
Giải phẫu bệnh lý hoặc tường trình phẫu thuật là viêm ruột thừa
Tại bệnh viện An Bình trong năm 5/2015 – 6/2015
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp sau phẫu thuật được chẩn đoán không phải là viêm ruột thừa
Các bệnh lý khác có kèm cắt ruột thừa dự phòng
KẾT QUẢ
Trong năm 2015các trường hợp được chẩn đoán viêm ruột thừa ở người cao tuổi được phẫu thuật tại bệnh viện An Bình
Tổng số bệnh nhân:81
Tuổi trung bình: 30 6,3 Tuổi nhỏ nhất là 60, tuổi lớn nhất là 91
Tỉ lệ nam: nữ = 1: 4,4
Bảng 1: Thời gian khởi phát đau đến khi nhập viện
Thời gian khởi phát đau (giờ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
< 24 giờ 25 30,9 24-48 giờ 32 39,5
> 48 giờ 24 29,6
Trang 3Nhận xét: 69,1% các trường hợp bệnh nhân
nhập viện sau 24 giờ
Bảng 2: Các bệnh lý mạn tính kèm theo (qua tiền sử
bệnh, lâm sàng và cận lâm sàng)
Bệnh mạn tính kèm theo (*) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tim mạch 19 23,5
Tim mạch+ tiểu đường 15 18,5
Tim mạch+hô hấp 8 9,9
Tim mạch+viêm gan 7 8,6
Tim mạch+suy thận 9 11,1
Cả 3 bệnh (tim mạch, suy thận,
tiểu đường) 9 11,1
Nhận xét: Chỉ có 17,3% các trường hợp
không mang các bệnh mạn tính kèm theo
Bệnh lý tim mạch chiếm số lượng lớn, chủ yếu
là: cao huyết áp, thiểu năng vành, suy tim
được ghi nhận
Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng khám tại thời điểm
nhập viện
(n)
Tỷ lệ (%)
Có đau (*) 58 71,6
Môi khô lưỡi dơ 13 16,0
Rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy nhiều lần) 12 14,8
Triệu chứng không rõ(**) 9 11,1
(*): Các trường hợp đau được ghi nhận với các biểu hiện
lâm sàng khác nhau
(**): Bệnh nhân có cảm giác đau mơ hồ vùng bụng, hoặc
cảm giác khó chịu không rõ
Nhận xét: Không trường hợp nào ghi nhận
bệnh nhân vô sốc nhiễm trùng nhiễm độc, có 9
trường hợp không rõ triệu chứng, phát hiện qua
cận lâm sàng
Bảng 4: Triệu chứng đau được ghi nhận
Triệu chứng đau Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Hố chậu phải 36 44,4
Hông lưng Phải 6 7,4
Hố chậu trái 1 1,2
Hạ sườn Phải 2 2,3
Nhận xét:Chỉ có 44,4% các trường hợp đau được ghi nhận ở vị trí điển hình là hố chậu P
Bảng 5: Các trường hợp viêm ruột thừa được ghi
nhận trên siêu âm hoặc CT-scan
Dấu hiệu trên siêu âm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Không ghi nhận 6 7,4
Nhận xét: Có 6 trường hợp không phát hiện
được qua siêu âm, được khám lâm sàng cẩn thận
và có chỉ định phẫu thuật
Bảng 6: Phương pháp mổ
Dấu hiệu trên siêu âm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Mổ nội soi 68 83,9
Mổ nội soi chuyển mổ hở 8 9,9
Nhận xét: Có 13 trường hợp phải chuyển mổ
hở Trong đó có 4 trường hợp không mổ cắt được ruột thừa, chỉ đặt dẫn lưu ổ mủ và được cắt ruột thừa sau đó
Thời gian mổ trung bình 45 ± 22 phút
71 trường hợp (87,6%) có dẫn lưu sau mổ Không ghi nhận các tai biến trong lúc mổ
Bảng 7: Các biểu hiện lâm sàng bất thường sau mổ
được ghi nhận
Biểu hiện lâm sàng sau mổ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng vết mổ 7 8,6 Chảy máu chân ống dẫn lưu 4 4,9
Tụ dịch sau mổ 8 9,9 Chậm xì hơi sau mổ 6 7,4
Nhận xét: Các trường hợp có biểu hiện lâm sàng bất thường sau mổ đều được điều trị nội khoa và theo dõi ổn Không trường hợp nào phải
mổ lại
Hầu hết các trường hợp (90,1%) có thời gian nằm viện sau mổtrong vòng khoảng 1 tuần Dài nhất là 11 ngày Các trường hợp đều xuất viện với tình trạng lâm sàng ổn
BÀN LUẬN
Đối tượng người cao tuổi là một đối tượng hết sức đặc biệt, không phải chỉ vì tuổi cao sức yếu mà còn bị chi phối bởi nhiều yếu tố: giải
Trang 4phẫu, sinh lý, tâm lý, các bệnh lý chính và bệnh
lý kèm theo, các yếu tố xã hội Do vậy, việc chẩn
đoán bệnh, chọn phương pháp điều trị đúng và
kịp thời, theo dõi trước và sau phẫu thuật là
không hề đơn giản Cần phải có nhiều kiến thức,
kinh nghiệm, một thái độ không chủ quan trong
mọi tình huống là cần thiết (5) Trong nghiên cứu
này, các tỷ lệ nữ chiếm ưu thế hơn nam 1 / 4,4
Có đến 69,1 % các trường hợp nhập viện sau 24
giờ, kết quả này phù hợp với biểu hiện ở người
cao tuổi Ở nhóm người cao tuổi: dấu hiệu nhiễm
khuẩn không rõ: có thể không sốt, đau bụng ít,
có khi chỉ hơi nằng nặng hoặc tưng tức, chậm
khu trú vào hố chậu phải, thành bụng co cứng
không rõ, đôi khibệnh cảnh lâm sàng giống tắc
ruột, bán tắc ruột, u manh tràng, cận lâm sàng:
bạch cầu tăng ít hoặc không tăng(3,2,4), hoặc trong
một số trường hợp người cao tuổi thường có tâm
lý chịu đựng, chỉ đến khi bệnh nặng hơn thì mới
đi khám bệnh
Chỉ có 17,3% các trường hợp không mang
các bệnh mạn tính kèm theo Bệnh lý tim mạch
chiếm số lượng lớn, chủ yếu là: cao huyết áp,
thiểu năng vành, suy tim được ghi nhận Một
trong các vấn đề mà bác sĩ phẫu thuật và gây
mê hồi sức rất quan tâm đó là các bệnh mạn
tính kèm theo Một cuộc phẫu thuật dù có tốt
thế nào, nhưng nêu không đánh gái bệnh
nhân một cách toàn diện thì diễn tiến sau đó
vẫn có thể là không tốt Đã có rất nhiều y văn,
cũng như nghiên cứu về các bệnh lý kèm theo
ở độ tuổi này
Trong các trường hợp khám thấy có đau
bụng, thì có 6 trường hợp đau vùng hố chậu
phải nhưng không phát hiện được trên siêu âm
Siêu âm là một phương tiện cận lâm sàng có độ
nhạy cao, rất hay được thực hiện do tính tiện
dụng, không nguy hiểm và giá thành thấp Tuy
nhiên, kết quả của siêu âm còn tùy thuộc vào
kinh nghiệm của bác sĩ hay các chẩn đoán lâm
sàng sai thường xảy ra nhất là nơi phụ nữ với
những tình trạng bệnh lý về phụ khoa, hoặc độ
nhạy giảm đi khi ruột thừa thủng (tụ dịch khu
trú, áp xe, dày mỡ quanh manh tràn và mất theo
chu vi lớp dưới niêm mạc ruột thừa) Do vậy, trong chẩn đoán xác định viêm ruột thừa thì vai trò của lâm sàng vẫn là chính, các cận lâm sàng chỉ đóng vai trò hỗ trợ chẩn đoán hay phân biệt với các bệnh lý khác Có 12 trường hợp trong số này có rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy nhiều lần lỏng vàng trước lúc nhập viện Đây là một triệu chứng trong bệnh lý viêm ruột thừa nhưng cũng
là một triệu chứng hay gây chẩn đoán sai, do vậy cần phải khám lâm sàng và theo dõi bệnh nhân thật chặt chẽ để đánh gía tình trạng bệnh, đưa ra chẩn đoán đúng nhất
Về vị trí đau trong các trường hợp nghiên cứu cũng khá đa dạng, chỉ 44,4% là đúng vị trí điển hình Thông thường ruột thừa nằm ở hố chậu phải, tuy nhiên theo sự xoay của nụ manh tràng ở thời kỳ phôi thai mà có thể thấy ruột thừa nằm ở các vị trí bất thường khác: dưới gan,
hố chậu trái, giữa ổ bụng Mặt khác, do gốc ruột thừa thường cố định, nhưng phần đầu ruột thừa thường thay đổi và có thể nằm ở bất kỳ các vị trí khác (3,5,6) Kết quả này cũng tương tự và đều được ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây
Do vậy, đây cũng là một yếu tố gây chậm trễ trong việc chẩn đoán và xử trí kịp thời Cần phải khám lâm sàng nhiều lần các trường hợp không
rõ và có các cận lâm sàng hỗ trợ khi cần thiết
Có 13 trường hợp phải chuyển mổ hở Trong
đó có 4 trường hợp không mổ cắt được ruột thừa, chỉ đặt dẫn lưu ổ mủ và được cắt ruột thừa sau đó Với sự phát triển của nội soi, thì cắt ruột thừa viêm bằng nội soi hầu như đã trở nên thường qui, tuy nhiên mổ mở vẫn giữ được vai trò của nó trong một số trường hợp
Các trường hợp có biểu hiện lâm sàng bất thường sau mổ đều được điều trị nội khoa và theo dõi ổn Không trường hợp nào phải mổ lại Các trường hợp xuất viện với tình trạng lâm sàng ổn
KẾT LUẬN
Viêm ruột thừalà một bệnh lý thường hay gặp ở mọi độ tuổi Cần lưu ý trên những bệnh nhân cao tuổi, với các dấu hiệu lâm sàng mơ hồ,
Trang 5mang các bệnh mạn tính Do tính đa dạng của
bệnh lý ở đối tượng này, kiến thức và kinh
nghiệm để đưa ra chẩn đoán đúng, lựa chọn
phương thức can thiệp điều trị sớm, kịp thời là
cần thiết
TÀI LIỆU THAM KHẢO
RS.(2003),“Epidemiologic features of acute appendicitis in
Ontario, Canada”, Can J Surg; pp 46-263
T.(2014), “Value of laparoscopic appendectomy in perforated
appendicitis”, World J Surg; pp 31-93
Sách đào tạo sau đại học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tập 1, tr 142-168
học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tập 2, tr 166 –
180
già, tr 366-373
sàng, Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch, tr 297-312
Ngày nhận bài báo: 03/08/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/08/2016 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016