Nội dung của bài viết trình bày về vi khuẩn và đề kháng kháng sinh, theo dõi khuynh hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh để có thể biết được thực trạng đề kháng và đánh giá được hiệu quả của kháng sinh trị liệu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH ĐƯỢC PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN AN BÌNH TỪ 1/10/2012 ĐẾN 31/5/2013 Trần Thị Thủy Trinh*, Nguyễn Thanh Bảo** TĨM TẮT Mở đầu: Vi khuẩn và đề kháng kháng sinh ln là vấn đề thời sự của Y tế tồn cầu. Theo dõi khuynh hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh là một u cầu để có thể biết được thực trạng đề kháng và đánh giá được hiệu quả của kháng sinh trị liệu. Mục tiêu: Xác định:(1) tỉ lệ các tác nhân gây bệnh; (2) tỉ lệ các loại vi khuẩn phân bố theo vị trí nhiễm khuẩn từ bệnh nhân; (3) tỉ lệ và khuynh hướng đề kháng kháng sinh của VK; (4) tỉ lệ trực khuẩn Gram âm đường ruột sản xuất men β‐lactamase phổ rộng (ESBL). Đối tượng ‐ Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mơ tả cắt ngang với 704 chủng vi khuẩn được phân lập tại phòng Vi sinh của bệnh viện từ 1/10/2012 đến 31/5/2013. Kết quả: Đa số mẫu cấy được phân lập từ nhiễm khuẩn vết mổ, da – mơ mềm (39,3%), nhiễm khuẩn đường hơ hấp (36,2%) và nhiễm khuẩn đường tiểu (19,7%). Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số tác nhân gây bệnh (78%), trong đó trực khuẩn Gram âm đường ruột chiếm ưu thế nhất (45,6%). 8 loại vi khuẩn thường gặp nhất là E. coli (21,2%), Klebsiella spp. (13,9%), M. catarrhalis (9,9%), S. aureus (9,5%), P. aeruginosa (8,8%), E. faecalis (7,1%), Enterobacter spp. (7,1%) và Acinetobacter spp. (5,5%). Mức độ kháng thuốc rất đa dạng và có khuynh hướng gia tăng đề kháng ở S. aureus, trực khuẩn Gram âm đường ruột và Acinetobacter spp. S. aureus kháng penicillin 98,3%, MRSA 70,7%, còn nhạy linezolid, vancomycin 100% với 85,4% có MIC vancomycin 0,5mg/L. Trực khuẩn Gram âm đường ruột đề kháng cao với ampicillin, cotrimoxazol, cephalosporins thế hệ II, III; và đề kháng thấp với ampicillin‐sulbactam, ticarcillin‐clavulanate, piperacillin‐tazobactam, cefoperazone‐sulbactam, cefepime, tobramycin, amikacin, ertapenem, imipenem và meropenem. Tỉ lệ sinh ESBL 29,9%. P. aeruginosa đề kháng thấp 60% với các kháng sinh theo khuyến cáo của CLSI. Kết luận: Kháng sinh đồ ln là cơ sở để bác sĩ lâm sàng quyết định chọn lựa kháng sinh. Cần có chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp để giới hạn sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh. Từ khóa: Đề kháng kháng sinh, Vi khuẩn Gram âm, trực khuẩn Gram âm đường ruột, MRSA, MIC, ESBL, CLSI, kháng sinh đồ. ABSTRACT ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA ISOLATED IN THE MICROBIOLOGY LAB OF LABORATORY DEPARTMENT OF AN BINH HOSPITAL FROM 1/10/2012 TO 31/5/2013 Tran Thi Thuy Trinh, Nguyen Thanh Bao, Cao Minh Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 296 ‐ 303 Background: Bacteria and antibiotic resistance are always an actual problem of the World’s Medicine. Monitoring antibiotic resistance trends is a critical necessity to recognize the current situation of resistance and evaluate antimicrobial therapy. Objectives: To determine: (1) the rates of infectious pathogens; (2) the infectious pathogens’ rates of patients’ infected sites; (3) the rates and the trend of antibiotic resistance; (4) the rates of ESBL‐producing * Khoa Vi sinh – Bệnh viện An Bình ** BM Vi sinh – Khoa Y – Đại học Y Dược TP. HCM. Tác giả liên lạc: BS. Trần Thị Thủy Trinh ĐT: 0989110298 Email: thuytrinhtran1967@yahoo.com 296 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 Nghiên cứu Y học Enterobacteriaceae. Method: Prospective, descriptive and cross‐sectional study with 704 pathogenic bacteria isolated at the Microbiology Lab of the hospital from 1/10/2012 to 31/5/2013. Results: Most of the culture samples came from the skin – soft tissue (39.3%), the lower respiratory tract (36.2%) and the urinary tract infection (19.7%). Most of pathogens isolated were Gram negative bacilli (78%) with the highest were Enterobacteriaceae (45.6%). The most bacteria were E. coli (21.2%), Klebsiella spp. (13.9%), M. catarrhalis (9.9%), S. aureus (9.5%), P. aeruginosa (8.8%), E. faecalis (7.1%), Enterobacter spp. (7.1%) and Acinetobacter spp. (5.5%). The antibiotic resistant level of pathogenic bacteria was multiform and had a trend of increasing resistance in S. aureus, Enterobacteriaceae and Acinetobacter spp. S. aureus was completely resistant to penicillin 98.3%, MRSA was 70.7% and sensitive with the rate 100% to linezolid and vancomycin (85.4% MIC vancomycin 0.5mg/L). Enterobacteriaceae had high antibiotic resistance to ampicillin, cotrimoxazol, cephalosporins 2nd, 3rd generations; and low resistance to ampicillin‐sulbactam, ticarcillin‐clavulanate, piperacillin‐tazobactam, cefoperazone‐sulbactam, cefepime, tobramycin, amikacin, ertapenem, imipenem and meropenem. The rate of ESBL‐producing Enterobacteriaceae was 29.9%. P. aeruginosa had low resistance (2mg/L. Tham khảo nghiên cứu của T.T.T.Nga BV Chợ Rẫy năm 2008, S. aureus có MIC cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tơi: 100% chủng có MIC ≥1,5mg/L và đến 51% chủng có MIC ≥2mg/L(15). E. faecalis là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiểu đứng thứ hai trong nghiên cứu này. Theo khuyến cáo của WHO, kháng sinh lựa chọn hàng đầu cho Enterococci là AM. Ở Biểu đồ 5, E. faecalis kháng AM 8,5%, tỉ lệ này thấp so với nghiên cứu của BV Thống Nhất năm 2005 – 2007 (24%)(4) và nghiên cứu ASTS 2006 (32,8%)(8). E. faecalis còn kháng thấp với PEN (2%) và F (4%). Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi chưa phát hiện E. faecalis kháng kháng sinh dự trữ VA và LZ nhưng trong các nghiên cứu ASTS năm 2006(8), BV Thống Nhất năm 2005 – 2007(4) và BV Chợ Rẫy năm 2010 ‐2011(14) đã xuất hiện chủng kháng VA (6,9%, 3,54% và 3% theo thứ tự). Chúng ta cần cân nhắc khi chỉ định dùng VA vì Enterococci kháng VA đang là một thách thức lớn của y học. M. catarrhalis (Biểu đồ 6) là tác nhân gây bệnh đứng hàng đầu trong nhiễm khuẩn hô hấp ở nghiên cứu này. AM trước đây thường được xem là kháng sinh đặc trị hữu hiệu cho các nhiễm khuẩn M. catarrhalis đã đề kháng đến 66,7%. Tuy nhiên tỉ lệ đề kháng của chúng tôi vẫn thấp hơn khi so sánh với nghiên cứu tại Thái Lan năm 2000 (kháng 100%)(5) và tại Malaysia năm 1999 (kháng 79%)(11). Ở Biểu đồ 7, P. aeruginosa đề kháng tương đối thấp (75% với SXT và cephalosporins thế hệ III. Chúng kháng >50% với PTZ, TCC, CPM, aminoglycosides và fluoroquinolones. Acinetobacter chỉ còn kháng thấp với Cs (12,8%). Đáng chú ý là đối với carbapenems đang được xem là nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay thường được lựa chọn điều trị sau cùng thì Acinetobacter đã kháng IMI 64,1% và MEM 64,9%. So sánh với nghiên cứu tại BV chúng tơi năm 2008(8), Acinetobacter trong nghiên cứu này có sự gia tăng đề kháng ở tất cả các kháng sinh thử nghiệm. Đây là vấn đề đáng lo ngại cho các nhà lâm sàng và quản lý. Tuy nhiên, tỉ lệ kháng của Acinetobacter trong nghiên cứu này vẫn thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của BV Chợ Rẫy 2009(15) và của L.T.T.Hà và cộng sự năm 2011 tại 7 BV ở TP. HCM(9). Ở Biểu đồ 8, E. coli chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu này đã kháng cao với cephalosporins thế hệ III (41,6‐62,4%), fluoroquinolones (61,8‐ 66,4%), kháng thấp 50% có tetracycline, chloramphenicol, trimethoprim‐ sulfamethoxazole, doxycycline và rifampin. S. aureus còn nhạy 100% với linezolid và vancomycin với 85,4% MIC 0,5mg/L và khơng phát hiện chủng có MIC>2mg/L. (2) Trực khuẩn Gram âm đường ruột được phân lập nhiều nhất là E. coli, Klebsiella spp. và Enterobacter spp. Các vi khuẩn này có sự gia tăng đề kháng đặc biệt đối với nhóm kháng sinh dự trữ carbapenems. 302 Các kháng sinh còn nhạy >50% gồm: ampicillin‐ sulbactam, ticarcillin‐clavulanate, piperacillin‐ tazobactam, cefoperazone‐sulbactam, cefepime, tobramycin, amikacin, ertapenem, imipenem và meropenem. (3) P. aeruginosa kháng tương đối thấp (50% với ticarcillin‐clavulanate, piperacillin‐ tazobactam, cefoperazone‐sulbactam, ceftazidime, cefepime, gentamicin, tobramycin, amikacin, ciprofloxacin, levofloxacin, imipenem và meropenem. (4) Acinetobacter spp. có tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao nhất trong nghiên cứu này. Kháng sinh nhạy >50% chỉ còn cefoperazone‐sulbactam (84,6%). Acinetobacter kháng cao với nhóm carbapenems được xem là nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay. (5) M. catarrhalis đề kháng ampicillin 66,7% nhưng còn nhạy cao với amoxicillin‐clavulanic acid (89,1%) và ampicillin‐sulbactam (89,2%). (6) E. faecalis nhạy >50% với penicillin, nitrofurantoin, ampicillin, rifampin, levofloxacin, chloramphenicol; và còn nhạy 100% với vancomycin và linezolid. Tỉ lệ trực khuẩn Gram âm đường ruột sinh ESBL là 29,9% trong đó E. coli chiếm tỉ lệ cao nhất 49,7%, Klebsiella sinh ESBL là 19,4% và Enterobacter là 6%. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2011). Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 BV Việt Nam năm 2008 – 2009. Báo cáo của Bộ Y tế phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP Việt Nam và Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford. Braford PA (2001). Extended Spectrum Beta‐Lactamases in the 21st Century: Characterization, Epidemiology and Detection of This Important Resistant Threat. Clinical Microbiology Rev. 14: 933‐951. Cao Minh Nga (2008). Sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại BV Thống Nhất trong năm 2006. Tạp chí Y Học TP. HCM tập 12 – Phụ bản của số 1– 2008: 194 – 200. Cao Minh Nga, Lục Thị Vân Bích, Nguyễn Thị Túy An, Võ Trần Vương Di (2010). Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở người lớn. Tạp chí Y Học TP. HCM tập 14 – Phụ bản của số 1‐ 2010: 490 – 496. Critchley IA, Blosser‐Middleton R, et al (2002). Antimicrobial Resistance among Respiratory Pathogens Collected in Thailand during 1999‐2000. J Chemother; 14(2):147‐154 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 10 Dương Hồng Phúc, Hoàng Tiến Mỹ (2010). Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn được phân lập tại BV Đại học Y Dược TP. HCM. Tạp chí Y Học TP. HCM tập 14 – Phụ bản của số 1 – 2010: 480 – 486. Hawser SP, Bouchillon SK, Hoban DJ, Badal RE, Hsueh PR, Paterson DL. (2009). Emergence of High Levels of Extended‐Spectrum‐β‐Lactamase‐Producing Gram Negative Bacilli in the Asia‐Pacific Region: Data from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) Program, 2007. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Vol. 53, No. 8, p. 3280–3284. Hoàng Thị Phương Dung, Nguyễn Thanh Bảo, Võ Thị Chi Mai (2010). Khảo sát trực khuẩn gram âm sinh men beta‐ lactamase phổ rộng phân lập tại BV ĐHYD TP. HCM. Tạp chí Y Học TP. HCM Tập 14, Phụ bản của Số 1, 2010: 487 ‐ 490. Lê Thị Thanh Hà, Lê Quốc Thịnh, Nguyễn Trọng Chính, Phan Quốc Hồn, Trần Duy Anh, Tăng Chí Thượng, Đỗ Quốc Huy, Phạm Thị Quỳnh Giao, Lê Thị Anh Thư, Trần Thị Thanh Nga, Đồn Mai Phương, Nguyễn Thị Nam Liên, Nguyễn Phương Dung và cs (2012). Nghiên cứu tình hình kháng thuốc của Acinetobacter baumannii phân lập được ở 7 BV tại Việt Nam. Tạp chí Y Học Thực Hành 2012, 831: 21‐26. Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức Hiền, Đồn Mai Phương, Võ Thị Chi Mai, Ngơ Thị Thi & Đặng Thu Hằng, Chu Thị Nga, Đồn Thị Hồng Hạnh & Bùi Văn Tạo, Nguyễn Thị Nam Liên, Nguyễn Thị Ngọc Huệ, Phan Văn Bé Bảy & Nguyễn Thị Tâm Tuyền và cs (2006). Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006”. Báo cáo của hoạt động Antibiotic Susceptibility Test Nhiễm 11 12 13 14 15 16 Nghiên cứu Y học Surveillance (ASTS) được Tổ chức phát triển quốc tế của Thụy Điển tài trợ. Thông tin Dược lâm sàng 10: 24‐42. Rohani, et al (1999). Antimicrobial Resistance among Respiratory Pathogens Collected in Malaysia. Int Med Res J 1999; 3: 57. Song JH (2004). Surveillance of antimicrobial resistance – Strategic plan in Asia. Satellite symposium of WPCID 2004. Trần Thị Thanh Nga (2010). Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại BV Chợ Rẫy năm 2008‐2009. Tạp chí Y Học TP. HCM tập 14 – Phụ bản của số 2– 2010: 690 – 694. Trần Thị Thanh Nga (2012). Các tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp và đề kháng kháng sinh tại BV Chợ Rẫy năm 2010‐2011. Tạp chí Y học thực hành số 831 năm 2012. Trang 33‐36. Trần Thị Thanh Nga và cs (2009). Kết quả khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng Staphyloccocus aureus được phân lập tại BV Chợ Rẫy từ 5‐8/2008. Tạp chí Y học TP HCM, tập 13, phụ bản của số 1, 2009: 295‐299. Trần Thị Thủy Trinh, Phạm Hùng Vân (2008). Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn được phân lập tại Phòng vi sinh BV An Bình từ 07/2007 đến 06/2008. Hội nghị khoa học kỹ thuật BV An Bình năm 2008. Nội san BV An Bình số 37. Ngày nhận bài báo: 07/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 303 ... khơng chỉ cho bệnh nhân, thân Khảo sát tình trạng đề kháng kháng sinh của nhân bệnh nhân mà cho cả bệnh vi n; vì vi c các vi khuẩn phân lập được tại bệnh vi n An điều trị khó khăn sẽ đưa đến tổn thất về chi phí ... cắt ngang với đối tượng là các vi khuẩn được phân lập thường qui tại bệnh vi n trong thời gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu (1) Các vi khuẩn được phân lập thường qui tại bệnh vi n (BV). (2) Ở mẫu đàm, chỉ chọn các ... TP HCM, tập 13, phụ bản của số 1, 2009: 295‐299. Trần Thị Thủy Trinh, Phạm Hùng Vân (2008). Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn được phân lập tại Phòng vi sinh BV An Bình từ 07/2007 đến 06/2008. Hội nghị khoa học kỹ