Mục tiêu chính là xác định tiền sử bệnh lý các triệu chứng lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng và mối liên quan giữa các yếu tố này và viêm ruột thừa ở bệnh nhân NCT đến khám tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM RUỘT THỪA Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Nguyễn Thị Tuyết Mai*, Neoh Choo Aun, Kim Văn Trung* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa cấp tính (APP) ít phổ biến ở người cao tuổi so với người trẻ tuổi, tuy nhiên độ nặng ở NCT lại cao hơn so với người trẻ tuổi. Chẩn đốn bệnh nhân NCT có đau bụng do viêm ruột thừa thường rất khó khăn do biểu hiện lâm sàng thường khơng đặc hiệu, bệnh nhân thường có các bệnh lý khác đi kèm và các yếu tố hành vi xã hội ở nhóm bệnh nhân này. Do đó, việc xác định đặc điểm viêm ruột thừa ở bệnh nhân NCT hết sức quan trọng giúp cải thiện độ chính xác và kịp thời trong chẩn đốn viêm ruột thừa ở nhóm bệnh nhân này. Mục tiêu: Mục tiêu chính là xác định tiền sử bệnh lý các triệu chứng lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng và mối liên quan giữa các yếu tố này và viêm ruột thừa ở bệnh nhân NCT đến khám tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tiến hành trên 130 bệnh nhân NCT mắc viêm ruột thừa tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được sử dụng để thu thập các thơng tin liên quan đến đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. Phép kiểm được sử dụng là Chi bình phương với mức ý nghĩa thống kê là 0,05. Phần mềm thống kê sử dụng là SPSS 16.0 Kết quả: Trong nghiên cứu này nữ chiếm phần lớn dân số nghiên cứu (61,54%). Độ tuổi trung bình là 71,01 ± 7,4 (60‐89). Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau bụng với vị trí đau nhiều nhất là vùng hố chậu phải (58,46%), kế đến là vùng thượng vị (45,38%). Có 45,38% bệnh nhân có triệu chứng cơn đau dịch chuyển từ vùng giữa bụng xuống hố chậu phải. Số lượng bạch cầu trung bình của các đối tượng là 13,93 ± 4,97 và có 63,08% bệnh nhân tăng bạch cầu. Trung bình CRP là 51,41 ± 54,92, tỷ lệ bệnh nhân tăng đường huyết là 46,15%. Các chỉ số creatinine, SGOT, SGPT trung bình lần lượt là 87,05 ± 23,07, 30,00 ± 19,9, 27,91 ± 21,34. Khơng có mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và đặc điểm bệnh nhân. Kết luận: Một số biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa ở NCT có thể được sử dụng để xây dựng một bộ tiêu chí chẩn đốn viêm ruột thừa ở NCT Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp, biểu hiện lâm sàng, người cao tuổi. ABSTRACT CLINICAL MANIFESTATIONS OF ACUTE APPENDICITIS AMONG ELDERLY AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL, HO CHI MINH CITY Nguyen Thi Tuyet Mai, Neoh Choo Aun, Kim Van Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 78 – 81 Background: Acute appendicitis (APP) is a less common cause of abdominal pain in elderly patients than in younger patients, but the severity among elderly patients appears to be higher. Diagnosing an elderly patient who presents with abdominal pain due to APP is a difficult challenge due to atypical manifestations, comorbidities and socio‐behavioral factors which are associated with this group of patients. Therefore, identification clinical presentation of patients with APP is crucial to improve punctuation and accuracy of APP diagnosis Objectives: The primary purpose of the present study is to identify all medical history, physical examinations and laboratory findings related to APP and their relationships with the occurrence of APP in elderly patients who are hospitalized and treated at Nguyen Tri Phuong Hospital. Bệnh viện Nguyễn Tri Phương ** Đại Học Meiho, Đài Loan Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Tuyết Mai ĐT: 0903674319 78 Email: mai2p@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Methods: A retrospective study was carried out at Nguyen Tri Phuong Hospital with a total of 130 older patients with APP in Nguyen Tri Phuong Hospital. Medical records of participants were reviewed to explore all clinical presentation of participants. The significance of the results was assessed by Chi‐Square test at p‐value of 0.05 using SPSS version 16.0. Results: In this study female accounted for large portion of study population (61.54%). The mean age of participants was 71.01 ± 7.4 with a range from 60 to 89. Regarding clinical symptoms, all of patients complained about abdominal pain, of whom right iliac fossa is the most common position of abdominal pain (58.46%), followed by the abdominal pain at the epigastric position (45.38%). There were 45.38% patients reported the pain shift. The mean WBC count was 13.93 ± 4.97 and the proportion of leukocytosis was 63.08%. The means of CRP was 51.41 ± 54.92. The proportion of glycaemia was 46.15%. The means of creatinine, SGOT, SGPT were 87.05 ± 23.07, 30.00 ± 19.9, 27.91 ± 21.34, respectively. There were no association had been found between clinical symptoms and background profile of patients. Conclusion: The findings showed that some common menifestations of APP in elderly population treated at Nguyen Tri Phuong Hospital could be used to create a set of criteria specific for diagnosis of APP in elderly. Keywords: Acute appendicitis, clinical manifestation, elderly. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp rất ít khi xảy ra ở NCT (chỉ khoảng 10% số ca xảy ra ở NCT(2)) nhưng độ nặng lại cao hơn so với người trẻ(6).Việc chẩn đốn VRT ở NCT thường khó khăn với 20% số ca bị chẩn đốn lầm và bệnh nhân phải cắt ruột thừa khơng cần thiết(9). Việc chẩn đốn lầm là do đặc điểm lâm sàng VRT ở NCT thường khơng đặc trưng, NCT có các bệnh đi kèm làm che mờ triệu chứng và đa số NCT thường ít khi đi khám bệnh khi có các triệu chứng đau bụng dẫn đến việc chẩn đốn VRT thường diễn ra trễ. Để tăng độ chính xác chẩn đốn VRT ở NCT, nhiều thang đo đã được ra đời dựa trên đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân (Alvarado score, Lintula score…)(7,5,4). Tuy nhiên các thang đo này khi áp dụng tại Việt Nam thường có giá trị thấp vì khơng phù hợp với đặc điểm con người Việt Nam. Điều này cho thấy cần thiết lập một thang đo riêng dành cho việc chẩn đoán VRT ở NCT trong bối cảnh Việt Nam. Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương có khoảng 30% bệnh nhân là NCT mắc VRT và tỷ lệ chẩn đốn lầm VRT là 18%(11). Lý do chẩn đốn lầm là do các y bác sĩ chưa nhận biết rõ ràng các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân NCT mắc VRT. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào xác định đặc điểm lâm sàng của các trường hợp VRT ở NCT tại Việt Nam. Xuất phát từ thực tế này chúng tơi tiến hành nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc điểm tiền sử bệnh lý, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của các trường hợp VRT ở NCT tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với đặc điểm của bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tổng cộng 130 bệnh nhân NCT (≥ 60 tuổi) đến khám tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và được chẩn đoán VRT trong giai đoạn 1/6/2013‐ 31/12/2013. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu số liệu từ ngày 1/6/2013 ‐ 31/12/2013. KẾT QUẢ ‐ BÀN LUẬN Đặc tính chung của mẫu nghiên cứu Bảng1: Đặc tính của mẫu nghiên cứu (n=130) Biến số Tuổi (TB ± ĐLC) Giới Nữ Nghề nghiệp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 Tần suất Tỷ lệ % 71,01 ± 7,4 (60-89) 80 61,54 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Biến số Thất nghiệp/về hưu Dân tộc Kinh Khu vực sinh sống Thành thị Trình độ học vấn Mù chữ Cấp 1-cấp Cấp > cấp Tình trạng nhân Độc thân Kết Ly dị Góa bụa Tần suất 115 Tỷ lệ % 88,46 114 87,69 98 75,38 25 75 25 19,23 57,69 19,23 3,85 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân (n=130) Biến số Tần suất Tỷ lệ Triệu chứng 88 33 3,85 67,69 3,08 25,38 Độ tuổi trung bình của các đối tượng tham gia nghiên cứu là 71,01 ± 7,4. Tại Việt Nam NCT ngồi suy giảm chức năng cơ quan còn mắc nhiều bệnh như THA, đái tháo đường và bệnh tim mạch. Chưa có nghiên cứu tồn quốc về tỷ lệ VRT ở NCT nhưng tỷ lệ mắc VRT có thể tương tự như các quốc gia khác. Nghiên cứu này cho thấy nữ NCT mắc VRT cao hơn so với nam.Nhiều nghiên cứu cho thấy nam thường mắc VRT cao hơn so với nữ(1,3,13), nhưng cũng có nghiên cứu cho rằng nữ mắc VRT cao hơn nam(8,10). Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu này đều khơng còn làm việc hoặc đã về hưu vì lý do sức khỏe suy giảm (88,46%). Vì Kinh là dân tộc chiếm tỷ lệ nhiều nhất tại Việt Nam kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 87,69% bệnh nhân là người Kinh, số còn lại là các dân tộc Chăm, Khmer. Nghiên cứu cũng cho thấy có đến 75,38% bệnh nhân sống tại khu vực thành thị (một số quận tại Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh thành phát triển khác bao gồm Long An, Huế và Đồng Nai). Trên một nửa số bệnh nhân có trình độ học vấn từ cấp 1 ‐ cấp 2.Kết quả này phù hợp với thống kê dân số quốc gia khi hầu hết NCT tại Việt Nam có trình độ học vấn ở mức trung bình vì đa số đều trải qua giai đoạn đất nước khó khăn nên điều kiện học hành còn hạn chế(12). Trong số 130 bệnh nhân thì có 67,69% lập gia 80 đình, 25,38% góa bụa. Việc khơng chung sống với vợ/chồng trong phần cuối đời có thể ảnh hưởng đáng kể làm bệnh nhân thường nhập viện muộn. Có 3,85% bệnh nhân thừa nhận rằng họ nhập viện trễ vì khơng có người thân đưa đi bệnh viện. Đau bụng 130 100 Vị trí đau bụng Đau hố chậu phải 76 58,46 Cơn đau dịch chuyển 59 45,38 Nơn/ ói 20 15,38 Tiêu chảy 13 10,00 29 22,31 Phản ứng thành bụng 82 63,08 Đau điểm Macburney 120 92,31 Triệu chứng thực thể Sốt > 38,30C Nhìn chung, các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân NCT có VRT tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương có những điểm tương đồng với các nghiên cứu khác. 100% bệnh nhân đều khai là có đau bụng. Ba vị trí đau chiếm tỷ lệ cao nhất chính là vùng hố chậu phải (58,46%), đau bụng lan tỏa (11,54%) và đau vùng thượng vị (18,46%). Có 45,38% bệnh nhân ghi nhận cơn đau dịch chuyển từ vùng giữa bụng đến phần hố chậu phải. Các triệu chứng khác thường đi kèm với đau bụng được ghi nhận là nơn ói (15,38%), tiêu chảy (10,00%). Đối với các dấu hiệu của VRT, sốt > 380C chỉ xảy ra ở bệnh nhân với tỷ lệ thấp (22,31%). Dấu MacBurney là dấu hiệu được nhận biết ở hầu hết các bệnh nhân (92,31%), trong khi phản ứng thành bụng xảy ra ở 82 bệnh nhân chiếm 63,08%. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân (n=130) Kết xét nghiệm Số lượng bạch cầu (TB ± ĐLC (khoảng)) Tăng BC CRP mg/l (TB ± ĐLC (khoảng)) Tần suất Tỷ lệ 13,93 ± 4,97 (4,1833,6) 82 63.08 51.41 ± 54.92 (0.86- Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Kết xét nghiệm Tần suất Tỷ lệ 237.6) Glycaemia 60 46.15 Creatinine (TB ± ĐLC (khoảng)) 87,05 ± 23,07 (46.4umol/l 188) 30,00 ± 19,9 (11,6SGOT (TB ± ĐLC (khoảng)) v/l 148,2) 27,91 ± 21,34 (10SGPT (TB ± ĐLC (khoảng)) u/l 169,5) 13,34 ± 0,59 (11,1TQ (TB ± ĐLC (khoảng)) s 14,8) 28,82 ± 2,52 (26,1TCK (TB ± ĐLC (khoảng)) s 34,9) INR (TB ± ĐLC (khoảng)) 1,04 ± 0,11 (0,85-1,41) ECG bình thường 93 71.54 Siêu âm VRT 57 43,85 Chụp X-quang bụng bình thường 84 64,62 MSCT VRT 27 38,57 nhiên để xác định tính giá trị của các chỉ số này cần tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng để có thể kiểm chứng thang đo này. TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết quả cho thấy chỉ có sự tăng nhẹ về các chỉ số sinh hóa ở bệnh nhân. Cụ thể chỉ có 63,06% số bệnh nhân có tăng bạch cầu trong khi tỷ lệ tăng đường huyết là 46,15%. Các kết quả xét nghiệm khác cũng chỉ cho thấy có sự tăng nhẹ so với chuẩn bình thường và các kết quả này khơng thể dùng để chẩn đốn xác định VRT. Giá trị của chẩn đốn hình ảnh trong chẩn đốn VRT ở NCT cũng khơng cao với tỷ lệ chẩn đốn đúng VRT chỉ đạt khơng q 70%. Ben‐Hur K, Mor G, Insler V (1995) ʺMenopause is associated with a significant increase in blood monocyte number and a relative decrease in the expression of estrogen receptors in human peripheral monocytesʺ. Am J Reprod Immunol., 34, (6), 363‐9. Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ (2006) ʺUS or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta analysisʺ. Radiology, 241, pp.83‐94. Jara LJ, Navarro C, Medina G (2006) ʺImmune‐ neuroendocrine interactions and autoimmune diseasesʺ. Clin Dev Immunol., 13, (2‐4), 109‐23. Kailash S, Shyam G, Pinki P (2008) ʺApplication of Alvarado Scoring System in Diagnosis of Acute Appendicitisʺ. JK Science, 10, (2), 84‐6. Khan I, Rehmanur A (2005) ʺApplication of Alvarado scoring system in diagnosis of acute appendictisʺ. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005, 17, 3. Koepsell TD, Inui TS, Farewell VT (1981) ʺFactors affecting perforation in acute appendicitis.ʺ. Surg Gynecol Obstet, 153, 508‐10. Konan A, Hayran M, Kilic YA, Karadoc D, Kaynaroglu V (2011) ʺScoring systems in the diagnosis of acute appendicitis in the elderlyʺ. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 17 (5), 396‐400. Lee JK, Leow CK, Lau WY (2000) ʺAppendicitis in the elderlyʺ. Aust NZ J Surg 70, (593‐596). McCallion J, Canning GP, Knight PV, McCallion JS (1987) ʺAcute appendicitis in the elderly: a 5‐year retrospective studyʺ. Age Ageing 16, 256‐60. 10 Moon KS, Jung YH, Lee EH, Hwang YH (2012) ʺClinical Characteristics and Surgical Safety in Patients with Acute Appendicitis Aged over 80ʺ. J Korean Soc Coloproctol 28, (2), pp.94‐99. 11 Nguyen Tri Phuong Hospital (2012) ʺFinal report of activities in 2012ʺ. pp.3‐5. 12 Statistic Services‐Ministry of Health (2013) Nationa Statistic Yearbook 2013, Medicine Pub,Ha Noi, 13 Zen M, Ghirardello A, Iaccarino L (2010) ʺHormones, immune response, and pregnancy in women and SLE patientsʺ. Swiss Med Wkly., 3, (140), pp.13‐14. KẾT LUẬN Có tổng cộng 130 ca VRT có độ tuổi từ 60‐89. Các triệu chứng phổ biến tương đồng với các nghiên cứu khác được ghi nhận là đau bụng (100%), đau hố chậu phải (58,46%), cơn đau dịch chuyển (45,38%), nơn ói (15,38%), tiêu chảy (10,00%), sốt > 380C (22,31%), đau điểm MacBurney (92,31%), phản ứng thành bụng (63,08%), tăng nhẹ các chỉ số sinh hóa, tăng bạch cầu (63,08%), tăng glucose (46,15%). KHUYẾN NGHỊ Có thể sử dụng các đặc điểm lâm sàng sau đây trong chẩn đoán VRT ở NCT: đau bụng tại vùng hố chậu phải, nơn ói, tiêu chảy, bí tiểu, tăng bạch cầu, đau tại điểm Macburney. Tuy Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 81 ... định đặc điểm tiền sử bệnh lý, tri u chứng lâm sàng, cận lâm sàng của các trường hợp VRT ở NCT tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với đặc điểm của bệnh nhân. ... 63,08 Đau điểm Macburney 120 92,31 Tri u chứng thực thể Sốt > 38,30C Nhìn chung, các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân NCT có VRT tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương có những điểm tương ... Phương và mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với đặc điểm của bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tổng cộng 130 bệnh nhân NCT (≥ 60 tuổi) đến khám tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và được