Bài viết mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết quả điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở các đối tượng tuổi cao tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƢỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Bùi Thị Hiền, Phạm Kim Liên Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng đối tƣợng tuổi cao bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên Phƣơng pháp: 83 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên từ tháng 6/2015 đến tháng tháng 7/2016 Phân tích dấu hiệu lâm sàng, x quang, công thức máu, vi khuẩn học, thời gian nằm viện, kết điều trị Kết quả: 83 bệnh nhân với tuổi trung bình 71,25 ± 7,63, có triệu chứng thở nhanh >30 lần /p chiếm 16,9%, SpO2 < 90% chiếm 7,2 %, sốt 60,2%, tăng số lƣợng bạch cầu 66,3%, tổn thƣơng phổi x quang dạng khu trú 41,3%, tổn thƣơng lan tỏn phổi 6,7%, bệnh đồng mắc gặp nhiều đái tháo đƣờng 18,1%, bệnh COPD 16,9 %, điểm số CURB-56 mức 3,4,5 chiếm 13,3% Xét nghiệm vi sinh có 19 bệnh nhân cho kết dƣơng tính với loại vi khuẩn chiếm 22,9%, thƣờng gặp S.Pneumoniea (26,3%), P.aeruginose (21,1%), E.coli (15,8%) nấm (10,5%) Bệnh nhân đƣợc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm với phác đồ nhóm chiếm 42,2%, phối hợp loại 45,8%, phối hợp 3-4 nhóm 12,0%, số bệnh nhân đƣợc can thiệp thơng khí nhân tạo 11/83 (13,3%) Số ngày điều trị 10,7 ± 5,54, kết điều trị tốt 90,4% Kết luận: Viêm phổi mắc phải cộng đồng ngƣời cao tuổi điều trị Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên có triệu chứng phong phú nhƣng khơng điển hình, có nhiều bệnh đồng mắc, đƣợc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đặt kết tốt 90,4% Từ khóa: Viêm phổi mắc phải cộng đồng, vi khuẩn, số CURB-65, điều trị kháng sinh, kết điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) bao gồm nhiễm khuẩn phổi xảy bệnh viện vòng 48 đầu sau nhập viện Bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh phổ biến nghiêm trọng, bất chấp sẵn có kháng sinh mới, có hiệu lực hiệu vắc xin Tuổi cao bệnh đồng mắc yếu tố quan trọng có ảnh hƣởng đến biểu lâm sàng viêm phổi, nhiều biểu lâm sàng hay gặp viêm phổi lại khơng điển hình, bị che khuất Và nguy dễ dẫn tới tử vong viêm phổi không đƣợc xác định đắn bênh nhân lớn tuổi Dân số già tăng gấp đơi so với tỷ lệ dân số nói chung, cần phải có hiểu sinh lý bệnh, vi sinh học, điều trị phòng ngừa VPMPCĐ đối tƣợng Nghiên cứu đánh giá kết điều trị bệnh VPMPCĐ qua có nhìn rõ tình hình sử dụng kháng sinh, thang điểm mức độ nặng viêm phổi, mối liên quan số CURB-65 với kết cục điều trị, thời gian nằm viện bệnh nhân tuổi cao nhập viện ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng 83 bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng có tuổi ≥ 60 tuổi Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chuẩn đoán VPMPCĐ theo ERS (hiệp hội hô hấp châu Âu) IDSA/ATS (hiệp hội bệnh nhiễm trùng/hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ) Ho cấp tính, có đờm Và có dấu hiệu sau: Dấu hiệu thâm nhiễm phim phổi/đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, thở nhanh, nhịp tim > 100 l/p, sốt Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiêm cứu 2.2 Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang Đặc điểm bệnh nhân: Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên Giới nam, nữ Các bệnh đồng mắc: Bệnh mạch não, suy tim, suy thận, bệnh gan mạn tính, đái tháo đƣờng Các bệnh lý phổi: Bệnh phổi tắc nghẽ mạn tính, giãn phế quản, hen phế quản, tiền sử có lao phổi Có dùng chế phẩm corticoid (dùng corticoid với liều ≥ 10mg prenisolon/ngày) Đặc điểm lâm sàng: Ho khạc đờm trắng, đờm đục mủ, xanh Đau ngực kiểu màng phổi Khó thở nhịp thở ≥ 30 l/p Sốt: Thân nhiệt ≥ 37,50C, sốt cao ≥ 40 độ hạ thân nhiệt Khám phổi có ran nổ, ẩm, ran ngáy vùng tổn thƣơng, hội chứng động đặc (rung tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm) Tình trạng suy hơ hấp: Tím tái, co kéo hơ hấp phụ, phân áp oxy < 90% pO2 < 60 mmHg Đặc điểm cận lâm sàng: Số lƣợng BC bình thƣờng, tăng > 12G/l giảm < G/l Nồng độ CRP huyết đánh giá mức độ viêm nặng > 50 mg/l Hình thái tổn thƣơng VPMPCĐ x quang phổi thẳng: Tổn thƣơng phế nang, tổn thƣơng phế quản phổi, tổn thƣơng mô kẽ, thâm nhiễm dạng nốt, tràn dịch màng phổi Hình ảnh tổn thƣơng qua nội soi phế quản ống mềm: Viêm mủ, viêm xung huyết, niêm mạc phế quản có tổn thƣơng viêm xuất huyết, hẹp lòng phế quản Nuôi cấy vi khuẩn dịch rủa phế quản phế nang: Kết dƣơng tính có ý nghĩa 104VK/ ml Đánh giá mức độ nặng theo tháng điểm CURB65 Có mục chia điểm cho thang điểm CURB-65 dựa vào thơng tin bệnh nhân lúc vào viện là: Rối loạn ý thức (Confusion); Ure máu > mmol/L; Nhịp thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút; Huyết áp tâm thu thấp (Low Systolic Pressure) < 90 mmHg HA tâm trƣơng < 60 mmHg, Tuổi ≥ 65 Điều trị: Điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu (sử dụng loại phối hợp dựa vào mức độ nặng điểm CURB 65, PSI, tình hình vi khuẩn gây bệnh địa phƣơng, yếu tố nguy nhiễm tác nhân đặc biệt, bệnh lý kèm) Oxy hỗ trợ có tình trạng khó thở Hơ hấp hỗ trợ có suy hơ hấp Tiêu chí đánh giá bệnh nhân ổn định lâm sàng: Nhiệt độ ≤ 37,80C, nhịp tim ≤ 100 l/p, nhịp thở ≤ 24 l/p, huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, bão hòa oxi máu động mạch ≥ 90% pO2 ≥ 60 mmHg thở khí phòng, có khả ăn uống đƣờng miệng, tình trạng tinh thần bình thƣờng Kỹ thuật thu thập số liệu Thăm khám lâm sàng tất bệnh nhân chuẩn đốn xác định VPMPCĐ theo hội hơ hấp châu âu (ERS 2007 nhập viện, viện Khai thác tiền sử, bệnh sử, theo dõi diễn biến bệnh Khám toàn thân, đo nhiệt độ, đo huyết áp, khám quan hô hấp Các xét nghiệm: Lấy máu xét nghiệm tổng phân tích tế bào bào máy ngoại vi, xét nghiệm sinh hóa, định lƣợng CRP huyết bệnh nhân nhập viện Chụp X quang bệnh nhân vào viện Nội soi phế quản vào ngày thứ nhập viện Lấy dịch rửa phế quản phế nang nuôi cấy định danh vi khuẩn phƣơng pháp thông thƣờng đầu sau nội soi Đánh giá điểm CURB 65 bệnh nhân vào viện có kết xét nghiệm ure máu Can thiệp điều trị kháng sinh có chuẩn đốn xác định Đánh giá kết điều trị sau 72 giờ, kết điều trị tốt tiếp tục phác đồ kháng sinh, kết 10 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 điều trị xấu thay đổi kháng sinh, phối hợp kháng sinh theo kết kháng sinh đồ (nếu có) Đánh giá kết điều trị bệnh nhân viện Xử lý số liệu: Bằng thuật toán thống kê y học – phần mềm SPSS KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Đặc điểm chung Tổng số (n=83) Tuổi (mean ± sd years) 71,25 ± 7,63 53 (63,9) Nam 30 (36,1) Nữ Nhận xét: Trong tổng số 83 bệnh nhân nghiên cứu có 53 nam chiếm 63,9%, 30 nữ chiếm 36,1% Tuổi trung bình: 71,25 ± 7,63 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng thực thể n (%) Biến đổi tinh thần 11 (13,3) Mạch ≥ 125 l/phút 14 (16,9) Tần số thở ≥ 30 l/phút 14 (16,9) HA tâm thu < 90 mmHg (4,8) 0 Nhiệt độ < 35 C ≥ 40 C (4,8) Nhận xét: Trong tổng số 83 bệnh nhân nghiên cứu có thấy: RLYT 13,3%; tần số tim ≥ 125l/p 16,9%; tần số thở ≥ 30l/p 16,9%; HA tâm thu < 90 mmHg 4,8%; nhiệt độ từ 37,5 độ đến 39,5 độ C gặp nhiều 55,4%; nhiệt độ ≥ 39,50C gặp 4,8%; SPO2 < 90% chiếm 7,2% Bảng Hình dạng tổn thương Xquang tim phổi thường (n=83) Dạng tổn thƣơng N Tỷ lệ % Tổn thƣơng dạng lƣới nốt 31 29,8 Tổn thƣơng dạng đám mờ 43 41,3 Mờ toàn 6,7 Đám mờ hình tam giác 5,8 Tràn dịch màng phổi 14 13,5 Viêm RLT 2,9 Nhận xét: Tổn thƣơng đám mờ hay gặp với 41,3%, dạng lƣới nốt 29,8%, tràn dịch màng phổi 13,5%, mờ toàn thùy phổi 6,7%, tổn thƣơng đám mờ hình tam giác chiếm 5,8% Bảng Các bệnh đồng mắc Bệnh đồng mắc n Tỷ lệ (%) Ung thƣ 7,2 Bệnh gan 9,6 Suy tim 9,6 Bệnh mạch não 11 13,3 Suy thận 6,0 Đái tháo đƣờng 15 18,1 COPD 14 16,9 Giãn phế quản 7,2 Nhận xét: Các bệnh đồng mắc hay gặp là: Đái tháo đƣờng 18,1%, bệnh mạch não 13,3%, bệnh COPD 16,9%, giãn phế quản 7,2% 11 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 Tốt Bảng 5: Kết điều trị Kết điều trị n Tỷ lệ % Khỏi viện, uống thuốc tiếp 75 90,4 Xấu Nặng xin tử vong Số ngày điều trị 10,7±5,54 9,6 Nhận xét: Trong số 83 bệnh nhân VPMPCĐ nghiên cứu bệnh nhân có kết điều trị tốt chiếm 90,4%, 12% bệnh nhân nặng xin tử vong Bảng Liên quan bệnh mạch não với kết điều trị Kết điều trị Bệnh mạch não Tổng p Có Khơng Tốt (54,5%) 67 (93,1%) 73 (88%) < 0,05 Xấu (45,5%) (6,9%) 10 (12%) Tổng 11 72 83 (100%) OR = 0,09 (CI 0,02 – 0,399) Nhận xét: Ở bệnh nhân bị bệnh mạch não tỷ lệ điều trị khỏi 54,5%, tỷ lệ điều trị không khỏi 45,5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng Điều trị hỗ trợ Có Khơng Phƣơng pháp Số ngày trung bình n % N % 27 32,5 56 67,5 6,26±4,826 Thở Oxy 11 13,3 72 86,7 12,7±1,1 TKNT Nhận xét: Trong số 83 bệnh nhân nghiên cứu có 32,5% cần hỗ trợ thở oxy, số thở oxy trung bình 6,26±4,826; có 13,3% cần hỗ trợ TKNTKXN, số ngày TKNT trung bình 12,7±1,1 Bảng Liên quan điểm CURB-65 với số ngày điều trị Điểm CURB-65 N Số ngày trung bình p nằm viện 01 59 9,91 p