Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa trên ở người cao tuổi, các yếu tố liên quan đến xuất huyết tái phát và tử vong tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngô Văn Thuyền *, Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên **, Lê Thành Lý *** TĨM TẮT Mở đầu: Xuất huyết tiêu hóa (XHTHT) người cao tuổi (NCT) cấp cứu thường gặp, có nhiều đặc điểm khác với người trẻ như: nhập viện muộn, triệu chứng khơng điển hình Ngun nhân xuất huyết phức tạp, tỉ lệ ung thư dày gia tăng theo tuổi Có nhiều bệnh nội khoa kết hợp, bệnh thường nhập viện tình trạng nặng có sốc giảm thể tích Xuất huyết NCT thường khó tự cầm, hay tái phát, phải truyền nhiều máu Tuy có nhiều tiến chẩn đốn điều trị, tỉ lệ tử vong XHTHT không giảm qua nhiều thập niên gần đây, tử vong bệnh nhân (BN) XHTHT phần lớn bệnh lý kết hợp(7) Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng XHTHT NCT, yếu tố liên quan đến xuất huyết tái phát tử vong khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực 173 bệnh nhân NCT chẩn đốn XHTHT khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10 năm 2010 đến tháng năm 2011 Kết quả: Tuổi trung bình 72,06 với tỉ lệ nam/nữ 1,54 lần Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng khơng điển hình XHTHT chiếm 16,2%, triệu chứng như: đau bụng, mệt, chóng mặt, ngất, bụng báng, vàng da, tiêu lỏng, hôn mê, ho máu…có 16,1% BN nhập viện muộn sau 36 từ có triệu chứng ban đầu Bệnh nhân nhập viện tình trạng nặng (với Hb < 10 g/dl)(4,8) chiếm 75,1% Tình trạng sốc lúc nhập viện 21 ca chiếm 12,1%, tử vong ca chiếm 48,6%, ngược lại ca không sốc tử vong 14,47%, với p < 0,05 Tiền XHTHT trước chiếm 25%, XH vỡ dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) 15%, XH loét dày tá tràng (DDTT) 10% Tiền dùng thuốc kháng viêm giảm đau chiếm 56,1% Bệnh nội khoa kết hợp chiếm 79,2%, nhiều bệnh tim mạch, tăng huyết áp, xương khớp Tỉ lệ tử vong gia tăng theo số bệnh kết hợp Trong 33 ca XHTHT đơn có ca tử vong (8,3%), ngược lại 27 ca có ≥ bệnh kết hợp tử vong 13 ca chiếm 48,1%, với P = 0,001 Nguyên nhân gây tử vong bệnh kết hợp chiếm 67,74% Kết luận: NCT XHTHT thường nhập viện muộn, tình trạng nặng có sốc kèm theo nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp Tỉ lệ tử vong cao (17,9%), ngun nhân gây tử vong chủ yếu bệnh kết hợp Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa trên, người cao tuổi Khoa Nội tổng hợp, BV Đa khoa Sa Đéc- Đồng Tháp, ** Khoa lão ĐHYD-TPHCM *** khoa Nội tiêu hóa BV Chợ Rẫy TPHCM Tác giả liên lạc: BS.Ngô Văn Thuyền_ ĐT: 0903.657524, Email: ngothuyen75@yahoo.com.vn Chuyên Đề Nội Khoa I 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ABSTRACT CHARACTERICS OF UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN THE ELDERLY AT THE CHO RAY HOSPITAL Ngo Van Thuyen, Nguyen Ngoc Hoanh My Tien, LeThanh Ly * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 37- 42 Background: Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in the elderly is a common medical emergency There are many other characteristics with young people such as later hospitalized, atypical symptoms, causes gastrointestinal bleeding due to stomach cancer increases with age, patients are often admitted to hospital in condition is severe shock volume Gastrointestinal bleeding in the elderly is difficult itseft held, or recurrent, multiple blood transfusions Although, there are many advances in diagnosic and treatment but mortality rates from gastrointestinal bleeding almost no decline over recent decades, and mortality in patients with gastrointes intestinal is largely due to diseases associated Objective: identify the clinical, of subclinical gastrointestinal bleeding in the elderly, the other factors related to recurrent bleeding and motarlity in internal medicine digest deparment Cho Ray hospital Methods: prospective studies, cross-sectional descriptive, conducted on one hundred and seventy three elderly patients was diagnosed with upper gastrointestinal bleeding, treatment in internal digestive department Cho Ray hospital from october 2010 to march 2011 Results: the mean age of the patients was 72.06 years with male/female ratio of 1.54 times Hospitalized patients with atypical symptoms of UGIB 16.2% such as: abdominal pain, fatigue, dizziness, syncope, ascites, jaundices, diarrhea, inconscious, coughing blood… 16.1% hospitalizations late after 36 hours since the initial symptoms Patients hospitalizied in serious condition (with Hb < 10 g/dl) accounting for 75.1% Status shock at admission accounted for 12.1% (48.6% mortality), whereas no cases of shock motality 14.47% (p < 0.05) History of UGIB accounted for 25%, including hemorrhagic rupture of esophageal varice account for 15%, due to duodenal ulcer 10% History of anti-inflammatory drugs accounted for 56.1% Co-morbidity accounted for 79.2% In which most cardiovascular diseases, hypertension, osteoarthritis The motarlity rates increase with the number of co-morbidity In 33 cases of UGIB on alone, only deaths (8.3%), while 27 cases more than three comorbidity the 13 death cases accouted for 48.1% (p = 0,001) The main causes of death was co-mobidity (67.74%) Conclusion: UGIB in the elderly usually admitted later, in a state of shock with severe or multiple comobidity associated Keywords: Upper gastrointestinal bleeding, the elderly chống kết tập tiểu cầu hay thuốc kháng đông ĐẶT VẤN ĐỀ thời gian dài dẫn đến nhiều tác dụng Xuất huyết tiêu hóa cấp cứu nội phụ XHTH loét dày tá tràng khoa thường gặp, đe dọa mạng sống Một số trường hợp XHTHT NCT nhập bệnh nhân không chẩn đoán điều viện muộn triệu chứng ban đầu không điển trị kịp thời XHTHT gia tăng theo tuổi, đa số hình như: mệt, ngất, thay đổi tri giác, đột trường hợp có nhiều bệnh kết hợp quị dẫn đến chẩn đoán điều trị muộn tỉ lệ như: bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, xương tử vong tăng cao khớp bệnh làm cho tỉ lệ tử vong Đây bệnh lý phòng ngừa điều trị bệnh nhân XHTHT tăng cao Mặt khác, phát sớm chẩn đoán mắc bệnh lý bệnh nhân thường dùng kịp thời Hiện nay, nước ta có nhiều cơng trình loại thuốc kháng viêm giảm đau, thuốc nghiên cứu XHTHT nhiều đối tượng như: 38 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 người lớn, trẻ em, phụ nữ mang thai Nhưng đối tượng NCT Vì tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa người cao tuổi bệnh viện Chợ Rẫy” ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa NCT (≥ 60 tuổi) nhập viện điều trị Khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh Viện Chợ Rẫy TP.HCM từ tháng 9/2010- tháng 3/2011 Tiêu chuẩn chẩn đoán XHTH - Ĩi máu có máu qua ống thơng dày - Nội soi đường tiêu hóa thấy có XHTH Tiêu chuẩn loại trừ Tất bệnh nhân khơng thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn XHTH trên, XHTH người trẻ Cỡ mẫu = 169 bệnh nhân, thực tế thu thập 173 ca Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu Cách tiến hành phương pháp thu thập số liệu Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân người thân bệnh nhân dựa vào bảng thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án Định nghĩa biến số NCT ≥ 60 tuổi (theo WHO năm 1982), thời gian nhập viện tính từ lúc bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết ban đầu đến nhập viện (tính giờ), tiền bệnh lý trước XHTH, bệnh lý nội khoa khác, tiền dùng thuốc kháng viêm giảm đau…ghi lại triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kết nội soi, xét nghiệm máu, ngồi Hb dùng để phân chia mức độ nặng nhẹ XHTH, Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học nguyên nhân gây xuất huyết dựa vào kết nội soi Bệnh kết hợp gồm bệnh nội khoa tim mạch, tăng huyết áp, bệnh xương khớp, đái tháo đường…Nguyên nhân gây tử vong tình trạng xuất huyết ổn mà bệnh nhân tử vong xem bệnh nhân tử vong bệnh kết hợp Xử lý số liệu Các số liệu quản lý xử lý phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Từ 1/10/2010 đến 31/3/2011 có 173 trường hợp XHTH NCT thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình: 72,06 ± 8,66, Tuổi nhỏ nhất: 60, Tuổi lớn nhất: 102 Phân bố giới tính: nam : nữ = : Bảng tiền dùng thuốc kháng viêm giảm đau Loại thuốc Không sử dụng thuốc NSAIDs Corticoids NSAIDs + Corticoids Clopidogel, aspirin, kháng đông Không rõ loại Tổng Số ca 76 15 6 23 Tỉ lệ 43,9% 8,7% 3,5% 3,5% 13,3% 47 173 27,2% 100% 10% không tcxh 15% tcxh vỡ tmtq 75% tcxh loét ddtt Biểu đồ 1: Tiền xuất huyết tiêu hóa 39 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học khớp 11 10 15 tim mạch 61 nội tiết 18 thận thần kinh 24 hô hấp 61 37 hôn mê không k.h Biểu đồ Tỉ lệ bệnh kết hợp Bảng 2: Triệu chứng không điển hình Lý nhập viện Đau bụng Mệt Chóng mặt Số Chẩn đoán ban ca đầu Viêm dày, ung thư gan Tăng huyết áp, suy tim Đợt cấp suy thận mạn Bụng báng Xơ gan Vàng da Hôn mê Đợt cấp viêm gan B, hôn mê gan Nhồi máu não Tiêu lỏng Xơ gan Ngất Thiếu máu/ suy thận mạn Chẩn đoán xác định Loét hang vị xuất huyết/ ung thư gan Xuất huyết hang vị, thân vị/ suy tim Loét hành tá tràng, hang vị xuất huyết/ suy thận mạn Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan Loét hành tá tràng xuất huyết/ viêm gan B cấp/ hôn mê gan Loét đa ổ hang vị xuất huyết/ nhồi máu não Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan bù Loét hang vị xuất huyết/ suy thận mạn Bảng Tỉ lệ sốc lúc XHTH Tình trạng sốc Không sốc Sốc lúc vào viện Sốc nằm viện Tổng Số ca 144 21 Tỉ lệ 83,24% 12,14% 4,62% 173 100% Bảng Nguyên nhân XHTH theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 60-64 tuổi 65-80 tuổi Nguyên n (%) n (%) nhân Loét thực quản (0) (3,3) Mallory weiss (6,8) (2,2) Dãn vỡ tĩnh 25 (56,8) 34 (37,8) mạch thực quản Viêm dày (18,2) 12 (13,3) tá tràng Loét dày (9,1) 21 (23,3) Loét miệng nối (2,3) (4,4) 40 Bệnh dày, TALTMC Ung thư dày Loét tá tràng (11,4) (6,7) (2,6) 0,28 (2,3) (15,9) (10) 18 (20) (20,5) (17,9) 0,02 0,84 Polyp dày tá tràng (0) (1,1) (5,1) 0,16 Bảng Nhập viện muộn tử vong Thời gian < 12 12-24 25-36 > 36 Tổng NV n (%) giờ n (%) n (%) Tử vong n (%) n (%) Không tử 72 (91,1) 34 (87,2) 18 (66,7) 18 142 vong (64,3) (82,1) Tử vong (8,9) (12,8) (33,3) 10 31 (17,9) (35,7) Tổng 79 (100) 39 (100) 27 (100) 28 (100) 173 (100) Bảng Bệnh kết hợp tử vong Số bệnh kết hợp n (%) n (%) n (%) Tử vong Không 33 (91,7) 52 (98,1) 43 (75,4) Tử vong (8,3) (1,9) 14 (24,6) Tổng 36 (100) 54 (100) 57 (100) ≥3 n (%) 14 (51,9) 13 (48,1) 27 (100) BÀN LUẬN Ngoài thấy có liên quan chặt chẽ việc dùng thuốc kháng viêm giảm đau XHTH loét dày 32% so với 3,9% (cao gấp 8,2 lần), số nghiên cứu khác cho kết tương tự nghiên cứu ShouChuan-Shih mối liên quan NSAIDs XHTH NCT nhóm có dùng thuốc NSAIDs có nguy XHTH cao gấp 5,5 lần so với nhóm BN khơng dùng thuốc NSAIDs(6) Vì cần phải hướng dẫn bệnh nhân hạn chế dùng loại thuốc nhằm phòng ngừa XHTH cách hiệu (5,1) (5,1) (17,9) 0,35 0,41 0,001 (20,5) 0,54 Trong nghiên cứu tiền dùng thuốc kháng viêm giảm đau chiếm 56,1%, thuốc khơng rõ loại chiếm 27,2%, đặc điểm đáng lưu ý bệnh nhân mua thuốc giảm đau uống mà không cần định bác sĩ Vì nên tuyên truyền hướng dẫn cho người dân dùng thuốc cách hợp lý (23,1) (0) 0,12 0,30 Tiền XHTH trên: có 74,5% bị XHTH lần đầu, tương đương kết nghiên cứu > 80 tuổi Giá trị p n (%) Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trước đây, 15,06% trường hợp có tiền XHTH vỡ dãn TMTQ, đặc biệt có ca XHTH lần thứ 17, lại 10,04% có tiền XHTH loét dày tá tràng, nhiều XHTH lần thứ tư Chứng tỏ bệnh nhân chưa tuân thủ chế độ điều trị cách tốt chưa dặn dò bệnh nhân kỹ lưỡng thời gian điều trị việc tiếp xúc yếu tố nguy Trong nghiên cứu chúng tơi 67,1% trường hợp có ≥ bệnh kết hợp, tương đương với nghiên cứu khác (3),(5),(9), nhiều bệnh tim mạch, huyết áp, bệnh xương khớp bệnh kết hợp thường làm nặng thêm tình trạng XHTH Theo tác giả Chirag D Trivedi C.S Pitchumoni có gia tăng tỉ lệ tử vong cách rõ rệt BN XHTH có bệnh kết hợp, tỉ lệ tử vong từ 25 – 65% có kết hợp thêm bệnh như: xơ gan bù, suy thận cấp, suy hô hấp, suy tim sung huyết (1) Thật vậy, theo nghiên cứu tác giả Thomas Lingenfelser cho thấy tỉ lệ tử vong XHTH khơng cao mà ngun nhân gây tử vong BN XHTH bệnh kết hợp, theo tác giả tỉ lệ tử vong bệnh kết hợp chiếm 72,3% Các lý nhập viện NCT XHTH có 28 ca (16,2%) nhập viện triệu chứng khơng điển đau bụng thượng vị (5 ca), chóng mặt (4 ca), mệt (4 ca), bụng báng (3 ca), vàng da (2 ca), hôn mê (2 ca), ngất (1 ca) đa số nhập viện muộn chẩn đoán muộn dẫn đến tỉ lệ tử vong tăng cao Chúng ta nên hướng dẫn bệnh nhân người nhà cách phát triệu chứng XHTH để bệnh nhân phát nhập viện kịp thời nhằm góp phần điều trị hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong Tình trạng lúc nhập viện: 173 ca nhập viện có 144 ca (83,24%) nhập viện khơng biểu tình trạng sốc, 21 ca (12,14%) nhập viện tình trạng sốc ca (4,62%) xảy sốc lúc nằm điều trị bệnh viện Tỉ lệ tử vong tăng cao từ 14,47% (khơng sốc) đến 42,86% (có sốc), với P < 0,05 Như sốc lúc nhập viện Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học hay sốc nằm điều trị dấu hiệu tiên lượng nặng Có đặc điểm cần lưu ý nguyên nhân XHTH NCT là: XHTH tăng áp lực tĩnh mạch cửa giảm dần tuổi bệnh nhân cao, với P = 0,02 (bảng 4), ngược lại nguyên nhân ung thư dày gia tăng theo tuổi, với P = 0,009 Vậy cần lưu ý đến nguyên nhân ác tính đường tiêu hóa bệnh nhân cao tuổi Nhập viện muộn đặc điểm đáng ý người cao tuổi, theo kết bảng nhóm bệnh nhân nhập viện trước 12 tỉ lệ tử vong 8,9%, bệnh nhân nhập viện sau 36 – 48 tỉ lệ tử vong đến 35,7%, với P = 0,01 Vậy nhập viện muộn yếu tố tiên lượng nặng Số bệnh kết hợp tử vong: kết bảng cho thấy tỉ lệ tử vong tăng theo số lượng bệnh kết hợp, bệnh kết hợp tỉ lệ tử vong 8,3% nhiều bệnh kết hợp tử vong đến 48,1%, với P = 0,001 kết tương đương với kết nghiên cứu khác (2) Vậy bệnh nhân có nhiều bệnh kết hợp tỉ lệ tử vong cao KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có số yếu tố liên quan chặt chẽ đến tử vong: tuổi cao, nhập viện muộn, sốc giảm thể tích, có nhiều bệnh kết hợp, xuất huyết tiến triển tái phát Ngoài ra, nên lưu ý đến triệu chứng khơng điển hình bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ảnh hưởng đến q trình chẩn đoán điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Chirag D Trivedi and C.S Pitchumoni (2006), Gastrointestinal bleeding in older adults Practical gastroenterology.pp 19-25 George J Theocharis (2008), “Acute upper gastrointestinal bleeding in octogenarians: Clinical outcome and factor related to martality” World J Gastroenterol; 14(25), pp.4047-4053 Halland M (2010), Characteristics and outcomes of upper gastrointestinal hemorrhage in a tertiary referral hospital Dig dis sci 55(12), pp.3430-5 Ian M Grelnek MD HS, Alan N Barkun MD (2010), “Management of acute bleeding from a peptic ulcer”.pp.1-3 41 Nghiên cứu Y học 42 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 John Geibel, MD (2011), “Upper gastrointestinal bleeding clinical presentation” Pp.1-5 Shou-chuan shih, Chen-wang Chang (2007), “Nonsteroidal antiinflammatory drug-related gastrointestinal bleeding in the elderly”, International Journal of gerontology, Elsevier, Vol 1, No 1.pp.25-45 Lingenfelser T (2001), “Gastrointestinal bleeding in the elderly”, Best practice and Research clinical Gastroenterology, Harcourt publishers Ltd, Vol 15, No 6, pp.963-982 Vreeburg EM, Snel P (1997), “Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, and clinical outcome” Am J Gastroenterol; 92(2), pp.236-43 Ziad Jureidini, CABM (2001), “upper gastrointestinal bleeding: an age base comparative study” Iraq Journal Gastroenterol Vol 1, No 1.pp.18-33 Chuyên Đề Nội Khoa I ... nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa NCT (≥ 60 tuổi) nhập viện điều trị Khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh Viện Chợ Rẫy TP.HCM từ tháng 9/2010- tháng 3/2011 Tiêu chuẩn... Tập 16 * Phụ Số * 2012 người lớn, trẻ em, phụ nữ mang thai Nhưng đối tượng NCT Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa người cao tuổi bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG... nhân cao, với P = 0,02 (bảng 4), ngược lại nguyên nhân ung thư dày gia tăng theo tuổi, với P = 0,009 Vậy cần lưu ý đến nguyên nhân ác tính đường tiêu hóa bệnh nhân cao tuổi Nhập viện muộn đặc điểm