Nhận xét lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật khe hở vòm miệng một bên phương pháp veau – wardill – kilner, tại bệnh viện hữu nghị việt nam cu ba năm 2014

Với nhu cầu phẫu thuật khe hở môi – vòm miệng trên thế giới ngày càngcao, đã có nhiều phương pháp tạo hình khe vòm miệng được đề xuất.. - Đối với khe hở vòm miệng một bên thì thương tổn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi – vòm miệng (KHM – VM) là một dị tật bẩm sinh vùnghàm mặt, có tỷ lệ mắc cao ở Việt nam và trên thế giới

- Tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 1/600 – 1/1000 trẻ sinh ra còn sống

- Ở Việt Nam 0,1 - 0,2% Ước tính hàng năm, có khoảng 1500 - 3000 trẻmới sinh mắc dị tật này, trong đó khoảng 40% là khe hở vòm miệng Khe hở môi – vòm miệng gây ra những thay đổi về cấu trúc giải phẫu,rối loạn chức năng: (phát âm, ăn uống), ảnh hưởng đến quá trình mọc răng,thẩm mỹ, tác động về tâm lý làm trẻ thiếu tự tin trong cuộc sống

Với nhu cầu phẫu thuật khe hở môi – vòm miệng trên thế giới ngày càngcao, đã có nhiều phương pháp tạo hình khe vòm miệng được đề xuất

Ở Việt Nam, các phẫu thuật viên hầu hết đã sử dụng các phương pháptạo hình vòm như: Langenbeck, Furlow, Veau – Wardill – Kilner (pushback)

- Mục tiêu: phục hồi được giải phẫu, chức năng VM Cụ thể là: Đóng kínkhe hở, tạo được sự liên tục của các cơ, đẩy lùi được vòm miệng rasau, thu hẹp họng giữa Mà ít ảnh hưởng đến sự phát triển của xươnghàm

- Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng Tùy từngloại khe hở mà phẫu thuật viên chọn một phương pháp phù hợp

- Đối với khe hở vòm miệng một bên thì thương tổn ở cảphần vòm miệng cứng và mềm, kèm theo khe hở thường rộng, khuyếtxương ổ răng nên việc chọn phương pháp Veau - Wardill – Kilner làphù hợp, kỹ thuật này dễ thực hiện và đáp ứng được các mục tiêutrên

- Tại Việt Nam, đã có tác giả Lê Xuân Thu đã đánh giá kếtquả phẫu thuật khe hở vòm miệng hai bên bằng phương pháp trên

Hiện tại, chưa có tác giả nào đánh giá với trường hợp khe hở vòm mộtbên

Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật khe hở vòm miệng một bên phương pháp Veau – Wardill – Kilner, tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam -

Cu Ba năm 2014, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng khe hở vòm miệng một bên được phẫu thuật theo phương pháp Veau – Wardill - Kilner

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ban đầu nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG:

Hầu hết các tác giả trên thế giới đều nhận xét rằng, KHM – VM gặp ở1/800 trẻ mới sinh (Hayvard, 1979) Trong đó hơn 50% là KHM kết hợp vớiKHVM Khe hở môi thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, trong khi đó KHVMđơn thuần lại gặp ở nữ nhiều hơn nam

Theo tác giả Pravin K Patel, Tỷ lệ khe hở vòm thay đổi theo chủng tộc,

ở người châu Á tỷ lệ 2,1/1000 người Da trắng 1/1000 và 0,41/1000 người dađen

Ở Việt Nam, nghiên cứu trong 10 năm (1976 – 1986) tại bệnh viện Phụ sản vàViện RHM thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Thị Kim Hương và Trần NgọcQuang Phi báo cáo trong số 91.271 trẻ sinh ra thì có 183 trẻ bị dị tật môi –

VM, chiếm tỉ lệ 0,2% 53,88% là KHM kết hợp KHVM, 14,2% là KHVMđơn thuần, còn lại 31,92% là KHM

Tại viện RHM Hà Nội, với 1447 cháu có dị tật bẩm sinh được phẫu thuật

từ 1957 – 1974, Nguyễn Văn Thụ, Mai Đình Hưng đã đưa ra con số thống kê là40,1% KHM phối hợp KHVM; KHM 43%; KHVM chiếm 14,3%, còn lại là khe

hở mặt hiếm

Cũng tại viện RHM Hà Nội, theo Trần Văn Trường, từ năm 1975 –

1997 có 1449 cháu bị dị tật khe hở môi – vòm miệng được phẫu thuật và năm

1998 có 134 cháu được phẫu thuật thì hơn một nữa là KHM kết hợp KHVM(51,49%); số còn lại là KHM và KHVM đơn thuần mà trong đó KHM chiếm56,71%, KHVM là 43,29%

Tại bệnh viện Từ Dũ và Hùng Vương, Phan Quốc Dũng và Hoàng TửHùng đã báo cáo kết quả theo dõi của 369.193 trẻ sơ sinh tại hai bệnh việntrên từ tháng 1năm 2000 đến tháng 12 năm 2005, có 520 trẻ bị KHM-VMkhông có dị tật bẩm sinh khác, chiếm tỷ lệ 1,41/1000 đã loại đi 90 trẻ bịKHM-VM có các dị tật bẩm sinh khác kèm theo Với tỷ lệ 1,41/1000 trẻ bịKHM-VM thì tương đương với 1 trẻ dị tật/709 trẻ sơ sinh, phản ánh tình hình

dị tật KHM-VM ở Việt Nam khá cao so với các nước khác trên thế giới

Đây cũng là một nhiệm vụ nặng nề của ngành y tế nói chung và ngànhphẫu thuật tạo hình hàm mặt nói riêng

1.2 GIẢI PHẪU VÙNG VÒM MIỆNG - HẦU HỌNG.

1.2.1 Vòm miệng cứng: (hình 1)

Các vị trí của lỗ khẩu cái lớn, lỗ răng cửa và móc chân bướm là những mốc quan trọng trong phẫu thuậ

12345678

1 Mấu tiền hàm

2 Lỗ răng cửa

3 Mảnh khẩu cái của xương hàm trên

4 Xương khẩu cái

5 Lỗ khẩu cái lớn

6 Móc chân bướm

7 Mảnh ngoài chân bướm

8 Mảnh trong chân bướm

9 Gai mũi sau10.Vách ngăn mũi

Hình 1.1: Hình vẽ giải phẫu bình thường của vùng VM, [13]

2/3 phía trước VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặt trongxương hàm trên,1/3 sau của VM cứng được hình thành do mảnh ngang củaxương khẩu cái Các mảnh xương này được tiếp khớp với nhau tạo thànhvòm miệng và vành dưới của lỗ mũi sau

Trên VM cứng, phía sau có lỗ khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh khẩucái trước đi qua Phía trước có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ khẩu cái trước) lànơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh bướm khẩu Lỗ nàycũng là mốc phân định VM tiên phát và thứ phát trong thời kỳ hình thành củabào thai

1.2.2 Vòm miệng mềm (màn hầu) [14], [13].

Vòm miệng mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước

ra sau, ngăn cách miệng với hầu Ở trước trên, vách này dính vào bờ sauxương khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng và cólưỡi gà ở giữa

Cấu tạo của màn hầu: Gồm cân màn hầu và các cơ (hình 2)

1 Cân màn hầu

2 Móc chân bướm

3 Cơ căng màn hầu

4 Cơ nâng màn hầu

5. Cơ khẩu cái – màn hầu (cơ lưỡi gà)

Hình 1.2: Hệ thống cơ bình thường của VM mềm [ 14] [13].

Khi hoạt động, màn hầu được kéo lên trên bởi các cơ khẩu cái màn hầu,

cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu; kéo xuống dưới và mở rộng eo họng dotác động của các cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu Sự hoạt động của các cơnày có ý nghĩa quan trọng trong động tác nuốt và phát âm

1.2.3 Mạch và thần kinh vùng vòm miệng [14], [13]:

+ Động mạch:

- Niêm mạc VM cũng được nuôi dưỡng bởi động mạch mũi khẩu cáitrước và khẩu cái trước, là các nhánh của động mạch hàm trong Trong phẫuthuật vá khe hở vòm miệng, động mạch khẩu cái lớn rất được tôn trọng bởi nó

là nguồn cung cấp máu chính cho vạt niêm mạc – màng xương khi được lậtlên và di chuyển

- Vòm miệng mềm, giống như hầu, được nuôi dưỡng bởi các nhánh củađộng mạch hầu lên (thuộc động mạch hàm trong) và động mạch khẩu cái lên(thuộc động mạch mặt)

+ Tĩnh mạch đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

+ Bạch mạch: đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong.

+ Thần kinh:

- Thần kinh cảm giác của vòm miệng do các dây khẩu cái trước, giữa

và sau (là nhánh của dây thần kinh hàm trên) chi phối

- Thần kinh vận động vòm miệng mềm:

Về mặt giải phẫu thì:

Cơ căng màn hầu do một nhánh của dây hàm dưới

Cơ nâng màn hầu và khẩu cái màn hầu do dây VII

Cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu do đám rối hầu.

Về phương diện sinh lý thì trừ cơ nâng màn hầu, các cơ còn lại đều dodây IX, X (đám rối hầu) chi phối

1.2.4 Cấu tạo mô phôi của vòm miệng [14]

- Vòm miệng cứng được lợp bởi một lớp biểu mô lát tầng dày, chân bì

gắn chặt với màng xương, có những nhú cao, nhiều sợi chun ở phần sâu vànhững tuyến hoàn toàn tiết nhầy

- Màn hầu là một lá cơ vân kép mà hai mặt được lợp bởi niêm mạc: Ởmặt miệng là niêm mạc biểu mô lát tầng dày, chân bì thưa có nhú rõ rệt ở mặthầu, biểu mô mỏng hơn với phần sau là biểu mô lát tầng, phần trước là biểu

mô trụ có lông chuyển Trên cả hai mặt, có nhiều tuyến nước bọt hoàn toàntiết nhầy

- Lưỡi gà tiếp nối với màn hầu ở đường giữa, là một khối mô liên kếtthưa, được niêm mạc bao bọc và cũng có các tuyến tiết nhầy

1.2.5 Các cơ ở thành họng [13], [14].

Trong hoạt động chức năng của vùng hầu họng, không thể không nói đến

vai trò của các cơ thành họng bởi sự kết hợp hài hoà giữa chúng với các cơvòm miệng sẽ đảm bảo cho những chức năng quan trọng của cơ thể đó là nuốt

và phát âm

Tại thành họng, làm hẹp eo họng là nhiệm vụ của các cơ thắt hầu trên,giữa và dưới các cơ này có đặc điểm là cơ nọ chồng lên phần trên của cơ kia,phía trên bám vào nền sọ, phía trước bám vào xương, cân hoặc sụn rồi đivòng ra sau để hình thành nên một ống cơ

Đối ngược với các cơ thắt hầu là hai cơ trâm hầu và hầu màn hầu mà khi

co chúng sẽ mở rộng eo họng

Tất cả các cơ ở thành họng, nhìn chung đều được nuôi dưỡng bằng độngmạch hầu lên, động mạch chân bướm khẩu cái và động mạch khẩu cái lên Chiphối vận động và cảm giác do các nhánh thần kinh tách rời từ đám rối hầu

Trong các cơ trên, quan trọng hơn cả là cơ thắt hầu trên, khi co sẽ làmcho thành sau và bên họng thu nhỏ và đưa ra trước, tạo ra một cái gờ ngangmức đốt sống cổ I (nụ Passavant), góp phần làm khít van vòm hầu mỗi khiđóng lại Đặc biệt đối với những trẻ bị khuyết tật vòm miệng, nụ passavantcàng thấy rõ hơn do cơ chế hoạt động bù trừ của thành sau họng Hoạt độngquá mức của các cơ thành họng cũng là một sự chỉ dẫn cho tình trạng thiểunăng vòm hầu, sau khi vòm miệng đã được phẫu thuật mà chưa được hoàn

chỉnh [15], [16].

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH [15], [14].

Sự hình thành khe hở môi và vòm miệng bẩm sinh, được giải thích bởithuyết nụ mặt của Rathke (1832), Dursy (1869) và His (1888)

Thuyết nụ mặt giải thích quá trình ráp dính của 5 nụ hàm mặt xảy ra vào tuần

lễ thứ 3 và thứ 8 của bào thai Quá trình phát triển bình thường hình thành

môi và vòm miệng Mọi tác động ảnh hưởng tới quá trình này, sẽ gây ra các

dị tật bẩm sinh Tuỳ theo thời gian mà tác động gây ra sớm hay muộn, sẽ cócác loại khe hở môi, vòm miệng đơn thuần hoặc phối hợp ở các mức độ khácnhau

Ngoài thuyết nụ mặt, một số tác giả khác như Victor Veau (1930), Politzer(1935) còn bổ sung thêm bằng thuyết “tường chìm” để giải thích cơ chế bệnh sinhcủa dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt Thuyết này hiện nay ít được các tác giả đề cập tới

1.4 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây ra sự ngưng trệ trong quá trình hình thành môi và

vòm miệng trong thời kỳ bào thai có thể là ngoại lai hay nội tại ( theoDimitrieva – 1964

1.4.1 Nguyên nhân ngoại lai:

- Yếu tố lý học: cơ học, nhiệt học, phóng xạ

- Yếu tố hoá học: Thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng; rối loạn nội tiết, nhiễm chất độc

- Yếu tố sinh vật: Virus, vi khuẩn và độc tố của nó

- Yếu tố thần kinh

1.4.2 Nguyên nhân nội tại:

- Yếu tố di truyền

- Sự không hoàn chỉnh sinh vật học của tế bào sinh dục

- Ảnh hưởng của tuổi mẹ

Theo Rosenthal, nguyên nhân ngoại lai chiếm tới 70% trường hợp, còn30% là nguyên nhân nội tại

Ở viện Răng hàm mặt Hà Nội, từ 1957 đến 1971, trong số 255 bệnh án

đề cập đến sức khoẻ người mẹ lúc mang thai thì 182 người khoẻ mạnh(71,4%); 73 người bị ốm (28,6%) chủ yếu là bị cúm khi có thai từ tháng thứ 2đến tháng thứ 5 [2]

Năm 1998, trong số 134 trường hợp được phẫu thuật môi – vòm miệng,

mẹ bị cúm lúc mang thai là 25/134 (18,56%); bố tiếp xúc với hoá chất độc(chất độc màu da cam, thuốc trừ sâu ) chiếm 5/134 (3,73%) Từ đó, vấn đềphòng bệnh vius cho người mẹ lúc mang thai được đặt ra [2]

Yếu tố di truyền cũng thể hiện rõ, cũng tại viện răng hàm mặt Hà Nội,

từ 1957 – 1974 có 39 trường hợp liên quan đến di truyền bao gồm bố hoặc mẹông bà nội ngoại hay chị em ruột cũng mắc các dị tật như bệnh nhân [2]

Nghiên cứu tình hình dị tật bẩm sinh của 520 trẻ tại bệnh viện Từ Dũ

và Hùng Vương nhóm tuổi mẹ trên 35 dễ có con bị KHM-VM hơn nhóm tuổi

từ 25 đến 29 [11]

Nghiên cúu 10 năm (1976 – 1986) tại viện RHM thành phố Hồ ChíMinh đã cho thấy 234/1585 trường hợp có liên quan đến di truyền, chiếm tỉ lệ15,3% tương đương với một số nghiên cứu ở nước ngoài [7]

Đánh giá ảnh hưởng của di truyền tới dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt,Bauer và Vicari đã báo cáo [18]:

- Bố mẹ bị KHM có hoặc không kèm theo KHVM, con sẽ bị như vậyvới tỉ lệ nguy cơ 14 – 17%

- Bố mẹ có KHVM, con sẽ mắc với nguy cơ 15%

- Bố mẹ bình thường, con bị KHVM chỉ với nguy cơ 2%

Tập hợp từ một số báo cáo trên thế giới, Hayvard cho rằng có tới 25 30% dị tật bẩm sinh liên quan đến di truyền Ngoài ra tác giả cũng đề cập đếnviệc sử dụng thuốc của người mẹ lúc mang thai, đặc biệt là Steroid, Diazepam

-có thể gây ra tỉ lệ cao trong dị tật bẩm sinh hàm mặt, đồng thời Hayvardkhuyến cáo rằng, ngoại trừ vấn đề di truyền, mọi bà mẹ cần phải hiểu biết hơnnữa để phòng ngừa mọi yếu tố khác có ảnh hưởng đến đứa con tương lai củamình ngay từ lúc mang thai [19]

Bao gồm khe hở môi và khe hở cung hàm (trước lỗ răng cửa).

1.5.2 Khe hở thứ phát (khe hở VM sau lỗ răng cửa)

1.5.3 Khe hở phối hợp môi – vòm miệng tiên phát và thứ phát.

1.5.4 Khe hở môi 2 bên và khe hở vòm miệng 2 bên: được chia độ giống như trên.

Để đơn giản hoá, Pfeiffer (Đức) đã đưa ra sơ đồ biểu thị [18]:

Cung hàmVòm miệngMàn hầu

Sơ đồ 1.1: Biểu thị phân loại KHM – VM của Pfeifer

Trên sơ đồ này, được đánh dấu biểu thị tương đương với từng loại khe hở.Năm 1971 Kernahan đưa ra một sơ đồ phân loại và chia độ có tính biểutượng đơn giản và dễ nhìn hơn theo chữ Y như sau:

1 và 4: tương ứng với môi

2 và 5: tương ứng với xương ổ răng

3 và 6: tương ứng cung hàm trước

ổ răng cửa

7 và 8: tương ứng vòm miệng cứng

9 : tương ứng vòm miệng mềm

Sơ đồ 1.2: Striped Y của D.A Kernahan [19]

Khi có khe hở người ta đánh dấu lên các vùng tương ứng với quy địnhđánh dấu là:

- Dấu chấm chấm: hở hết chiều dày

- Dấu gạch thẳng hở hết niêm mạc

1.5.5 Phân loại theo mức độ của Veau :

- KVM không toàn bộ: khe hở đi từ lưỡi gà qua màn hầu tới vòm miệng cứng vàchưa tới lỗ răng cửa

- KVM toàn bộ: khe hở đi từ lưỡi gà tới lỗ răng cửa, có thể thông với một hoặc haihốc mũi

Ưu điểm của phương phân loại này đơn giản dễ sử dụng trên lâm sàng, nhược điểm:không đề cập tới khe hở cung hàm

1.6 CÁC BIẾN DẠNG GIẢI PHẪU VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG XẨY

RA KHI BỊ KHM – VM.

1.6.1 Biến dạng về cấu trúc giải phẫu tại vòm miệng

1.6.1.1 Thay đổi về cấu trúc xương:

- Khi có KHM – VM toàn bộ một bên, lưỡi thường chèn vào khe hở,ngăn cản sự phát triển trên vùng trung gian giữa hai xương hàm trên Lực ép

do lưỡi tạo ra cùng với lực kéo của các cơ trước má làm cho cung hàm ở bênlành bị đẩy ra phía trước Trong khi đó, cung hàm bên khe hở sẽ bị đẩy sangbên do áp lực từ phía trong của lưỡi và lực ép bên ngoài của má mất cân bằng.Kết quả, chiều rộng cung hàm của trẻ bị KHM – VM lớn hơn so với trẻ bìnhthường

1.6.1.2 Thay đổi về hệ thống cơ:

- Trong các cơ của vòm miệng mềm, cơ nâng màn hầu đóng vai trò quan

trọng nhất trong việc đóng kín vòm họng khi nuốt hay phát âm Ở trẻ bịKHVM, các bó cơ này không tiếp nối được với nhau, thay vì nằm ngang, chúng

đi chéo ra phía trước để bám vào bờ sau bên của KHVM cứng Tại vị trí bấtthường này, tác dụng co của cơ sẽ bị giảm hiệu quả đáng kể

1 Cân màn hầu

2 Móc chân bướm hàm

3 Cơ nâng bướm hàm

4 Bó cơ phụ

5 Cơ nâng màn hầu

Hình 1.5: Các cơ màn hầu trong khe hở vòm miệng [22],

- Cân màn hầu phải rộng ở 1/3 trước của VM mềm, được tăng cườngthêm bởi sự toả rộng của các sợi cơ căng màn hầu Khi cơ này co lại, cân mànhầu được kéo căng và tạo ra sự vững chắc ở phía trước của VM mền Tronghoạt động ăn uống, nhờ độ căng của cân kết hợp với đối lực do lưỡi tạo ra ởphía đối diện, thức ăn sẽ được nén ép về phía sau và đưa vào họng Nghiêncứu của Koch, Grzonka (1998) sau khi phẫu tích trên 150 đứa trẻ bị KHVM

đã chứng minh rằng cân màn hầu vẫn luôn tồn tại, song nó bị xé rách và cuộnlại thành 2 lớp Việc phẫu tích mở rộng cân về phía lưng và khâu lại thànhmột bình diện mới có thể thực hiện được và rất cần thiết để tạo ra phương tiệndẫn truyền cơ lực, tăng cường độ vững chắc của VM [22]

1.6.2 Rối loạn về hô hấp:

Khi có KHVM chức năng của mũi họng bị giảm nhiều hoặc mất dẫn đến

trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp (viêm họng, viêm tai giữa …)

1.6.3 Rối loạn về thính giác:

Thính giác chức năng chính là nghe, còn có mối liên quan chặt chẽ tới

khả năng phát âm Ở những trẻ bị sút giảm thính lực do những bệnh ở tai,thường kèm theo sự rối loạn trong quá trình nhận biết ngôn ngữ, âm thanh

1.6.4 Ảnh hưởng đến tiêu hoá [21], [11].

Khi có KHVM, thức ăn bị trào ngược lên mũi, đến thì thở tiếp theo nắpthanh quản mở ra, thức ăn có thể lọt vào gây phản xạ ho sặc

1.6.5 Ảnh hưởng đến thẩm mỹ:

Lưỡi không tạo âm được với răng hoặc VM mà với môi trên làm cho môi đưa

ra trước, ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ

1.6.6 Rối loạn về phát âm:

Tiếng nói đóng vai trò quan trọng trong đời sống xã hội và đối vớitừng cá thể Trong khi đó, những dị tật KHM, cung hàm và VM lại gây ranhững ảnh hưởng lớn tới sự phát âm

1.7 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG PHÁT ÂM Ở TRẺ BỊ KHM – VM:

Một trong những tiêu chuẩn trong tạo hình VM là tạo được VM đủ dài,thiết lập lại được hoạt động bình thường, cải thiện được tiếng nói Sự kín khítcủa van vòm hầu lúc phát âm, cách khác: sự hoàn thiện của chức năng vòmhầu biểu hiện bằng độ cộng hưởng mũi, sự thoát khí mũi và cấu âm bìnhthường sẽ phản ánh gián tiếp kết quả phẫu thuật

1.8 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT KHE HỞ VÒM MIỆNG:

Ca phẫu vòm đầu tiên được ghi lại vào thế kỷ thứ V sau công nguyên Vào năm 1552, Houlier đề xuất ra cách khâu vòm và 12 năm sau Ambroise đãthực hiện làm một máng bịt vòm Năm 1764, Le Monnier đã thực hiện thànhcông một ca khâu vòm mềm Năm 1816 JC Warren thực hiện một ca khâuvòm mềm đầu tiên được thực hiện ở Mỹ vào năm 1924

Vào cuối thế kỷ 18, Bernhard Von Langenbeck đã giới thiệu cách dùng vạtniêm cốt mạc để tạo hình vòm ở những bệnh nhân bị khe hở vòm miệng Mô tảban đầu của kỹ thuật này là đường rạch đơn giản và giải phóng một cách hạn chếbắt đầu từ phía sau mấu lồi xương hàm trên tiếp theo là phía sau mào xương ổrăng Một vài kỹ thuật của Langenbeck hiện nay vẫn thường xuyên được dùng George Dorrance (1877-1949) đã nhận thấy những bệnh nhân khe hở vòm bị rốiloạn chức năng của vùng họng gây ra từ một quá trình liên kết giữa thành bênhọng sau với một vùng vòm bị mất chức năng Trên thực tế ông đã ủng hộ kỹthuật chuyển vạt cơ nhưng đánh gãy lồi xương Ông cho rằng cách chuyển hướng

co kéo của cơ kết hợp với kỹ thuật của Langenbeck sẽ kéo dài vòm mềm.Đáng chú ý hơn cả là Victor Veau (1931), William E M Wardill (1893-1960)và Thomas Kilner (1896-1964) đã phát triển kỹ thuật sửa vòm bằng kỹthuật V-Y pushback Tính chất của việc đẩy vòm miệng ra phía sau là rạchmột đường rạch hình chữ V ở trung tâm vòm cứng, sau đó kéo khép lại thànhđường thẳng tạo ra chiều dài của vạt khâu Mô tả ban đầu của thủ thuật nàybao gồm cả thủ thuật mở xương quanh lỗ khẩu cái sau phía sau vòm cứngnhằm giải phóng bó mạch khẩu cái trước Tuy nhiên, việc kéo căng bó mạchdẫn tới việc tổn thương tới nguồn cấp máu cho vạt vòm miệng Tiếp theo đóniêm mạc vách ngăn mũi được bóc tách và khâu lại, mép hai bên khe hở vùngvòm mềm được bóc tách, cơ nâng đỡ vòm được kéo ngang và khâu lại Ưuđiểm của phương pháp V-Y pushback là tăng được chiều dài của vòm miệng,các cơ được đặt ở vị trí phù hợp Nhưng vị trí phía trước của khe hở vùngniêm mạc mũi được tạo hình thường bị kéo căng làm mất chiều ngang củaxương hàm trên, cung hàm phía trước bị phẳng sẽ là vấn đề khó giải quyếtcủa các nhà chỉnh nha Hơn nữa niêm mạc nền mũi chỉ là một lớp đơn nên tỷ

lệ lỗ thông mũi – miệng sẽ cao hơn các phương pháp khác

Hình 1.6 Kỹ thuật tạo hình vòm miệng phương pháp V-Y Pushback

Hình 1.7 Kỹ thuật tạo hình vòm miệng phương pháp Langenbeck

Hình 1.8 Kỹ thuật tạo hình vòm miệng phương pháp vạt chữ Z của

Furlow

Cùng với nỗ lực tìm kiếm những phương pháp vừa có thể tăng chiều dàivòm miệng vừa có thể không ảnh hưởng tới vòm miệng cứng, vừa lập lạichức năng của cơ vòm mềm, tạo hình vòm miệng vạt chữ Z đã được Furlow

đề xuất vào năm 1980 Thành công ban đầu là sự cải thiện về phát âm và sựphát triển của xương hàm, đặc biệt là cải thiện về phát âm tốt hơn các phươngpháp khác So với phương pháp V-Y pusback thì tỷ lệ lỗ dò miệng mũi thấp

hơn Hạn chế của phương pháp này là không áp dụng nếu khe hở rộng trên1cm, bởi chiều dài đường giữa tăng lên là do thu hẹp của chiều rộng Phươngpháp Veau – Wardill - Kilner được áp dụng phẫu thuật điều trị cho nhữngtrường hợp KHVM rộng, cả KHVM toàn bộ một bên và KHVM 2 bên [46],[62] Nếu KHVM quá rộng thì phương pháp này được tiến hành kết hợp vớivạt thành hầu [36].

Việc can thiệp vào xương hàm trên trong phẫu thuật tạo hình VM

thường bị nhiều tác giả né tránh bởi nguy cơ gây rối loạn phát triển của khốixương tầng giữa mặt Mặc dù vậy, Wynn (1976) ở bệnh viện Millwankeebang Wisconsin (Hoa Kỳ) vẫn mạnh dạn đục gãy mảnh ngang của xương khẩucái và xương hàm trên nhằm thu hẹp KHVM cứng (Bilateral osteotomytechnique) [69] Đánh giá kết quả lâu dài của thủ thuật này, Marks và Wynn(1985) vẫn đạt hiệu quả tốt về phát âm, ít ảnh hưởng tới sự phát triển của xươnghàm trên sau tuổi dậy thì [52] Thủ thuật này còn cần nghiên cứu sâu hơn

Từ thập niên 70 của thế kỷ trước, vai trò giải phẫu chức năng của cơnâng màn hầu bắt đầu được nghiên cứu Các tác giả Kriens (1970,1975), IwaoHonjo và cộng sự (1980), Brown và cộng sự (1983) đều nhất trí rằng việc lậplại sự liên tục của cơ nâng màn hầu là rất cần thiết Trong thủ thuật tạo hìnhtại VM mền (Intra - vela - veloplasty), Kriens đã giải phóng cơ nâng khỏi vịtrí bám sai ở bờ sau VM cứng và khâu nối tận - tận với nhau Thủ thuật nàytạo lập được giải phẫu bình thường của cơ, tuy rằng việc bóc tách rộng sẽ đểlại nhiều tổ chức xơ tại vòm mềm [32], [43], [60] Dù sao, những nghiên cứu

về cơ VM

* Các thủ thuật tạo hình vòm hầu: được tiến hành nhằm khắc phục tình

trạng thiểu năng vòm hầu có thể xẩy ra sau phẫu thuật, do khe hở quá rộng,

do vòm mền được tạo ra không đủ dài hoặc sự bù trừ của thành họng khôngđầy đủ Ngay từ năm 1876, Shonborn và sau đó là Rosenthal (1932) đề xuất

việc sử dụng vạt tổ chức thành hầu sau để ghép vào VM mềm khi tạo hìnhnhằm thu hẹp họng giữa Dibell và cộng sự (1965), Bucholz và cộng sự(1967) mô tả cách thức tiến hành kỹ thuật đẩy lùi VM kết hợp với vạt thànhhầu [36] Calnan cũng giới thiệu tỷ mỷ các thủ thuật tại thành họng sau cũngvới mục đích trên như ghép sụn, tại nếp niêm mạc phía trước đốt sống cổ I,tạo vạt thành hầu chân trên, chân dưới … Ngày nay, đối với những khe hởquá rộng, nhiều tác giả ưa thích tạo hình VM một thì kết hợp với vạt thànhhầu chân trên để làm tăng hiệu quả phẫu thuật [3], [33], [55].

* Vấn đề ghép xương ổ (Alveolar bone grating) tại khuyết hổng cung

hàm sau khi khâu đóng VM, cũng được đặt ra rất sớm từ đầu thế kỷ 20 vớinghiên cứu của Lexer (1908), Drachter (1914) Sau đó, ngày càng thêm phongphú bởi các đóng góp của Schmid (1944), Nordin và Johanson (1955) Bằngcác vật liệu ghép tự thân lấy từ xương chày, xương chậu hoặc xương sườn,các tác giả hy vọng sẽ lập được sự toàn vẹn của cung hàm, tạo cơ sở cho cácmầm răng 2 bên di chuyển vào cầu xương, mở đường cho nắn chỉnh răngđược thuận lợi Tuy nhiên, việc ghép xương sớm cũng có thể làm rối loạn sựpháp triển của xương hàm trên, gây sai lệch khớp cắn (Pruzansky 1964;Rebbmann, Woberrg và Koch 1970; Jolleys và Robertson 1972), mặc dù vậyRosenstein, Monroe và kernahan (1982) vẫn cho rằng việc ghép xương sớm ởtrẻ 4 -5 tháng tuổi cũng không có những ảnh hưởng đáng lo ngại Những nămngần đây, nhiều tác giả đều đồng ý rằng tiến hành ghép xương ở lứa tuổi 9 –

12 tuổi là phù hợp hơn cả, khi răng nanh chuẩn bị và đang mọc Nghiên cứucủa Iino, Sasaki, Kochi và cộng sự (1998) trên bệnh nhân KHM – VM haibên, của Jia, James và Mars (1998) với 55 trường hợp ghép xương ở tuổitrung bình lúc phẫu thuật là 12,3 đã ghi nhận đạt kết quả tốt: không ảnhhưởng tới xương hàm, cầu xương được thiết lập vững chắc, răng nanh ít lệchlạc [42], [47], [60] ,[64]

* Điều trị chỉnh hình, trên bệnh nhân có KHM – VM cũng đã có lịch sử

phát triển lâu đời Khi phẫu thuật tạo hình VM chưa được sinh ra, vào thế kỷXVI, Parre (1564) đã mô tả máng bịt dùng để che khuyết hổng ở VM cứng,cùng với thời gian các khí cụ ngày càng được tinh xảo năm 1757, Bourdetcách cố định máng bịt vào răng bằng các móc

Đầu thế kỷ XX, nhiều tác giả chủ trương điều trị phục hình trước phẫuthuật Nhằm giúp cho trẻ bị khuyết tật ăn uống được dễ hơn, đồng thời hạnchế sự phát triển quá mức của mấu lồi giữa, Mc Neil (1954) giới thiệu bộ hàmnắn và được nhiều tác giả khác sử dụng Đối với những đứa trẻ đang ở độ tuổimọc răng sữa nhưng chưa được phẫu thuật, hàm nắn cũng có tác dụng cải thiệntiếng nói, chống sặc khi ăn và kích thích sự phát triển xương ở hai bên khe hở dotạo ra được sức ép liên tục Hiện nay, sau phẫu thuật, điều trị chỉnh hình nhằmtạo một cung hàm đều đặn, khớp cắn đúng, khuôn mặt phát triển cân đối, là mục

tiêu chính của các nhà phục hình [10], [27], [53], [60].

Chọn thời điểm phẫu thuật:

Trong khi các phương pháp phẫu thuật ngày càng được nghiên cứu và

hoàn thiện dần, thì thời điểm thích hợp cho phẫu thuật cũng trở thành tiêuđiểm của các cuộc thảo luận

Trên thế giới, nhiều tác giả nhấn mạnh sự cần thiết phải phẫu thuật váKHVM sớm để sau đó tiếp tục điều trị tiếng nói Tốt nhất, nên phẫu thuật khitrẻ 18 – 24 tháng tuổi Một số tác giả khác còn đề nghị Phẫu thuật vá VM mềncòn ở lứa tuổi sớm hơn nữa, từ 3 – 7 tháng tuổi để sớm đưa VM mềm tham giavào hoạt động phát âm và tránh hiện tượng cơ bị thiểu sản

Nhưng PTV sớm trước 12 tháng tuổi gặp rất nhiều khó khăn nhưng manglại kết quả tốt trên phương diện phát âm, song cũng có thể làm rối loạn sựphát triển của khối xương mặt

Đó là điều mà nhiều tác giả lo ngại Để khắp phục vấn đề này, ngay từ nhữngnăm 50 của thế kỷ trước, Herman Schweckendick và con trai ông: WolframSchweckendick chủ trương đóng VM làm 2 giai đoạn: phẫu thuật VM mềm

lúc 8 – 12 tháng tuổi; VM cứng để lại cho đến khi trẻ 12 – 14 tuổi mới canthiệp phục hồi Một số tác giả khác (Jackson, Mc Lennan và Scheker, 1983)cũng ủng hộ cách thức này nhưng đề nghị đóng VM cứng lúc trẻ 5 tuổi, khichiều ngang của xương hàm trên đã phát triển hoàn chỉnh [8], [29], [38], [44] Một trường phái khác lại chủ trương khâu đóng VM cứng và mềm cùngmột lúc Họ nhấn mạnh rằng hiệu quả phát âm dường như là đối ngược với sựphát triển của xương mặt nên khó có thể đạt được trọn vẹn cả hai mục đíchcùng một lúc Bardach và cộng sự (1984) nghiên cứu trên 43 bệnh nhân lựachọn ngẫu nhiên, được phẫu thuật theo phương pháp Schweckendick trung bình17,2 năm trước đó, đã ghi nhận 88% bệnh nhân có sự phát triển bình thường củakhối xương mặt, nhưng lại có 74,42% chiều dài VM bị thu ngắn bất thường, đưađến kết quả nghèo nàn về phát âm [29] Witzel, Salyer và Ross (1984) cũng tánthành quan điểm khâu đóng VM mềm đồng thời với VM cứng [60].

Ở Việt nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Tùng (1995), trong số 202bệnh nhân, chỉ có 21 trường hợp được phẫu thuật từ 3 – 5 tuổi, còn lại đượcphẫu thuật trên 5 tuổi Sự muộn trong phẫu thuật này, sẽ dẫn đến khiếmkhuyết về lời nói cho trẻ sau phẫu thuật [12]

1.9 ĐIỂM Y VĂN NGHIÊN CỨU:

1.9.1 Ở trong nước:

- Nguyễn Hoành Đức, từ 1984 – 1988 đã phẫu thuật 40 trường hợpKHVM có sử dụng vạt thành hầu chân trên để làm tăng chiều dài VM Thủthuật được tiến hành ngay một thì ở trẻ trên 6 tuổi hoặc tạo hình thì 2 đối vớitrẻ đã được phẫu thuật theo phương pháp thông thường trước đó mà phát âmkém Tác giả nhận xét thấy 35/40 bệnh nhân đạt kết quả tốt, phát âm rõ, bớtngọng [3]

- Nguyễn Mạnh Hà, Lê Văn Sơn (1999) đã phẫu thuật 31 trườnghợp KHVM không toàn bộ theo phương pháp Furlow Các tác giả nhận xétrằng sau phẫu thuật không có trường hợp nào bị bục vết mổ, VM được kéodài ra sau tốt, chức năng phát âm được cải thiện [4]

Lê Xuân Thu đã đánh giá kết quả phẫu thuật của 36 bệnh nhân khe hởvòm miệng bẩm sinh 2 bên kết quả sau sau phẫu thuật: kết quả tốt là 83,3%, 3bệnh nhân nhiễm trùng nhẹ nhưng không bục vòm, 3 bệnh nhân bị để lại lỗthông miệng mũi, chức năng phát âm được cải thiện có ý nghĩa

1.9.2 Ở nước ngoài

Về mặt kỹ thuật, cho đến nay, nhiều tác giả vẫn ưa chuộng phươngpháp Veau - Wardill – Kilner bởi dễ thực hiện (Kremenak, Olin, 1967;Bardach và Salyer, 1987) [24], [46], [60]

Hình 1.9 Kỹ thuật tạo hình vòm miệng theo Bardach và Salyer

Hiện nay, quan tâm hàng đầu của các nhà phẫu thuật vẫn là phục hồiphát âm sau PT Đối với KHVM không quá rộng (nhỏ hơn 1 cm), nhiều tácgiả ở các trung tâm khác nhau trên thế giới đã sử dụng phương pháp tạo hình

bằng 2 vạt chữ Z đổi chiều của Furlow cho kết quả tốt (Randall (1990) với 80

% sau mổ 2 năm [60]; Furlow (1976) 92 % sau mổ 3 năm [39]; Chen, Wu vàcộng sự (1994) đạt 89 % [24])

Nghiên cứu năm 1999 tại trường Đại học Tổng hợp Florida (Mỹ), các tác giảSeagle, Patti và Williams đã báo cáo 29 bệnh nhân KHVM được mổ từ 1986 -1996,trong đó 18 trường hợp mổ theo kỹ thuật Furlow thì 83% đạt kết quả tốt [65]

Đặc biệt, trong nghiên cứu của Brothers, Dalstol, Peterson (1995) đã sosánh hiệu quả phát âm sau phẫu thuật của 21 bệnh nhân mổ theo phương phápFurlow và 10 bệnh nhân mổ theo phương pháp Veau - Wardill - Kilner đã chokết quả tương đương nhau Khác với phương pháp Furlow, Phương pháp này

áp dụng tốt trong những trường hợp KHVM rộng, KHVM 2 bên toàn bộ, vàkhe hở vòm toàn bộ một bên [31], [61]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Đối tượng nghiên cứu chọn từ những bệnh nhân bị KHVM một bên bẩm

sinh được khám và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Răng hàm mặt trungương Hà Nội, bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội từ tháng 3/2014 đến tháng09/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

- Bệnh nhân ≥ 1,5 tuổi

- Bị KHVM 1 bên bẩm sinh

- Bệnh nhân có khe hở môi và khe hở cung răng cùng bên với khe hởvòm

- Có đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật tạo hình vòm miệng

- Bệnh nhân được phẫu thuật lần đầu theo phương pháp Veau –Wardill - Kilner

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Bệnh nhân được mổ theo phương pháp khác

- Bệnh nhân không được người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Mẫu nghiên cứu:

Theo công thức tính cỡ mẫu như sau [20]:

hở vòm mềm trước đó,của Lê Ngọc Uyển năm 2000 chọn p = 0,8

2

2

) 2 / 1 (

) 1

(

d

p p

Z

+ d: Sai số tuyệt đối d = 15%

Thay vào công thức ta có n = 28 bệnh nhân

Chọn tất cả các mẫu nghiên cứu đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại bệnh việnHữu nghị Việt Nam – Cu Ba Hà Nội từ tháng 03/2014 đến tháng 09/2014 Ướclượng khoảng 6 tháng thì đủ 30 bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Tiến hành theo phương pháp can thiệp lâm sàng không đối chứng,đánh giá kết quả theo mô hình trước sau

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu:

- Tham gia khám, chẩn đoán, phụ mổ, phẫu thuật và theo dõi và đánh giákết quả điều trị

- Mỗi bệnh nhân được mời đến tái khám sau phẫu thuật ít nhât 2 – 3 tháng

- Các thông tin được thu thập vào bệnh án mẫu cho từng bệnh nhân

2.2.2.1 Dụng cụ:

- Bệnh án mẫu, bộ dụng cụ khám RHM

- Phòng mổ, bàn mổ, kíp gây mê NKQ

- Bộ dụng cụ để mở VM và phẫu thuật tạo hình VM

- Thuốc gây tê Lidocaine 1% và Epinephrine 1/100.000

- Kim chỉ khâu VM

- Thước đo, máy ảnh

2.2.2.2 Thu thập thông tin: Theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn (phụ lục).

* Hành chính:

- Họ và tên bệnh nhân

- Tuổi, giới, dân tộc

- Trình độ văn hoá

- Địa chỉ gia đình, điện thoại

- Ngày vào viện

- Lý do vào viện

- Ngày mổ, phẫu thuật viên

- Chẩn đoán lúc vào viện

- Chẩn đoán lúc ra viện

- Ngày ra viện

- Họ và tên mẹ, tuổi, dân tộc, nghề nghiệp, nơi công tác

- Họ và tên bố, tuổi,dân tộc, nghề nghiệp, nơi công tác

* Tiền sử bệnh:

- Bệnh nhân: Là con thứ mấy trong gia đình

Đẻ đủ tháng / thiếu tháng

Dị tật khác kèm theo

- Mẹ: + Bị ốm lúc mang thai và trong thời gian nào

+ Dùng thuốc khi mang thai và loại thuốc gì+ Tiếp xúc với hoá chất

* Hiện trạng: tình trạng toàn thân, cân nặng, các bộ phận khác

Tại chổ: + Có KHM hay không, nếu có ở độ mấy?

+ KHVM mềm độ mấy?

+ KHVM cứng độ mấy+ Có khe hở cung hàm, phải / trái? độ mấy?

Sơ đồ 2.1: Đo độ rộng KHV trên lâm sàng [24]

- Độ rộng khe hở VM: là khoảng cách 2 điểm gai mũi sau (là nơi rộng nhất của KHVM ở phần VM cứng) và được đo là AA’

- Độ rộng giữa cổ lưỡi gà hai bên khe hở: được xác định là khoảng

cách giữa cổ lưỡi gà hai bên khe hở (sơ đồ 2.1)

- Chiều dài của khe hở: được đo từ mặt sau của răng cửa giữa hàm trên

của bên lành đến đầu lưỡi gà cùng bên khe hở (sơ đồ 2.1)

* Các xét nghiệm và thăm khám khác: Xét nghiệm máu, xét nghiệm nước

tiểu, Xquang tim phổi, khám chuyên khoa tai mũi họng

* Chăm sóc sau mổ: - Thuốc điều trị

- Chăm sóc khác

2.2.2.3 Phương pháp phẫu thuật:

Bệnh nhân mổ tạo hình VMTB1 bên PP Veau – Wardil - Kilner được

gây mê nội khí quản

Mở miệng bằng bộ dụng cụ mở vòm từ số 4 đến 6

- Tại mỗi bên: xác định điểm gai mũi sau, đo chiều rộng gai mũi sau,rộng cổ lưỡi gà, chiều dài vòm miệng, ước lượng mép rạch ở hai bên khe hở-Sát khuẩn vùng PT, tê tại chỗ bằng Lidocaine 1% và Epinephrine 1/100.000

- Tại mỗi bên:

+ đường rạch bắt đầu từ gai mũi sau tới đầu lưỡi gà, bóc tách lưỡi gà và mộtphần cơ, giải phóng đầu bám cơ, niêm mạc tại gai mũi sau

+ Đường rạch tiếp từ gai mũi sau dọc theo hai bên khe hở VM cứng đến sátphía sau KH cung răng , bóc tách giải phóng niêm cốt mạc nền mũi, 1 phầnvòm cứng

+ Đường rạch từ phía sau lồi củ XHT đi tiếp song song với bờ cungrăng và cách đường viền lợi khoảng 2mm đến phần tiền hàm tương đươngphía sau cổ R3

+ đường rạch chữ V vùng tiền hàm nối tiếp hai đường rạch trên

Các đường rạch cắt đứt niêm-cốt mạc

+ Bóc tách giải phóng vạt niêm cốt mạc mỗi bên và vùng cuống bómạch khẩu cái trước

+ Bóc tách niêm mạc mũi ở 2 bên bờ khe hở và bộc lộ các cơ ở VM mềm.Cầm máu vùng đầu vạt vùng mũi khẩu cái

- Khâu đóng tạo hình lưỡi gà 2 lớp kiểu nối tận - tận, khâu cơ niêm mạc vòmmềm 3 lớp, khâu niêm mạc vòm cứng 2 lớp

- Đặt surgicell vùng xương khuyết hổng

- Theo dõi và chăm sóc sau mổ cũng tương tự như các phương pháp mổ

+ Sử dụng kháng sinh toàn thân

Bệnh nhân được xuất viện sau mổ 5 – 7 ngày nếu tiến triển tốt

2.2.2.4.Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật:

- Tình trạng toàn thân và tại chổ sau mổ: tình trạng hô hấp, sự nhiễm

trùng và phù nề vết mổ, chảy máu sau mổ, tình trạng lành thương

- Tình trạng vòm miệng khi ra viện và sau mổ trên 2 tháng: bục vết

mổ, lỗ thông miệng mũi, hình dạng lưỡi gà

- Kết quả phẫu thuật được đánh giá với 3 mức độ theo bảng sau:

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền thương sau phẫu phẫu thuật

khi ra viện.

Xếp loại Tiêu chuẩn

- Không có lỗ thông miệng mũi

Trung bình - có lỗ thông miệng mũi

2.2.2.5 Đánh giá chức năng phát âm:

Được đáng giá trên lâm sàng sau mổ bằng phương pháp nghe phân tíchđối với bệnh nhân từ 4 tuổi trở lên

* Đánh giá độ cộng hưởng của lời nói:

+ Tiến hành đánh giá giọng mũi hở: cho bệnh nhân nói bộ câu mẫugồm những âm không mũi (ví dụ:cụ già đi chợ bán gà) sau đó đánh giá mức

độ theo thang điểm 5 như sau:

- Bình thường : 0 điểm

- Giọng mũi hở nhẹ, không thường xuyên nghe thấy : 1 điểm

- Giọng mũi hở nhẹ, thường xuyên nghe thấy : 2 điểm

- Giọng mũi hở rõ : 3 điểm

- Giọng mũi hở nặng biến dạng nguyên âm : 4 điểm

+ Đánh giá giọng mũi bịt: cho bệnh nhân nói bộ câu mẫu gồm nhữngphụ âm (ví dụ: minh mua mía)

- Bình thường : 0 điểm

+ Đánh giá giọng mũi phối hợp: Nếu có cả giọng mũi hở và bịt 2 điểm

* Đánh giá thoát khí mũi

Dùng câu mẫu không có âm mũi (cụ già đi chợ bán gà), khi bệnh nhânnhắc lại câu này, đặt gương kim loại trước mũi bệnh nhân và quan sát, đồng thờikết hợp với phương pháp nghe phân tích: tình trạng thoát khí mũi được chia làm

3 mức độ:

- Bình thường: 0 điểm

- Thỉnh thoảng có: 1 điểm

- Thường xuyên có: 2 điểm

* Đánh giá lỗi cấu âm

Các dạng lỗi cấu âm được thẩm nhận và chia làm 5 kiểu từ nhẹ đến nặng kết hợp với cho điểm:

- Kiểu A: Các phụ âm được tạo bình thường 0 điểm

- Kiểu B: 3 phụ âm trở lênbị đồng cấu âm 0,5 điểm

- Kiểu C: 3 phụ âm trở lên bị thay bằng âm vòm hoặc âm mũi khác 1,0điểm

- Kiểu D: Các phụ âm vừa bị thay bởi âm mũi vừa bị thay bằng âm họng1,5 điểm

- Kiểu E: Tất cả các phụ âm bị thay bằng âm họng 2 điểm

2.2.3 Chỉ số và biến số nghiên cứu: dựa vào mục tiêu phân loại chỉ số

1, Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng khe hở vòm miệng một bên:

- Nhóm tuổi: Tính theo năm, chia làm 4 nhóm tuổi: nhóm 1,5-2, >2-<4,

4-<6, >6

- Giới tính: nam, nữ.

- Nguyên nhân

- Loại khe hở vòm: Khe hở vòm chia ra hai mức độ theo Veau: xác

định lỗ khẩu cái trước cách cổ răng 5.1 và 6.1 từ 8mm khe hở vòm toàn bộmột bên, khe hở vòm không toàn bộ một bên xác định lỗ khẩu cái trước cách

- Chiều dài VM trước phẫu thuật: Là khoảng cách đo được từ mặt sau

cổ răng cửa hàm trên bên lành đến đầu lưỡi gà bên lành

- Độ cộng hưởng lời nói trước phẫu thuật gồm:

+ Giọng mũi hở: thang điểm 5 sẽ chia ra 3 mức độ nhẹ (0-1điểm),trung bình: (2-3 điểm), nặng: (4 điểm)

+ Giọng mũi bịt và giọng mũi phối hợp: Bình thường, (0 điểm),Trung bình có giọng mũi bịt: (1 điểm)

+ Giọng mũi phối hợp: Nếu có cả giọng mũi hở và bịt: Nặng (2 điểm)