ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt BÀNG QUANG bán PHẦN điều TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2010 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VN THUYấN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CắT BàNG QUANG BáN PHầN ĐIềU TRị UNG THƯ BàNG QUANG TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2010 - 2017 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI PHM VN THUYấN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CắT BàNG QUANG BáN PHầN ĐIềU TRị UNG THƯ BàNG QUANG TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT §øC GIAI §O¹N 2010 - 2017 Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu Mã số: CK 62.72.07.15 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Trường Thành HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾTTẮT AJCC American Joint Committee on Cancer (hội ung thư hoa kỳ) BN Bệnh nhân BQ Bàng quang BQTB Bàng quang toàn Cs Cộng CT Computed topography (chụp cắt lớp vi tính) DFS disease free survival (thời gian sống thêm không bệnh) G Grade (độ mơ học) GĐ Giai đoạn HC Hóa chất HG High grade (độ mô học cao) NCCN National Comprehensive Cancer Network (mạng lưới phòng chống ung thư quốc gia) OS Overall survival (thời gian sống thêm toàn bộ) UTBM Ung thư biểu mô UTBQ Ung thư bàng quang WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) XL Xâm lấn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 1.1.1 Dịch tễ 1.1.2 Nguy 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BÀNG QUANG 1.2.1 Giải phẫu bàng quang 1.2.2 Động mạch .8 1.3 MÔ HỌC, SINH LÝ CỦA BÀNG QUANG .9 1.3.1 Mô học 1.3.2 Sinh lý bàng quang 11 1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BÀNG QUANG .12 1.4.1 Đại thể 12 1.4.2 Vi thể 13 1.5 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ BÀNG QUANG 15 1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 16 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 16 1.6.2 Cận lâm sàng .17 1.6.3 Chẩn đoán 21 1.7 ĐIỀU TRỊ 23 1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông 23 1.7.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn .25 1.7.3 Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần ung thư bàng quang 26 1.7.4 Xạ trị 27 1.7.5 Hoá trị liệu 27 1.8 LỊCH SỬ CẮT BÁN PHẦN UNG THƯ BÀNG QUANG 28 1.8.1 Các nghiên cứu giới 28 1.8.2 Các nghiên cứu nước 30 Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .32 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin .33 2.2.3 Các bước tiến hành .33 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU .37 2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 37 Chương 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .38 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 38 3.1.1.Tuổi giới 38 3.1.2 Nghề nghiệp, tiền sử 39 3.1.3 Lý vào viện .39 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 40 3.1.5 Thời gian phát bệnh 40 3.1.6 Cận lâm sàng .41 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .43 3.2.1 Thời gian phẫu thuậtvà thời gian hậu phẫu 43 3.2.2 Tai biến, biến chứng phẫu thuật 44 3.2.3 Chức bàng quang sau phẫu thuật 44 3.2.4 Kết giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh sau mổ 44 3.2.5 Diện cắt u .45 3.2.6 Liên quan mức độ biệt hóa mức độ xâm lấn 45 3.2.7 Thời gian sống thêm 46 Chương 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .49 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi giới .38 Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp, tiền sử .39 Bảng 3.3 Lý vào viện .39 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 40 Bảng 3.5.Thời gian phát bệnh 40 Bảng 3.6 Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức thận 41 Bảng 3.7 Kích thước hình thái u siêu âm 41 Bảng 3.8 Vị trí, kích thước hình dáng u nội soi 42 Bảng 3.9 Hình ảnh u bàng quang phim chụp cắt lớp .42 Bảng 3.10 So sánh kích thước u siêu âm nội soi 43 Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật 43 Bảng 3.12 Thời gian hậu phẫu 43 Bảng 3.13.Thời gian chức bàng quang trở bình thường 44 Bảng 3.14 Kết giải phẫu bệnh sau mổ .44 Bảng 3.15 Phân độ mô học 44 Bảng 3.16 Mức độ xâm lấn số lượng hạch vét 45 Bảng 3.17 Diện cắt u 45 Bảng 3.18 Mối liên quan mức độ biệt hóa mức độ xâm lấn 45 Bảng 3.19 Sống thêm tồn (OS) sống thêm khơng bệnh .46 Bảng 3.20 Mối liên quan OS với giai đoạn bệnh .46 Bảng 3.21 Mối liên quan DFS với xâm lấn mô bệnh học .47 Bảng 3.22 Mối liên quan OS với độ mô học .47 Bảng 3.23 Mối liên quan DFS với độ mô học 47 Bảng 3.24 Mối liên quan mức độ xâm lấn với tỷ lệ tái phát 48 Bảng 3.25 Mối liên quan mức độ xâm lấn với tình trạng tử vong 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé nữ Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé nam Hình 1.3 Động mạch cung cấp máu cho bàng quang .9 Hình 1.4 Tế bào học bàng quang bình thường .11 Hình 1.5 Vi thể ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ .14 Hình 1.6 Vi thể ung thư biểu mơ tế bào chuyển tiếp độ .14 Hình 1.7 Vi thể ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ .15 Hình 1.8 Vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy 15 Hình 1.9 Phân chia giai đoạn UTBQ .22 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang bệnh thường gặp bệnh ung thư hệ tiết niệu Theo thống kê Hiệp hội quốc tế chống ung thư [53], ung thư bàng quang có tần xuất cao giới Trong năm 1990 số liệu thống kê cho thấy đã phát 47100 trường hợp ung thư bàng quang Hoa Kỳ Trên nam giới, ung thư bàng quang chiếm tỷ lệ 10% chiếm thứ loại ung thư, sau ung thư tuyến tiền liệt, phổi đại trực tràng Trên nữ giới, ung thư bàng quang chiếm tỷ lệ khiêm tốn 4% đứng thứ bệnh lý ung thư Tỷ lệ nam/nữ ung thư bàng quang 2,7 Một thống kê khác năm 2003 [31] cho thấy năm có 57000 trường hợp Hoa Kỳ Ở Việt Nam, số người bị mắc bệnh u bàng quang có xu hướng tăng cao theo mức độ phát triển công nghiệp cơng nghiệp hố chất, chế biến cao su Tại bệnh viện Việt - Đức 10 năm (1982-1991) có 211 trường hợp u bàng quang được điều trị, năm sau (1992-1996) đã có 255 trường hợp mắc năm (2000-2002) khoa Tiết niệu đã điều trị phẫu thuật cho 427 bệnh nhóm u bàng quang, 51,75% u tái phát 48,25% u phát hiện, chiếm tỷ lệ cao loại ung thư đường tiết niệu [10], [13] Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang nghèo nàn, bệnh nhân thường vào viện đái máu Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi bàng quang, sinh thiết u phương tiện chẩn đốn hình ảnh Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí, hình dáng, kích thước u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đốn mơ bệnh học Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn u thành bàng quang hoặc tổ chức xung quanh tình trạng hạch vùng CT MRI có vai trị quan trọng với độ xác cao [22], [59] Về mô bệnh học, loại ung thư tế bào chuyển tiếp loại hay gặp chiếm tỷ lệ khoảng 90%, 6% ung thư biểu mô vảy, 2% ung thư biểu mơ, 2% cịn lại ung thư tổ chức liên kết [60] Trong ung thư bàng quang, 75% ung thư bàng quang nông, phương pháp điều trị chủ yếu cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hóa chất chỗ hoặc BCG, phương pháp được áp dụng phổ biến giới Việt Nam đã làm giảm tái phát u [12], [23] Ung thư bàng quang xâm lấn chiếm 20 – 25%, phương pháp điều trị chủ yếu giai đoạn cắt bàng quang toàn bộ, vét hạch chậu bịt hai bên, nhiên việc bàng quang ảnh hưởng tới chất lượng sống người bệnh, đặc biệt họ phải mang túi thu nước tiểu hai bên mạng sườn Cắt bàng quang bán phần làm bệnh nhân có chất lượng sống tốt cũng hoạt động tình dục bệnh nhân được đảm bảo Ở Việt Nam cũng giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu phẫu thuật cắt bàng quang bán phần ung thư bàng quang xâm lấn mà đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư [44], [45] Nhưng bệnh viện Việt Đức năm gần chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị ung thư bàng quang xâm lấn lớp bằng phẫu thuật cắt bàng quang bán phần Do nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật cắt bàng quang bán phần điều trị ung thư bàng quang bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 20102017" với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư bàng quang cắt bàng quang bán phần Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần điều trị ung thư bàng quang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 1.1.1 Dịch tễ UTBQ được gọi ung thư biểu mô niệu bàng quang (BQ), đứng hàng thứ về tần số mắc phải ung thư tiết niệu cũng đứng hàng thứ gây tử vong loại ung thư Tỷ lệ bệnh, tỷ lệ tử vong bệnh khác tuỳ theo quốc gia nguồn gốc chủng tộc [57] Trên giới ung thư bàng quang đứng thứ loại ung thư, phụ nữ đứng thứ 17 Năm 2002 có khoảng 357.000 ca mắc mới, có 145.000 ca tử vong ung thư bàng quang Tỷ lệ mắc nam cao gấp 3-4 lần phụ nữ [46] Theo số liệu giám sát Viện ung thư quốc gia Mỹ, người da trắng chiếm tỷ lệ 17,7/ 100.000, da đen 9,2/100.000, người châu Á 7,5/100.000, nam giới có tỷ lệ 28,2/100.000 nữ 7,5/100.000 người dân Tổ chức Y tế giới (WHO) công bố năm 2000 có 132.432 người chết UTBQ tồn cầu, chiếm tỉ lệ 3,2/100.000, riêng Mỹ có 12.500 người [39], [48], [61] Ở châu Âu Mỹ ung thư bàng quang chiếm 5-10% số ca ung thư nam giới [29] Tỷ lệ mắc theo tuổi cao nam Âu, bắc Phi, bắc Mỹ tây Âu, tỷ lệ mắc thường thấp Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc Tại bệnh viện Việt - Đức 10 năm (1982-1991) có 211 trường hợp u bàng quang được điều trị, năm sau (1992-1996) có 255 trường hợp mắc năm (2000-2002) khoa Tiết niệu đã điều trị phẫu thuật cho 427 bệnh nhóm u bàng quang, 51,75% u tái phát 50 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Ánh, Vũ Thắng cộng (2002) “Điều trị u nông bàng quang bằng cắt nội soi nhân 16 trường hợp bệnh viện 103”, Kỷ yếu tóm tắt đề tài khoa học Huế 9-10/5/2002, Tạp chí ngoại khoa Lê Văn Cường, Dương Văn Hải, Ngơ Trí Hùng, Phan Bảo Khánh (1999) Giải phẫu người, Bộ mơn giải phẫu, ĐHYD TP Hồ Chí Minh, NXB ĐH Quốc gia Hà Nội Vũ Lê Chuyên (2010) Phẫu thuật cắt bàng quang, Nhà xuất y học, Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Thế Dân (1995) Bài giảng giải phẫu đại cương, Bộ môn GPBL, HV Quân Y, Tr 1-18, 68-88 Đỗ Xuân Hợp (1997) “Giải phẫu bàng quang”, Giải phẫu, Nhà xuất Y học, Hà Nội: 285-287 Phạm Mạnh Hùng (2003) Miễn dịch học, Nhà xuất Y học Hà Nội Lê Sỹ Hùng, Nguyễn Hoàng Đức (2004) “Những quan diểm chẩn đoán điều trị bướu bàng quang”, Thời Y Dược học, Hội Y Dược học Thành phố Hờ Chí Minh, Tr 33-35 Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn Phạm Duy Hiển (2006) Phòng phát sớm ung thư, Nhà xuất y học, Hà Nội Nguyễn Kỳ (1995) “U bàng quang”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học: 423-443, 471-482 10 Nguyễn Kỳ, Vũ Long (1992) “Kết chẩn đoán ung thư bàng quang bằng phương pháp siêu âm qua thành bụng”, Ngoại khoa số 4: 10-14 11 Nguyễn Quang Quyền biên dịch (1995) “Atlas giải phẫu người”, Nhà xuất Y học, Tr 142-146, 376-71 12 Nguyễn Kỳ, Nguyễn Bửu Triều (1993) "Kết điều trị phẫu thuật ung thư bàng quang nông 10 năm (1982- 1991) Tại Bệnh viện Việt Đức", Ngoại khoa 23(3), tr 7-17 13 Nguyễn Bửu Triều (2006) “Ung thư bàng quang”, Bệnh học ngoại khoa tập 2, Nhà xuất Y học: 180-184 14 Nguyễn Kỳ Nguyễn Bửu Triều (1995) "Góp phần chẩn đốn sớm ung thư bàng quang điều kiện tại", Tạp chí ngoại khoa 6, tr.:6-13 15 Nguyễn Bửu Triều (1988) “Điều trị ung thư nông bàng quang bằng phương pháp cắt nội soi”, Y học thực hành, tập 3,4: 8-12 16 Allareddy V, Konety BR, Herr H (2006) "Complications after radical cystectomy: analysis of population-based data", Urology (68), tr 58 17 Bosetti C, Pira E, La Vecchia C (2005) Bladder cancer risk in painters: a review of the epidemiological evidence, 1989–2004.Cancer Causes Control; 16: 997–1008 18 Brennan P, Bogillot O, Cordier S et al (2000) Cigarette smoking and bladder cancer in men: a pooled analysis of 11 case control studies Int J Cancer; 86: 289–94 19 Bostrom PJ, Van Rhijn BWG and Fleshner N (2010) "Staging and staging errors in bladder cancer", Eur Urol Suppl 9, tr 2–9 20 Clarke NS, Basu S, Prescott S, Puri R (2006) Chemo-prevention in superficial bladder cancer using mitomycin C: a survey of the practice patterns of British urologists BJU Int Apr; 97(4):716-9 21 Cookson M.S and Soloway S (1997) “The treated natural history of high risk superficial bladder cancer: 15 year out come”, J Urol, volume 158, issue 1: 62-7 22 De Braud F, Massimo Maffezzini (2002) "Bladder cancer", Critical reviews in Oncology/Hematology 41( 1), tr 89-106 23 Dalbagni G, Herr H.W, Reuter V.E (2002) "Impact of a second transurethral resection on the staging of T1 bladder cancer", Urology 60(5), tr 822-824 24 De Braud F, Massimo Maffezzini (2002) "Bladder cancer", Critical reviews in Oncology/Hematology 41(1), tr 89-106 25 EpsteinJ.I (2003) "The New World Health Organization/International Society of Urological Pathology (WHO/ISUP) classification for Ta,T1 bladder tumours: is it an improvement?", Critical reviews in Oncology/Hematology 47(2), tr 83-89 26 Gaertner RR, Theriault GP (2002) Risk of bladder cancer in foundry workers: a meta-analysis Occup Environ Med; 59: 655–63 27 Given RW (1995) "Bladder-sparing multimodality treatment of muscleinvasive bladder cancer: a five-year follow-up", Urology, tr 46:499 28 Hartwig E.S., Sivappakasam S., Florian M et al (2006) “The value of a second transurethral resection for T1 bladder cancer”, BJU International, volume 97, issue 6: 1199 29 IARC (2002) Cancer incidence in five continents Vol VIII IARC Sci Publ; 155: 1–781 30 Jose, Savic (2007) "The role of partial cystectomy in treatment of muscle invasive bladder cancer", J Urol 31 Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafor A, Ward E, Thun M J (2003) “Cancer statistics”, CA Cancer J Clin, (53), pp – 32 King WD, Marrett LD (1996) “Case-control study of bladder cancer and chlorination by-products in treated water (Ontario, Canada)” Cancer Causes Control; 7: 596–604 33 Kaufman DS cộng (1993) "Selective bladder preservation by combination treatment of invasive bladder cancer", N Engl J Med, tr 329:1377 34 Kursh ED, Sweeney P, Resnick MI (1992) "Partial cystectomy.", Urol Clin North Am 35 Maffezini M (1998) "Bladder cancer", Critical reviews in Oncology/ Hematology 27(2), tr 151 36 Miyao N Satoh E, Tachiki H, Fujisawa Y (2002) "Prediction of muscle invasion of bladder cancer by cystoscopy", Eur Urol Suppl (41), tr 178 37 Malmstrom P.U (2003).“Intravesical therapy of superficial bladder cancer”, Critical reviews in Oncology/Hematology, volume 47, issue 2: 89-106 38 MD Simon Tanguay and MD Jordan Steinberg (2005) "Impact of treatment delay in patients with bladder cancer managed with partial cystectomy in Quebec: a population-based study" tr 65 39 Malmstrom P.U (2003) “Intravesical therapy of superficial bladder cancer”, Critical reviews in Oncology/Hematology, volume 47, issue 40 Morales A (1976) “Intracavitary Bacillus Calmette-Guerin in the treatment of superficial bladder tumors”, The Journal of urology, volume 116, issue 2: 180-183 41 MacvicarA.D (2000) "Bladder cancer staging", BJU International 86, tr 111 42 Mart A (2003) "Bladder cancer ", BJU International tr 200-230 43 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2013) "Bladder Cancer", Clinical Practice Guideline in Oncology 44 Nieder Alan M (2006) "Radical cystectomy after bacillus CalmetteGuerin for high- risk Ta, T1, and carcinoma insitu: Defining the risk of initial bladder preservation", Urology 67(4), tr 737- 741 45 Treiber U, May F, Hartung R et al () (2003) "Significance of random bladder biopsies in superficial bladder cancer", European urology 44 (1), tr 47-50 46 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P (2005) Global cancer statistics, 2002 CA Cancer J Clin; 55: 74–108 47 Pashos C.L, Laskin B.L (2002) "Bladder cancer", Cancer practice 10(6), tr 311 48 Pashos C.L., Laskin B.L., Redalli A et al (2002) “Bladder cancer”, Cancer practice, volume 10, issue 6: 311 49 Perabo Frank G.E and Muller Stenfan C (2004) “Current and new strategies in immunotherapy for superficial bladder cancer”, Urology, volume 64, issue 3: 409-42 50 Ramy F, Youssef and Ganesh V Raj (2011) "Lymphadenectomy in Management of Invasive Bladder Cancer", Int J Surg Oncol 51 Robert M Zollinger and E Christopher Ellison (2010) Zollinger's atlas of surgical operations, Ninth, 390- 399 52 Scott E, Eggener G.D (2001) "Bladder cancer Last updated", epartment of urology, tr 233 53 Stein J P, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng A C, Boyd S (2001) “Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long- term results in 1054 patients” J Clin Oncol (19), pp 666 – 671 54 Sawczuk IS (1983) "sensitivity, of computed tomography in evaluation of pelvic lymph node metastases from carcinoma of bladder cancer", Urology (21), tr 18 55 Stephen B, Edge and David R et al (2010) "AJCC cancer staging manual" 7, tr 256-258 56 Serra C, Kogevinas M, Silverman DT et al (2008) “Work in the textile industry in Spain and bladder cancer” Occup Environ Med; 65: 552–9 57 Shelley, Kynaston H., Court J et al (2001) “A systematic review of intravesical bacillus Calmette-Guerin plus transurethral resection vs transurethral resection alone in Ta and T1 bladder cancer”, BJU International, volume 88, issue 3: 209 58 Silverman DT, Devesa SS, Moore LE, Rothman N (2006) Bladder cancer In Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr eds, Cancer Epidemiology and Prevention New York: Oxford University Press, 1101–27 59 Schoenberg, Mark P (2002) "Bladder cancer: current diagnosis and treatment", Urology 59(2), tr 313 60 Simon Michael A., Soloway M., Vinata B (2003) “Current bladder cancer tests: unnecessary or beneficial?”, Critical reviews in Oncology/ Hematology, vol 47, issue 2: 91-107 61 Sternberg Cora N (1999) “A critical review of the management of bladder cancer”, Critica reviews in Oncology/Hematology, volume 31, issue 3: 193-207 62 Tester W, Porter A and Asbell S (1993) "Combined modality program with possible organ preservation for invasive bladder carcinoma: results of RTOG protocol 85-12", Int J Radiat Oncol Biol Phys, tr 25:783 63 Weingaertner (2010) "The role of pelvic lymph node dissection as a predictive and pronostic factor in bladder cancer", Eur J Cancer 54, tr 8- 29 64 Willemien Beukers, Titia Meijer (2012) "Down-staging (