Bảng 19. Biến chứng theo kớch thước khối u
Biến chứng K thước u Cú biến chứng Khụng biến chứng n % n % Microadenoma 0 0% 10 100% Macroadenoma 8 25% 24 75%
Nhận xột: Khụng cú trường hợp microadenoma nào cú biến chứng chảy mỏu học dũ DNT trong mổ. Cú 25% cỏc ca Macroadenoma cú biến chứng trong mổ. Tuy nhiờn hầu hết cỏc bệnh nhõn được xử trớ thành cụng ngay trong mổ.
3.3.4 Đặc điểm về u trong mổ
Bảng 20: Đặc điểm của khối u trong mổ
Đặc điểm u Số lượng Tỷ lệ %
U mềm dễ lấy 29 78,4%
U xơ dày 5 13,5%
U hoại tử 6 16,2%
Chảy mỏu trong u 4 11%
Nhận xột: Phần lớn là u mền dễ hỳt chiếm 78,4% khả năng lấy hết u cao. Cú những trường hợp u hỗn hợp cỏc loại tổ chức khỏc nhau.
3.3.5 Thời gian mổ: trung bỡnh là 2h30 phỳt 3.3.6 Khả năng lấy u: Bảng 21: Mức độ lấy u Khả năng lấy u Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Hết u 27 64,3% Phần lớn 11 26,2% Ít 3 7,1% Khụng lấy được 1 2,4% Tổng số 42 100%
Nhận xột: Khả năng lấy hết u bằng quan sỏt trong hố yờn cỏc hướng là khỏ cao chiếm 64,3% chủ yếu là u mềm dễ hỳt. Cũn lại lấy được phần lớn là nhũng u tổ chức hỗn hợp hoặc xõm lấn rộng. Cú 3 trường hợp u dai nhiều mach lấy khú. 1 ca khi mở sàn hố yờn chảy mỏu nhiều khụng lấy được u.
3.3.7 Kết quả sớm sau mổ Biến chứng sớm sau mổ Bảng 22: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Chảy mỏu 2 4,8% Đỏi nhạt 0 Dũ DNT 0 Nhiễm trựng 1 2,4% Tử vong+ nặng về 0
Nhận xột: Biến chứng sau mổ là rất ớt. Cú 2 sau mổ cú chảy mỏu, 1 ca mổ lấy u xõm lấn nhiều trong xoang hang 2 bờn, 1 ca sau rỳt mesh mũi. Cỏc bệnh nhõn này được nội soi cầm mỏu, sau đú ổn định.
Tỡnh trạng đau mũi xoang sau mổ: Hầu hết bệnh nhõn ớt đau sau mổ
Thời gian nằm viện: Trung bỡnh 5 ngày
Cải thiện triệu chứng sớm ngay sau mổ (7 ngày đầu)
Bảng 23: Kết quả sớm sau mổ Triệu chứng trước mổ Sau mổ Số cải thiện Tỷ lệ (%) Đau đầu ( n=39) 35 89,7% Giảm thị lực (n =34 ) 28 82,4%
Nhận xột: Những ngày đầu sau mổ đa phần bệnh nhõn cú cải thiện rừ tỡnh trạng đau đầu(89,7%) và giảm thị lực(82,4%)
Cải thiện lõm sàng sau 1-3 thỏng: Cú 39 bệnh nhõn khỏm lại trong 3
thỏng đầu sau mổ
Bảng 24: Kết quả sau mổ 1-3 thỏng.
trước mổ
Đau đầu 39 39 100%
Nhỡn mờ 34 28 82,4%
Vụ kinh 8 4 50%
Tăng tiết sữa 10 7 70%
Nhận xột: Những bệnh nhõn khỏm lại trong vũng 3 thỏng đầu kết quả về lõm sàng được đỏnh giỏ tốt. 100% bệnh nhõn giảm đau đầu mà khụng phải dựng thuốc giảm đau. Thị lực cải thiện rừ 82,4%. Bệnh nhõn vụ kinh hay tăng tiết sữa đó cú kinh trở lại (50%) hay giảm tiết sữa(70%).
Cải thiện lõm sàng theo nhúm kích thớc u
Bảng 25. Kết quả sau mổ theo nhúm kớch thước u
Nhóm bệnh Số mổ Số bệnh nhân cải thiện
Số lợng Tỷ lệ (%) Nhóm 1 ( u < 10mm ) 10 9 90% Nhóm 2 ( u 10 – 39 mm ) 27 24 88,9 Nhóm 3 ( u ≥ 40mm ) 5 4 80%
Nhận xét: nhóm u có kích thớc < 40mm cho kết quả cao hơn nhóm u tuyến yên khổng lồ.
Chụp lại CHT sau mổ
Bảng 26. Kết quả chụp lại phim
Đặc điểm Số lợng Tỷ lệ (%)
U lớn hơn trớc mổ 2 5,1
U không thay đổi 2 5,1
U bé hơn 14 36
Không còn u 21 53,8
Tổng số 39 100
Nhận xét: U bé hơn trớc mổ và không còn u chiếm 89,8%, u không thay đổi chiếm 5,1%, u lớn hơn trớc mổ 5,1%.
Xột nghiệm nội tiết sau mổ
Trong 39 bệnh nhõn cú xột nghiệm lại nội tiết, với nhúm bệnh nhõn u tăng tiết hầu hết cú sự cải thiện về nội tiết. Cũn lại cỏc bệnh nhõn u khụng tăng tiết thỡ xột nghiờm bỡnh thường. Khụng cú bệnh nhõn suy tuyến yờn. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo kích thớc u
Bảng 27. Kết quả phẫu thuật theo kớch thước u
Kết quả nNhóm 1% nNhóm 2% nNhóm 3% nTổng số%
Tốt 9 90% 20 74,1 3 60 32 76,2
Trung bình 1 10% 5 18,5 2 40 8 19,0
Kém 0 0 2 7,4 0 0 2 4,8
Tổng số 10 100 27 100 5 100 42 100
Nhận xét: số bệnh nhân có kết quả tốt là (76,2%), kết quả trung bình (19,0%), kết quả kém (4,8%). Trong đó nhóm u có kích thớc nhỏ đạt tỷ lệ tốt sau mổ cao nhất, không có trờng hợp nào kém. U có kích thớc 10 - 39 mm có tỷ lệ tốt 74,1%, trung bình 18,5%, kém (7,4%). U có kích thớc ≥ 40 mm có tỷ lệ đạt kết quả tốt (60%), kết quả trung bình (40%). U càng nhỏ kết quả sau mổ càng tốt.
Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u
Bảng 28: Kết quả giói phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
U tế bào kỵ màu 20 52,6%
U tế bào ưa acid 9 23,7%
U tế bào ưa baz ơ 4 10,5%
U hỗn hợp 5 13,2%
Tổng 38 100%
Nhận xột: Trong 38 mẫu giải phẫu bệnh thu thập được phần lớn là u tế bào kỵ mầu chiếm 52,6%. Cũn lại là u tế bào ưa acid và u hỗn hợp đều chiếm 23,7%. U tế bào ưa bazơ chiếm tỷ lệ thấp 10,5%.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Bàn về đặc điểm lõm sàng
4.1.1 Tuổi và Giới
Trong 42 bệnh nhân đợc mổ có 17 nam và 25 nữ, tỷ lệ nam/nữ là
1:1,47. Tuổi từ 16 đến 68, tuổi trung bình là 44. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là
≥50 tuổi ( 47,6%).
Kết quả này cũng phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nớc. Nghiên cứu của Nguyễn Phong và cộng sự tuổi trung bình 40,2 tuổi. Theo Nguyễn Thế Hùng (2006) nghiên cứu trên 93 bệnh nhân, tuổi trung bình là 40,5 tỷ lệ giữa 2 giới gần ngang bằng nhau ( nam/nữ : 1/1,11). Theo Lý Ngọc Liên(2002), lứa tuổi của bệnh nhân từ 16 - 61, tuổi trung bình 40, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,18. Theo Nguyễn Thanh Xuõn trong 86 bệnh nhân đợc mổ có 42 nam và 44 nữ, tỷ lệ nam/nữ là tơng đơng nhau. Tuổi từ 17 đến 68, tuổi trung bình là 41,6. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất 30 - 60 tuổi ( 65,2%).
Bảng 29: So sỏnh với 1 số tỏc giả về tỷ lệ tuổi, giới.[5], [7], [28], [51].
Tác giả Tỷ lệ
nam/nữ
Lứa tuổi Tuổi trung
bình
Nguyễn Thế Hùng( 2006) 1/1,11 13 - 68 40,5
Lý Ngọc Liên (2002) 1/1,18 16 - 61 40
Nguyễn Thanh Xuõn(2007) 1/1,05 17 - 68 41,6
B.Guidetti( 1987) 1/1.24 11 - 75 47,6
Pietro Mortini (2004) 1/1,43 12 - 71 43,0
Hakan H (2000) 1/1,3 16 - 70 38
Shimon ( 2001) 1/1,04 24 - 74 46,8
Chúng tôi 1/1,47 16 - 68 45,0
Tuy nhiên trong thực tế, tỷ lệ tuổi giới của bệnh nhân phụ thuộc vào mỗi loại u. Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi, phân bố bệnh nhân theo tuổi giới ở mỗi nhóm bệnh là khác nhau. Lứa tuổi <30 tỷ lệ nam/nữ là 1/3,33, lứa tuổi 30-49 nam/nữ là1/2,33 trong khi đó ở lứa tuổi trên 50 nam/nữ là 1/1,375 bệnh nhõn.
Đa số là u mổ lần đầu chiếm tỷ lệ 83,3%. U tuyến yên mổ lại chiếm 16,7%. Tất cả các bệnh nhân đều mổ từ năm 2000 trở lại đây, bệnh nhân mổ gần nhất là 13 tháng, mổ nhiều lần nhất là 4 lần (Nghiên cứu của Marco Losa bệnh nhân có tiền sử mổ u tuyến yên qua đờng xoang bớm nhiều nhất là 4 lần ). Những bệnh nhân tái phát việc phẫu thuật có những khó khăn nhất định do u dính, nhiều khi u xơ dai khó lấy hay do biến đổi cấu trúc giải phẫu của xoang bớm, nên nhiều khi rất khó xác định đờng vào xoang bướm, hố yên. Vì vậy, một số trờng hợp đã đi sang bên quá nhiều và cú thể mở vào xoang hang, động mạch cảnh rất nguy hiểm. Theo chúng tôi, để xác định chính xác đờng vào thì phẫu thuật viên mổ lần đầu cần để lại một phần vách ngăn giữa xoang bớm để nếu có phải mổ lại dễ xác định đờng giữa, tốt nhất là có máy định vị trong khi mổ (Neuronavigation), lúc đó sẽ xác định chính xác đờng vào. ở thì lấy u cũng có khó khăn nhất là với những bệnh nhân đã điều trị bằng thuốc nội tiết hoặc đặt surgicel trong lần mổ trớc, khi mổ lại u xơ dai khó lấy hoặc dễ chảy máu trong mổ. Vì vậy khi mổ nếu vùng lấy u rỗng nên đặt mỡ chứ không nên dùng surgicel hay spongel [17], [54]. U tái phát nhiều lần vẫn có thể mổ đờng xoang bớm nếu có chỉ định
4.1.3 Triệu chứng lõm sàng
Triệu chứng lâm sàng thờng gặp nhất là triệu chứng đau đầu 92,8%, giảm thị lực 80,1%, tiết sữa 26,2%, rối loạn kinh nguyệt 29,0%.
Theo Hardy J (1989) [40] : Hội chứng rối loạn thị giác 72%, đau đầu: 50%. Nghiên cứu của Cohen (1985): rối loạn thị giác : 88%, đau đầu 47%. Nghiên tổng kết của Lý Ngọc Liên (2002): triệu chứng giảm thị lực (92,8%), đau đầu (80,7%), vô kinh tiết sữa (42,5%) [7]. Nghiờn cứu của Nguyễn Thanh Xuõn: giảm thị lực, khuyết thị trờng, tổn thơng gai thị gặp 72,1%, đau đầu: 52,3%, vô kinh, tiết sữa: 30,2%.
Cú 1 bệnh nhân (STT 21) cú triệu chứng to viễn cực.
Bệnh cảnh lâm sàng của u tuyến yên rất đa dạng, tùy thuộc vào mỗi loại u. Nhìn chung bệnh nhân đến với chúng tôi trong bệnh cảnh khá rõ ràng, với các triệu chứng chính nh hội chứng về thị giác, rối loạn nội tiết, nh nhiều nghiên cứu trong nớc và trên thế giới đã đề cập [50], [54].
Đặc điểm lâm sàng u không chế tiết
Trong nhóm u không chế tiết, tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ ( nam/nữ 1,5/1). Triệu chứng chính là đau đầu 100%, hội chứng rối loạn thị giác 88%, suy giảm tình dục gặp 36%. Kết quả này của chúng tôi cũng khỏ phù hợp với nhận
xét của Nguyễn Thanh Xuõn (2007). Trong nhóm u không chế tiết, tỷ lệ nam
gặp nhiều hơn nữ ( nam/nữ 1,57/1). Triệu chứng chính là hội chứng rối loạn thị giác: 91,7%, đau đầu 69,4%, suy giảm tình dục gặp 47,2%, suy tuyến yên 13,9%. Hội chứng suy tuyến yên thờng gặp trong giai đoạn muộn u lớn chèn ép trực tiếp vào cuống tuyến yên. Nghiờn cứu của O.M. Dekkers, O.M. Pereira (2005), trong nhóm u không tăng tiết, tỷ lệ nam/nữ gặp 1,27/1, triệu chứng lâm sàng thờng gặp rối loạn thị giác (87%), đau đầu (39 %), suy giảm tình dục (50%).
Đặc điểm lâm sàng u tăng tiết prolactin
Trong 13 bệnh nhõn u tăng tiết prolactin chỉ gặp ở nữ giới. Độ tuổi từ 16-40 tuổi. Theo Nguyễn Thanh Xuõn trong u tăng tiết prolactin thấy sự khác biệt rõ rệt giữa nam và nữ, giữa các nhóm tuổi khác nhau. Tỷ lệ cao nhóm tuổi
15 – 45 (78%), Tỷ lệ nữ/nam (2,15/1). Theo Pietro Mortini, Marco Losa tuổi
trung bình của u tăng tiết prolactin là 30,4, tỷ lệ nữ/nam: 3,08/1 [25], [51]. Thống kê của nhiều tác giả khác trên thế giới tỷ lệ này từ 2 - 4/ 1 [22], [30], [46], [50], [54].
Các triệu chứng hay gặp là đau đầu (69,2%), rối loạn nội tiết biểu hiện bằng vô kinh hoặc vô sinh (53,8%), tiết sữa (61,5%), giảm thị lực (23%), suy giảm tình dục (23%).
Đặc điểm lâm sàng của u tăng tiết GH
Có 2 bệnh nhân u tăng GH trong đú cú 1 bệnh nhõn nữ 39 tuổi biểu hiện rừ triệu chứng to viễn cực như mặt thụ mũi mụi lưỡi dày ; ngún chõn, ngún tay to thụ ; đau đầu, rối loạn kinh nguyệt, chưa cú triệu chứng về tim mạch, đỏi đường.
Nghiên cứu của 1 số tác giả trên thế giới: Nienker. Biermasz, Hans Van Dulken(2000): nam/nữ( 1,36/1), tuổi trung bình: 44,2. Tỷ lệ u microadenom
(15,2%). Theo nghiên cứu của Zain Alabedeen B, 100% bệnh to cực, đau đầu ( 61% ), đái đờng (39%) [50],...
Triệu chứng lâm sàng của u tăng tiết GH điển hình với to cực, thờng dễ chẩn đoán. Nhng việc đánh giá rối loạn toàn thân là rất quan trọng cho việc điều trị.
4.2 Bàn về đặc điểm cận lõm sàng
4.2.1 Xột nghiệm nội tiết
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ gặp lần lợt là: u không tăng tiết (59,3%), u tăng tiết prolactin (30,1%), u tăng tiết GH (4,8%), u tăng tiết ACTH (2,4%).
Nghiên cứu của Lý Ngọc Liên (2002) tỷ lệ u không tăng tiết cao
nhất (53%), u tăng tiết prolactin(28,9%) . Nguyễn Thanh Xuõn cú kết quả
là u không tăng tiết (41,9%), u tăng tiết prolactin (47,6%), u tăng tiết GH
(9,3%), u tăng tiết ACTH (1,2%).
Theo Pietro Mortini (2005) nghiên cứu trên 1140 bệnh nhân, tỷ lệ các loại u nh sau: u không chế tiết( 33,2%), u tăng tiết GH( 28,1%), u tăng tiết prolactin(13,2%), u tăng tiết ACTH 23% [64]. Theo E R Laws, J A Jane nghiên cứu phẫu thuật qua đờng xoang bớm trên 3093 bệnh nhân: U không chế tiết(34,7%), u tăng tiết prolactin ( 28,7%), u tăng tiết GH (17,4%), u tăng tiết ACHT( 15,8), hội chứng Nelson (2,1%) [47].
Trong nhiều nghiên cứu, thì tỷ lệ cao nhất vẫn là u không chế tiết, u tăng tiết prolactin. Nh vậy, tỷ lệ u tăng tiết GH, ACTH thấp hơn thống kê nhiều tác giả trên thế giới. Có thể do số liệu của chúng tôi còn hạn chế hơn các tác giả khác.
4.2.2.Đặc điểm cắt lớp vi tớnh đa dóy
Tỷ lệ chụp phim cắt lớp vi tớnh đa dóy dựng hỡnh xoang bướm, hố yờn là 32 trường hợp, chiếm 76,2% tổng số ca mổ. Trong số đú tỷ lệ xuất hiện hiện tượng và hố yờn gión rộng là 68,7%, ăn mũn sàn hố yờn là 46,9%, phỏ hủy mỏm yờn là 68,7% hay tỷ lệ hiện tượng xoang bướm hẹp là 43,7%, cú 15,6% trường hợp cú > 1 vỏch ngăn xoang bướm và 89,7% vỏch ngăn lệch trỏi hoặc phải. Tất cả những hỡnh ảnh trờn cho thấy cắt lớp vi tớnh là rất cần
thiết giỳp phẫu thuật viờn đỏnh giỏ tỡnh trạng xương xoang bướm hay hố yờn trước mổ đế cú kế hoạch mổ hợp lý an toàn hơn. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Thanh Xuõn (2007) cú mụ tả đặc điểm 48 bệnh nhân đợc chụp CLVT phát hiện đợc tổn thơng xơng sọ nh xơng sọ dày( 12,8%), xoang bớm bất th- ờng (10,6%), hố yên giãn rộng 75 %, ăn mò sàn hố yên 20%, phá hủy sàn hố yên 29,8%. Tổn thơng trong nhu mô trên phim chụp CLVT chủ yếu là tỷ trọng hỗn hợp ( 48,9%) và tăng tỷ trọng 31,9%. Ở trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhiều phim chụp chỉ đỏnh giỏ cửa sổ xương nờn về tớnh chất u tuyến yờn trờn phim khụng dược mụ tả. Dự ưu điểm của CLVT là cho biết hỡnh ảnh của xoang bướm và hố yờn song lại không đánh giá đợc sự bất thờng của động mạch cảnh, xoang hang cũng nh vị trí liên quan các bình diện của u.
4.2.3. Trờn cộng hưởng từ
• Kớch thước u
Trong nghiên cứu của chúng tôi, u có kích thớc nhỏ hơn 10mm( 23,8%), u từ 10 - 40 mm( 64,3%), u lớn hơn 40 mm(11,9%). U lớn trên 40 mm đợc coi là u không lồ chiếm tỷ lệ cao. Điều này chứng tỏ bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn chiếm tỷ lệ cao. Nghiên cứu của Nguyễn Phong trên 37 bệnh nhân mổ u tuyến yên đa ra kích thớc trung bình khi phẫu thuật là 34,4mm, không có u nào là u nhỏ tuyến yên [8]. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hùng trên 93 bệnh nhân, u nhỏ tuyến yên ( 8,6%), u khổng lồ là
27,96% [5]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuõn, u có kích thớc nhỏ
hơn 10mm( 10,5%), u từ 10 - 40 mm( 62,8%), u lớn hơn 40 mm(26,7%).
Nghiên cứu của Pietro Mortini tỷ lệ u nhỏ tuyến yên là 30,1% [64] , u tuyến yên khổng lồ chiếm 5% trong tổng số phẫu thuật. Theo Ph.Otten, B.Rilliet phẫu thuật cho 31 % u nhỏ tuyến yên [48]. Theo L.R. Barzaghi, L.Losa trong 1240 phẫu thuật u tuyến yên gặp u nhỏ tuyến yên (29,8%), u lớn tuyến yên (70,2%), có 4,4% là u khổng lồ [51]. Trong khi đó nhiều tác giả nớc ngoài Verhelst (1999), Di Sarno, Trouillas thì có đến 60 – 70 % u nhỏ tuyến yên đợc phẫu thuật [38], [39]. Có thể thấy chỉ định phẫu thuật u tuyến yên các nghiên cứu trong nớc chủ yếu là u lớn tuyến yên, đặc biệt u khổng lồ tuyến yên chiếm tỷ lệ cao khi đã chèn ép nhiều biểu hiện bằng
tăng áp lực nội sọ chèn ép thần kinh thị giác. Trong khi đó u nhỏ tuyến yên u nhỏ tuyến yên đợc phẫu thuật chỉ định do có rối loạn nội tiết.
• Đặc điểm u
Trên chuỗi T1, chúng tôi gặp u giảm tớn hiệu l 40,5%à , u đồng tín
hiệu gặp (38,1%) v à tớn hiệu hỗn hợp là 14,3%. Trong khi đó, trên chuỗi
T2, chúng tôi gặp tín hiệu hỗn hợp (28,6%) và tín hiệu cao chiếm (64,3%). Theo Lee, Davis [52] sau khi tiêm thuốc cản quang , các u tuyến yên th ờng