Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả ứng dụng nội soi qua xoang bướm để phẫu thuật u tuyến yên tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội. Nghiên cứu tiến hành gồm 15 bệnh nhân bị u tuyến yên được phẫu thuật nội soi qua xoang bướm trong thời gian từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN TẠI BV ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Kiều Đình Hùng, Nguyễn Tiến Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết ứng dụng nội soi qua xoang bướm để phẫu thuật u tuyến yên Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội Đối tượng phương pháp nghiên cứu: gồm 15 bệnh nhân bị u tuyến yên phẫu thuật nội soi qua xoang bướm thời gian từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011 Đánh giá biểu hiện: giảm thị lực, rối loạn nội tiết, vô sinh, vô kinh, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, xét nghiệm nội tiết Mổ nội soi hai kíp tai-mũi- họng phẫu thuật thần kinh Đánh giá kết sau mổ: Tốt: (triệu chứng lâm sàng cải thiện, xét nghiệm nội tiết giảm 50%, phim chụp kiểm tra nhỏ khơng u, khơng có biến chứng sau mổ).Trung bình:(triệu chứng lâm sàng cải thiện khơng đáng kể, khơng có biến chứng nặng, chụp kiểm tra u) Kém: (tử vong biến chứng nặng, lâm sàng đi, chụp kiểm tra u tái phát nhanh) Kết quả: 15 bệnh nhân u tuyến yên, bao gồm nữ nam Tuổi từ 6-64, u tăng tiết protactine u không tăng tiết Phẫu thuật nội soi qua mũi thực bệnh nhân qua mũi thực bệnh nhân Thời gian mổc 30 phút lâu kết tốt 14/15 bệnh nhân, kết trung bình 1/15 khơng có kết xấu Kết luận: Phẫu thuật nội soi u tuyến yên phẫu thuật an tồn hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật vi phẫu ánh sang tốt hơn, quan sát dễ nhìn vị trí mà vi phẫu không quan sát được, nhiên phải có kỹ riêng phẫu thuật nội soi khác với kỹ thuật vi phẫu thơng thường Từ khóa: U tuyến yên, phẫu thuật, nội soi ABSTRACT ENDOSCOPIC APPLICATION OF PITUITARY TUMOR SURGERY IN HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL Kieu Dinh Hung, Nguyen Tien Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 20 - 24 Objective: evaluation of the results of pituitary tumor surgery by the application sphenoid’s endoscopy in Hanoi Medical University Hospital Subjects and Methods: 15 patients with pituitary tumors were operated by sphenoid’s endoscopy from August 2010 to September 2011 Evaluation: decreased vision, endocrine disorders, infertility, amenorrhea, magnetic resonance imaging, computerized tomography, hormonal tests Laparoscopy with two teams: ear-nosethroat team and neurosurgery team To evaluate the results after surgery: Good: (improved clinical symptoms, hormonal tests decreased more than 50%, Tumor was smaller or have no any tumor on CT, no postoperative complications.) Moderate: (clinical symptoms not improve significantly, no serious complications, but tumor was still seen on CT) Less: (death or severe complications, clinical worsening, quick recurrent tumors ) Results: 15 patients with pituitary tumors, including women and men Ages 6-64, tumors with * Đại học y Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Kiều Đình Hùng, 20 Email: kieudinhhung2008@gmail.com Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học increased prolactin and tumors not increased prolactin Endoscopy by one nose was done on patients and endoscopy by two nose was performed on patients Time for operation at least was hour 30 minutes and the longest was hours 14/15 patients with good results, 1/15 patients with moderate resulting and no bad result Conclusion: pituitary tumor endoscopy was safe and effective, it has many advantages to compare with microsurgery such as better lighting, easier to observe the locations that not observe by microsurgery, however, must have own skill because it is different from conventional microsurgery technique Keywords: pituitary tumor, surgery, endoscopy ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên chiếm từ 5-15% khối u sọ, chẩn đốn khơng khó nhờ dấu hiệu lâm sàng nội tiết, mắt cận lâm sàng chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cộng hưởng từ (CHT) Điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa phẫu thuật nội tiết xạ trị, phẫu thuật chủ yếu Phẫu thuật u tuyến yên thực Horsley năm 1889 mổ qua trán, năm 1907 Scholoffer mổ qua mũi Năm 1959 Guiot Thibaut mổ qua xoang bướm năm 1969 Hardy sử dụng kính hiển vi phẫu thuật trở thành phương pháp chủ yếu điều trị loại bệnh lý Tuy nhiên kính vi phẫu có nhược điểm đường vào u tuyến yên hẹp sâu nên ánh sáng yếu khó khăn cho việc lấy u Gần nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh giới sử dụng nội soi phẫu thuật có nhiều ưu điểm ánh sáng tốt, quan sát rõ ràng làm tang khả lấy u va giảm biến chứng Từ tháng 8/2011 bệnh viện Đại học Y Hà nội sử dụng nội soi qua xoang bướm để phẫu thuật u tuyến yên, nhằm đánh giá hiệu phẫu thuật nghiên cứu đề tài (Ứng dụng nội soi qua xoang bướm phẫu thuật u tuyên yên) nhằm mục đích: Ứng dụng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên Đánh giá hiệu bước đầu điều trị u tuyến yên phẫu thuật nội soi ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 14 bệnh nhân u tuyến yên phẫu thuật Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh nội soi từ tháng 8/2010 đến 9/2011 khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tiêu chuẩn lựa chọn Các BN u tuyến yên mổ qua đường nội soi, chẩn đoán giãi phẫu bệnh u tuyến yên, theo dõi lâm sàng xét nghiệm Tiêu chuẩn loại trừ U tuyến yên không mổ nội soi, khơng có giải phẫu bệnh Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả dựa 15 bệnh nhân u tuyến yên, tất BN chụp CHT, CLVT sọ, xét nghiệm nội tiết có kết giãi phẫu bệnh sau mổ Phẫu thuật thực dụng cụ nội soi ống kính nội soi độ, 30 độ 45 độ, dài 20 cm, đường kính 2,5 mm Karl Storz, dụng cụ mổ nội soi kéo, kìm, thìa nạo hình vòng, máy hút, dao điện đơn cực, lưỡng cực Phẫu thuật chia làm hai giai đoạn: giai đoạ đầu BS tai- mũi- họng thực hiện, kíp taimũi-họng thực từ vệ sinh mũi, tạo đường mổ nội soi qua mũi bên hay hai bên vào tới xoang bướm, kíp thứ hai BS Phẫu thuật thần kinh thực từ mở sàn hố yên tới lấy hết u cầm máu Tiêu chuẩn đánh giá kết xếp loại sau mổ dựa vào cải thiện triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Tốt: Triệu chứng lâm sàng cải thiện, xét nghiệm nội tiết giảm 50%,phim chụp kiểm tra nhỏ khơng u, khơng có biến chứng sau mổ Trung bình: Triệu chứng lâm sàng cải thiện khơng đáng kể, khơng có biến chứng nặng, 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chụp kiểm tra u BS nội tiết điều trị tiếp Khơng có tử vong Khơng có biến chứng liệt vận động, biến chứng tổn thương dây thần kinh thị giác, biến chứng rò nước não tuỷ sau mổ thời gian nằm viện từ 3-5 ngày Kiểm tra sau mổ 1- 12 tháng: lâm sàng nội tiết trở lại bình thường bệnh nhân, bệnh nhân tiếp tục sử dụng parloden 10mg /ngày sau mổ bệnh nhân mổ lấy không hết u không tiếp tục theo dõi khơng thấy u to lên tia xạ tác dụng Trong số 10 bệnh nhân nhìn mờ trước mổ, có bệnh nhân cải thiện, bệnh nhân không cải thiện teo gai thị mù trước mổ mắt mắt lại thị lực từ 4/10 lên 9/10 sau mổ Như kết tốt 14/15 bệnh nhân, kết trung bình 1/15 khơng có kết xấu Kém: Tử vong biến chứng nặng, lâm sàng đi, chụp kiểm tra u tái phát nhanh Xử lý phân tích số liệu phần mềm thống kê y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi giới Trong 15 bệnh nhân tuổi thấp tuổi, cao 64 tuổi, tuổi trung bình 45 ±10, có nam nữ, hay gặp 40-60 tuổi có trường hợp Đặc điểm lâm sàng Kết Trong thời gian 13 tháng, sử dụng nội soi để phẫu thuật 15 bệnh nhân u tuyến yên, bao gồm nữ nam Tuổi thấp 6, cao 64 Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm nội tiết cộng hưởng từ sọ não thực 15 bệnh nhân, 12 chụp cắt lớp vi tính sọ để đánh giá cấu trúc xoang bướm trước mổ Trong số 15 u tuyến yên: u tăng tiết(protactine) u không tăng tiết; 13 u tuyến yên phẫu thuật lần u tuyến yên tái phát loại tăng prolactine tái phát (đã mổ lấy u tuyến yên đường mổ vi phẫu qua xoang bướm năm 2009) bn tái phát sau xạ phẫu Gammaknife tất bệnh nhân macroadenoma Phẫu thuật nội soi qua mũi thực bệnh nhân qua mũi thực bệnh nhân Thời gian mổc 30 phút lâu Mổ lấy hết u bệnh nhân, lấy gần hết u bệnh nhân lấy phần khối u bệnh nhân khối u xơ bệnh nhân điều trị xạ phẫu gammaknife trước Ngay mổ có rò dịch não tuỷ bệnh nhân lấy mở bụng keo sinh học bịt lỗ rò, sau mổ bệnh khơng bị rò dịch qua mũi Khơng có biến chứng chảy máu hay nhiễm trùng sau mổ Đái nhạt xuất bệnh nhân bệnh nhân bị suy tuyên yên trước mổ, sau mổ suy tuyến yên không nặng lên 22 BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi u tuyến yên qua mũi lần Jankowski cộng thực bệnh nhân vào năm 1992 (6) Khi tiếp cận xoang bướm, ông phải cắt xoăn mũi bệnh nhân, số thực phẫu thuật qua mũi thực qua mũi ông cho sư dụng hai mũi dễ dàng lấy u Trường hợp mổ qua hai mũi bệnh nhân có phì đai vách mũi phì đại niêm mạc mũi Giống Jankowski, nhiều tác Shikani, Kelly, Gamea, SEthi, Pillay… sử dụng van mỏ vịt đường mổ xuyên vách mũi (transnasal transseptal approach) để mở vào xoang bướm (17,180 Griffith, Veerapen người tiên phong sử dụng đường mổ mũi (endonasal approach) tiếp cận xoang bướm Jho D H cộng không sử dụng van mỏ vịt, không cắt xoăn mũi dùng đường mổ mũi để tiếp cận mở thành trước xoang bướm để lấy u tuyến yên Đây cải tiến quan trọng kỹ thuật làm tổn thương tới cấu trúc lành hệ thống mũi xoang Chúng sủ dụng đường mổ mũi (endonasal transsphenoidal approach), không dùng van mỏ vịt, sử dụng nội soi để phẫu thuật 15 bệnh nhân nghiên cứu Khơng có trường hợp phải sử dụng vật liệu ép cầm máu sau Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học mũi sau mổ mũi bị tổn thương Tại việt nam, Nguyễn Phong cộng thông báo sử dụng nội soi hỗ trợ mổ tuyến yên sử dụng kính vi phẫu lấy u(8) Đồng Văn Hệ Cộng thông báo hết Trong trường hợp Macroadenoma ống nội soi đưa vào khối u lấy phần, ánh sáng ống nội soi 30 độ cho phép đánh giá xác khối u Đây ưu điểm tuyệt đối so với kính vi phẫu Phẫu thuật thực mũi không cần gây tê niêm mạc mũi mà cần đặt gạc tẩm dung dịch co mao mạch niêm mạc mũi Điều làm giảm bớt thương tổn niêm mạc mũi Kíp bác sỹ tai- mũi- họng bắt đầu cách đẩy mũi sang bên, tạo đường mổ rộng Dụng cụ mổ ống nội soi đưa bên mũi, nhiên đưa dụng cụ lúc khó khăn Khi thực phẫu thuật qua mũi nhất, chúng tối sử dụng tối đa dụng cụ ống nội soi Điều gây khó khăn cho phẫu thuật Chúng thực phẫu thuật hai bên mũi bệnh nhân sử dụng dụng cụ qua hai mũi Khi so sánh với thực phẫu thuật bên mũi phẫu thuật qua hai mũi dễ dàng Bên mũi ống nội soi, bên mũi trái dụng cụ mổ máy hút, thìa, dao, kéo… đó, dụng cụ di chuyển dễ dàng, không bị vướng, ống nội soi bị mờ máu dính vào đầu ống Chúng cho rằng, phẫu thuật qua hai bên mũi có ưu điểm khơng bị cắt xun vách mũi, dụng cụ đưa vào dễ dàng ống nội soi Chính vậy, bệnh nhân sau này, sử dụng hai mũi để phẫu thuật Khi đó, ống nội soi đặt bên mũi phải, máy hút dụng cụ mổ (dao, kìm, thìa nạo…) đưa vào bên mũi trái Chúng lấy hết u 10 bệnh nhân, số Microadenoma Macroadenoma Lấy gần hết u 10 bệnh nhân bệnh nhân lấy nửa khối u Những bệnh nhân chúng tơi khơng lấy triệt để kinh nghiệm phẫu thuật nội soi lo ngại rò nước não tuỷ sau mổ Trong số 10 bệnh nhân lấy hết u khối u, trường hợp Macroadenoma lấy hết có chảy nước não tuỷ mổ sau lấy hết u sử dụng mỡ lấy da bụng, gelfoame mảnh xương tạo hình lại sàn hố yên, ép để tránh rò nước não tuỷ Cả bệnh nhân phải đặt dẫn lưu nước não tuỷ qua catheter thắt lưng sau mổ rút ống dẫn lưu sau 3-5 ngày Khơng có trường hợp khơng bị rò nước não tuỷ sau mổ Khơng có tai biến chảy máu, hay tai biến khác trình phẫu thuật Ngay sau mổ, hầu hết bệnh nhân đau ít, chảy máu qua mũi khơng đáng kể bệnh nhân hài lòng Hofstetter cộng thông báo lượng máu mổ mổ nội soi qua mũi khoảng 130ml Chúng tơi khơng tính xác lượng máu khơng có bệnh nhân phải truyền máu sau mổ Trong mổ vi phẫu lượng máu cao Thời gian mổ ngắn 120 phút dài 270 phút, dài so với phẫu thuật kính vi phẫu Một số tác giả cho rằng, mổ nội soi trung bình khoảng Đây trường hợp nên mổ dài kinh nghiệm Một ưu điểm mổ nội soi bệnh nhân đau, không sưng nề, không cần đặt ống thông hai mũi bệnh nhân thấy thoải mái sau mổ.Một trường hợp bệnh nhân nữ 61 tuổi mổ vi phẫu u tuyến yên qua xoang bướm năm 2008 mổ lại vào tháng 4/2011 nội soi Bệnh nhân nói sau mổ: lần mổ thứ hồn tồn khơng đau sau mổ thoải mái, khơng khó chịu, khơng tắc mũi, khơng có biến Khi so sánh mốc giải phẫu cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính với hình ảnh nội soi, chúng tơi thấy rõ điển hình Hầu hết bệnh nhân mổ nội soi xác định xác vách xoang bướm, ấn động mạch cảnh, ấn dây thần kinh thị giác, sàn hố yên biến dạng, u lồi vào lòng xoang bướm Và với giúp đỡ Neuronavigation chúng tơi xác định vị trí khối u, khoảng cách khối u với xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh… Khi rạch màng cứng, lấy u, cầm máu ánh sáng nội soi rõ Xác định khối u hay Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chứng tử vong, khơng có biến chứng rò nước não tuỷ, khơng có biến chứng nhiễm trùng bệnh nhân bị đái nhạt sau mổ (23,8%) Tỷ lệ cải thiện lâm sàng 100% cải thiện thị lực 93,8%, khơng có trường hợp tình trạng bệnh nhân xấu trước mổ Hầu hết bệnh nhân xuất sau mổ ngày Những bệnh nhân phải nằm viện lâu phải đặt dẫn lưu nước não tuỷ qua thắt lưng Tỷ lệ lấy hết u phụ thuộc vào nhiều yếu tố u to (Macroadenoma) hay nhỏ (Microadenoma), u tăng tiết hay u không tăng tiết Nhiều tác giả cho rằng, tỷ lệ lấy hết u nhỏ cao 95% u lớn 70% U tăng tiết lấy hết u dễ u không tăng tiết (2,3) Tỷ lệ lấy hết u sử dụng nội soi cao (4,5,6) Tuy nhiên, tỷ lệ thành cơng phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên (1,2,3) Hạn chế phương pháp mổ nội soi phải làm việc với hình ảnh chiều khơng phải chiều kính vi phẫu Chính vậy, phải làm việc quen với dụng cụ môi trường nội soi kỹ chưa quen phẫu thuật viên thần kinh phẫu thuật vi phẫu ánh sáng tốt hơn, quan sát dễ nhìn vị trí mà vi phẫu khơng quan sát được, nhiên phải có kỹ riêng phẫu thuật nội soi khác với kỹ thuật vi phẫu thơng thường TÀI LIỆU THAM KHẢO Abuzayed B et al (2009) Endoscopic endonasal, transsphenoidal approach to the sellar region: result of endosopic dissection on 30 cadavers Turkish Neurosurgery 19, 3, pp: 237-244 Aust MR, McCaffrey TV, Atkinson J (1998) Transnasal endosopic approach to the sella turcia Am J Rhinol, 12(4): 283-7 Cappabianca P et al (1999) Endoscopic endonasal transsphenoidal approach: an audditional reasonin support of surgery in the management of pituitary leions Skull Base Surgery, 9, 2: 109-117 Cappabianca P et al (2002) Surgical complications associated the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas Journal of Neurosurgery, 97: 293-298 Catapano A et al (2006) Comparison between the microsope and the endoscope in the direct endonasal extended transphenoidal approach: antomical study Journal of Neurosurg, 104: 419-425 Chen G and Ling F (2010) A new plastic model of endoscopic technique training for endonsal transphenoidal pituitary surgery Chin Med J, 123, 18: 2576-2579 Choe JH et al (2008) Endocrine outcome of endoscopic endonsal transsphenoidal surgery in functioning pituitary adenomas J Korean Neurosurg Soc, 44: 151-155 Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên, Nguyễn Đức Hiệp CS (2011) Phẫu thuật nội soi u tuyến yên Y học thực hành, số 7(774): 141143 KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi u tuyến yên phẫu thuật an toàn hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với 24 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... 8/2011 bệnh viện Đại học Y Hà nội sử dụng nội soi qua xoang bướm để ph u thuật u tuyến y n, nhằm đánh giá hi u ph u thuật nghiên c u đề tài (Ứng dụng nội soi qua xoang bướm ph u thuật u tuyên y n) ... Ph u thuật nội soi u tuyến y n Y học thực hành, số 7(774): 141143 KẾT LUẬN Ph u thuật nội soi u tuyến y n ph u thuật an tồn hi u quả, có nhi u u điểm so với 24 Chuyên đề Ph u Thuật Thần Kinh... nhân u tuyến y n ph u thuật Chuyên đề Ph u Thuật Thần Kinh nội soi từ tháng 8/2010 đến 9/2011 khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội Ti u chuẩn lựa chọn Các BN u tuyến y n mổ qua đường nội soi,