So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng Lidocain kết hợp Ketamin với Lidocain đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu

So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng Lidocain kết hợp Ketamin với Lidocain đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu

Bộ giáo dục và đào tạo - bộ quốc phòng

Học viện quân y -

đỗ văn dũng

So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng Lidocain kết hợp ketamin với Lidocain đơn thuần

trong phẫu thuật vùng đáy chậu

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Luận văn thạc sỹ y học

Hướng dẫn khoa học: PGS Đoμn bá thả

Hà Nội – 2008

Đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kíng trọng và sự biết ơn sâu sắc tới PGS - Đoàn Bá Thả - Người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô - GS Nguyễn Thụ, PGS TS Phan Đình Kỷ, PGS TS Mai Xuân Hiên, TS Công Quyết Thắng, TS Nguyễn Đức Thiềng, TS Hoàng Văn Chương những người thầy đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành tôi hoàn thành cuốn luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã tạođiều kiện, giúp đỡ tôi mọi mặt trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thμnh cảm ơn!

Mục lục

1.3 Giải phẫu và bệnh lý vùng đáy chậu 9

1.3.2 Các bệnh thường gặp vùng đáy chậu 10 1.4 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ 10 1.5 Cơ chế tác dụng của gây tê NMC 11 1.5.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê 11 1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố thuốc trong KC 12

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân 24 2.2.4 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ gây tê 24

2.2.6 Theo dõi các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá 28

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 34 3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 34 3.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng của bệnh nhân 34

3.2 Thuốc lidocain sử dụng trong nghiên cứu 37

3.4 Kết quả theo dõi các thông số sinh tồn 41

3.4.2 Huyết áp trung bình trước và sau gây tê 42

4.1.2 Giíi tÝnh 47

4.4 Bµn luËn vÒ hiÖu qu¶ g©y tª khoang cïng 51

4.6.4 C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn vµ biÕn chøng kh¸c 60

Đặt vấn đề

Vô cảm tốt là yếu tố quan trọng giúp cho cuộc phẫu thuật thành công, lựa chọn phương pháp vô cảm thích hợp, hiệu quả và an toàn cho người bệnh thể hiện sự hiểu biết và trình độ của người làm công tác gây mê hồi sức Đặc biệt với các phẫu thuật vùng đáy chậu - Bệnh trĩ, rò hậu môn, các khối u vùng đáy chậu Đây là vùng có tỷ lệ bệnh khá cao và cũng là vùng phản xạ thần kinh thực vật; giao cảm và phó giao cảm vì vậy phải vô cảm thật tốt trước khi phẫu thuật

Có nhiều phương pháp vô cảm được chọn để vô cảm đối với các phẫu thuật vùng đáy chậu như gây mê NKQ, mê tĩnh mạch, gây tê tuỷ sống, GTKC mỗi phương pháp đều có những ưu, khuyết điểm nhất định Việc lựa chọn phương pháp vô cảm nào an toàn, hiệu quả và phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh cụ thể sẽ góp phần quan trọng vào sự thành công của cuộc phẫu thuật

Phương pháp gây tê ngoài màng cứng đường khe xương cùng (gọi tắt là gây tê khoang cùng) là một phương pháp gây tê vùng đã được nghiên cứu và áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam, đây là phương pháp được lựa chọn vì kỹ thuật đơn giản, ít ảnh hưởng tới hô hấp và huyết động và đặc biệt có hiệu quả với các phẫu thuật vùng đáy chậu Vấn đề đặt ra hiện nay không phải là kỹ thuật vô cảm mà là cách sử dụng thuốc trong vô cảm như thế nào để có chất lượng vô cảm tốt, an toàn trong phẫu thuật, kéo dài thời gian vô cảm và giảm đau sau mổ là vấn đề cần được quan tâm

Sự phối hợp lidocain và ketamin trong gây tê tuỷ sống, GTNMC đã được nhiều tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam nghiên cứu và áp dụng Kết quả nghiên cứu cho thấy sự phối hợp thuốc tê với ketamin có tác dụng giảm liều thuốc tê, hạn chế các tác dụng phụ của mỗi thuốc đồng thời làm tăng tác dụng vô cảm và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ

ở Việt Nam, những nghiên cứu về sự phối hợp thuốc tê giữa hai nhóm Amino mid và morphin như: bupivacain với fentanyl hay lidocain với morphin [5], [9]…trong GTKC để mổ vùng dưới rốn cho trẻ em và các phẫu thuật vùng đáy chậu đã được một số tác giả nghiên cứu.

Tuy nhiên chưa có tác giả nào nghiên cứu về sự phối hợp giữa lidocain và ketamin trong GTKC vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng lidocain kết hợp ketamin với lidocain đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu”

Nhằm hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả gây tê khoang cùng của lidocain kết hợp với ketamin và lidocain đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu

2 Đánh giá tác dụng phụ của hai phương pháp

Chương 1

tổng quan

1.1 Lịch sử của gây tê khoang cùng

Gây tê khoang cùng là một phương pháp gây tê vùng bằng cách chọc kim qua khe xương cùng để đưa một lượng thuốc tê nhất định và khoang ngoài màng cứng Đây là một phương pháp gây tê có kỹ thuật đơn giản, an toàn, rất ít ảnh hưởng đến huyết động và hô hấp mà lại có chất lượng vô cảm tốt vì thế nó đã và đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam

Năm 1926, Farr đã áp dụng phương pháp GTKC cho các phẫu thuật vùng đáy chậu [9].

Năm 1933, Campbell [33] đã áp dụng GTKC ở 83 trẻ trai (4-14 tuổi) để vô cảm trong những trường hợp nội soi và phẫu thuật tiết niệu đạt kết quả 90% Kỹ thuật được mô tả như sau; trẻ tỉnh hoàn toàn được nằm sấp trên bàn mổ, có kê gối dưới hông, vùng cùng cụt được sát trùng kỹ và trải toan vô trùng Dùng kim tiêm bắp số 21 chọc xuyên qua màng khe cùng để vào khoang cùng, dấu hiệu để xác định kim đã nằm trong khoang cùng khi hút không thấy có dấu hiệu tổn thương mạch máu trong khoang cùng Tiêm novocain từ từ vào khoang cùng, trẻ sẽ mất cảm giác đau sau 15-20 phút Theo Campbell, kỹ thuật gây tê này chỉ được áp dụng cho trẻ em trên 4 tuổi và cho các phẫu thuật vùng thấp như: nội soi bàng quang, niệu đạo, hậu môn, trực tràng hoặc chích những áp xe ở thấp

Sau Campbell một thời gian dài, các phương pháp gây tê nói chung ít được áp dụng ở trẻ em do những hiểu biết về kỹ thuật, thể tích, nồng độ và các thuốc tê còn hạn chế Do vậy, lịch sử phát triển của GTKC là một quá trình nghiên cứu về kỹ thuật, thể tích, nồng độ và các thuốc tê phù hợp

Năm 1943, việc phát minh ra lidocain là một bước tiến mới trong lĩnh vực dược lý, với những ưu điểm vượt trội so với các thuốc tê trước nó, đã mang lại một sự an toàn cao khi gây tê cho phẫu thuật [16], [60]

Những năm 60, các trang thiết bị được cải tiến cùng với sự hiểu biết mới về sinh lý của gây tê NMC [21], [57], dược lý học của thuốc tê đã cho phép những hiểu biết, phát triển và ngày một hoàn thiện hơn về GTKC [25]

Gần đây các nhà gây mê không ngừng nghiên cứu và phát triển, hoàn thiện kỹ thuật GTKC mà còn đi sâu vào nghiên cứu sự phối kết hợp các thuốc tê với các thuốc: morphin, fentanyl, clonidin, ketamin, neostigmin [32], [48], [49], [56]…như; nghiên cứu GTKC bằng lidocain và adrenalin của Takasaki năm 1977 hay nghiên cứu kết hợp thêm morphin khi GTKC của Jansen năm 1981 [49]cho thấy kết quả giảm đau sau mổ tới 20 giờ Ngoài ra các nghiên cứu khác của Lee HM về GTKC bằng ropivacain và ketamin năm 2000, Weber và Wuf H về sự kết hợp của bupivacain với ketamin năm 2003 [70], Nghiên cứu của Kumar P và cộng sự năm 2005 [50] về so sánh tác dụng của GTKC bằng bupivacain khi kết hợp với midazolam, neostigmin và ketamin và nghiên cứu của Nafiu OO năm 2007 [54] về GTKC bằng bupivacain với ketamin đều có tác dụng vô cảm tốt, an toàn và kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ… đã cho thấy sự phát triển và vị thế của GTKC

1.1.2 ở Việt Nam

Từ những năm 50 trong kháng chiến chống pháp, các phẫu thuật viên đã từng GTKC cho các phẫu thuật bụng dưới bằng cách tiêm một lần khoảng 20 - 30 ml novocain 2% vào khoang cùng để vô cảm trong sản khoa và những phẫu thuật vùng đáy chậu cho kết quả tốt Tuy nhiên, phương pháp GTKC này chưa được công bố trên các tạp chí

Tại viện Quân y 103 vào đầu những năm 60, Trương Công Trung lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật GTKC cho các phẫu thuật vùng đáy chậu và chi dưới đã cho kết quả tốt, sau đó kỹ thuật này được phổ biến tại viện 108, bệnh viện Việt Đức và tác giả đã cho xuất bản sách mô tả kỹ thuật, giải phẫu, cơ chế tác dụng của thuốc tê trong GTKC [21]

Sau 3 năm thực hiện kỹ thuật GTKC cho những phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nửa phần dưới cơ thể cho 479 bệnh nhân đạt kết quả tốt (92,2%) Năm 1974 Nguyễn Tiêu Tương đã công bố “Một số kinh nghiệm về gây tê khoang cùng”[22]

Năm 1980, Tôn Đức Lang thông báo sơ bộ về GTNMC với hỗn hợp morphin và lidocain Năm 1988, sau khi tổng hợp gần 100 tài liệu đăng trên các tạp chí nước ngoài tác giả có bài viết “ứng dụng tiêm các nha phiến vào khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện để giảm đau sau mổ, trong sản khoa, trong điều trị ung thư và vô cảm trong mổ” Đây là tài liệu có giá trị cho các bác sĩ làm công tác gây mê hồi sức [12]

Năm 1982, Chu Mạnh Khoa và cộng sự đã nghiên cứu và hoàn chỉnh về đặc điểm giải phẫu khoang NMC và ứng dụng gây tê NMC [10]

Năm 1989, Tôn Đức Lang, Công Quyết Thắng, Lê Lan Phương đã công bố công trình nghiên cứu “Một vài đặc điểm về giải phẫu khoang ngoài màng cứng ở người Việt Nam” giúp ích cho việc gây tê NMC nói chung và GTKC nói riêng ở người Việt Nam được tốt hơn

Năm 1995, Đặng Văn Kim “Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng kết hợp lidocain 1,5% trong phẫu thuật trĩ, sa niêm mạc trực tràng và giảm đau sau mổ bằng morphin qua đường khoang cùng” Tác giả cho thấy kết quả giảm đau trong và sau mổ với tỷ lệ tốt, khá là 96% [9] Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp đã áp dụng GTKC cho các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em đạt kết quả là 97,5% [18]

Năm 2003, Đào Khắc Hùng đã “Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng lidocain kết hợp với morphin để mổ và giảm đau sau mổ vùng đáy chậu” cho kết quả vô cảm, giảm đau sau mổ với thành công là 92,7% [5]

Năm 2005, Trần Quang Hải “Nghiên cứu GTKC bằng bupivacain và clonidin cho các phẫu thuật dưới rốn ở trẻ em” thấy đạt kết quả tốt và trung bình là 100% [6]

Năm 2006, Đoàn Ngọc Thủy “Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng bupivacaine kết hợp với fentanyl trong các phẫu thuật vùng đáy chậu” cho kết quả vô cảm tốt là 97% [19]

1.2.2 Giải phẫu xương cùng

Xương cùng là một xương dẹt, có hình tam giác gồm 5 đốt sống cùng và nó nằm giữa hai xương hông mà đáy là đường nối hai gai chậu sau trên Phía trên tam giác khớp với đốt sống thắt lưng 5, phía dưới là xương cụt

Các diện của mỏm khớp trên

1.2.3 Giải phẫu khe cùng

Khe cùng nằm ở nơi nối giữa xương cùng và xương cụt, tạo nên bở sự không hợp nhất của vòm xương cùng 5 Giới hạn hai bên bởi mỏm xương cùng và phía trên giới hạn bởi mỏm gai xương cùng 4 hình thành một tam giác đều

Bờ trên của khe cùng hợp thành bởi các lá hợp nhất của đốt sống cùng 4 bình thường mỏm gai của đốt sống cùng 5 không dính liền mà để hở một khe ở giữa hai sừng cùng tạo nên một khe gọi là khe cùng

Đường ngang của khe cùng khoảng 5 mm, chiều cao khoảng 20 mm, chiều sâu khoảng 46 - 50 mm

Mặt lưng

Hình2: Xương cùng mặt chậu hông

Mỏm khớp trên

Hình 1: Xương cùng mặt lưng

ụ nhô

Hình 3: Thiết đồ đứng dọc giữa xương cùng

1.2.4 Giải phẫu khoang cùng

Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ uốn theo chiều dài và cong của xương cùng Phần trên tiếp với ống sống và phần dưới tiếp nối với lỗ hõm xương cùng

Thành trước của ống cùng hợp thành bởi dây chằng dọc sau làm phủ kín mặt sau của thân đốt sống cùng Các thành bên hợp thành bởi các cuốn đốt sống, các lỗ liên hợp và các lá đốt sống

Đầu dưới của ống cùng khép kín bởi khe cùng Các gờ bên của khe hợp thành bởi các sừng cùng và các lá xương không hợp nhất của đốt sống cùng 4

Trong ống cùng chứa túi cùng màng cứng, các rễ của thần kinh cùng cụt và nhiều mạch máu Túi cùng màng cứng dừng lại ở đốt sống cùng thứ 2 khoảng 10 mm dưới đường nối hai gai chậu sau trên

Trong khoang cùng, hệ thống đám rối tĩnh mạch rất phát triển nên khi chọc kim cần thận trọng để hạn chế tối đa việc chọc vào mạch máu Khi bơm thuốc phải tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc để tránh tiêm thuốc vào mạch máu gây ngộ độc thuốc tê

Trong khoang cùng, ngoài các thành phần thần kinh như các vùng đốt sống khác, nó còn có hệ thống thần kinh phó giao cảm, do đó khi gây tê khoang cùng, tác dụng trên hệ vận mạch

của các thuốc tê sẽ cân bằng hơn và ít gây tụt huyết áp như gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng

1.3 giải phẫu vμ bệnh lý vùng đáy chậu [14]

1.3.1 Sơ lược giải phẫu đáy chậu

Đáy chậu là thành dưới ổ bụng, giới hạn ở trên là hoành chậu hông gồm có: cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt, phía trước là xương mu, phía sau là xương cụt, hai bên là ụ ngồi, ngành dưới là xương mu và dây chằng cùng - ụ ngồi

Đáy chậu được chia làm hai phần bởi một đường ngang đi qua ngang phía trước hai ụ ngồi Phần trước gọi là đáy chậu trước, phần sau gọi là đáy chậu sau Các cấu trúc của vùng đáy chậu của nam và nữ khác nhau chủ yếu ở đáy chậu trước

1.3.1.1 Đáy chậu trước

- Nam: đáy chậu trước còn gọi là vùng niệu sinh dục ở nam có niệu đạo xuyên qua, từ nông vào sâu gồm các lớp: da, niêm mạc đáy chậu nông, khoang đáy chậu nông, mạc hoành niệu sinh dục Dưới khoang đáy chậu sâu là mạc hoành niệu sinh dục trên và hoành chậu nông

+ Thần kinh chi phối: thần kinh thẹn, thần kinh mu sinh dục, thần kinh lưng dương vật + Mạch máu nuôi dưỡng: động mạch đáy chậu

- Nữ: đáy chậu trước ở nữ từ nông vào sâu cũng gồm các lớp tương tự như ở nam Tuy nhiên vì còn chứa phần dưới âm đạo và cơ quan sinh dục ngoài nên một số cấu trúc có khác với nam đặc biệt là các cơ, còn mạch máu và thần kinh tương tự như ở nam giới

1.3.1.2 Đáy chậu sau

Đáy chậu sau hay vùng hậu môn gồm: phần cuối trực tràng, ống hậu môn, cơ thắt ngoài hậu môn, cơ nâng hậu môn, cơ ngồi cụt và khối mỡ nằm trong hố ngồi - trực tràng

1.3.2 Các bệnh thường gặp ở vùng đáy chậu [7], [8], [9]

ở nước ta bệnh lý vùng đáy chậu có tỷ lệ khá phổ biến đặc biệt là bệnh trĩ khoảng 35% dân số, tiếp đến là các bệnh như: rò hậu môn, sa niêm mạc trực tràng, sau đó là các bệnh lý tiết niệu sinh dục khác

1.4 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ [14], [37]

Dựa vào sơ đồ chi phối cảm giác và thần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể ta có rất có một số mốc cơ bản sau:

- Vùng hõm ức, bụng do các nhánh từ T 8 chi phối - Vùng mổ thận do nhánh từ T 7 chi phối

- Vùng rốn do nhánh từ T 10 chi phối - Vùng nếp bẹn do T 12 chi phối

- Vùng sinh dục, hậu môn, mặt sau cẳng chân, đùi do các nhánh cùng chi phối

Hình 4: Sơ đồ mức chi phối cảm giác theo khoanh tuỷ

1.5 Cơ chế tác dụng của gây tê ngoμi mμng cứng [11], [12]

1.5.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê

Khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, các thuốc tê sẽ ngấm từ từ ngay trong khoang này và bao phủ toàn bộ các rễ thần kinh ở trong đó và qua các lỗ liên hợp để ngấm vào các hạch giao cảm cạnh cột sống Ngoài ra một phần thuốc tê ngấm qua màng cứng vào dịch não tủy nh−ng theo Foldes đậm độ thuốc tê ngấm vào dịch não tủy không đủ đậm độ gây tê tủy sống

Mỗi khoanh tuỷ đảm nhiệm chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho một vùng nhất định của cơ thể Dựa vào đó ta có thế đánh giá mức độ tê và tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra do sự lan rộng quá mức của thuốc tê

1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc trong khoang cùng

1.5.2.1 Yếu tố kỹ thuật tiêm [12], [33]

Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không tác động đến sự phân bố thuốc trong khoang NMC Nhưng một số tác giả vẫn khuyên và qua thực tế nên chọn tư thế thuận lợi cho thuốc tê hướng tới vùng định can thiệp

Tốc độ tiêm cũng có liên quan đến mức độ tê Khi tiêm với tốc độ chậm có thể tránh được những vùng tê không cần thiết, song khi tiêm với tốc độ nhanh mức tê sẽ lên cao

Ngoài ra vị trí tiêm và kích thước của kim chọc cũng ảnh hưởng tới sự phân bố thuốc tê

1.5.2.2 Yếu tố thuốc tê [42], [63], [67]

+ Năm 1962, Spiegel [57] là người đầu tiên tìm thấy mối quan hệ giữa thể tích thuốc tê với chiều cao của trẻ khi áp dụng GTKC 124 trẻ dưới 14 tuổi, từ kết quả thu được ông đã đưa ra công thức như sau:

D-15V = 4+

2

Trong đó:

- V là thể tích thuốc tê

- D là khoảng cách từ D7 tới khe cùng (tính bằng cm)

Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị tê: + Năm 1977, Takasaki M [67] và cộng sự dùng lidocain 1% có adrenalin 1/200.000 để GTKC đã đưa ra kết luận Thể tích thuốc tê cần vô cảm 1 đốt thần kinh là: Vml = 0,056 x số đốt thần kinh cần phong bế x cân nặng (kg)

+ Theo Tôn Đức Lang [12] và Miller thì trong gây tê NMC cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được 1 đốt sống Còn trong GTKC cứ 3 ml thuốc tê lan toả được 1 đốt sống

Nồng độ thuốc tê cũng ảnh hưởng tới mức ức chế cảm giác Khi sử dụng thuốc tê với nồng độ cao thì mức ức chế cảm giác sẽ nhiều hơn so với nồng độ thấp

Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng không ion hoá của thuốc tê làm tăng tốc độ ức chế thần kinh

Khi thêm thuốc co mạch như adrenalin vào dung dịch thuốc tê sẽ làm chậm quá trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê cũng như làm giảm độc tính của thuốc tê

ở người mang thai, do sự co bóp của tử cung và chèn ép của tử cung vào tĩnh mạch chủ dưới làm tăng áp lực trong ổ bụng, truyền vào khoang NMC qua hệ thống tĩnh mạch và các lỗ liên đốt làm cho thuốc tê phân bố rộng hơn khi gây tê NMC

1.6 Thuốc Lidocain vμ ketamin [1], [17], [67]

1.6.1 Lidocain

Lidocain là thuốc tê tại chỗ đầu tiên của nhóm Amino Amid Thuốc được tổng hợp năm 1943, có 2 tác dụng: vừa là một thuốc tê tại chỗ vừa là một thuốc chống loạn nhịp tim Lidocain được coi là thuốc tiêu biểu của nhóm Amino Amid

1.6.1.1 Tính chất lý - hoá học

Lidocain là một anilide kiềm, thuộc nhóm thuốc tê amid có tên hóa học là: Diethyl amino 2 - 6 dimethyl acetanilide có công thức hóa học là:

CH3

C2H5NHCOCHN

C2H5 C3H7

Công thức hoá học của Lidocain

Bình thường lidocain ở dạng bột trắng hoặc tinh thể tan trong nước và cồn, ít tan trong mỡ Trọng lượng phân tử: 234, hệ số phân ly: 2,9, Pka (ở 25o C): 7,9, pH: 3,3 - 5,5, tỷ lệ gắn vào protein là 75%

1.6.1.2 Hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ

- Hấp thu: Tùy vào đường sử dụng mà thuốc được hấp thu khác nhau:

+ Đường uống: Thuốc hấp thu qua đường tiêu hóa 5 - 35%, số còn lại bị mất hoạt tính ngay sau khi qua gan

+ Đường hô hấp: Thuốc dễ dàng hấp thu qua đường mũi, họng đặc biệt là niêm mạc đường hô hấp

+ Qua cơ và niêm mạc: Nồng độ thuốc đạt tối đa sau khi tiêm bắp thịt 5 - 10 phút Thuốc hấp thu dễ dàng qua niêm mạc đường tiết niệu và trực tràng

- Phân bố và chuyển hóa:

Trong cơ thể lidocain kết hợp với protein huyết tương (60 - 70%) và nhanh chóng khuếch tán vào các tổ chức: tim, gan, cơ, mỡ sau 6 - 9 phút Thuốc chuyển hóa chủ yếu ở gan (70-90%) thành monoethylglydine (ME) và Glycinxylidine (GX) Trong suy gan chuyển hóa thuốc giảm từ 1-50%

- Thải trừ:

Thuốc được đào thải qua thận dưới dạng chuyển hóa GX và ME, chỉ 10 - 12% dưới dạng nguyên chất ở bệnh nhân suy thận có khả năng tích lũy thuốc gây độc

1.6.1.3 Tác dụng dược lý

Lidocain có tác dụng gây tê mạnh gấp 2 lần novocain và có độc tính gấp 4 lần novocain

trên tim mạch:

loạn nhịp bằng cách tác dụng lên mạng Purkinge ở thất làm giảm

và nút nhĩ thất, làm tăng tính thấm của màng tế bào với

tim tăng nhẹ, tăng nhịp tim, giảm kích thích

o: ổn định màng, giãn mạch ngoại vi, giảm huyết áp và cung lượng tim, giảm nhịp

ơng có liên quan chặt chẽ với nồng độ của thuốc ở trong

phụ thuộc vào mục đích điều trị

độ 1% ức chế cảm giác là Thời gian gây tê kéo dài từ 75 - 90 phút khi không có adrenalin và 90 - 120 phút khi có adrenalin

- Tác dụng

+ Thuốc có tác dụng chống

tính dẫn truyền và tính tự động của nó + Thuốc không tác động lên nút xoang

ion kali, giảm ngưỡng chịu kích thích của cơ tim + Liều thấp: co mạch nhẹ, huyết áp và cung lượng tâm thất

+ Liều ca

tim, rối loạn dẫn truyền gây loạn nhịp, ngoại tâm thu, rung thất + Co bóp cơ tim tuỳ thuộc vào nồng độ lidocain trong máu; nồngco bóp cơ tim nhưng khi nồng độ cao sẽ gây ức chế co bóp cơ tim + Tính chống loạn nhịp đạt được khi nồng độ Lidocain từ 2 - 5 mcg+ Khi mức tê quá D5 sẽ giảm huyết áp và cung lượng tim do phong bế gi- Tác động lên hô hấp:

+ Bằng đường phun nhaphế quản (Downes 1989) + Liều nhỏ: gây giãn phế q+ Liều cao: gây ức chế hô hấp - Tác dụng lên thần kinh trung ư+ Các biểu hiện lên thần kinh trung ư

huyết tương ở nồng độ thấp từ 0,5 - 4 mcg/ml, thuốc có tác dụng chống co giật nhưng khi > 8mcg/ml thuốc lại gây co giật

- Liều lượng sử dụng của thuốc

+ Thông thường liều gây tê khoang cùng là: 5 - 8mg/kg cân nặng+ Nồng độ thuốc để GTKC thích hợp là 1 - 2% (nếu dùng nồng

chính và ức chế vận động ít nhất, ở nồng độ 2% ức chế vận động nhiều hơn)

- Chống chỉ định: Bệnh nhân mẫn cảm với thuốc, đang trang tình trạng shock, block nhĩ - thất, suy gan nặng và nh−ợc cơ nặng

- Tác dụng không mong muốn: + Gây buồn nôn và ói mửa

+ Phản ứng di ứng kiểu quá mẫn (hiếm) + Rối loạn nhịp tim, truỵ mạch

+ Rối loạn thần kinh trung −ơng

+ Triệu chứng ngộ độc xuất hiện khi nồng độ lidocain trong máu > 5mcg/ml Biểu hiện lúc đầu trạng thái ức chế hơn là kích thích, bệnh nhân thấy có vị sắt ở miệng, xuất hiện tình trạng thẫn thờ, chứng quên, cũng có thể hạ huyết áp, vã mồ hôi, buồn nôn và nôn, co giật

Thuốc đ−ợc trình bày dạng dung dịch 1%, 5%, 10% ống 5 ml/50 mg, lọ 10 ml/500 mg Có công thức hoá học nh− sau:

nồng độ thuốc cao nhất qua tiêm bắp là sau 5 phút Thời gian 1/2 đời thải trừ ở người lớn là 125 - 160 phút, ở trẻ em 80 - 120 phút, thời gian này kéo dài khi kết hợp với thuốc halogen và diazepam

Với liều tiêm nhắc lại ketamin làm hoạt hóa men: làm tăng khả năng chuyển hóa của cytocrom P450 so với nền của nó, bản thân nó là chất tự khởi động

Thể tích phân phối: ở người lớn là 1,9 - 2,7 l/kg, trẻ em 1,3 - 2,5 l/kg Độ thanh thải ở người lớn là 10 - 14,5 ml/kg/phút, trẻ em là13,5 - 22 ml/kg/phút

Thuốc qua nhau thai nhanh do nó là chất tan trong mỡ, nồng độ cao nhất 1,5 - 2 phút và vượt nồng độ của mẹ

Chuyển hóa ở gan 95% bởi monooxygenase của cytocrom P 450 qua 3 phản ứng: mất methyl, hydroxye hóa và glucoro kết hợp

Thải trừ qua nước tiểu (90% ở dạng chuyển hóa và 4% ở dạng không đổi) Thải trừ qua phân 3%, chất chuyển hóa chính là norketamin có tác dụng yếu hơn ketamin 5 lần

1.6.2.2 Dược lực học

- Tác động lên thần kinh trung ương

Tùy thuộc vào liều lượng, ketamin gây ra một tình trạng “mê phân ly’’ do một mặt thuốc ức chế hoạt động của vỏ não và dưới đồi, trong khi lại kích thích hệ viền và hệ lưới Trên lâm sàng bệnh nhân rơi vào trạng thái tăng trương lực, giảm đau nhưng ngủ nông: hai mắt mở, đồng tử giãn, rung giật nhãn cầu: phản xạ giác mạc, phản xạ hầu, thanh quản, phản xạ nuốt vẫn còn Bệnh nhân có thể ho, tăng tiết nước bọt, chảy nước mắt, tăng trương lực cơ, cọ quậy mà chẳng liên quan gì đến kích thích phẫu thuật Sau gây mê bệnh nhân quên hết các sự việc xảy ra trong mổ nhưng khó chịu nhất là thường có mơ mộng, ảo giác và thường xảy ra khi dùng liều cao, khi tiêm nhanh, dùng nhiều lần, hay gặp ở phụ nữ nhiều hơn ở người có tuổi, có thể tránh hiện tượng này bằng cho benzodiazepin trong tiền mê

Thuốc có tác dụng giảm đau bề mặt hơn nội tạng Cơ chế tác dụng của ketamin có nhiều: Thuốc ức chế sự dẫn truyền theo trục thần kinh và sự kích thích tế bào, thuốc gây ngủ do làm giảm tác dụng kích thích của ổ thụ cảm N-methyl Diasparate, thuốc làm giảm đau do tác động lên ổ thụ cảm morfinic sigma Ngoài ra nó cũng tác động lên ổ cảm thụ serotonin, cholin của hệ thần kinh trung ương Cuối cùng thuốc ức chế sự hấp thu noradrenalin ở synap có tác dụng tăng co bóp cơ tim

Thuốc còn làm tăng áp lực nội sọ và lưu lượng máu não, ở bệnh nhân có áp lực CO2 máu bình thường và không làm thay đổi đáp ứng vận mạch não đối với CO2 PCO2 giảm sẽ làm giảm nhẹ sự tăng áp lực nội sọ do ketamin, ngược lại PCO2 tăng sẽ gây cơn tăng áp lực nội sọ

- Tác dụng trên tim mạch :

Trên tim mạch, ketamin có tác dụng tương tự như sự kích thích giao cảm Ketamin làm tăng áp lực động mạch tâm thu và tâm trương, tăng áp lực động mạch phổi Khi tiêm tĩnh mạch huyết áp tăng cao hơn tiêm bắp; áp lực động mạch có thể tăng 15% và phụ thuộc vào tốc độ tiêm, áp lực động mạch trở về ban đầu sau tiêm tĩnh mạch khoảng 10 - 12 phút Liều tiêm nhắc lại huyết áp không tăng nhiều bằng lúc khởi mê

Ketamin làm tăng nhịp tim và lưu lượng tim, tăng sức cản ngoại biên cũng như tiêu thụ oxy cơ tim 30 - 40% Thay đổi huyết động học không có gì đặc biệt trên bệnh nhân có bệnh tim và trên trẻ em Những bệnh nhân tim bẩm sinh, tím có thể dung nạp được ketamin (Fallot), ít có sự thay đổi về shunt Các tác dụng trên áp lực động mạch tâm thu và động mạch phổi có thể giảm bớt khi sử dụng benzodiazepin hoặc thuốc mê bốc hơi N2O

Cơ chế tác dụng trên tim mạch của ketamin là do giải phóng noradrenalin và sự ức chế chiếm đoạt của thuốc với hệ thần kinh tự động

+ Tăng trương lực cơ lan toả, chủ yếu cơ cổ và ngực

+ Tăng đường huyết, tăng catecholamin và tăng nồng độ cortisol

+ Trong sản khoa: không ức chế cơ tử cung, không ức chế tuần hoàn hô hấp thai nhi

- Tác dụng không mong muốn

+ Buồn nôn và nôn ít xảy ra

+ ức chế hô hấp nhẹ và tạm thời, tuỳ theo liều, tốc độ tiêm và tiền mê, có thể ngừng thở

+ ảo giác của thính giác, thị giác, kích động, rối loạn tâm lý, thỉng thoảng xảy ra từng cơn động kinh

+ Tăng tiết nước bọt và nước mắt + Nổi mẩn đỏ rất hiếm gặp

* Rối loạn porphyri, thiếu phương tiện hồi sức

* Thần kinh: Tai biến mạch não, tăng áp lực nội sọ, phình mạch não * Bệnh mạch vành nặng chưa ổn định, cao huyết áp, nhồi máu cơ tim * Tiền sản giật hay sản giật ở thai phụ

+ Tương đối:

* Nghiện rượu, nghiện ma túy * Cường giáp, động kinh, tâm thần * Phẫu thuật nhãn khoa, tăng nhãn áp

* Phẫu thuật ở tạng sâu, can thiệp ở gốc phế quản và hầu - thanh quản - Liều lượng:

+ Gây mê: Khởi mê: 1- 4 mg/kg tiêm tĩnh mạch, 6 - 13 mg/kg tiêm bắp thịt + Liều dùng phối hợp gây tê vùng là 0,25 - 1 mg/kg

- Quá liều: ức chế hô hấp phải dùng hô hấp điều khiển

1.6.3 Tác dụng của hỗn hợp lidocain với ketamin trong gây tê vùng

Cùng với việc không ngừng nâng cao và hoàn thiện kỹ thật thì việc nghiên cứu kết hợp giữa các nhóm thuốc với nhau trong gây tê nhằm đạt được những tác dụng, an toàn và hiệu quả nhất cho bệnh nhân, đã và đang được các nhà gây mê thực hiện

Trên thế giới, việc kết hợp một thuốc tê nhóm amino amid với ketamin trong gây tê khoang cùng đã được nhiều tác giả thực hiện thành công và thấy có hiệu quả tốt

Khi dùng lidocain đơn thuần thì thời gian tác dụng ngắn chỉ đảm bảo cho các cuộc mổ ngắn và trung bình, ít có tác dụng giảm đau sau mổ, và phải dùng liều đủ lớn để có tác dụng giảm đau khi phẫu thuật vì thế có thể xảy ra các tác dụng không mong muốn

Khi dùng ketamin liều cao thì gây nhiều tác dụng phụ như tăng huyết áp, hoang tưởng, ảo giác, và các tai biến khác khi gây mê

Trong khi đó hỗn hợp lidocain - ketamin là hai thuốc khác nhau nhưng có pH và độ hòa tan tương đương, khi dùng hỗn hợp này để gây tê có thể giảm liều của cả hai thuốc, không bị tăng độc tính mà lại có tác dụng hiệp đồng

Theo Saito Y [62], lidocain ngoài tác dụng gây tê còn có tác dụng làm tăng tần số hô hấp, giãn mạch nhẹ, trong khi đó ketamin lại có tác dụng co mạch, an thần chống co giật và giảm đau bề mặt tốt

Do vậy, hỗn hợp thuốc lidocain - ketamin có thể áp dụng một cách an toàn và hiệu quả cho gây tê khoang cùng để phẫu thuật vùng đáy chậu

Adrenalin (1/200.000) có tác dụng co mạch do đó giảm quá trình hấp thụ thuốc tê vào mạch máu, tránh được nồng độ thuốc tê cao một cách đột ngột trong huyết tương do đó mà giảm liều thuốc tê, giảm tác dụng phụ và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê trong và sau mổ

Vì vậy kết hợp giữa lidocain - ketamin có adrenalin (1/200.000) là hợp lý và đạt được các mong muốn:

- Giảm liều độc của mỗi thuốc - Giảm thời gian tiềm tàng - Tăng hiệu quả giảm đau - Kéo dài thời gian vô cảm

- Hạn chế được các tác dụng không mong muốn

1.7 Một số nghiên cứu về ketamin trong GTKC trên thế giới

Năm 1981, Jensen [49] là người đầu tiên kết hợp morphin với bupivacain để GTKC thấy tác dụng giảm đau kéo dài 20 giờ Với mục đích giảm liều thuốc tê, giảm độc tính, giảm tác dụng phụ mà vẫn đảm bảo chất lượng vô cảm ngoài ra còn kéo dài thời gian giảm đau sau mổ người ta đã nghiên cứu và phối hợp nhiều loại thuốc trong GTKC nhằm tăng cường hiệu quả của thuốc tê như: morphin, fentanyl, clonidin, adrenalin, ketamin, neostigmin và đã cho kết quả tốt [2], [5], [50], [54]

Trong những năm gần đây, việc kết hợp các thuốc với nhau khi gây tê đã được nghiên cứu và thực hiện với nhiều loại thuốc tê khác nhau: lidocain, bupivacain, ropivacain cùng với các thuốc cường giao cảm như adrenalin, hay một số thuốc thuộc nhóm morphin như; morphin, dolargan, các thuốc khác như neostigmin, clonidin, midazolam, ketamin đã thu được những kết quả nhất định [56], [69]

Các nghiên cứu về gây tê khoang cùng bằng ketamin đơn thuần hay kết hợp với các thuốc tê như: lidocain, bupivacain, ropivacain đã và đang được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới và cho kết quả tốt như:

- Nafiu OO, Kolawole IK, Salam RA, Elegbe EO (2007) [54], đã nghiên cứu và khẳng định tác dụng của ketamin kết hợp với bupivacain trong GTKC cho các phẫu thuật bụng dưới và đáy chậu

- Gunduz M, Ozalevli M, Ozbek H, Ozcengiz D 2006 [43] đã GTKC bằng lidocain và

ketamin cho các phẫu thuật “hypospadias” ở trẻ em cũng cho kết quả tốt

- Almenrader N, Passariello M, D'Amico G, Haiberger R, Pietropaoli P (2005) [24], đã nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau sau mổ khi GTKC bằng ketamin đơn thuần và ketamin kết hợp với neostigmin trong phẫu thuật thấy thời gian giảm đau sau mổ của nhóm ketamin đơn thuần là:18 ± 9,4 h và nhóm ketamin kết hợp neostigmin là 21,8 ± 6,7 h

- Ngoài ra các nghiên cứu của Passariello M, Almenrader N, Canneti A, Rubeo L, Haiberger R, Pietropaoli P (2004) [56], về GTKC bằng ketamin kết hợp clonidin, nghiên cứu của Panjabi N, Prakash S, Gupta P, Gogia AR (2004), về kết hợp bupivacain với ketamin trong mổ thoát vị bẹn đều cho kết quả tốt Điều đó chứng tỏ rằng, ketamin ngoài tác dụng gây mê còn có tác dụng tốt khi kết hợp với một thuốc tê để gây tê vùng nói chung và gây tê khoang cùng nói riêng

Chương 2

đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 đối tượng vμ địa điểm nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định với phương pháp GTKC: (Bệnh nhân dị dạng cột sống, xương cùng Bệnh nhân có nhiễm trùng toàn thân hoặc vị trí chọc kim Bệnh nhân bị các bệnh tâm thần kinh Bệnh nhân có bệnh rối loạn động máu )

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa phẫu thuật GMHS - Viện Quân y 103 - Thời gian: từ tháng 5/2007 đến tháng 6/2008

2.2 phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, mù đơn, có đối chứng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- 60 bệnh nhân được chia làm hai nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân một cách ngẫu nhiên qua bốc thăm

- Nhóm 1 (Nhóm nghiên cứu): được GTKC bằng lidocain 1,5% liều 5mg/kg và ketamin liều 0,5 mg/kg có adrenalin 1/200.000

- Nhóm 2 (Nhóm đối chứng) được GTKC bằng lidocain 1,5% liều 5mg/kg có adrenalin 1/200.000

2.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân

- Thăm khám tiền mê cho các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật từ chiều hôm trước + Đánh giá tình trạng toàn thân, phát hiện các bệnh nội, ngoại khoa kết hợp và chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

+ Giải thích cho bệnh nhân hiểu, yên tâm với phương pháp GTKC + Hỏi bệnh nhân về tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng và dùng thuốc + Test lidocain âm tính

+ Đo chiều cao, cân nặng + Đo M - HA - tần số hô hấp

+ Kiểm tra và hoàn thiện các xét nghiệm cận lâm sàng theo yêu cầu + Đánh giá sơ bộ tình trạng bệnh lý cần phẫu thuật

- Tối hôm trước phẫu thuật: Seduxen 5mg x 02 viên trước khi đi ngủ

2.2.4 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ GTKC

2.2.4.1 Dụng cụ gây tê

- Bơm tiêm nhựa loại: 1ml - 5ml - 10ml - 20ml - Găng tay vô khuẩn

- Pank vô trùng, khay thuốc sát khuẩn - Gạc, bông cồn vô trùng

- Săng lỗ vô trùng - Cồn Iod 2%, cồn 700

- Kim GTKC loại 20G dài 2,5cm - Oppsite

- Kim đầu tù 20G để thử Pin - Prick

Hình 5: Dụng cụ và thuốc gây tê 2.2.4.2 Thuốc gây tê

- Lidocain 2% (Công ty DPTW 1) ống 2 ml/40 mg - Ketamin (Hungary) lọ 10 ml/500 mg

- Adrenalin (Công ty DPTW 1) ống 1 ml/1 mg

2.2.4.3 Phương tiện và thuốc hồi sức

- Ambu, Mask, đèn đặt NKQ, ống NKQ - Máy thở Philip

- Máy theo dõi điện tim, huyết áp và SpO2 - Máy hút

- Thuốc: ephedrin, atropin, adrenalin, seduxen, Thiopental, thuốc giãn cơ - Dịch truyền: Natriclorua 9‰

Hình 6: Máy theo dõi và dụng cụ hồi sức 2.2.5 Tiến hành kỹ thuật [9], [12], [16], [22], [57]

- Bệnh nhân được người phụ đặt nghiêng về một bên Đầu cúi, lưng cong, gối co gấp vào bụng

- Sát trùng vùng cùng, cụt bằng cồn Iot và sát trùng lại bằng cồn trắng 70o

- Bác sĩ thực hiện: rửa tay vô trùng, mặc áo, đi găng vô trùng, trải săng có lỗ

Hình 7: Tư thế bệnh nhân khi gây tê khoang cùng

Bước 5:

- Gây tê tại chỗ vùng định chọc kim

- Chọc kim 20 G vào khe cùng vuông góc với mặt da Khi chạm xương rút mũi kim ra 1- 2 mm, hạ kim 300 rồi đẩy kim tiêm từ từ vào trong nếu chưa được lại hạ kim rồi đẩy lên, luồn kim vào với độ sâu < 45 mm tính từ khe cùng để tránh đâm thủng túi bịt màng cứng

Hình 8: Kỹ thuật gây tê khoang cùng

- Sau khi hút nhẹ nhàng không thấy có máu hoặc dịch não tuỷ Đặt một tay lên xương cùng, bơm nhanh vài ml không khí vào Nếu kim vào dưới da thì sẽ thấy lạo xạo dưới da còn nếu kim ra mặt trước xương cùng thì bệnh nhân sẽ rất đau Chỉ khi bơm không khí vào nhẹ nhàng và bệnh nhân có cảm giác tức, nặng vùng mông thì đúng là kim đã vào khoang cùng Khi đó ta bơm 5 ml hỗn hợp thuốc tê và đợi trong vòng 5 phút, nếu kim nằm trong mạch máu sẽ thấy mạch nhanh do adrenalin, còn nếu kim và trong dịch não tủy sẽ thấy liệt hai chân Nếu không có tác dụng đó thì ta bơm số thuốc còn lại

- Sau khi bơm thuốc xong chuyển bệnh nhân về tư thế mổ và theo dõi các thông số theo quy định

- Truyền dịch:

+ Ban đầu tốc độ truyền là 3 ml/phút tương đương 60 giọt/phút

+ Sau đó tuỳ tình trạng huyết động bệnh nhân mà duy trì tốc độ truyền dịch Nếu HA ổn định thì duy trì tốc độ truyền 60 giọt/phút

2.2.6 Theo dõi các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá

Ghi nhận tại các thời điểm [5], [19] T0 : trước gây tê

T1 : sau gây tê 5 phút T2 : sau gây tê 10 phút T3 : sau gây tê 15 phút T4 : sau gây tê 20 phút T5 : sau gây tê 30 phút T6 : sau gây tê 40 phút T7 : sau gây tê 50 phút T8 : sau gây tê 60 phút T9 : sau gây tê 70 phút T10 : sau gây tê 80 phút T11 : sau gây tê 90 phút

2.2.6.1 Tần số tim - HA [9], [51]

- Nhịp tim đ−ợc theo dõi trên monitor, kết hợp nghe tim bằng ống nghe hặc bắt mạch quay - Huyết áp đ−ợc đo và theo dõi bằng máy hoặc đo bằng huyết áp kế thuỷ ngân

+ Trong 20 phút đầu theo dõi 5 phút/lần trong mổ

+ Sau đó cứ 10 phút/ lần đến khi cuộc mổ kết thúc sau 30 phút - Đánh giá nh− sau:

+ Nhìn sự di động của lồng ngực

+ Đặt tay lên ngực bệnh nhân đếm tần số thở + Dùng ống nghe để nghe phổi

- Cách đánh giá tần số thở :

+ R0: Thở đều bình thường, tần số thở >10 ck/phút + R1: Thở ngáy và tần số thở >10 ck/phút

+ R2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở <10 ck/phút + R3: Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở

- Theo dõi độ bão hoà oxy trong máu mao mạch (SpO2) + Bình thường SpO2: 93 - 100%

2.2.6.3 Đánh giá về mức độ an thần theo Xavier [5], [19]

- S0: Tỉnh táo hoàn toàn

- S1: Thỉnh thoảng lơ mơ, dễ đánh thức

- S2: Thường xuyên ngủ lơ mơ, đánh thức trở lại bằng lời nói - S3: Ngủ gà và khó đánh thức

- Độ 0: Không liệt (khớp háng, gối, bàn chân gấp hoàn toàn bình thường) - Độ 1: không thể nhấc cẳng chân lên được

- Độ 2: Không gấp được khớp gối

- Độ 3: Liệt hoàn toàn (không cử động được các khớp cổ chân và ngón chân)

2.2.6.5 Đánh giá về mức độ tê theo Bromage [5], [31]

- Tốt: Tê hoàn toàn

- Khá: Tê gần hoàn toàn (không phải thêm thuốc giảm đau) - Trung bình: Tê một phần (phải thêm thuốc giảm đau) - Kém: Không tê, phải đổi phương pháp vô cảm khác

2.2.6.6 Đánh giá thời gian tiềm tàng [5], [19]

Thời gian tiềm tàng được đánh giá từ khi tiêm xong thuốc tê đến khi Test Pin-Prick (+) Tức là khi châm kim đầu tù và vùng phẫu thuật bệnh nhân không thấy đau

2.2.6.7 Đánh giá mức tê [5], [19]

Dùng kim đầu tù để đánh giá mức ức chế cảm giác dựa vào sự chi phối cảm giác của các khoanh tuỷ

2.2.6.8 Đánh giá về thời gian tê [5], [19]

Được đánh giá từ khi đủ tê để mổ đến khi Test Pin - Prick (-), tức là khi dùng kim đầu tù và vùng phẫu thuật bệnh nhân thấy đau

2.2.6.7 Theo dõi khi gặp tai biến và tác dụng không mong muốn

a Ngộ độc thuốc tê [40], [46], [64]

- Do tiêm quá liều, tiêm vào mạch máu hay tiêm vào khoang dưới nhện

+ Bệnh nhân đau đầu, hoa mắt, khó chị vật vã Nếu vào khoang dưới nhện có biểu hiện tê cao dần lê trên, khó thở, truỵ tim mạch

+ Bệnh nhân có co giật, sau đó ngừng thở, ngừng tim (nếu vào mạch máu)

b Suy hô hấp [2], [16], [62]

- Do thuốc tê vào hệ thống tuần hoàn lên não gây ức chế trung tâm hô hấp ở hành não

+ Dựa vào tần số hô hấp và độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2): khi thấy cả tần số hô hấp < 10 lần/phút và SpO2 < 90% hoặc một trong hai giảm

c Hoang tưởng, ảo giác [1], [43], [56]

- Bệnh nhân có dấu hiệu nói sảng, có những cử động bất thường mà không liên quan đến kích thích phẫu thuật

d Nôn và buồn nôn [1], [5], [19]

- Bình thường: (độ 0) bệnh nhân không nôn và không buồn nôn - Nhẹ (độ 1):buồn nôn xuất hiện thoáng qua, không cần điều trị

- Vừa (độ 2): buồn nôn và nôn cần phải điều trị, còn đáp ứng tốt với điều trị - Nặng (độ 3): buồn nôn và nôn nặng không đáp ứng với điều trị

e Mức độ bí tiểu [5], [19], [65]

- Đánh giá thời gian đi tiểu lần đầu sau khi gây tê theo các mốc thời gian: (1 giờ, 3 giờ và 6 giờ)

- Đánh giá mức độ bí tiểu + Độ 0: Tiểu tiện bình thường

+ Độ 1: (nhẹ) có bí tiểu chỉ cần chườm nóng hoặc châm cứu + Độ 2: (vừa) phải đặt sond tiểu

f Các tác dụng không mong muốn và các biến chứng khác

- Được đánh giá bằng hỏi, quan sát và đánh giá người bệnh : + Run sau gây tê

+ Số lần chọc kim cho một bệnh nhân + Đau đầu

+ Chọc phải mạch máu khi gây tê

+ Chọc vào túi cùng màng cứng khi gây tê + Nhiễm trùng chỗ tiêm và khoang cùng

2.2.7 Xử trí khi gặp các biến chứng [16], [22], [59].2.2.7.1 Co giật do ngộ độc thuốc tê

- Nhẹ: Seduxen 5 - 10 mg tiêm tĩnh mạch - Vừa: Thiopental 2 - 4 mg/kg tiêm tĩnh mạch

- Nặng: Thiopental 4 mg/kg + giãn cơ + đặt nội khí quản + hô hấp nhân tạo

2.2.7.2 Tụt huyết áp

- Tăng tốc độ truyền dịch, dùng thuốc co mạch (tuỳ theo mức độ tụt huyết áp)

2.2.7.3 Giảm thở hoặc ngừng thở

- Thở oxy qua mask hoặc thông khí nhân tạo

2.2.7.4 Gây tê tuỷ sống toàn bộ

- Khai thông đường thở kết hợp cho thở oxy 100% - Hô hấp nhân tạo

- Tăng tốc độ truyền dịch

2.2.7.5 Xử trí khi GTKC thất bại [5], [19]

- Nếu thất bại chuyể sang phương pháp GTTS hoặc gây mê nội khí quản

2.2.8 Xử lý kết quả nghiên cứu [13]

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học tại bộ môn toán tin

Học viện Quân Y bằng phần mềm Epi - info 6.04

Các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình (X) và độ lệch chuẩn (SD) Các biến định tính được mô tả dưới dạng giá trị (%)