Nghiên cứu vai trò của phương pháp gây mê bằng propofol kết hợp đặt mask thanh quản proseal trong phẫu thuật tai - xương chũm
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng học viện quân y trần thị kiệm nghiên cứu vai trò của phơng pháp gây mê bằng propofol kết hợp đặt mask thanh quản proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2007 Công trình đợc hon thnh tại : học viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học : GS. Nguyễn Thụ Phản biện 1 : GS. TS. Đo Văn Phan Phản biện 2 : TS. Công Quyết Thắng Phản biện 3 : PGS. TS. Nguyễn Tấn Phong Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh nớc họp tại Học viện Quân Y. Vo hồi: 14 giờ, ngy 25 tháng 12 năm 2007. Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân Y - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y H Nội. - Th viện Bệnh viện Bạch Mai Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đã công bố 1. Trần Thị Kiệm (2000), Nghiên cứu tác dụng của Propofol trong gây mê để mổ mắt cho trẻ em, Tạp chí Y học thực hnh, 388, tr.164-166. 2. Trần Thị Kiệm (2000), Nhận xét 30 ca sử dụng Propofol gây mê tĩnh mạch phối hợp với ketamin duy trì mê trong mổ ngắn, Tạp chí Y học thực hnh, 388, tr.157-159. 3. Trần Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh (2006), Nghiên cứu tác dụng của phơng pháp gây mê bằng Propofol v ống nội khí quản hai nòng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ra nhiều mồ hôi tay, Tạp chí Y học Lâm sng, 6, tr. 27-30. 4. Trần Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh (2006), Nghiên cứu tác dụng của phơng pháp gây mê bằng Propofol v Mask thanh quản trong phẫu thuật viêm tai xơng chũm, Tạp chí Y học thực hnh, 9 (553), tr.37-40. 5. Trần Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh (2006), Nhân một trờng hợp đặt ống nội khí quản khó, Tạp chí Y học Lâm sng, 8, tr. 23-25. 1 Đặt vấn đề Bệnh vùng tai-xơng chũm (T-XC) l loại bệnh phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi. Theo Tổ chức Y tế thế giới (OMS) tỷ lệ ngời mắc bệnh tai - xơng chũm chiếm 2-5%. Tại Việt Nam, năm 2000, bệnh tai - xơng chũm mạn tính chiếm tỷ lệ 40% trong tổng số bệnh nhân vo điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng. Điều trị ngoại khoa bệnh tai - xơng chũm có hai loại: phẫu thuật lấy bỏ bệnh tích v phẫu thuật phục hồi chức năng nghe. Phẫu thuật tai - xơng chũm l loại phẫu thuật đặc biệt tinh tế, khi chảy máu không cầm bằng các phơng pháp thông thờng đợc. Trong khi khoan xoang chũm, dây thần kinh số VII rất dễ bị tổn thơng, lm bệnh nhân bị liệt mặt vĩnh viễn. Vô cảm cho phẫu thuật tai - xơng chũm từ trớc tới nay thờng l gây tê tại chỗ, hoặc gây mê ton thân có đặt ống nội khí quản (NKQ). Với tốc độ vòng quay từ 30 nghìn đến 60 nghìn vòng/phút khi khoan xơng sẽ tạo độ ồn cao, gây khó chịu cho bệnh nhân, có thể lm mất thính lực khi gây tê đơn thuần. Mặt khác, kỹ thuật gây mê nội khí quản phức tạp vì phải đa ống nội khí quản đi qua hai dây thanh âm. Trong khi đặt ống nội khí quản cần phải dùng đèn soi thanh quản v sử dụng thuốc giãn cơ có thể gặp nhiều tai biến nếu không đặt đợc nội khí quản, không thông khí đợc sẽ dẫn tới tử vong; tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó l 1/65 ca đặt nội khí quản. Tuy hiếm gặp nhng khó khăn v thất bại khi đặt ống nội khí quản l nguyên nhân gây ra khoảng 30% tỷ lệ tử vong liên quan đến gây mê. Tỷ lệ tử vong do đặt ống nội khí quản khó, đặt nội khí quản thất bại v hội chứng tro ngợc thay đổi từ 6-12 ca trên 10 triệu dân. Trên thế giới, việc sử dụng mask thanh quản trong phẫu thuật tai - xơng chũm mới bắt đầu v cha có sự thống nhất quan điểm. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện đề ti: Nghiên cứu vai trò của phơng pháp gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của phơng pháp gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm. 2. Chứng minh tính an ton của phơng pháp gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm. 2 ý nghĩa khoa học của đề ti Những vấn đề thầy thuốc gây mê hồi sức quan tâm trong gây mê phẫu thuật tai - xơng chũm phải đảm bảo những yêu cầu đặc biệt của phẫu thuật l: không chảy máu, bảo vệ thần kinh mặt, giữ cân bằng áp lực nội nhĩ. Nh vậy: - Thuốc mê tĩnh mạch Propofol có thể duy trì v hạ huyết áp chỉ huy an ton, hồi phục nhanh, đảm bảo không chảy máu vùng mổ. - Kỹ thuật đặt v duy trì hô hấp của mask thanh quản Proseal có hiệu quả nh các loại ống thở khác, bảo vệ tốt đờng hô hấp v giảm các tai biến có thể xảy ra. Đây l đề ti đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu về gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal kiểm soát hô hấp; đánh giá tác dụng hạ huyết áp chỉ huy của thuốc, khả năng thông khí v không lm tổn thơng đờng hô hấp của mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm, hạn chế đợc các tai biến sau mổ nên đã trả lời đợc tất cả các câu hỏi nêu trên. Kết quả nghiên cứu không những lm sáng rõ các luận điểm lý thuyết m còn giúp các thầy thuốc trong thực hnh kỹ thuật gây mê mới. Đóng góp của luận án l sử dụng Propofol hạ huyết áp chỉ huy an ton, nhanh hồi phục; cải biên kỹ thuật đặt v sử dụng mask thanh quản Proseal duy trì hô hấp trong phẫu thuật tai - xơng chũm có hiệu quả, mở ra hớng đi mới trong kỹ thuật kiểm soát đờng thở, đặc biệt cho đặt nội khí quản khó v cấp cứu suy hô hấp ngoi các cơ sở y tế. Cấu trúc của luận án Luận án gồm 122 trang, ngoi phần đặt vấn đề: 3 trang; kết luận v kiến nghị: 4 trang, luận án có 4 chơng: Chơng 1- Tổng quan ti liệu: 34 trang; Chơng 2- Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu: 21 trang; Chơng 3- Kết quả nghiên cứu 24 trang; Chơng 4- Bn luận: 36 trang. Trong luận án có 26 bảng, 19 biểu đồ, 12 hình v 13 ảnh minh hoạ. Để nghiên cứu luận án có 142 ti liệu tham khảo: 39 ti liệu tiếng Việt, 6 ti liệu tiếng Pháp v 97 ti liệu tiếng Anh. 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu v các loại hình phẫu thuật tai - xơng chũm. 1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu tai - xơng chũm. 1.1.1.1 Hòm nhĩ. 1.1.1.2. Vòi nhĩ. 1.1.1.3. Xơng chũm. 1.1.2. Loại hình phẫu thuật. 1.1.2.1. Phẫu thuật điều trị tai viêm. 1.1.2.2. Phẫu thuật điều trị chức năng. 1.1.3. Những c thự trong phu thut tai-xơng chũm. 1.1.3.1 T thế đầu bệnh nhân v nguy cơ chảy máu. 1.1.3.2. Bảo vệ thần kinh mặt, phòng nôn v buồn nôn. 1.1.3.3. Nitrous v áp lực tai giữa. 1.2. Đặc điểm các phơng pháp vô cảm trong phẫu thuật tai - xơng chũm. 1.2.1. Gây tê tại chỗ. 1.2.2. Gây tê tại chỗ kết hợp giảm đau v an thần. 1.2.3. Gây mê với kiểm soát hô hấp bằng đặt ống nội khí quản. 1.2.4. Các yếu tố đặt ống nội khí quản khó. 1.3. Dợc lý một số thuốc liên quan đến gây mê. 1.3.1. Propofol. - Thuốc mê tĩnh mạch dạng nhũ tơng, tác dụng nhanh v tỉnh nhanh ngay cả khi dùng thuốc kéo di. Propofol khởi mê êm, nhanh, ít kích thích nh rung giật cơ v nấc; khởi mê thuận lợi hơn so với những thuốc mê tĩnh mạch khác nh Thiopental, Methohexitole v Etomidate. Có thể đặt ống nội khí quản không cần giãn cơ vì ít gây kích thích thanh quản. Propofol liều 9mg/kg/giờ truyền từ 25 đến 30 phút có thể duy trì huyết áp thấp, lm giảm chảy máu vùng mổ. 1.3.2. Fentanyl. 1.3.3. Midazolam(Hypnovel). 4 1.3.3. Esmeron(Rocuronium bromide). 1.4. Thông khí bằng mask thanh quản Proseal. 1.4.1. Mô tả cấu tạo v hình thái mask thanh quản Proseal. + Cuff phía sau của mask thanh quản Proseal lm tăng áp lực bịt kín vòm họng v áp lực đè ép niêm mạc miệng thấp. + Trên lâm sng dễ dng xác định vị trí đúng của mask thanh quản Proseal qua ống dẫn lu dạ dy. + ống dẫn lu đợc thiết kế tạo một đờng trực tiếp đến dạ dy, tạo đờng thoát hơi v dịch dạ dy. + ống thở trong có vòng thép xoắn mềm dẻo dễ uốn, có khối chống cắn, dễ sử dụng. + L loại mask thanh quản dnh cho thở áp lực dơng (PPV) v tự thở. + Có dụng cụ hớng dẫn đặt cho phép đặt m không phải cho ngón tay vo trong miệng bệnh nhân, có các dụng cụ khử trùng kèm theo. + Có đủ các kích cỡ cho bệnh nhân từ trên 5kg . 1.3.2. Chỉ định sử dụng mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật Tai Mũi Họng. - Chỉ định: mổ tai giữa, tai trong, tạo hình mũi xoang, cắt bỏ tuyến giáp, thông khí cho những bệnh nhân đặt ống nội khí quản khó hoặc không đặt đợc ống nội khí quản. - Thuận lợi: vẫn có thể hạ huyết áp chỉ huy; giảm phản xạ ho sặc do kích thích hầu họng, ít kích thích tim mạch. 1.3.3. Bất lợi của mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật Tai Mũi Họng. - Không thay thế đợc ống nội khí quản khi cần đặt ống thở đờng mũi; Có thể bị gập góc do cổ gấp quá mức. - Thông khí kiểm soát nhng bị giới hạn áp lực thấp hơn 35cmH 2 O. - Có nguy cơ hở cuff, hơi vo dạ dy v di lệch vị trí trong khi mổ. 1.3.4. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến đặt mask thanh quản Proseal. - Thanh quản nằm trớc hạ họng, đi từ đáy lỡi đến khí quản. Thanh quản ở ngời lớn nằm lộ ở phần trớc cổ tơng ứng với các 5 đốt sống cổ 3, 4, 5, 6. Thanh quản đợc coi nh một khung xơng sụn có các sợi cơ phủ lên trên đảm bảo các chức năng khác nhau nh phát âm, thở, nuốt. Niêm mạc biểu mô lát chịu đợc cọ xát. - Tầng trên thanh môn l tiền đình thanh quản. Tiền đình rộng ở trên, hẹp ở dới. Giới hạn ở trớc l sụn nắp, ở sau l các sụn phễu, ở hai bên l các nếp đi chếch xuống dới từ sụn nắp tới sụn phễu. Thanh quản loe rộng lên trên nh cái phễu thông với hầu. Niêm mạc đờng hô hấp không chấp nhận dị vật nên rất dễ bị kích thích gây ho, nấc, co thắt. Mask thanh quản Proseal nằm úp lên trên tiền đình thanh quản nên tránh đợc các kích thích v không gây tổn thơng thanh khí quản. Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Gồm 148 bệnh nhân (54 nam, 94 nữ) mổ có chuẩn bị tại phòng mổ chuyên khoa Bệnh viện Bạch Mai - H Nội từ tháng 8 năm 2004 đến tháng 10 năm 2006 với các tiêu chuẩn: độ tuổi từ 16-66; phẫu thuật tai - xơng chũm; cân nặng trên 35kg; đồng ý tham gia nghiên cứu; xếp loại sức khoẻ ASA I v ASA II theo tiêu chuẩn xếp loại của Hội Gây mê Mỹ. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu. Theo phơng pháp thử nghiệm lâm sng, tiến cứu phân bố ngẫu nhiên mô tả cắt ngang, tự so sánh. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu trên các bệnh nhân gây mê mổ bệnh tai - xơng chũm có khoan xơng, vá nhĩ hoặc tạo hình xơng bn đạp bằng trụ gốm y sinh, t thế bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng 15 độ về bên phải hoặc trái. Phơng tiện nghiên cứu bao gồm: Máy gây mê Artec (Đức); Monitor Nihon Kohden (Nhật Bản); thuốc mê Propofol; mask thanh quản Proseal (3 cỡ số: 2, 3 , 4). 2.2.1.1. Kỹ thuật gây mê hạ huyết áp chỉ huy trong thời gian vá nhĩ hoặc đặt trụ gốm y sinh taọ hình x ơng bn đạp. - Phác đồ gây mê: + Tiền mê: Midazolam 0,05mg/kg TM. + Khởi mê: Propofol - Fentanyl. 6 + Đặt MTQ- Proseal kỹ thuật cải biên kiểm soát hô hấp. + Duy trì mê: Propofol - Fentanyl - Esmeron. Tăng liều Propofol 9mg/kg/h khi tạo hình tai giữa. - Có phiếu theo dõi riêng (trớc, trong v sau phẫu thuật). * Tiền mê: - Đón bệnh nhân vo phòng mổ: Cho bệnh nhân thở oxy dự trữ. - Đặt đờng truyền tĩnh mạch ngoại vi; truyền dung dịch Natriclorua 0,9%, 1ml/kg cân nặng x số giờ nhịn ăn. - Đặt các phơng tiện v ghi các thông số về hô hấp v tuần hon: Nhịp tim, HA, ECG, SpO 2 , lấy máu lm xét nghiệm khí máu trớc khi khởi mê (M1). - Tiêm TM chậm Midazolam 0,05mg/kg trớc 15 phút. * Khởi mê v đặt mask thanh quản Proseal. - Tiêm thuốc khởi mê: + Tiêm tĩnh mạch chậm Fentanyl 5 g/kg. + Tiêm tĩnh mạch chậm Propofol liều khởi mê từ 2,5 - 3mg/kg . - Đặt mask thanh quản Proseal theo kỹ thuật đặt ngón tay trỏ có cải biên. - Luồn sẵn sonde qua ống dẫn lu vo tận đầu trong của mask thanh quản Proseal. Đầu của sonde dạ dy ra ngoi miệng ống dẫn của mask 1cm. - Đặt ngón tay trỏ vo khe tiếp giáp giữa ống thở v miệng cuff về phía mặt trong của mask (hoặc ngón tay cái về phía lng của mask thanh quản Proseal). - Giữ đầu ngửa tối đa, giống nh đặt ống nội khí quản, một tay cầm mask thanh quản Proseal giống nh cầm bút, đa mask thanh quản Proseal bằng ngón tay trỏ ngợc theo chiều kim đồng hồ sát vo sn miệng trên rồi tiếp tục đẩy vo sâu hớng vo phía hầu để tránh đẩy vo lỡi. - Tiếp tục đẩy mask thanh quản Proseal từ trớc ra sau dới chỉ dẫn của ngón tay cho tới khi thấy mask thanh quản Proseal bị tụt hẳn vo hạ họng. - Sau khi đa mask thanh quản Proseal vo tới hạ họng bằng ngón tay trỏ, tiếp tục đẩy sonde vo tận trong dạ dy cố định mask thanh quản Proseal. 7 - Khi đầu tận cùng của mask thanh quản Proseal đã vo sâu, kéo lùi nhẹ mask thanh quản Proseal ra ngoi. - Trớc khi rút ngón tay ra, ấn nhẹ xuống phía đầu của mask từ trớc ra sau bằng ngón tay khác để giữ cho ống khỏi bị tụt ra ngoi. - Bơm cuff áp lực < 50 mmHg. Hô hấp hỗ trợ cho bệnh nhân. Nghe hai bên phổi kiểm tra độ thông khí cả hai bên phổi v hai bên cổ để tìm tiếng hơi xì ra do rò cuff hoặc bị hở. - Lắp máy mê, để chế độ thở máy kiểm soát hon ton: + Vt = 8-10ml/kg. + FiO 2 = 60%. + FR = 12 lần/phút. + Giới hạn áp lực đờng thở: + 20cmH 2 O. * Duy trì mê: - Propofol (Diprivan): Bơm tiêm điện trong 30 phút đầu với 6mg/kg/h, duy trì 3 - 4mg/kg/h. Fentanyl 30 phút/lần 1- 2 g/kg (bằng 1/2 liều khởi mê). Esmeron 0,6 mg/kg, tiêm nhắc lại 0,2-0,3mg/kg. - Khi phẫu thuật viên khoan xơng chũm, vá nhĩ hoặc tạo hình xơng con, tăng liều Propofol 9mg/kg/h đồng thời đo huyết áp, chỉ hạ huyết áp tâm thu từ 90 đến dới 100 mmHg. - Khi phẫu thuật viên tạo hình xong, kiểm tra v cho đóng vùng mổ, hạ liều rồi cắt Propofol 10 phút trớc khi kết thúc mổ. - Tiêm nhắc lại Fentanyl 30 phút/lần với liều từ 1- 2g/kg (bằng 1/2 liều khởi mê). Cắt thuốc 30 phút trớc khi đóng vết mổ. - Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Ringer Lactate hoặc NatriClorua 9 10ml/kg/h cho tất cả các bệnh nhân. - Ghi lại các số đo HAĐMTT, HAĐMTTr., Vt, Ve, áp lực đờng thở, PetCO 2 , lấy máu xét nghiệm sau 15 phút khởi mê v đặt mask thanh quản Proseal (M2). - Theo dõi v phát hiện các biến chứng nếu có để xử lý kịp thời. * Thoát mê : - Cắt thuốc mê khi phẫu thuật viên khâu cân cơ đóng vết mổ. - Chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh để theo dõi, cho thở máy tiếp hoặc hô hấp hỗ trợ khi có dấu hiệu thở lại. - Rút mask thanh quản Proseal khi bệnh nhân tỉnh v TOF > 90%, gọi hỏi mở mắt, há miệng v nhấc đầu lên khỏi mặt giờng 8 đợc. Lấy máu lm xét nghiệm sau rút mask thanh quản Proseal 15 phút (M3). - Cho bệnh nhân tự thở bằng khí trời khi SaO2 > 95 - 98 (%) trong khoảng từ 15 đến 20 phút. - Chuyển về phòng điều trị của khoa Tai Mũi Họng khi đã đủ tiêu chuẩn của thang điểm ALDRETE. * Sau mổ: - Đánh giá những tai biến, phiền nạn sau mổ liên quan đến gây mê v sử dụng mask thanh quản Proseal. 2.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá: 2.2.4.1. Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân. 2.2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả của phơng pháp gây mê. * Về phẫu thuật ( phẫu thuật viên ghi vo bảng theo dõi riêng): - Mức độ thuận lợi cho phẫu thuật trong lúc mổ: 3 mức độ + Rất thuận lợi: bệnh nhân yên tĩnh, không cựa, hố mổ khô, không chảy máu, phẫu thuật viên tiến hnh mổ v nhận xét rất tốt. + Bình thờng: bệnh nhân cựa nhẹ, thông khí đủ, phẫu thuật viên chấp nhận mổ v nhận xét bình thờng. + Kém: bệnh nhân giãy giụa mạnh, hố mổ chảy nhiều máu, phẫu thuật viên không mổ đợc, phải đổi phơng pháp vô cảm khác. - Mức độ cầm máu hốc mổ v hi lòng của phẫu thuật viên kỹ thuật mê có hạ HA chỉ huy: chia 3 mức độ : + Rất tốt: vùng mổ khô ráo hon ton,không phải dừng mổ để cầm máu ,PTV rất hi lòng. + Trung bình: vết mổ khô, máu chảy rất ít, dừng mổ 1lần để đợi giảm chảy máu, kết quả phẫu thuật không thay đổi, PTV chấp nhận kỹ thuật mê. + Kém: có máu chảy che lấp hốc mổ,không đặt đợc mảnh ghép, PTV không chấp nhận kỹ thuật gây mê. * Về gây mê (do bác sĩ gây mê ghi bảng theo dõi v phiếu gây mê riêng): - Liều lợng thuốc mê Propofol: khởi mê, hạ huyết áp chỉ huy. - Các chỉ số về thời gian: gây mê, phẫu thuật, đặt mask thanh quản Proseal, hồi tỉnh, lu MTQ-Proseal. - Đánh giá độ tỉnh để rút mask thanh quản Proseal, chuyển 9 bệnh nhân về phòng điều trị theo thang điểm Aldrete. 2.2.4.3. Chỉ tiêu đánh giá tính an ton của phơng pháp gây mê. * Đảm bảo hô hấp tốt: - Trao đổi oxy (O 2 ): mức độ thay đổi SpO 2 , PaO 2 trong máu động mạch, pH (xét nghiệm khí máu) khi FiO2 = 60%. - Thông khí: Theo dõi thải trừ CO 2 : PetCO 2 , PaCO 2 , Vt, Ve, áp lực đờng thở TB (P mean), hiệu số hở Vh = (Vt-Ve) /Vt * Đảm bảo huyết động ổn định: nhịp tim, HAĐMTT, HAĐMTTr., HAĐMTB, trớc, trong v sau khi gây mê. * Theo dõi đánh giá kết quả kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal có cải biên: thời gian đặt, số lần đặt, chiều sâu của mask, áp lực cuff, tỷ lệ thnh công. * Theo dõi biến chứng sau mổ 6 giờ, 12 giờ v 48 giờ: - Biến chứng ợ hơi, tro ngợc dịch dạ dy vo hai phổi trong v sau mổ. - Đau họng: đánh giá dựa vo thớc đo đánh giá độ đau EVA (Echelle Visuelle Analogique: thang điểm từ 1 đến 10): đau lúc ho, nuốt, đau tự nhiên. + Đau không chịu đợc, đau > 24 giờ (số 3): 7-10 điểm = +++. + Đau vừa phải, chịu đựng đợc, 12-24 giờ (số 2): 4- 6 điểm = ++. + Đau ít, chỉ cảm giác rát ở họng (số 1), <12giờ: 1-3 điểm: = +. + Không đau: = 0 điểm. - Khn giọng/ mất tiếng: Trần Thái Sơn (2005), chia 3 mức độ: + Khn nặng: giọng khản đặc, không phát âm rõ các thanh. Cờng độ yếu, khi nói phải gắng sức. + Khn vừa: giọng nói thô rè, phát âm rõ đợc các thanh, cờng độ thay đổi. + Khn nhẹ: giọng nói khn nhẹ, cờng độ bình thờng. - Nôn: Klokgether- Radke (1996). + Mức độ 0: không nôn v buồn nôn. + Mức độ 1: buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng). + Mức độ 2: buồn nôn nặng (muốn nôn nhng không nôn đợc). + Mức độ 3: nôn khan hoặc nôn thực sự dới hai lần/ giai đoạn. + Mức độ 4: nôn thực sự 2 lần /giai đoạn. 10 - Tổn thơng hầu họng thanh quản (bác sĩ Tai- Mũi- Họng khám v soi thanh quản trớc mổ v sau mổ 24 giờ). 2.2.5. Thời điểm theo dõi bệnh nhân. - Các chỉ số theo dõi trên Monitor: theo dõi huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch tâm trơng, nhịp tim, SpO 2 , PetCO 2 , bắt đầu từ khi bệnh nhân vo phòng mổ đến khi ra Hồi tỉnh rút mask thanh quản Proseal, 5 phút một lần ghi lại trong phiếu Gây mê hồi sức, chia thnh 4 thời điểm để đánh giá mức độ thay đổi (T1: trớc khởi mê 2,5 phút; T2: sau khởi mê v đặt mask thanh quản Proseal 2,5 phút; T3: trớc giảm liều Propofol 2,5 phút; T4: trong khi hạ huyết áp chỉ huy; T5: sau tăng liều Propofol 2,5 phút ). - Liều lợng thuốc mê tĩnh mạch Propofol: liều khởi mê tiêm tĩnh mạch (TM) đặt mask thanh quản Proseal không dùng thuốc giãn cơ. Trong khi phẫu thuật vá nhĩ, tạo hình chuỗi xơng con: tăng liều duy trì mê 7- 8 mg/kg giữ huyết áp động mạch tâm thu từ 90 đến < 100mmHg, huyết áp động mạch trung bình trên 60mmHg đảm bảo hố mổ khô ráo, không chảy máu, phẫu thuật tiến hnh đạt hiệu quả tốt. - Xét nghiệm khí máu: 3 lần. Trớc khi khởi mê v đặt mask thanh quản Proseal 10 phút (M1= T1-10 phút). Sau khởi mê v đặt mask thanh quản Proseal 10 phút (M2 = T2+ 10 phút). Sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh v rút mask thanh quản Proseal 10 phút (M3 = T5 +10 phút). - Khám soi hầu họng thanh quản: trớc mổ (ghi hồ sơ) v sau phẫu thuật 24 giờ ( do bác sĩ chuyên khoa Tai -Mũi- Họng khám ghi bệnh án) 2.2.6. Các bớc tiến hnh. - Chuẩn bị bệnh nhân. - Chuẩn bị phơng tiện dụng cụ, thuốc gây mê hồi sức. 2.2.7.Kỹ thuật tiến hnh. - Tiền mê. Khởi mê v đặt mask thanh quản Proseal. - Duy trì mê.Thoát mê. Sau phẫu thuật. 2.3. Phơng pháp thống kê: - Thu thập số liệu theo phơng pháp thống kê y học tại Bộ môn Vệ sinh dịch tễ, Học viện Quân Y. - Kết quả nghiên cứu đợc xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0. 11 Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. Kết quả chung về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. Bảng 3.1, bảng 3.2, bảng 3.3, bảng 3.4 nêu kết quả chung về đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu. 3.2. Đánh giá hiệu quả của phơng pháp gây mê: 3.2.1. Về phẫu thuật Bảng 3.5. Xếp loại mức độ thuận lợi cho phẫu thuật: Xếp loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Thuận lợi 147 99,3 Mổ đợc (trung bình) 1 0,7 Không mổ đợc 0 0 Bảng 3.6. Xếp loại mức độ cầm máu hốc mổ: Xếp loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Rất tốt 140 94,4 Trung bình 8 5,6 Kém 0 0 Bảng 3.7. Thời gian phẫu thuật đảm bảo theo yêu cầu. Thời gian (phút) SD Min - Max Phẫu thuật (n=148) 118,2 55,6 62 -174 3.2.2. Về gây mê: Bảng 3.8. Liều thuốc mê Propofol tiêm tĩnh mạch. Giai đoạn tiêm LiềuPropofol SD Min - Max Khi khởi mê (n=148) 2,8 0,3 (mg/kg) 2,5- 3,1 Khi hạ HA chỉ huy (n=144) 7,2 1,8 (mg/kg) 5,5 - 9,0 Tổng liều (n=148) 400 124 9 (mg) 276 - 524 12 Bảng 3.9. Các chỉ số theo dõi về thời gian Giai đoạn theo dõi Thời gian (phút) SD Min - Max Gây mê (n = 148) 150,18 44,82 105 -195 Hạ huyết áp chỉ huy (n =144) 12,12 3,98 8 - 16 Lu mask thanh quản Proseal (n=138) 168,2 36,8 135-205 Hồi tỉnh 10,2 3,8 8-14 3.3. Đánh giá độ an ton của phơng pháp gây mê: 3.3.1. Đảm bảo hô hấp tốt. 3.3.1.1. Thông khí v cung cấp Oxy. Bảng 3.10. Thay đổi P mean v Vh (Vh = (Vt-Ve)/Vt). Thời điểm Chỉ số ( X SD) T2 T3 T4 P mean cmH 2 O) (1) 14,040.85 13,730.80 14,101.14 So sánh p1 p1(2-3): >0,05 p 1(3-4):>0,05 p1(4-2): >0,05 Vh(2) -0.12 0.02 -0.10 0.03 -0.08 0.05 So sánh p 2 p2(2-3): > 0,05 p 2(3-4): >0,05 p2(4-2):> 0,05 Bảng 3.11. Thay đổi SpO 2 , PaO 2 v O 2 sat. tại các thời điểm xét nghiệm Thời điểm Các chỉ số M1(n =148) X SD M2 (n =140) X SD M3 (n =138) X SD SpO 2 (%) (1) 97,21 0,69 98,64 0,36 97,71 0,29 So sánh p 1 p 1(1-2): > 0,05 p 1 (2-3): > 0,05 p 1(3-1): > 0,05 PaO 2 (mmHg) 168,21 11,41 365,06 13,21 200,14 11,10 So sánh p 2 p 2 (1-2) : > 0,05 p 2 (2-3): < 0,001 p 2(3-1): > 0,05 O 2 sat (%) (3) 99,17 2,57 99,67 0.80 99,85 1,05 So sánh p 3 p 3 (1-2): > 0,05 p 3(2-3): > 0,05 p 3(3-1): > 0,05 3.3.1.2. Thải trừ CO 2 . Bảng 3.12. Theo dõi PetCO 2 . Thời điểm (n =147) T2 T3 T4 T5 PetCO 2 mmHg 37,22 3,32 35,85 5,8 35,2 4,4 38,71 2,29 So sánh p p (2-3): < 0,01 p (3-4): >0,05 p (4-5): <0,01 p (5-2): >0,05 13 Bảng 3.13. Theo dõi PaCO 2 . Thời điểm ( X SD) M1(n=148) M2 (n=140) M3 (n=138) PaCO 2 mmHg 42,22 3,32 41,85 5,8 42,71 2,29 So sánh p p (1-2): > 0,05 p (2-3) : > 0,05 p (3-1): > 0,05 3.3.1.3. Các chỉ số theo dõi về cân bằng kiềm toan. Bảng 3.14. Theo dõi các chỉ số pH, HCO 3 , BE trong máu động mạch Các chỉ số M1(n=148) ( X SD) M2(n=140) ( X SD) M3 (n=138) ( X SD) pH (1) 7,395 0,11 7,374 0,076 7,34 0,06 So sánh p(1) p 1(1-2) : > 0.05 p 1 (2-3) : > 0,05 p1(3-1): > 0,05 HCO3 (mmol/l)(2) 24,56 2,24 23,46 3,16 24,59 1,57 So sánh p(2) p 2(1-2): > 0,05 p 2 (2-3): > 0,05 p 3( 3-1): >0,05 BE(mmol/l)(3) - 0,92 1,39 -1,26 2,15 -1,09 1,69 So sánh p(3) p 3(1-2): > 0,05 p 3 (2-3 ): >0,05 p 3(3-1): >0,05 3.3.2. Đảm bảo huyết động ổn định v hạ huyết áp chỉ huy giảm chảy máu 3.3.2.1. Thay đổi của huyết áp tại các thời điểm. Bảng 3.15. Theo dõi huyết áp tại các thời điểm. Thời điểm Các chỉ số X SD T1 T2 T3 T4 T5 HAĐMTT (mmHg) 113,8 9,9 108,8 12,6 110,7 11,4 95,5 4,2 119,111, 3 So sánh p(1) p1 (1-2): <0,01 p1(2-3): >0,05 p1(3-4): <0,001 p 1(4-5): <0,001 p 1(5-1): > 0,05 HAĐMTr (mmHg) 69,8 8,9 66,4 9,6 68,4 9,7 48,4 3,8 72,9 9,5 So sánh p(2) p2(1-2): >0,05 p2(2-3): >0,05 p2(3-4): <0,001 p2(4-5) : < 0,001 p2(5-1): > 0,05 HAĐMTB (mmHg) 85,7 8,5 82,3 10,1 83,2 9,5 56,4 4,4 87,9 8,5 So sánh p(3) p3(1-2): >0,05 p3(2-3): >0,05 p3(3-4): <0,01 p3(4-5): <0,001 p3(5-1): > 0,05 14 3.3.2.2. Theo dõi sự biến đổi của tần số tim, biên độ ST. Bảng 3.16. Thay đổi tần số tim v ST tại các thời điểm. Thời điểm Các chỉ số ( X SD) T1 T2 T3 T4 T5 Tần số tim (Ck/ph). 82,1 6,9 75,3 3,5 80,3 13,8 58,44.2 81,3 14,7 So sánh p1 p1(1-2):>0,05 p 1(2-3) :>0,05 p 1(3-4) :<0,001 p1(4-5) :<0,001 p1(5-1) >0,05 ST(mm) (DII) 0,18 0,11 0,15 0,13 0,16 0,12 0,14 0.14 0,17 0,10 So sánh p2 p 2(1-2) : > 0,05 p2(2-3): >0,05 p2(3-4): <0,01 p2(4-5): < 0,01 p2(5-1): >0,05 3.2.3. Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal 3.2.3.1. Số lần đặt mask thanh quản Proseal: Bảng 3.17: Các cỡ số mask thanh quản Proseal đã chọn Các cỡ số mask thanh quản Proseal Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Số 2 4 2,7 Số 3 101 68,2 Số 4 43 29,1 Tổng số: 148 100 3.2.3.2. Số lần đặt mask thanh quản Proseal. Bảng 3.18: Phân bố số lần đặt mask thanh quản Proseal. Số lần đặt Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 1 lần 143 96,9 2 lần 4 2.5 Thất bại 1 0.6 Tổng số 148 100 * Nhận xét: - Đặt 1 lần: 96,9%; - Đặt 2 lần: 2,5%; - Thất bại (không thông khí đợc): 0,6%. 3.2.3.3. Thời gian đặt mask thanh quản Proseal: 15 Bảng 3.19: Phân bố bệnh nhân theo thời gian đặt mask thanh quản Proseal Thời gian đặt (giây) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Thời gian đặt TB ( X SD) < 15 0 0 15- 20 139 93,7 18,50 3,60 20- 25 9 6,3 Tổng số 148 100 * Nhận xét: - Thời gian đặt mask thanh quản Proseal nhanh nhất: 15 giây. - Thời gian đặt di nhất: 25 giây. - Thời gian đặt trung bình ( X SD): 18,50 6,5 (giây). 3.2.3.4. Độ sâu của mask thanh quản Proseal khi đặt. Bảng 3.20. Độ sâu của mask thanh quản Proseal khi đặt. Chiều sâu của mask thanh quản Proseal (cm) Số Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 17,5 - < 18 57 38,5 18 - < 18,5 88 59,6 18,5 - 19 3 1,9 Tổng số 148 100 3.2.3.5. Thể tích khí bơm cuff để đạt áp lực cuff từ 45 đến < 60cmH 2 O. Bảng 3.21. Phân bố bệnh nhân theo thể tích khí bơm cuff. Cỡ số mask thanh quản Proseal V.cuff TB (ml) áp lực cuff TB (cmH 2 O) Tỷ lệ %TB V.cuff / V.lt 2 (n = 4) 10,4 3,2 3 (n = 42) 16,5 3,8 48,25 6,14 80,74 12,4 4 (n =101) 18,2 4,3 3.2.3.6. Phân loại kết quả kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal. Bảng 3.22. Phân loại kết quả kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal. Xếp loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Tốt 132 89,04 Khá 12 8,22 Trung bình 3 2,06 Kém 1 0,68 16 3.3.3. Các tai biến trong v sau mổ liên quan tới gây mê Bảng 3.23. Các tai biến trong v sau khi gây mê. Tai biến v phiền nạn Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Nhẹ 9 6,08 Đau họng Vừa 6 4,05 Không khn 148 100 Khn tiếng Khn nhẹ 0 0 Buồn nôn Nhẹ 4 2,7 Nôn sau mổ Vừa 0 0 Bảng 3.24. Kết quả soi thanh quản sau phẫu thuật. STT Tình trạng soi hầu họng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 1 Viêm, xung huyết hầu họng 3 2 2 Phù nề, xuất huyết thanh khí quản 0 0 3 Chảy máu, trật khớp sụn phễu 0 0 4 Loét sùi, liệt dây thanh âm 0 0 Chơng 4 Bn luận 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. - Có 148 bệnh nhân nghiên cứu: 54 nam (chiếm tỷ lệ 36%), 94 nữ (chiếm tỷ lệ 64%); tuổi (29,84 12,68); chiều cao (158,28 7,69); cân nặng (158,28 7,69); ASA I, II; Mallampati (I, II: 90,3%; III, IV: 9,7%); tơng đơng với kết quả nghiên cứu của Đậu Ngọc Triều v Nguyễn Trung Hùng. 4.2. Đánh giá hiệu quả của phơng pháp gây mê. 4.2.1. Với phẫu thuật. 4.2.1.1.Bệnh nhân yên tĩnh, phẫu thuật thuận lợi. - Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5, phẫu thuật tiến hnh rất thuận lợi đạt tỷ lệ 90,7% v thuận lợi l 8,6%. Tác giả sử dụng Propofol phối hợp với Fentanyl có độ giảm đau hơn Morphin 100 lần nhng gây nôn ít hơn. Thuận lợi cho phẫu thuật tai-xơng chũm có thời gian phẫu thuật thay đổi, từ trên 60 phút đến 175 phút. Nh vậy, gây mê bằng Propofol đáp ứng đợc các yêu cầu của cuộc mổ đòi hỏi kỹ thuật tinh xảo nh mổ vùng tai-xơng chũm. [...]... soi thanh quản sau phẫu thuật: xung huyết nhẹ hầu họng (2%); không gặp biến chứng khác - Qua các kết quả thu đợc nh trên, đề xuất quy trình gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal cho phẫu thuật tai- xơng chũm nh sau: * Tiền mê: Midazolam: 0,05 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm Kết luận 1 Phơng pháp gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal thông khí trong phẫu thuật tai- xơng chũm. .. vớng trong miệng Soi thanh quản sau mổ ở bảng 3.24 có 3/148 ca (2%) xung huyết hầu họng Không gặp biến chứng khác 4.3.5 Đề xuất quy trình kỹ thuật gây mê kết hợp đặt mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai- xơng chũm Từ kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi xin đề xuất quy trình đặt 23 24 v thông khí nhân tạo bằng mask thanh quản Proseal trong mổ taixơng chũm nh sau: Khởi mê bằng Propofol liều 2-2 ,5... vậy, gây mê bằng Propofol liều 4-6 mg/kg/h huyết áp ổn định trong v sau mổ 4.3.3 Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal 4.3.3.1.Kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal đơn giản, nhanh, không dùng thuốc giãn cơ v không cần đèn soi thanh quản Các bảng 3.17, bảng 3.18, bảng 3.19 v bảng 3.20 cho biết kết quả: Thời gian đặt mask thanh quản Proseal: 18,50 3,60 giây, chọn cỡ mask thanh quản. .. p 3 ( 1-2 ) > 0,05, duy trì trên 50 mmHg Theo kết quả nghiên cứu của Dơng Anh Khoa so sánh huyết áp trung bình ở nhóm đặt mask thanh quản Proseal tại T1 v T2 có sự khác biệt với p < 0,05, còn ở nhóm đặt ống nội khí quản có sự khác biệt với p < 0,01 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tơng tự với các tác giả khác [21], [28], [52] Nh vậy, khởi mê bằng Propofol với liều 2,5 mg/kg v đặt mask thanh quản Proseal. .. gian hồi tỉnh ngắn: 11 3 (phút), êm dịu trong thời gian gây mê v phẫu thuật kéo di tối đa 195 phút 2 Phơng pháp gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal thông khí trong phẫu thuật tai- xơng chũm luôn an ton : * Đảm bảo thông khí tốt: Luôn cung cấp oxy đầy đủ: SpO2: 98,84 1,36 %; PaO2: 365,06 13,22 mmHg; O2sat > 99%; PaCO2 41,85 5,8 mmHg Thăng bằng kiềm toan ổn định với pH máu trung bình... lợi cho phẫu thuật viên trong mổ l 99,3%, bệnh nhân yên tĩnh trong cả cuộc mổ kéo di 118,2 55,6 (phút) với liều Propofol khởi mê trung bình: 2,8 0,3 (mg/kg) Có 100% phẫu thuật viên hi lòng v chấp thuận phơng pháp vô cảm bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal * Đảm bảo cho phẫu thuật không chảy máu bằng hạ huyết áp chỉ huy cho huyết áp tâm thu 85 - 90 mmHg, huyết áp trung bình 50 mmHg trong. .. có ý nghĩa thống kê với p 3( 5-1 ) > 0,05 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tơng đơng với nghiên cứu của các tác giả khác nh: Brain v Brimacome, Oczenski, Panning đều thấy huyết áp ổn định sau khởi mê v sau khi thoát mê Nh vậy, huyết áp của bệnh nhân trớc v sau khi gây mê bằng Propofol v thông khí bằng mask thanh quản Proseal, luôn ổn định với liều Propofol trong duy trì mê v sau khi hồi tỉnh * Thay đổi... con với liều Propofol tối đa l 9mg/kg, sau hạ xuống 3- 4 mg/kg đa huyết áp trở về bình thờng khi đóng vết mổ * Kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal đơn giản, nhanh, không cần sử dụng giãn cơ, số bệnh nhân đặt mask thanh quản Proseal thnh công ngay lần đầu tiên đạt tỷ lệ 90,7% Thời gian đặt mask thanh quản Proseal ngắn hơn so với đặt các loại ống thở khác (18,5 6,5 giây) Kết quả kỹ thuật đặt tốt (đạt... khởi mê đặt mask thanh quản Proseal trình by trong bảng 3.16 v biểu đồ 3.17 - So sánh huyết áp động mạch tâm thu sau khi khởi mê đặt mask thanh quản Proseal (T2) so với trớc khởi mê (T1) có sự khác biệt với p 1 < 0,01, huyết áp tâm thu sau khởi mê giảm hơn huyết áp tâm thu trớc khởi mê khoảng từ 5 đến 8mmHg Tơng tự kết quả nghiên cứu của Dơng Anh Khoa,Trần Nguyên Quang, Đon Thu Lan v Bimla Sharma - So... 4,4 mmHg Phẫu thuật viên xác nhận hốc mổ khô, phẫu thuật thuận lợi, tạo hình đạt kết quả ngay từ lần đầu 4.2.2.2 Đảm bảo duy trì mê kéo di Bảng 3.9 cho biết: thời gian gây mê trung bình l 150 45 phút, cao nhất l 195 phút v thấp nhất l 105 phút Thời gian lu mask thanh quản Proseal (tính từ lúc đặt cho tới khi rút) trong nghiên cứu thu đợc l 168,2 36,8 phút Thời gian lu mask thanh quản cổ điển của Nguyễn . gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của phơng pháp gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh. mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm. 2. Chứng minh tính an ton của phơng pháp gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm. . trần thị kiệm nghiên cứu vai trò của phơng pháp gây mê bằng propofol kết hợp đặt mask thanh quản proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mã