Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày - ruột theo Roux en Y và Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới

Đặt vấn đề Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam thuộc nhóm các nước có tỷ lệ mắc cao nhất, 23,4/100.000 dân. Vài thập kỷ gần đây, tỷ lệ phát hiện ung thư dạ dày giai đoạn sớm có xu hướng tăng dần và cùng với nguyên tắc phẫu thuật triệt căn được thống nhất trên phạm vi toàn thế giới đã góp phần nâng cao tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân. Nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân sau điều trị, thập kỷ qua đã có nhiều tác giả nghiên cứu và đưa ra các nhận định bước đầu về vai trò của các phương pháp khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-ruột sau cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới. Các tác giả phương Tây lựa chọn phương pháp Roux en Y, trong khi tại các nước châu Á vẫn còn tồn tại nhiều phương pháp khác nhau vì phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên. Một số công bố gần đây cho thấy thói quen này của phẫu thuật viên có ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng sống của bệnh nhân sau mổ và đã khuyến cáo nên áp dụng theo các nước phương Tây là lựa chọn phương pháp Roux en Y. Tuy nhiên, các khuyến cáo này vẫn chưa thực sự thuyết phục các nhà ngoại khoa vì thiếu yếu tố khách quan. Có tác giả chỉ dựa vào bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân; có tác giả chỉ dựa vào kết quả soi dạ dày đơn thuần nên hiện tại trên thực tế vẫn còn nhiều cách thức khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-ruột khác nhau mà điển hình là phương pháp Billroth II và phương pháp Roux en Y. Trên cơ sở lý luận và thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày - ruột theo Roux en Y và Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới”. 1 Hai mục tiêu chính của luận án: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân còn chỉ định phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới. 2. So sánh hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày-ruột kiểu Roux en Y với kiểu Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới. Bố cục của luận án: luận án có 128 trang, với phần mỏ đầu 2 trang, Chương 1: Tổng quan tài liệu (36 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (29 trang), Chương 4: Bàn luận (39 trang), Kết luận và Kiến nghị (3 trang). Toàn bộ luận án có 32 bảng, 12 biểu đồ và 34 hình, 128 liệu tham khảo (tiếng Việt: 22, tiếng Anh: 106). 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1: SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU- CHỨC NĂNG DẠ DÀY Đề cập đến cấu trúc giải phẫu, cấu tạo và chức năng của dạ dày. 1.2. ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ DẠ DÀY PHẦN BA DƯỚI 1.2.1.Tần số mắc Theo dự báo của WHO, trên thế giới, mỗi năm phát hiện thêm 1 triệu bệnh nhân ung thư dạ dày. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày trên thế giới rất cao, đứng vị trí thứ 2 sau ung thư phổi ở nam giới và vị trí thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư vú ở nữ giới. Trong ung thư dạ dày, vị trí phần ba dưới chiếm tỷ lệ cao nhất 52,3% đến 82,03%. 1.2.2. Giá trị tiên lượng của triệu chứng Ung thư dạ dày tuy không có triệu chứng lâm sàng cũng như xét nghiệm thường qui chỉ điểm nhưng nhiều tác giả đã đề cập đến giá trị tiên lượng của một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, phục vụ cho chỉ định điều trị. 1.3. PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ DẠ DÀY PHẦN BA DƯỚI Đề cập đến nguyên tắc phẫu thuật thuật triệt căn ung thư dạ dày phần ba dưới. 1. 4. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU CẮT ĐOẠN DẠ DÀY Đề cập đến các biến chứng liên quan đến miệng nối, sau cắt đoạn dạ dày phần ba dưới. 3 1.5. PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI LƯU THÔNG DẠ DÀY-RUỘT Đề cập đến các phương pháp khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày- ruột phổ biến và một số quan điểm trong lựa chọn cách thức khâu nối trên thế giới và tại Việt Nam. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân ung thư dạ dày, phần ba dưới, xác chẩn bằng giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến, được điều trị bằng phẫu thuật cắt đoạn dạ dày, tại khoa Ngoại tổng quát, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 6 năm 2009. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + Bệnh nhân có khối u dạ dày khu trú vùng phần ba dưới, được phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày theo kế hoạch. + Mức độ cắt dạ dày trên u: 8cm, dưới cơ thắt môn vị 2-3cm. + Vét hạch mức D2 mở rộng trên cơ sở D2 của hội Nghiên cứu ung thư Dạ dày Nhật Bản (bao gồm hạch nhóm 1,3,4,5,6,7,8,9 +11, 12, 13), do một nhóm phẫu thuật viên tiêu hóa thuộc khoa Ngoại Tổng Hợp- bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thực hiện. + Bệnh nhân được kiểm tra tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật (nội dung kiểm tra: chụp xạ hình trào ngược, nội soi và sinh thiết đánh giá mức độ viêm cấp và nhiễm HP, đồng thời phỏng vấn bệnh nhân về chất lượng sống). + Định kỳ 6 tháng trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân được phỏng vấn về chất lượng sống. + Bệnh nhân có địa chỉ liên lạc chính xác. + Các chỉ tiêu nghiên cứu chi tiết, rõ ràng, đầy đủ và được lưu trữ trong hồ sơ của bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đúng, đủ về mặt pháp lý. 4 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu + Ung thư dạ dày không thuộc biểu mô tuyến (ung thư tổ chức liên kết thành dạ dày ). + Ung thư dạ dày không được xác chẩn bằng giải phẫu bệnh hoặc còn nghi ngờ. + Bệnh nhân có bệnh lý phối hợp, đe dọa đến tính mạng như suy tim, phổi, suy chức năng gan, thận, bệnhlý tâm thần kinh… ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật điều trị, làm sai lệch các dấu hiệu của các chỉ tiêu nghiên cứu. + Bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật cấp cứu hoặc có tiền sử can thiệp ngoại khoa dạ dày, tá tràng như khâu lỗ thủng dạ dày, tá tràng, dẫn lưu nang tụy-ống tiêu hóa….gây ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, thời gian khâu nối, phục hồi lưu thông…. + Ung thư dạ dày đã di căn xa. + Bệnh nhân tử vong do nguyên nhân không liên quan đến ung thư dạ dày. + Bệnh nhân mất liên lạc, tính tới thời điểm kết thúc số liệu nghiên cứu (tháng 6 năm 2009). + Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không rõ ràng hoặc thiếu các chỉ tiêu nghiên cứu đề ra từ đầu. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc và có nhóm đối chứng. Nguyên tắc lập nhóm ngẫu nhiên dựa trên thứ tự phẫu thuật. Số lẻ thuộc nhóm I (Nối kiểu Billroth II), số chẵn thuộc nhóm II (Nối kiểu Roux en Y). Công thức tính cỡ mẫu: ( ) 2 2 1 ε pp ZN − = 5 Z là trị số phân phối chuẩn, chọn α=0,05 với độ tin cậy 95% nên công thức trên được cụ thể như sau: ( ) 2 2 1 96,1 ε pp N − = . P: tỷ lệ trào ngược dịch mật là 11,3% nên cỡ mẫu tối thiểu N= 42. 2.2.1. Qui trình phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày phần ba dưới a). Qui trình cắt đoạn dạ dày và mức độ vét hạch + Mở bụng 20cm, theo đường trắng giữa từ dưới mũi ức đến phía rốn. + Tiếp cận tổn thương và đánh giá tổn thương để xác định lại chỉ định phẫu thuật, bao gồm: - Xác định vị trí ung thư phần ba dưới theo phương pháp của Hội ung thư dạ dày Nhật bản. - Mốc cắt đoạn dạ dày cực dưới: đường cắt phía trên cách u 8cm; đường cắt phía dưới, dưới cơ thắt môn vị 2-3cm. - Các nhóm hạch được vét: 1,3,4,5,6,7,8,9 +11,12,13. b). Qui trình khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-hỗng tràng Khâu đóng mỏm tá và khâu khép diện cắt dạ dày, phía bờ cong nhỏ. Diện cắt dạ dày còn lại, có kích thước 6cm. + Nhóm I: khâu phục hồi lưu thông dạ dày-ruột theo phương pháp Billroth II: Áp dụng khâu nối 1 lớp (thanh mạc cơ), khâu vắt, chỉ PDS 4.0 cho tất cả các miệng nối. Miệng nối nằm trước đại tràng ngang. Chiều dài quai tới 15 cm, tính từ góc Treitz. + Nhóm II: khâu phục hồi lưu thông dạ dày-ruột theo phương pháp Roux en Y. Áp dụng khâu nối 1 lớp (thanh mạc cơ), khâu vắt, chỉ PDS 4.0 cho tất cả các miệng nối. Miệng nối nằm trước đại tràng ngang, quai roux dài 50cm, quai Y dài 15 cm tính đến góc Treitz. Miệng nối giữa ngành Roux và ngành Y rộng 3cm, khâu khép cửa sổ mạc treo đề phòng thoát vị nội. 6 2.2.2. Qui trình chụp xạ hình trào ngược, nội soi, sinh thiết a). Chụp xạ hình trào ngược dịch mật, ruột lên mỏm cụt dạ dày. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp chụp HIDA, thuốc tiêm qua đường tĩnh mạch. + Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân chụp đầu giờ sáng, nhịn ăn. Đảm bảo chắc chắn bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau gây nghiện trong thời gian 4-8 giờ trước khi làm xét nghiệm. Bệnh nhân được uống cốc sữa và nằm tư thế ngửa trên bàn chụp chuyên dụng, dưới tầm quan sát của camera toàn bộ vùng bụng. Có hệ thống máy điện toán được cài đặt theo yêu cầu nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian quan sát cho mỗi bệnh nhân là 60 phút. Chu kỳ 60 giây chụp một ảnh. + Cách đánh giá kết quả thể hiện trên ảnh sau: Không trào ngược Có trào ngược Tất cả bệnh nhân được chụp xạ tại tại khoa Y học hạt nhân của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và do một kỹ thuật viên thực hiện. 7 b). Nội soi đánh giá đại thể mỏm cụt dạ dày Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được tư vấn kỹ về nội soi dạ dày và soi vào buổi sáng trong trạng thái nhịn đói, trước khi chụp xạ hình trào ngược. Tư thế bệnh nhân: nằm; ống soi mềm, hệ thống giàn máy nội soi EVIS-180 của hãng Olympus, do một bác sỹ chuyên khoa thực hiện. Đánh giá kết quả: Mỏm cụt dạ dày được coi là bình thường khi niêm mạc hồng hào, không có hình ảnh bất thường. Mỏm cụt được gọi là viêm khi có hình ảnh phù nề, xung huyết, xuất huyết hoặc loét. c). Chẩn đoán vi thể tổn thương viêm mỏm cụt dạ dày Qui trình bấm sinh thiết mỏm cụt dạ dày: đồng thời với soi, bấm sinh thiết 3 mảnh, cách đều nhau và cách miệng nối 3-5cm theo qui định của Hội Dạ dày ruột Nhật Bản. Kỹ thuật nhuộm và xác định mức độ viêm, mức độ nhiễm HP theo Hệ thống Sydney cập nhật. 2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ, 1997. 2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng: Hội chứng dumping, hội chứng Roux, hội chứng quai tới, dấu hiệu lâm sàng của viêm dạ dày do trào ngược được đánh giá theo tác giả Micheal J. Jinner, Skalidakis (Hoa Kỳ) và Souya (Nhật Bản). 8 2.2.5. Mức độ đánh giá chất lượng sống theo thang điểm Spitzer 2.2.4. Các biến số trong nghiên cứu a). Trước phẫu thuật Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới Lâm sàng: Lý do vào viện: đau bụng, nôn, ăn kém, chán ăn, sút cân không rõ nguyên nhân thời gian mang triệu chứng (tính từ lúc phát hiện triệu chứng đến ngày phẫu thuật, đơn vị tính là tháng).* Triệu chứng cơ năng: đau bụng, chán ăn, sút cân, buồn nôn, nôn (nôn ra thức ăn, nôn ra máu).* Triệu chứng thực thể: toàn thân: phù nề, suy kiệt, thiếu máu; dấu hiệu hẹp môn vị, dấu hiệu sờ được u vùng thượng vị. Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu thường qui: hồng cầu, huyết sắt tố Sinh hóa máu: protein, SGOT, SGPT, Ure, creatinin. Siêu âm ổ bụng để loại trừ di căn trong ổ bụng và phát hiện khối u dạ dày. X quang lồng ngực để loại trừ di căn và bệnh lý phối hợp. b). Trong phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật, thời gian khâu nối, phục hồi lưu thông dạ dày- ruột. - Xác định tai biến của phẫu thuật liên quan đến miệng nối. c). Sau phẫu thuật + Giải phẫu bệnh Vị trí khối u theo chu vi thành dạ dày, đường kính khối U, loại tế bào ung thư và mức độ biệt hóa. + Giai đoạn hậu phẫu (tính từ lúc phẫu thuật xong đến khi ra viện). Thời gian phục hồi lưu thông ống tiêu hóa, thời gian bắt đầu ăn đường miệng, thời gian nằm viện. 9 + Biến chứng sớm: được tính trong thời gian 1 tháng sau phẫu thuật. Các biến chứng sớm bao gồm: chảy máu miệng nối, hẹp miệng nối, rò miệng nối, tắc ruột, tử vong. + Đánh giá tình trạng bệnh nhân tại thời điểm tháng thứ 6 sau phẫu thuật: Tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật: hội chứng dumping, hội chứng Roux, hội chứng quai tới, viêm trào ngược mật ruột. Khả năng phục hồi sau phẫu thuật: hồi phục ăn uống (so với sức ăn của bệnh nhân trước khi phát hiện bệnh; dưới 50% là hồi phục không tốt; trên 50% là tốt). Hồi phục cân nặng: đơn vị tính là % so với cân nặng trước thời điểm phát hiện bệnh (cân nặng lúc này được xem là 100%). Chất lượng sống của bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật: tốt, khá, vừa và kém theo thang điểm Spitzer. + Kết quả xa: Xác định tỷ lệ sống và chất lượng sống sau phẫu thuật 1 năm, 2 năm, 3 năm. 2.2.5. Xử lý số liệu nghiên cứu Chương trình phần mềm được ứng dụng trong nghiên cứu là SPSS. Kết quả so sánh được gọi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. 10 [...]... nhóm Roux en Y/ bệnh nhân nhóm Billroth II lần lượt là: 81,6%, 78% và 82%, 79% 24 KIẾN NGHỊ Qua kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi xin đề xuất 2 kiến nghị sau: 1 Phương pháp phục hồi lưu thông dạ d y- hỗng tràng theo Roux en Y nên thay thế phương pháp Billroth II trong cắt đoạn dạ d y UT phần ba dưới 2 Tiếp tục nghiên cứu làm rõ vai trò của xoắn khuẩn Helicobacter Pylori và trào ngược dịch mật trong. .. thành dạ d y d y bất thư ng và những trường hợp n y đều thuộc nhóm có đường kính khối u từ trên 4cm 2) Phương pháp phục hồi lưu thông dạ d y- ruột theo Roux en Y có nhiều ưu điểm hơn phương pháp Billroth II, cụ thể như sau: Phương pháp Roux en Y giảm được đáng kể tỷ lệ trào ngược trên xạ hình cũng như trên lâm sàng (lần lượt là 0% và 5,2%) so với phương pháp Billroth II (lần lượt là 94,1% và 72,5%) Phương. .. 0,707 Các chỉ số sinh hóa máu và huyết học trên bệnh nhân ung thư dạ d y phần ba dưới còn chỉ định phẫu thuật triệt căn thay đổi không đáng kể 13 3.2 KẾT QUẢ SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN 2 NHÓM BỆNH NHÂN ROUX EN Y & BILLROTH II 3.2.1 Kết quả trong phẫu thuật Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật Billroth II (n = 51) Thời gian phẫu thuật chung Thời gian tạo miệng nối Roux en Y (n = 58) p 168±16 188±12 0,... cuộc phẫu thuật là y u tố tiên lượng quan trọng Trong nghiên cứu của chúng tôi cho th y trên bảng 3.10: thời gian dành riêng cho hoàn tất các miệng nối lưu thông dạ d y ruột theo phương pháp Roux en Y là 23,5± 6,5 phút Trong khi đó, với cách phục hồi theo phương pháp Billroth II thì thời gian n y chỉ là 11,5±3,2 phút Sự khác biệt n y có ý nghĩa thống kê với p . định phẫu thuật cắt đoạn dạ d y ung thư phần ba dưới. 2. So sánh hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ d y- ruột kiểu Roux en Y với kiểu Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ d y ung thư. hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ d y - ruột theo Roux en Y và Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ d y ung thư phần ba dưới . 1 Hai mục tiêu chính của luận án: 1. Nghiên cứu. giả nghiên cứu và đưa ra các nhận định bước đầu về vai trò của các phương pháp khâu nối phục hồi lưu thông dạ d y- ruột sau cắt đoạn dạ d y ung thư phần ba dưới. Các tác giả phương T y lựa chọn phương