Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày - ruột theo Roux en Y và Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới

Nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân sau điều trị, thập kỷ qua đã có nhiều tác giả nghiên cứu và đưa ra các nhận định bước đầu về vai trò củacác phương pháp khâu nối phục hồi lưu

Đặt vấn đề

Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Namthuộc nhóm các nước có tỷ lệ mắc cao nhất, 23,4/100.000 dân

Vài thập kỷ gần đây, tỷ lệ phát hiện ung thư dạ dày giai đoạn sớm có

xu hướng tăng dần và cùng với nguyên tắc phẫu thuật triệt căn được thống nhấttrên phạm vi toàn thế giới đã góp phần nâng cao tỷ lệ sống 5 năm của bệnhnhân

Nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân sau điều trị, thập kỷ qua

đã có nhiều tác giả nghiên cứu và đưa ra các nhận định bước đầu về vai trò củacác phương pháp khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-ruột sau cắt đoạn dạ dàyung thư phần ba dưới Các tác giả phương Tây lựa chọn phương pháp Roux en

Y, trong khi tại các nước châu Á vẫn còn tồn tại nhiều phương pháp khác nhau

vì phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên Một số công bố gần đây chothấy thói quen này của phẫu thuật viên có ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượngsống của bệnh nhân sau mổ và đã khuyến cáo nên áp dụng theo các nướcphương Tây là lựa chọn phương pháp Roux en Y Tuy nhiên, các khuyến cáonày vẫn chưa thực sự thuyết phục các nhà ngoại khoa vì thiếu yếu tố kháchquan Có tác giả chỉ dựa vào bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân; có tác giả chỉdựa vào kết quả soi dạ dày đơn thuần nên hiện tại trên thực tế vẫn còn nhiềucách thức khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-ruột khác nhau mà điển hình làphương pháp Billroth II và phương pháp Roux en Y

Trên cơ sở lý luận và thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày - ruột theo Roux en Y và Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới”.

Hai mục tiêu chính của luận án:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân còn chỉ định phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới.

2 So sánh hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày-ruột kiểu Roux en Y với kiểu Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới.

Bố cục của luận án: luận án có 128 trang, với phần mỏ đầu 2 trang,

Chương 1: Tổng quan tài liệu (36 trang), Chương 2: Đối tượng và phương phápnghiên cứu (19 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (29 trang), Chương 4:Bàn luận (39 trang), Kết luận và Kiến nghị (3 trang) Toàn bộ luận án có 32bảng, 12 biểu đồ và 34 hình, 128 liệu tham khảo (tiếng Việt: 22, tiếng Anh:106)

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN 1.1: SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU- CHỨC NĂNG DẠ DÀY

Đề cập đến cấu trúc giải phẫu, cấu tạo và chức năng của dạ dày

1.2 ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ DẠ DÀY PHẦN BA DƯỚI

1.2.1.Tần số mắc

Theo dự báo của WHO, trên thế giới, mỗi năm phát hiện thêm 1 triệubệnh nhân ung thư dạ dày Tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày trên thế giới rất cao,đứng vị trí thứ 2 sau ung thư phổi ở nam giới và vị trí thứ 3 sau ung thư phổi vàung thư vú ở nữ giới Trong ung thư dạ dày, vị trí phần ba dưới chiếm tỷ lệ caonhất 52,3% đến 82,03%

1.2.2 Giá trị tiên lượng của triệu chứng

Ung thư dạ dày tuy không có triệu chứng lâm sàng cũng như xétnghiệm thường qui chỉ điểm nhưng nhiều tác giả đã đề cập đến giá trị tiênlượng của một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, phục vụ cho chỉ địnhđiều trị

1.3 PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ DẠ DÀY PHẦN BA DƯỚI

Đề cập đến nguyên tắc phẫu thuật thuật triệt căn ung thư dạ dày phần

ba dưới

1 4 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU CẮT ĐOẠN DẠ DÀY

Đề cập đến các biến chứng liên quan đến miệng nối, sau cắt đoạn dạdày phần ba dưới

1.5 PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI LƯU THÔNG DẠ DÀY-RUỘT

Đề cập đến các phương pháp khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày- ruộtphổ biến và một số quan điểm trong lựa chọn cách thức khâu nối trên thế giới

và tại Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân ung thư dạ dày, phần ba dưới, xác chẩn bằng giải phẫu bệnh

là ung thư biểu mô tuyến, được điều trị bằng phẫu thuật cắt đoạn dạ dày, tạikhoa Ngoại tổng quát, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 1 năm

2006 đến tháng 6 năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Bệnh nhân có khối u dạ dày khu trú vùng phần ba dưới, được phẫuthuật điều trị ung thư dạ dày theo kế hoạch

+ Mức độ cắt dạ dày trên u: 8cm, dưới cơ thắt môn vị 2-3cm

+ Vét hạch mức D2 mở rộng trên cơ sở D2 của hội Nghiên cứu ungthư Dạ dày Nhật Bản (bao gồm hạch nhóm 1,3,4,5,6,7,8,9 +11, 12, 13), do mộtnhóm phẫu thuật viên tiêu hóa thuộc khoa Ngoại Tổng Hợp- bệnh viện Trungương Quân đội 108 thực hiện

+ Bệnh nhân được kiểm tra tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật (nộidung kiểm tra: chụp xạ hình trào ngược, nội soi và sinh thiết đánh giá mức độviêm cấp và nhiễm HP, đồng thời phỏng vấn bệnh nhân về chất lượng sống)

+ Định kỳ 6 tháng trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân được phỏngvấn về chất lượng sống

+ Bệnh nhân có địa chỉ liên lạc chính xác

+ Các chỉ tiêu nghiên cứu chi tiết, rõ ràng, đầy đủ và được lưu trữ trong

hồ sơ của bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đúng, đủ về mặt pháp lý

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu

+ Ung thư dạ dày không thuộc biểu mô tuyến (ung thư tổ chức liên kếtthành dạ dày )

+ Ung thư dạ dày không được xác chẩn bằng giải phẫu bệnh hoặc cònnghi ngờ

+ Bệnh nhân có bệnh lý phối hợp, đe dọa đến tính mạng như suy tim,phổi, suy chức năng gan, thận, bệnhlý tâm thần kinh… ảnh hưởng đến kết quảphẫu thuật điều trị, làm sai lệch các dấu hiệu của các chỉ tiêu nghiên cứu

+ Bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật cấp cứu hoặc có tiền sử can thiệpngoại khoa dạ dày, tá tràng như khâu lỗ thủng dạ dày, tá tràng, dẫn lưu nangtụy-ống tiêu hóa….gây ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, thời gian khâu nối,phục hồi lưu thông…

+ Ung thư dạ dày đã di căn xa

+ Bệnh nhân tử vong do nguyên nhân không liên quan đến ung thư dạdày

+ Bệnh nhân mất liên lạc, tính tới thời điểm kết thúc số liệu nghiên cứu(tháng 6 năm 2009)

+ Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không rõ ràng hoặc thiếu các chỉ tiêunghiên cứu đề ra từ đầu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, mô tả

cắt ngang, có theo dõi dọc và có nhóm đối chứng.

Nguyên tắc lập nhóm ngẫu nhiên dựa trên thứ tự phẫu thuật Số lẻthuộc nhóm I (Nối kiểu Billroth II), số chẵn thuộc nhóm II (Nối kiểu Roux enY)

Z là trị số phân phối chuẩn, chọn α=0,05 với độ tin cậy 95% nên công

thức trên được cụ thể như sau:  

2

96 , 1



p p

P: tỷ lệ trào ngược dịch mật là 11,3% nên cỡ mẫu tối thiểu N= 42

2.2.1 Qui trình phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày phần ba dưới

a) Qui trình cắt đoạn dạ dày và mức độ vét hạch

+ Mở bụng 20cm, theo đường trắng giữa từ dưới mũi ức đến phía rốn

+ Tiếp cận tổn thương và đánh giá tổn thương để xác định lại chỉ định phẫuthuật, bao gồm:

- Xác định vị trí ung thư phần ba dưới theo phương pháp của Hội ungthư dạ dày Nhật bản

- Mốc cắt đoạn dạ dày cực dưới: đường cắt phía trên cách u 8cm;đường cắt phía dưới, dưới cơ thắt môn vị 2-3cm

- Các nhóm hạch được vét: 1,3,4,5,6,7,8,9 +11,12,13

b) Qui trình khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-hỗng tràng

Khâu đóng mỏm tá và khâu khép diện cắt dạ dày, phía bờ cong nhỏ.Diện cắt dạ dày còn lại, có kích thước 6cm

+ Nhóm I: khâu phục hồi lưu thông dạ dày-ruột theo phương pháp Billroth II:

Áp dụng khâu nối 1 lớp (thanh mạc cơ), khâu vắt, chỉ PDS 4.0 cho tất cả cácmiệng nối Miệng nối nằm trước đại tràng ngang Chiều dài quai tới 15 cm, tính

từ góc Treitz

+ Nhóm II: khâu phục hồi lưu thông dạ dày-ruột theo phương pháp Roux en Y

Áp dụng khâu nối 1 lớp (thanh mạc cơ), khâu vắt, chỉ PDS 4.0 cho tất cả cácmiệng nối Miệng nối nằm trước đại tràng ngang, quai roux dài 50cm, quai Ydài 15 cm tính đến góc Treitz Miệng nối giữa ngành Roux và ngành Y rộng3cm, khâu khép cửa sổ mạc treo đề phòng thoát vị nội

2.2.2 Qui trình chụp xạ hình trào ngược, nội soi, sinh thiết

a) Chụp xạ hình trào ngược dịch mật, ruột lên mỏm cụt dạ dày

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp chụp HIDA,thuốc tiêm qua đường tĩnh mạch

+ Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân chụp đầu giờ sáng, nhịn ăn

Đảm bảo chắc chắn bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau gây nghiệntrong thời gian 4-8 giờ trước khi làm xét nghiệm

Bệnh nhân được uống cốc sữa và nằm tư thế ngửa trên bàn chụpchuyên dụng, dưới tầm quan sát của camera toàn bộ vùng bụng

Có hệ thống máy điện toán được cài đặt theo yêu cầu nghiên cứu.Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian quan sát cho mỗi bệnh nhân

là 60 phút Chu kỳ 60 giây chụp một ảnh

+ Cách đánh giá kết quả thể hiện trên ảnh sau:

Tất cả bệnh nhân được chụp xạ tại tại khoa Y học hạt nhân của Bệnhviện Trung ương Quân đội 108 và do một kỹ thuật viên thực hiện

b) Nội soi đánh giá đại thể mỏm cụt dạ dày

Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được tư vấn kỹ về nội soi dạ dày và soivào buổi sáng trong trạng thái nhịn đói, trước khi chụp xạ hình trào ngược Tưthế bệnh nhân: nằm; ống soi mềm, hệ thống giàn máy nội soi EVIS-180 củahãng Olympus, do một bác sỹ chuyên khoa thực hiện

Đánh giá kết quả:

Mỏm cụt dạ dày được coi là bình thường khi niêm mạc hồng hào,không có hình ảnh bất thường Mỏm cụt được gọi là viêm khi có hình ảnh phù

nề, xung huyết, xuất huyết hoặc loét

c) Chẩn đoán vi thể tổn thương viêm mỏm cụt dạ dày

Qui trình bấm sinh thiết mỏm cụt dạ dày: đồng thời với soi, bấm sinhthiết 3 mảnh, cách đều nhau và cách miệng nối 3-5cm theo qui định của Hội Dạdày ruột Nhật Bản

Kỹ thuật nhuộm và xác định mức độ viêm, mức độ nhiễm HP theo Hệthống Sydney cập nhật

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh

Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ, 1997

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng:

Hội chứng dumping, hội chứng Roux, hội chứng quai tới, dấu hiệu lâmsàng của viêm dạ dày do trào ngược được đánh giá theo tác giả Micheal J.Jinner, Skalidakis (Hoa Kỳ) và Souya (Nhật Bản)

2.2.5 Mức độ đánh giá chất lượng sống theo thang điểm Spitzer

2.2.4 Các biến số trong nghiên cứu

a) Trước phẫu thuật

Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới

Lâm sàng: Lý do vào viện: đau bụng, nôn, ăn kém, chán ăn, sút cân

không rõ nguyên nhân thời gian mang triệu chứng (tính từ lúc phát hiện triệu

chứng đến ngày phẫu thuật, đơn vị tính là tháng).* Triệu chứng cơ năng: đau bụng, chán ăn, sút cân, buồn nôn, nôn (nôn ra thức ăn, nôn ra máu).* Triệu chứng thực thể: toàn thân: phù nề, suy kiệt, thiếu máu; dấu hiệu hẹp môn vị,

dấu hiệu sờ được u vùng thượng vị

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu thường qui: hồng cầu, huyết sắt tố

Sinh hóa máu: protein, SGOT, SGPT, Ure, creatinin

Siêu âm ổ bụng để loại trừ di căn trong ổ bụng và phát hiện khối u dạdày

X quang lồng ngực để loại trừ di căn và bệnh lý phối hợp

b) Trong phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật, thời gian khâu nối, phục hồi lưu thông dạ ruột

dày Xác định tai biến của phẫu thuật liên quan đến miệng nối

c) Sau phẫu thuật

+ Giải phẫu bệnh

Vị trí khối u theo chu vi thành dạ dày, đường kính khối U, loại tế bàoung thư và mức độ biệt hóa

+ Giai đoạn hậu phẫu (tính từ lúc phẫu thuật xong đến khi ra viện)

Thời gian phục hồi lưu thông ống tiêu hóa, thời gian bắt đầu ăn đườngmiệng, thời gian nằm viện

+ Biến chứng sớm: được tính trong thời gian 1 tháng sau phẫu thuật Các biếnchứng sớm bao gồm: chảy máu miệng nối, hẹp miệng nối, rò miệng nối, tắcruột, tử vong.

+ Đánh giá tình trạng bệnh nhân tại thời điểm tháng thứ 6 sau phẫu thuật:

Tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật: hội chứng dumping, hội chứngRoux, hội chứng quai tới, viêm trào ngược mật ruột

Khả năng phục hồi sau phẫu thuật: hồi phục ăn uống (so với sức ăn củabệnh nhân trước khi phát hiện bệnh; dưới 50% là hồi phục không tốt; trên 50%

là tốt) Hồi phục cân nặng: đơn vị tính là % so với cân nặng trước thời điểmphát hiện bệnh (cân nặng lúc này được xem là 100%)

Chất lượng sống của bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật:tốt, khá, vừa và kém theo thang điểm Spitzer

+ Kết quả xa:

Xác định tỷ lệ sống và chất lượng sống sau phẫu thuật 1 năm, 2 năm, 3năm

2.2.5 Xử lý số liệu nghiên cứu

Chương trình phần mềm được ứng dụng trong nghiên cứu là SPSS Kếtquả so sánh được gọi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 6 năm 2009, tại khoa Ngoại, Bệnhviện TWQĐ 108 đã thực hiện 161 ca cắt đoạn dạ dày UT phần ba dưới Đếnthời điểm kết thúc thu thập số liệu cho nghiên cứu này, có 23 bệnh nhân mấtliên lạc, 29 bệnh nhân không chấp nhận làm xét nghiệm xạ hình, nội soi và sinhthiết nên mẫu nghiên cứu còn lại là 109

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu lâm sàng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng là hậu quả tất yếu của quá trình hình thành và pháttriển của khối ung thư Thể loại ung thư, giai đoạn ung thư và vị trí khối ungthư sẽ quyết định đặc điểm của lâm sàng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thểhiện trên bảng 3.3 đối chiếu với kết quả công bố của một số tác giả khác chothấy triệu chứng lâm sàng có vai trò tiên lượng bệnh

3.2 KẾT QUẢ SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN 2 NHÓM BỆNH NHÂN ROUX EN Y & BILLROTH II

3.2.1 Kết quả trong phẫu thuật

Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật

Billroth II (n = 51)

là 23,5± 6,5 phút Trong khi đó, với cách phục hồi theo phương pháp Billroth IIthì thời gian này chỉ là 11,5±3,2 phút Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê vớip<0,05 Tuy nhiên, tính chung cho cả cuộc phẫu thuật, từ lúc mở bụng đến khiđóng bụng thì sự chênh lệch thời gian này không đáng kể, không có ý nghĩathống kê với p> 0,05

Bảng 3.11 Tai biến liên quan đến kỹ thuật tạo miệng nối

Chảy máu là tai biến duy nhất liên quan đến quá trình tái tạo miệng nối

mà chúng tôi gặp trong đó ba trường hợp thuộc nhóm Roux en Y và một trườnghợp ở nhóm Billroth II Tuy nhiên, các tai biến trên hoàn toàn có thể phát hiện

và khắc phục được dễ dàng ngay trong phẫu thuật Sự khác biệt về tỷ lệ tai biếnnày giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, p>0,05

3.2.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật

Bảng 3.12 Kết quả sớm, liên quan đến miệng nối

Các chỉ số Billroth II

(n = 51)

Roux en Y(n = 58) pThời gian trung tiện(giờ) 34 ± 3 36 ± 4 <0,001Thời gian nằm viện (ngày) 8±1 7±1 >0,05Ngàyăn đường miệng(ngày) 7±1 7±2 >0,05

Mặc dù thời gian trung tiện của nhóm bệnh nhân Roux en Y chậm hơn

so với nhóm bệnh nhân Billroth II nhưng thời gian ăn đường miệng, thời giannằm viện của hai nhóm bệnh nhân này khác nhau không ý nghĩa, p>0,05

3.2.3 Kết quả tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật

Roux en Y (n = 58)

PSố

lượng (%)

Sốlượng (%)Tổng số Bệnh nhân

Khác biệt về tần suất gặp hội chứng dumping sớm giữa hai nhómkhông có ý nghĩa thống kê, p>0,05

3.2.3.2 Hội chứng dumping muộn

Bảng 3.14 Kết quả khảo sát hội chứng dumping muộn

Dumping

muộn

Billroth II(n = 51)

Roux en Y

Số lượng (%) Số lượng (%)Tổng số

Roux en Y(n = 58) p

Chướng bụng vùng thượng

0,721Khó chịu vùng thượng vị 6 11,8 4 6,9 0,510

3.2.3.4 Lâm sàng trào ngược dịch mật

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân có lâm sàng trào ngược dịch mật

Đặc điểm Billroth II(n = 51) Roux en Y(n = 58) Tổng

3.2.3.5 Kết quả nội soi, sinh thiêt và chụp xạ trào ngược

Bảng 3.18 Khảo sát viêm mỏm cụt dạ dày sau phẫu thuật bằng nội soi ốngmềm

Hình ảnh

đại thể

Nhóm Billroth II

có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Nguyên nhân gây viêm niêm mạc dạ dày được tổ chức Tiêu hóa thếgiới đề cập đến là xoắn khuẩn HP và trào ngược dịch mật Nếu nghiên cứu chỉdừng lại ở nội soi thì bước đầu chúng tôi có thể khẳng định rằng mỏm cụt củabệnh nhân nhóm Roux en Y ít bị viêm hơn so với bệnh nhân nhóm Billroth IInhưng sẽ không tìm thấy nguyên nhân của viêm