Nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer

Nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y hà nội Nguyễn Xuân hiệp Nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer Chuyên ngành : Nhn Khoa M số : 3. 01. 46 Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học Hà nội 2008 Công trình đợc hoàn thành tại : TRƯờng đại học y H nội Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TS Tôn Thị Kim Thanh Phản biện 1: PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân Trờng Đại học Y Hà Nội Phản biện 2: PGS. TSKH Phan Sỹ An Bửnh viện Bạch Mai Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Hồng Quang Bệnh viện TWQĐ 108 Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc Họp tại:Trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi: 8h30 ngày 25 tháng 03 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại các th viện: - Th viện Quốc gia - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội - Th viện thông tin Y học trung ơng Các công trình liên quan đến luận án đ công bố 1. Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Xuân Hiệp, Lê Thuý Quỳnh và cộng sự. Kết quả bớc đầu điều trị tật khúc xạ (cận thi, viễn thị, loạn thị) bằng laser excimer. Nội san Nhãn khoa.Số 4,Viện Mắt 2001:73-82. 2. Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Xuân Hiệp, Lê Thuý Quỳnh. Kết quả điều trị cận thi, viễn thị, loạn thị bằng laser excimer. Tạp chí Nhãn khoa.Số 4,Viện Mắt 2005:66-72. 1 đặt vấn đề Hiện nay, trong số các nguyên nhân gây giảm thị lực thì cận thị là một trong những nguyên nhân chính. Tỷ lệ cận thị ở Châu Âu, châu á: 20- 25%, Mỹ: 25%-40%. ở Việt Nam, tỷ lệ này dao động từ 10-20%. Trên thế giới, điều trị tật khúc xạ bằng phẫu thuật đã đợc nghiên cứu từ lâu. Năm 1898, Lans circa giới thiệu sơ đồ các nguyên tắc cơ bản của phơng pháp rạch giác mạc. Từ những năm 50, Jose Barraquer và đồng nghiệp đã nghiên cứu các phơng pháp phẫu thuật điều trị tật khúc xạ khác nh keratophakia, keratomileusis, epikeratoplasty. Trong những năm 60, 70, Sato và đặc biệt là Fyodorov đã phát triển và hoàn thiện phơng pháp rạch giác mạc. Qua thời gian, các phẫu thuật trên đã cho thấy nhiều nhợc điểm. Việc áp dụng laser excimer trong điều trị tật khúc xạ cũng nh việc phát triển các dụng cụ phẫu thuật có độ an toàn, chính xác cao đã tạo nhiều u thế vợt trội: giải quyết đợc độ cận, viễn, loạn thị cao, an toàn, chính xác, ổn định lâu dài, kỹ thuật đơn giản. Tại Việt Nam, Trung tâm laser excimer đầu tiên đợc thành lập tại Viện Mắt Trung ơng từ tháng 4/2000. Đây là lần đầu tiên laser excimer đợc áp dụng điều trị trên ngời Việt Nam nên việc nghiên cứu về hiệu quả điều trị, độ an toàn, quy trình thăm khám và phẫu thuật là việc làm rất cần thiết. Công trình nghiên cứu này có mục đích: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị cận thị bằng laser excimer. 2. Nhận xét các chỉ định đối với phẫu thuật LASIK (Laser in Situ Keratomileusis) và PRK (Photo Refractive Keratectomy) trên bệnh nhân Việt nam. Những đóng góp mới của luận án 1. áp dụng thành công một kỹ thuật điều trị tiên tiến của thế giới đối với bệnh nhân Việt nam (lần đầu áp dụng tại Việt nam). 2 2. Đánh giá đợc hiệu quả điều trị của phơng pháp điều trị cận thị bằng laser excimer thông qua việc phân tích sâu kết quả thị lực và khúc xạ. 3. Đánh giá độ an toàn của phẫu thuật trên bệnh nhân Việt nam thông qua việc phân tích tỷ lệ biến chứng và kết quả sử lý. 4. Đa ra chỉ định phù hợp đối với 2 phơng pháp phẫu thuật: phơng pháp LASIK và PRK. Bố cục của luận án Đặt vấn đề 2 trang Chơng 1: Tổng quan 34 trang Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 13 trang Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 35 trang Chơng 4: Bàn luận 39 trang Kết luận 2 trang Hớng nghiên cứu tiếp 1 trang Luận án có 43 bảng, 42 hình, và 10 biểu đồ; 105 tài liệu tham khảo (11 tiếng Việt, 85 tiếng Anh, 9 tiếng Pháp); 2 phụ lục. CHƯƠNG 1 TổNG QUAN 1.1. Đặc điểm cấu trúc hình thái của giác mạc và quá trình liền vết thơng giác mạc 1.1.1 Hình dạng, kích thớc, độ dày, và công suất khúc xạ 1.1.1.1 Hình dạng và kích thớc Mặt trớc của giác mạc có hình cầu song độ cong không đồng nhất ở các trục. Mặt sau giác mạc có hình bầu dục. ở ngời trởng thành, đờng kính ngang của giác mạc từ 11-12 mm, dọc từ 9-11 mm. Bán kính độ cong giác mạc từ 7,5-8 mm. 1.1.1.2 Công suất khúc xạ của giác mạc: khoảng 43 đi ốp 1.1.1.3 Độ dày của giác mạc 3 Độ dày giác mạc trung tâm khoảng 0,5 mm, tăng dần theo tuổi và có thể đạt đợc tới 0,57 mm ở tuổi 65. Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi. ở vùng rìa, độ dày giác mạc khoảng 0,7 mm. 1.1.2 Đặc điểm cấu trúc mô học của giác mạc Về mặt cấu trúc mô học, giác mạc thờng đợc chia làm 5 lớp: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô. 1.1.3 Quá trình tái tạo sinh lý của biểu mô giác mạc Các tế bào biểu mô giác mạc luôn trong trạng thái đổi mới liên tục. Bắt đầu từ lớp tế bào nền, các tế bào biểu mô mới tiến dần ra phía trớc và phía ngoài cho đến lớp bề mặt. Một chu kỳ từ lúc hình thành và bong ra của tế bào biểu mô từ 3,5 đến 7 ngày. Các tế bào biểu mô đợc phân bào tích cực ở vùng rìa, sau đó di chuyển vào vùng trung tâm giác mạc theo đờng nan hoa. 1.1.5 Quá trình liền vết thơng giác mạc trong phẫu thuật bằng laser excimer 1.1.5.1 Đối với tổ chức giác mạc Lớp biểu mô: ngay sau khi laser excimer tác động lên giác mạc, các protein nh Fibrinogen và Fibronectin đợc chế tiết để che phủ vùng mất tổ chức. Các tế bào biểu mô di c từ ngoài vào trung tâm ngay 12-24 giờ sau khi lớp biểu mô bị mất. Từ ngày thứ 2 trở đi, các tế bào biểu mô bắt đầu gián phân và quá trình hàn gắn của biểu mô diễn ra theo giả thuyết XYZ của Thoft và Friend. Quá trình biểu mô hoá hoàn thành sau vài ngày. Lớp nhu mô: từ tuần thứ nhất trở đi, các tơ collagen mới xuất hiện và nhiều nhất vào thời điểm 1 tháng. Số lợng các giác mạc bào cũng tăng lên. Do các tơ collagen mới đợc hình thành và sắp xếp 1 cách lộn xộn nên gây ra hiện tợng mờ đục của giác mạc (haze). Tuy nhiên giác mạc sẽ trong dần trong những tháng sau đó. Lớp nội mô: khoảng 3% tế bào nội mô bị mất sau phẫu thuật PRK 1 năm và 8,67% trong phẫu thuật LASIK. Tuy nhiên số l ợng mất nh trên không ảnh hởng tới chức năng của lớp nội mô. 4 1.1.5.2 Đối với thần kinh giác mạc Trong phẫu thuật PRK, cảm giác giác mạc sẽ phục hồi dần trong thời gian từ 1-3 tháng. Trong phẫu thuật LASIK, hệ thống thần kinh biểu mô hồi phục sau mổ từ 1,5- 4 tháng. 1.2 Các phơng pháp phẫu thuật điều trị tật khúc xạ 1.2.1 Sơ lợc về quang học ở giác mạc ngời bình thờng Từ đỉnh tới rìa của giác mạc có thể đợc chia thành 4 vùng khúc xạ khác nhau: vùng trung tâm (4 mm ở trung tâm), vùng cạnh trung tâm, vùng chu biên, vùng rìa. 1.2.2 Nguyên tắc điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer Để điều trị cận thị, ngời ta làm tăng bán kính trung tâm của giác mạc dẫn đến giác mạc dẹt hơn, công suất khúc xạ giảm đi. Đối với viễn thị, ngời ta làm giảm bán kính trung tâm giác mạc dẫn đến giác mạc cong hơn, công suất khúc xạ giác mạc tăng lên. Các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ có 4 nhóm chính: Nhóm phẫu thuật rạch giác mạc (Incisional surgery), nhóm dùng nhiệt tác động lên giác mạc (Thermal-based refractive surgery), nhóm tác động vào lớp giác mạc (Lamellar surgery): keratomileusis, keratophkia, synthetic keratophakia, epikeratoplasty. nhóm phẫu thuật nội nhãn (Intra ocular surgery). 1.3 Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer 1.3.1 Lịch sử phát triển của laser excimer và phẫu thuật khúc xạ bằng laser excimer 1.3.2 Đặc điểm vật lý của laser excimer trong phẫu thuật khúc xạ Có bớc sóng 193 nano mét, các photon mang năng lợng rất lớn : 6.4 electron vol, gấp 3 lần laser YAG, 2 lần laser Argon ; bớc sóng 193 nano mét không gây tổn thơng lớn do nhiệt đối với tổ chức xung quanh. 1.3.3 Cấu trúc của máy laser excimer 1.3.4 Các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer 5 Photo Refractive Keratectomy (PRK) và Laser in Situ Keratomileusis (LASIK). 1.3.5 Các biến chứng của phẫu thuật tật khúc xạ bằng laser excimer 1.3.5.1 Biến chứng của phẫu thuật LASIK Biến chứng trong mổ: Xuất huyết dới kết mạc: chảy máu trên giác mạc; tạo vạt giác mạc lệch tâm; tạo vạt giác mạc không hoàn chỉnh; đứt cuống vạt giác mạc: thủng giác mạc. Biến chứng sớm sau mổ: trong vòng tuần đầu sau mổ: nhăn hoặc xô vạt giác mạc, sợi bông hoặc dị vật ở giữa 2 mặt cắt giác mạc, phù hoặc tiêu bờ của vạt giác mạc; viêm giác mạc lớp toả lan (S.O.S: Sand of the Sahara); viêm giác mạc nhiễm trùng. Biến chứng muộn sau mổ: từ tuần thứ 2 sau mổ trở đi: viêm giác mạc chấm nông; nhìn loá, nhìn quầng; biểu mô giác mạc xâm nhập giữa 2 lớp cắt giác mạc; lắng đọng kim loại giữa 2 lớp cắt giác mạc; giác mạc hình chóp; bong võng mạc. 1.3.5.2 Biến chứng của phẫu thuật PRK: Kích thích sau mổ; chậm liền biểu mô giác mạc; nhìn loá, nhìn quầng; đục giác mạc 1.3.6 Kết quả điều trị cận thị bằng laser excimer trên thế giới và Việt nam Về điều trị bằng PRK: kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy với nhóm cận thị nhẹ và vừa (từ 1D đến 6D), 80% sau mổ có khúc xạ nằm trong khoảng + 0,5D, 90% nằm trong khoảng +1,0D. Về thị lực, 70% có thị lực 10/10, 80% thị lực từ 7/10 trở lên, và 90% thị lực từ 5/10 trở lên. Với nhóm cận thị nặng (-6,1D đến 9D):70% khúc xạ trong khoảng + 0,5D, 80%: +1D. Còn nhóm cận thị rất nặng (trên 9D) tỷ lệ này là 50% và 60%. Một số biến chứng của phẫu thuật PRK nh đục giác mạc gây giảm thị lực, nhìn loá, mức độ ổn định khúc xạ và thị lực cha cao. 6 Phơng pháp LASIK: trong hầu hết các nghiên cứu, khúc xạ sau mổ nằm trong khoảng + 0,5D và +1D. Thị lực sau mổ cũng hồi phục tốt: 60- 65% đạt thị lực 10/10, 80-85% từ 7/10 trở lên, và 90-95% từ 5/10 trở lên trong nhiều nghiên cứu. Tại Việt nam, năm 2000, 2002, Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Xuân Hiệp lần đầu tiên báo cáo kết quả điều trị tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) bằng laser excimer trên 501 mắt của 260 bệnh nhân và 916 mắt của 486 bệnh nhân Việt nam. Kết quả sau mổ: độ khúc xạ giảm đợc khoảng 4D và thị lực tăng từ mức 1/10 trớc mổ lên gần 8/10. Tỷ lệ các biến chứng thấp và không để lại di chứng nào đáng kể. Kể từ năm 2002, một số tác giả khác cũng công bố một số kết quả điều trị cận thị, viễn thị bằng laser excimer, tuy nhiên số lợng bệnh nhân cha nhiều, thời gian theo dõi sau mổ còn hạn chế. CHƯƠNG II ĐốI TƯợNG V PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 2.1 Đối tợng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân bị cận thị từ 18 tuổi trở lên, có nguyện vọng phẫu thuật tại Viện Mắt Trung ơng 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Cận thị từ 1D trở lên; mức độ ổn định của cận thị tối thiểu là 6 tháng trớc mổ (thay đổi không quá 0,5D); đã bỏ kính tiếp xúc ít nhất là 2 tuần; mức tăng thị lực ít nhất là 2 dòng sau khi thử kính tốt nhấ; thời gian theo dõi sau mổ đạt 18 tháng trở lên. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Khô mắt nặng; mắt độc nhất ; viêm nhiễm đang tiến triển của mi, kết giác mạc, màng bồ đào; bệnh dịch kính, võng mạc đang tiến triển; bệnh của tổ chức liên kết (Lupus ban đỏ); các bệnh toàn thân dễ lây lan (HIV/AIDS); có thai và đang cho con bú; giác mạc hình chóp. 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 7 Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, không có nhóm chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: n = 312 2.2.3 Sử lý số liệu: Sử lý bằng phần mềm SPSS. 2.2.4 Sắp xếp nhóm nghiên cứu: Nhóm 1: cận thị nhẹ: từ - 1D đến - 3D gồm 2 nhóm nhỏ: mổ LASIK và mổ PRK; nhóm 2: cận thị vừa: từ 3,1D đến 6D; nhóm 3: cận thị nặng: từ 6,1D đến 9D; nhóm 4: cận thị rất nặng: > -9D 2.2.5 Chỉ định phơng pháp phẫu thuật Độ cận thị từ -1D đến -3D: mổ LASIK và PRK. Độ cận thị trên -3D: mổ LASIK 2.3 Phơng tiện nghiên cứu Các dụng cụ khám mắt, đo khúc xạ, máy đo độ dày giác mạc DGH 500 Pachette; máy laser excimer SCAN 197 với các thông số sau: thời gian: 10 nano giây/xung; độ dày của giác mạc bị cắt: 0,218 - 0,250 micron/xung; năng lợng tác động: 150 milijune (mj)/cm 2 . Tần số nhắc lại: 120 Hz; bớc sóng: 193 nm, đầu microkeratome LSK- one (Moria): tạo vạt giác mạc phía mũi, độ dày vạt: 160 micron, đờng kính vạt: 9 mm. Bộ dụng cụ phẫu thuật PRK và LASIK 2.3 Các khám nghiệm trớc mổ Đo thị lực không kính và có kính, khúc xạ giác mạc, công suất khúc xạ giác mạc, khám phần trớc và sau nhãn cầu, siêu âm, điện võng mạc, độ dày giác mạc. 2.5 Kỹ thuật mổ Cách thức phẫu thuật Gây tê: cả PRK và LASIK: gây tê bề mặt bằng thuốc tê Novesin 2%: 5 phút và 10 phút trớc mổ, không phải tiêm tê. Phẫu thuật LASIK: đặt vòng hút áp lực, tạo vạt giác mạc, lật vạt và thấm khô nền giác mạc, bắn laser, rửa nền giác mạc, thấm khô diện cắt giác mạc, đặt kính tiếp xúc. Phẫu thuật PRK: cạo lớp biểu mô giác mạc, thấm khô nền giác mạc, bắn laser, đặt kính tiếp xúc. [...]... thể chỉ định mổ bằng phơng pháp LASIK hoặc PRK, song đối với những trờng hợp cận thị lớn hơn 3D thì chỉ nên chỉ định phơng pháp LASIK để tránh biến chứng đục giác mạc sau mổ gây giảm thị lực Hớng nghiên cứu tiếp tục Điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer vẫn còn nhiều lĩnh vực cần tiếp tục nghiên cứu: - Đánh giá sự biến đổi khúc xạ, thị lực về lâu dài 24 - Đánh giá tác động của laser excimer đối với... chế kết quả sau mổ Tỷ lệ 6,7 % số ngời đeo kính tiếp xúc trớc mổ cho thấy kính tiếp xúc có lẽ cha thích hợp với những ngời bị cận thị ở Việt Nam 4.2 Một số đặc điểm của mắt phẫu thuật Độ dày giác mạc trong nghiên cứu là 528,77 36,74 m; thấp hơn một số tác giả Điều này cũng ảnh hởng một phần tới khả năng điều chỉnh cận thị sau mổ 4.3 Hiệu quả của phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer 4.3.1... đây là nhóm cho kết quả thị lực sau mổ cao nhất (LASIK: 0,92; PRK: 0,90) Kết quả trên tơng đơng với kết quả của các tác giả khác Các nghiên cứu đều thống nhất: đây cũng là nhóm điều trị có hiệu quả nhất, cho kết quả thị lực cao nhất so với các nhóm khác Nhóm cận thị vừa: kết quả rất tốt, thị lực trung bình từ 0,08 (ĐNT 4m) trớc mổ lên 0,86 (gần 9/10) sau mổ Kết quả trong nghiên cứu phù hợp với các... 7,11 7.23 Nếu tính hiệu quả phẫu thuật bằng tỷ lệ số hàng thị lực tăng sau phẫu thuật (không cần kính) và số hàng thị lực tăng trớc mổ (với chỉnh kính tốt nhất) thì phẫu thuật hiệu quả nhất ở nhóm cận thị nhẹ (92,7%), tiếp đến nhóm cận thị vừa (87,2%), nhóm cận thị nặng(73,9%), và nhóm cận thị rất nặng (65,7%) 3.3.2 Kết quả khúc xạ 3.3.2.1 Thay đổi khúc xạ cầu Thay đổi khúc xạ cầu (kết quả chung) Độ cận... giá kết quả điều trị của hai phơng pháp LASIK và PRK Sau 18 tháng, kết quả phẫu thuật gần tơng: khúc xạ nhóm LASIK từ -2,30D trớc mổ xuống -0.41D, nhóm PRK từ -2.08D xuống 0,33D Khúc xạ trung bình còn lại sau mổ đều dới 0,5D Nhóm LASIK thị lực từ 0,13 tăng lên 0,93, nhóm PRK thị lực từ 0,16 lên 0,91 Công suất khúc xạ giác mạc của 2 nhóm LASIK và PRK là 42,33D và 42,43D 4.3.2 Mức điều chỉnh khúc xạ 19... đổi khúc xạ cầu (kết quả chung) Độ cận thị trung bình trớc mổ là -5,09+2,32D Sau 18 tháng, khúc xạ cầu trung bình là -0,91+1,26D (giảm 4,18D, tơng đơng 82,1%) 1.6 Thay đổi khúc xạ cầu theo nhóm nghiên cứu Bảng 3.22 Thay đổi khúc xạ cầu (D) của các nhóm nghiên cứu Nhóm NC (n) -1 -3D(LASIK) -1 -3D KX tr-ớc mổ Khúc xạ sau mổ (D) Tuần đầu -2,30 -0,26 -2,08 (PRK) -3,1D 0,05) 16 3.3.3 Biến đổi công suất khúc xạ giác mạc Công suất khúc xạ giác mạc giảm nhiều nhất ở... lý kịp thời các biến chứng Kết luận 1 Phẫu thuật điều trị cận thị bằng laser excimer theo phơng pháp LASIK và PRK cho kết quả rất tốt trên ngời Việt Nam Mức giảm 23 cận thị từ 5,09D trớc mổ xuống còn 0,91D và thị lực tăng từ 0,10 (1/10) trớc mổ lên 0,79 (gần 8/10) sau 18 tháng Thị lực và khúc xạ của bệnh nhân ổn định sau 1 tháng phẫu thuật Hiệu quả điều trị cao nhất ở nhóm cận thị nhẹ và giảm dần khi... 3.1.5 Mức độ tật khúc xạ trớc mổ 3.1.6 Bảng 3.2 Mức độ tật khúc xạ trớc mổ Nhóm nghiên cứu -1 < -3D -3,1D 6D -6,1D < - Số mắt (%) Khúc xạ cầu trung bình (D) Độ loạn thị trung bình (D) 233 (37,8%) 2,24 + 0,63 0,13 + 0,41 211 (34,2%) -4,43 + 0,98 0,24 + 0,67 < -9D 94 (15,2%) -7,02 + 1,57 0,35 + 0,61 > -9D 79(12,8%) Tổng -13,07 + 2,98 617 0,39 + 0,77 -5,09 + 2,34 0,18 + 0,65 3.1.6 Mức độ lệch khúc xạ giữa . thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer 1.3.1 Lịch sử phát triển của laser excimer và phẫu thuật khúc xạ bằng laser excimer 1.3.2 Đặc điểm vật lý của laser excimer trong phẫu thuật khúc xạ. tại Việt nam). 2 2. Đánh giá đợc hiệu quả điều trị của phơng pháp điều trị cận thị bằng laser excimer thông qua việc phân tích sâu kết quả thị lực và khúc xạ. 3. Đánh giá độ an toàn của phẫu. 1.2.2 Nguyên tắc điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer Để điều trị cận thị, ngời ta làm tăng bán kính trung tâm của giác mạc dẫn đến giác mạc dẹt hơn, công suất khúc xạ giảm đi. Đối với