nghiên cứu hiệu quả của phương pháp ttton cho – nhận noãn tại bệnh viện phụ sản trung ương

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội & vũ minh ngọc Nghiên cứu hiệu quả của phơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm cho nhận noãn tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng luận án tiến sỹ y học Hà Nội - 2012 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội & vũ minh ngọc nghiên cứu hiệu quả của phơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm cho nhận noãn tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng Chuyên ngành : Phụ khoa Mã số : 62.72.13. 05 luận án tiến sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Viết Tiến TS. Phạm Thị Hoa Hồng Hà Nội - 2012 Các chữ viết tắt AH : Assited hatching (Hỗ trợ phôi thoát màng) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối lợng cơ thể) BT : Buồng trứng BTĐN : Buồng trứng đa nang BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng BVBMVTSS : Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh CKKN : Chu kỳ kinh nguyệt CNTC : Chửa ngoài tử cung CS : Cộng sự E2 : Estradiol FSH : Follicle Stimulating Hormone GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone GnRHa : GnRH agonist (đồng vận) GnRHant : GnRH antagonist (đối vận) hCG : human Chorionic Gonadotropin HA : Huyết áp HTSS : Hỗ trợ sinh sản ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection IU : International unit - Đơn vị quốc tế IVF : In - Vitro Fertilization KTBT : Kích thích buồng trứng LH : Luteinizing Hormone NMTC : Niêm mạc tử cung NST : Nhiễm sắc thể NXB : Nhà xuất bản PTTK : Phẫu thuật tiểu khung QKBT : Quá kích buồng trứng TC : Tử cung TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm Đặt vấn đề Lịch sử loài ngời đợc tiếp nối, xã hội loài ngời đợc tồn tại là nhờ có sự sinh sản. Những cặp vợ chồng không thể sinh con đợc thờng phải chịu nhiều áp lực của xã hội cũng nh gia đình, dòng họ nên loài ngời từ những buổi sơ khai đã quan tâm tìm kiếm phơng pháp hữu hiệu để điều trị vô sinh và có thể sinh con để "nối dõi tông đờng". Sự ra đời của Louise Brown - em bé thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đầu tiên trên thế giới tại Anh năm 1978 thực sự là một phép nhiệm mầu kỳ diệu mang lại niềm hạnh phúc lớn lao đợc làm cha, làm mẹ cho các cặp vợ chồng vô sinh tởng chừng nh hoàn toàn vô vọng. Cùng với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật TTTON, sự thành công của TTTON với noãn ngời cho và em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật này năm 1984 tại Monash, úc là mốc son rực rỡ đánh dấu sự tiến bộ vợt bậc trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, thỏa mãn niềm mong ớc đợc làm mẹ cho hàng triệu phụ nữ bất hạnh không thể có con bằng chính noãn của mình [11], [127]. Với tính nhân văn sâu sắc, thể hiện sự tơng thân tơng ái, chia sẻ niềm hạnh phúc đợc làm mẹ của những ngời phụ nữ trong cộng đồng, kỹ thuật đã ngày càng đợc phát triển rộng rãi và trở thành một phơng pháp điều trị thờng quy ở các trung tâm TTTON với tỷ lệ có thai từ 22 - 67% [14], [26], [32], [55], [105]. Tiến kịp với các tiến bộ trong lĩnh vực điều trị vô sinh trên thế giới, Việt Nam cho đến hiện nay đã có 15 trung tâm TTTON để đáp ứng nhu cầu điều trị vô sinh cho hàng triệu cặp vợ chồng. Việc áp dụng kỹ thuật TTTON cho nhận noãn sẽ giải quyết nhu cầu rất lớn từ bệnh nhân và từng bớc theo kịp các tiến bộ trên thế giới trong lĩnh vực này hiện nay. Ngày 25/9/1998, Bộ Y tế đã có công văn số 6680/YT BVBMTE cho phép Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ tiến hành trờng hợp TTTON cho - nhận noãn đầu tiên. Em bé đầu tiên ở Việt Nam đợc ra đời bằng phơng pháp này tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đầu năm 2000 đã đánh dấu bớc đột phá trong lĩnh vực HTSS ở Việt Nam [11]. Tiếp theo đó, Bệnh viện Phụ sản Trung ơng - trung tâm TTTON lớn nhất miền Bắc đã thực hiện thành công TTTON cho - nhận noãn vào năm 2002 [26]. Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam cha có một nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện kết quả của phơng pháp này. Để không ngừng nâng cao chất lợng phục vụ bệnh nhân, để tìm hiểu kết quả và các yếu 1 tố ảnh hởng lên kết quả của phơng pháp TTTON cho nhận noãn từ đó rút ra kinh nghiệm, nâng tỷ lệ thành công của phơng pháp và mở rộng kỹ thuật này cho các trung tâm TTTON khác ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu hiệu quả của phơng pháp TTTON cho nhận noãn tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc trng cá nhân của ngời cho và ngời nhận trong các trờng hợp TTTON cho nhận noãn. 2. Đánh giá kết quả của phơng pháp TTTON cho nhận noãn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng. 3. Phân tích một số yếu tố tiên lợng liên quan đến kết quả của phơng pháp TTTON cho nhận noãn. 2 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Định nghĩa các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm - Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF - In vitro fertilization): là chọc hút một hay nhiều noãn đã trởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã đợc lọc rửa) trong ống nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [5], [27], [127]. - Tiêm tinh trùng vào bào tơng noãn (ICSI - Intracytoplasmic Sperm Injection): kỹ thuật ICSI đợc tiến hành nh một trờng hợp TTTON thông thờng nhng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh trùng đợc tiêm trực tiếp vào bào tơng của noãn dới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [5], [90], [127]. - Thụ tinh trong ống nghiệm cho - nhận noãn (TTTON cho nhận noãn): là chọc hút noãn đã trởng thành từ buồng trứng của ngời cho, sau đó cho thụ tinh với tinh trùng (đã đợc lọc rửa) của chồng ngời nhận trong ống nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung của ngời nhận (đã đợc chuẩn bị niêm mạc tử cung) để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [13], [127]. Hình 1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm [22]. 1.2. tóm tắt Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm cho nhận noãn 1.2.1. Sơ lợc tình hình thực hiện TTTON cho nhận noãn 1.2.1.1. Trên thế giới 3 - Các nớc Châu Âu: thực hiện TTTON cho nhận noãn từ cuối thập niên 80. Đối tợng cho noãn thờng trẻ 35 tuổi, nhận noãn 50 tuổi. Ngời cho và ngời nhận không cần phải bí mật và có thể biết thông tin về nhau. Có thực hiện chia noãn giữa những ngời làm IVF. Tỷ lệ có thai của xin noãn dao động từ 30 - 60%, tuỳ từng trung tâm. Thông thờng ngời xin noãn phải tự chi trả mọi phí tổn. Riêng ở Pháp thì nhà nớc chi trả cho bệnh nhân, noãn xin phải thụ tinh với tinh trùng tạo phôi để đông phôi 6 tháng sau đó xét nghiệm lại HIV âm tính thì phôi đó mới đợc chuyển cho ngời nhận [2], [32], [55]. - Các nớc Châu Mỹ: một số nớc TTTON cho nhận noãn phải đảm bảo vô danh và ngời cho noãn đợc trả chi phí khoảng 2500 đô la Mỹ. Ngời xin noãn đợc tìm hiểu một số chi tiết về ngời cho noãn. Ngời cho noãn có tuổi < 35 và ngời nhận có khi đến > 60 tuổi (ở Mỹ trờng hợp có thai xin noãn đến 63 tuổi). Tỷ lệ có thai khoảng 40 - 65% tuỳ từng trung tâm [2], [105], [122]. 1.2.1.2. Việt Nam Thủ tục pháp lý: theo nghị định 12 của chính phủ về sinh con theo ph- ơng pháp khoa học tháng 2/2003 và Thông t hớng dẫn của Bộ Y tế tháng 6/2003: ngời cho và nhận noãn phải thực hiện các cam kết trên nguyên tắc tự nguyện cho và nhận noãn [21]. ở Việt Nam trờng hợp TTTON cho nhận noãn thành công đầu tiên năm 1999 và em bé đầu tiên đã ra đời đầu năm 2000 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [11] . 1.2.2. Chỉ định TTTON cho nhận noãn Phụ nữ có chỉ định xin noãn thuộc 2 nhóm nguyên nhân: do buồng trứng và không do buồng trứng 1.2.2.1. Nguyên nhân do buồng trứng a. Suy buồng trứng: đợc xác định buồng trứng không còn chức năng với triệu chứng vô kinh và xét nghiệm FSH máu > 40 IU/l [16], [31]. - Suy buồng trứng sớm: các triệu chứng trên xuất hiện trớc 40 tuổi [31], [49]. - Suy buồng trứng sau các phẫu thuật trên buồng trứng hoặc ở vùng tiểu khung [58], [62]. Suy buồng trứng sau điều trị hoá chất, tia xạ [132]. - Mãn kinh sinh lý: là tình trạng thôi hành kinh vĩnh viễn, là một vô kinh thứ phát bị suy giảm tự nhiên hoạt động của buồng trứng và không hồi phục [16], [91], [93], [107], [127]. b. Không quan sát đợc buồng trứng trên siêu âm đầu dò âm đạo [58], [62]. c. Dự trữ buồng trứng giảm 4 - Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng: xảy ra ở 15 20% các chu kỳ có kích thích buồng trứng trong TTTON [8], [22], [78]. - Tuổi tiền mãn kinh: là giai đoạn chuyển tiếp từ thời kỳ hoạt động sinh sản với thời kỳ mãn kinh thật sự kéo dài khoảng 5 năm, có thể bệnh nhân vẫn còn kinh nhng kinh nguyệt có rối loạn, xét nghiệm nội tiết cho thấy dự trữ buồng trứng giảm (FSH > 10 IU/l). ở lứa tuổi này muốn có thai biện pháp tối - u là xin noãn làm TTTON [17], [81], [106], [133]. 1.2.2.2. Không do buồng trứng a. Phụ nữ có bất thờng di truyền: đột biến nhiễm sắc thể (NST), chuyển đoạn NST, hội chứng Turner(những phụ nữ có tử cung để có thể mang thai đợc) [13], [38], [127], [129]. b. Thất bại nhiều chu kỳ TTTON: TTTON xin noãn cải thiện cơ hội có thai cho các chu kỳ TTTON thất bại nhiều lần [13], [45], [81]. 1.2.3. Tiêu chuẩn ngời cho noãn Hầu hết các trung tâm TTTON trên toàn thế giới áp dụng các tiêu chuẩn sau khi lựa chọn ngời cho noãn: - Tuổi 18 - 35. - Phụ nữ có ít nhất một con bình thờng khoẻ mạnh. Con nhỏ nhất lớn hơn 12 tháng. Không đang cho con bú. - Không mắc bệnh lý nội ngoại khoa, bệnh lây truyền qua đờng tình dục, bệnh lý di truyền. - Xét nghiệm nội tiết đánh giá chức năng buồng trứng bình thờng. - Không có tiền sử phẫu thuật trên buồng trứng. Không có khối u buồng trứng [2], [13], [35]. 1.2.4. Tiêu chuẩn ngời nhận noãn - Đa số các trung tâm TTTON trên thế giới quy định tuổi ngời nhận noãn từ 18 - 50, có một số trung tâm TTTON ở Châu Mỹ vẫn áp dụng TTTON xin noãn cho một số phụ nữ trên 50 tuổi [93]. - Có 1 trong các chỉ định xin noãn ở trên. - Buồng tử cung có thể mang thai đợc [2], [13], [35]. 1.2.5. Quy trình thực hiện 5 Quy trình TTTON cho - nhận noãn thực hiện chuyển phôi tơi xin noãn Hình 1.2. Quy trình TTTON cho - nhận noãn [13] - Thủ tục pháp lý: ngời cho và nhận noãn phải thực hiện các cam kết trên nguyên tắc tự nguyện và đúng pháp luật. - Khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm để đảm bảo ngời cho và nhận noãn đúng tiêu chuẩn. - Sử dụng nội tiết để điều chỉnh chu kỳ kinh nguyệt của ngời cho và ngời nhận noãn. - Kích thích buồng trứng của ngời cho noãn song song với chuẩn bị niêm mạc tử cung của ngời nhận noãn bằng nội tiết. - Chọc hút lấy noãn của ngời cho. - Tinh trùng của chồng ngời nhận đợc lấy vào ngày ngời cho chọc hút noãn. - Thụ tinh trong ống nghiệm noãn ngời cho với tinh trùng chồng ngời nhận. - Chuyển phôi vào buồng tử cung ngời nhận. Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. - Thử thai và hỗ trợ nội tiết thai kỳ nếu có thai [2], [13], [35]. 1.2.6. Lợi ích của kỹ thuật TTTON cho nhận noãn - Số lợng noãn có đợc nhiều và chất lợng noãn tốt hơn do noãn đợc lấy từ ngời trẻ tuổi. - Khả năng noãn lấy bị bất thờng nhiễm sắc thể thấp hơn do noãn đợc lấy từ ngời trẻ tuổi, do đó tỷ lệ trẻ sinh ra bị dị tật thấp hơn. - Số lợng phôi nhiều hơn, chất lợng phôi tốt hơn do số noãn chất lợng tốt nhiều hơn. - Có phôi d đợc trữ lạnh để sử dụng sau này làm tăng khả năng có thai cho một lần xin noãn. 6 Cho noãn Vợ - nhận noãn Chồng ng ời nhận noãn KTBT + chọc hút noãn - Chi phí thấp hơn do số thuốc sử dụng để kích thích buồng trứng của ng- ời cho noãn ít hơn. - Tỷ lệ có thai cao hơn, có thể đến 50% hoặc cao hơn [2], [13], [35], [111]. 1.3. Quy trình chuẩn bị noãn ở ngời cho noãn Quy trình chuẩn bị noãn ở ngời cho noãn là quá trình kích thích buồng trứng để có thể thu đợc nhiều noãn có chất lợng tốt. Để có thuốc và phác đồ kích thích phù hợp với sinh lý của ngời phụ nữ, các nhà khoa học đã dựa trên nguyên lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ, sinh lý sự phát triển nang noãn và noãn của buồng trứng trong chu kỳ kinh nguyệt. 7 [...]... noãn của một số nghiên cứu Kết quả của phơng pháp TTTON cho - nhận noãn bao gồm kết quả của quá trình chuẩn bị noãn ở ngời cho, kết quả quá trình thụ tinh của noãn ngời cho với tinh trùng của chồng ngời nhận, kết quả của quá trình chuẩn bị NMTC ở ngời nhận và cuối cùng là kết quả có thai và kết quả khi sinh ở ngời nhận 1.8.1 Kết quả chuẩn bị noãn ở ngời cho noãn Với 3 phác đồ chính KTBT ở ngời cho noãn:... các bệnh nhân có tiên lợng tốt [108] Mặt khác, chuyển phôi giai đoạn phôi nang làm tăng chi phí, khối lợng công việc cho một Labo IVF và làm giảm số phôi trữ của bệnh nhân [37] Số lợng phôi chuyển phải cân nhắc giữa cơ hội có thai và nguy cơ đa thai của bệnh nhân Số lợng phôi chuyển dựa vào tuổi bệnh nhân, chất lợng phôi, chất lợng NMTC và số lần IVF [82] 1.8 Kết quả của phơng pháp TTTOn cho - nhận. .. phác đồ ngắn và phác đồ antagonist cùng với tiêu chuẩn đã đợc lựa chọn ở ngời cho Các nghiên cứu trớc đó trên thế giới về kết quả chuẩn bị noãn trong TTTON cho nhận noãn cho thấy kết quả thu đợc số noãn trung bình từ 8 - 10 noãn và tỷ lệ QKBT nặng rất thấp có nghiên cứu còn không có QKBT nặng [89], [98], [113] Đây là kết quả mà các bác sỹ lâm sàng về lĩnh vực HTSS mong muốn ... chuẩn lựa chọn ngời cho và lựa chọn phác đồ KTBT trong TTTON cho - nhận noãn 1.3.5.5 Liều FSH ban đầu Liều FSH ban đầu là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hởng đến kết quả của KTBT Với liều FSH phù hợp sẽ có đợc kết quả tối u của đáp ứng buồng trứng: thu đợc nhiều noãn mà không bị QKBT Đã có nhiều nghiên cứu để xác định liều FSH ban đầu, liều FSH trung bình thông thờng đợc cho từ 150 - 250 IU/ngày... không những của các đối tợng cho noãn mà cả của các bác sỹ lâm sàng trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, đây là một vấn đề cần đợc t vấn và thảo luận trớc với ngời cho noãn Các tai biến có thể gặp nh chảy máu, nhiễm trùng, xoắn BT, tổn thơng tạng vùng chậu, tai biến gây mê nhng hầu nh gặp rất ít và không nguy hiểm đến tính mạng [40], [71], [119], [130] Nghiên cứu của Ludwig cho thấy 0,7% phải nhập viện sau... phơng pháp tiêm tinh trùng vào bào tơng noãn (Intra cytoplasmic sperm injection - ICSI) 32 - Phơng pháp ICSI là phơng pháp tiêm thẳng 1 tinh trùng vào bào tơng 1 noãn dới sự hớng dẫn của hệ thống vi thao tác [76], [90] Hình 1.14 Kỹ thuật ICSI [76] - Chỉ định của phơng pháp ICSI trong TTTON xin noãn: chất lợng tinh trùng bất thờng nặng Tinh trùng từ phẫu thuật tại mào tinh, tinh hoàn trên những bệnh. .. noãn của ngời cho) Vào ngày ngời cho chọc noãn thì cho kết hợp Progesteron Duy trì liều nh vậy cho đến khi sau chuyển phôi 14 ngày và nếu có thai thì duy trì đến 12 16 tuần thai kỳ [13], [80], [85], [139] Bệnh viện Phụ sản Trung ơng hiện đang áp dụng phác đồ này + Cách 2: bắt đầu E2 2 mg/ngày trong 8 ngày đầu chu kỳ, 4 mg/ngày cho 3 ngày sau và 6 mg/ngày cho đến khi test có thai Ngày 15 - 16 dùng thuốc,... ngời cho và ngời nhận là tơng đồng nhau nếu chuyển phôi tơi cho ngời nhận [74], [80], [127], [139], [143] a Phác đồ nội tiết thay thế - Chỉ định: cho mọi đối tợng còn kinh hay mất kinh, kinh nguyệt đều hoặc không đều - Cách dùng: có 2 cách + Cách 1: ngày 2 có kinh bắt đầu dùng E2 đờng uống, theo dõi độ dày và hình ảnh NMTC bằng siêu âm (song song với theo dõi nang noãn của ngời cho) Vào ngày ngời cho. .. chu kỳ cho noãn Có rất nhiều phác đồ KTBT trong hỗ trợ sinh sản Tuy nhiên, trong chu kỳ cho noãn chủ yếu dùng 3 phác đồ sau để KTBT tuỳ thuộc từng đối tợng cho noãn để thu đợc đủ số noãn chất lợng tốt dùng cho ngời xin noãn mà giảm tối đa tác dụng phụ đối với ngời cho noãn 17 a Phác đồ dài GnRHa đợc sử dụng từ giai đoạn hoàng thể hay từ đầu chu kỳ trớc Phác đồ này chỉ sử dụng tác dụng ức chế của GnRHa... cấp cho noãn đã thụ tinh khi đợc di chuyển vào buồng tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho sự làm tổ phôi Chất dịch bài tiết từ NMTC đợc gọi là: Sữa tử cung [7] 1.4.2 Quy trình chuẩn bị niêm mạc tử cung ở ngời nhận noãn 1.4.2.1 Mục đích Chuẩn bị niêm mạc ở ngời nhận noãn nhằm mục đích tạo ra đợc niêm mạc thuận lợi cho sự làm tổ và phát triển của phôi khi phôi đợc chuyển vào buồng tử cung của ngời nhận . công của phơng pháp và mở rộng kỹ thuật này cho các trung tâm TTTON khác ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài " ;Nghiên cứu hiệu quả của phơng pháp TTTON cho nhận noãn tại bệnh viện Phụ sản. học y Hà Nội & vũ minh ngọc nghiên cứu hiệu quả của phơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm cho nhận noãn tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng Chuyên ngành : Phụ khoa Mã số : 62.72.13. 05 luận. 6680/YT BVBMTE cho phép Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ tiến hành trờng hợp TTTON cho - nhận noãn đầu tiên. Em bé đầu tiên ở Việt Nam đợc ra đời bằng phơng pháp này tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đầu năm