Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong điều trị suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu

ALI Acute Lung Injury – tổn thương phổi cấp ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp BiPAP Bilevel Positive Airway Pressure Thở hai mức áp lực dương BPTNMT Bệnh

Tr-êng §¹i häc Y Hµ Néi

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Tr-ờng Đại học Y Hà Nội

TạI KHOA CấP CứU

CHUYấN NGÀNH : HỒI SỨC CẤP CỨU

Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân, tôi đã hoàn thành luận văn này Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- GS.TS Nguyễn Thị Dụ, Phó chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Giám đốc Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Xin trân trọng cảm ơn GS Vũ Văn Đính, Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu

và Chống độc Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên trưởng khoa Hồi sức cấp cứu A9 đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá khi tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá trong suốt quá trình thực hiện luận án

- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án cấp cơ

sở và phản biện đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án của tôi được hoàn thiện

Tôi xin được chân thành cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án một cách thuận lợi

- Toàn thể các bác sỹ và nhân viên Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi rất nhiều và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu cũng như hoàn thành luận án

- Các bạn học viên bác sỹ nội trú của Bộ môn Hồi sức cấp cứu đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu

- Bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi có thể thực hiện được nghiên cứu này

Hà Nội, ngày 28 tháng 7 năm 2011

Tác giả luận án

Phùng Nam Lâm

Lêi cam ®oan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những

số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa

có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử

lý số liệu trong nghiên cứu này

Tác giả

Phùng Nam Lâm

ALI Acute Lung Injury – tổn thương phổi cấp

ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

(Hội chứng suy hô hấp cấp) BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) Thở hai mức áp lực dương BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

(COPD-Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CMV Continuous Mandatory Ventilation

(Thông khí kiểm soát liên tục) CPAP Continuous Positive Airway Pressure

(Áp lực đường thở dương liên tục) CSV Continuous Spontaneous Ventilation

(Thông khí tự nhiên liên tục) EPAP Expiratory Positive Airway Pressure (áp lực dương thở ra) IPAP Inspiratory Positive Airway Pressure (áp lực dương thở vào) NKQ Nội khí quản

PA Alveolar Pressure (áp lực phế nang)

PaCO2 Áp lực riêng phần của CO2 máu động mạch

PEEP Positive End Expiratory Pressure (áp lực dương cuối thì thở ra) PaO2 Áp lực riêng phần của ô xy máu động mạch

PS Pressure Support (Áp lực hỗ trợ)

PSV Pressure Support Ventilation (Thông khí hỗ trợ áp lực)

SaO2 Bão hòa ô xy máu động mạch

SpO2 Bão hòa ô xy máu mao mạch qua da

SHHC Suy hô hấp cấp

TKNT Thông khí nhân tạo

TKNTKXN Thông khí nhân tạo không xâm nhập

VD Thể tích khoảng chết

∆Pes Thay đổi áp lực thực quản trong thì thở vào

∆Pdi Thay đổi áp lực xuyên cơ hoành trong thì thở vào

Tên đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong

điều trị suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu”

Mã số: 62.72.31.01 Chuyên ngành: hồi sức cấp cứu

Nghiên cứu sinh: Phùng Nam Lâm

Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Thị Dụ

Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Hà nội

Những kết luận mới của luận án:

1 Thông khí nhân tạo không xâm nhập có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu: cải thiện các thông số lâm sàng, khí máu động mạch và làm giảm đáng kể tỷ lệ đặt nội khí quản Thông khí nhân tạo không xâm nhập có hiệu quả cao nhất ở nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (tỷ lệ thành công 66,04%) và phù phổi cấp (tỷ lệ thành công 95,24%)

2 Nghiên cứu cho thấy có một số yếu tố có ý nghĩa dự báo khả năng thành công hay thất bại của TKNTKXN khi áp dụng tại khoa cấp cứu cho bệnh nhân SHHC, tuy nhiên không có yếu tố nào có ý nghĩa dự báo độc lập về khả năng thành công hay thất bại của TKNTKXN và tử vong

3 Có 81% bệnh nhân thích ứng tốt với thông khí nhân tạo không xâm nhập và không gặp các biến chứng nguy hiểm liên quan đến thông khí nhân tạo không xâm nhập khi áp dụng tại khoa cấp cứu

Người hướng dẫn Nghiên cứu sinh

GS TS Nguyễn Thị Dụ Phùng Nam Lâm

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (không có tiêu chuẩn loại trừ)

Chia nhóm (tỷ lệ nhóm TKNTKXN : nhóm chứng là 2:1)

Thành công

(không NKQ)

Thất bại (NKQ)

Thất bại (có chỉ định NKQ)

Thành công (Không NKQ)

NKQ TKNTKXN

Thành công (không NKQ)

Thất bại (NKQ)

1 Mặt nạ: chọn mặt mạ mặt phù hợp với mặt bệnh nhân (áp khít vào cằm, dưới môi dưới và

ôm khít sống mũi); lựa chọn mặt nạ mũi nếu bệnh nhân không chấp nhận mặt nạ mặt

2 Phương thức: chọn phương thức BiPAP (CPAP kết hợp PSV)

3 Kỹ thuật cho thở :

- Thông báo và giải thích cho bệnh nhân trước khi tiến hành thông khí nhân tạo

- Đặt bệnh nhân nằm đầu cao ≥ 30 hoặc ngồi

- Áp mặt nạ vào mặt bệnh nhân và nối mặt nạ với máy thở: nhân viên đứng cạnh và giữ bằng tay cho đến khi bệnh nhân hợp tác tốt và đã thở ổn định thì chuyển sang

cố định bằng dây của mặt nạ Yêu cầu: không lọt khí và cũng không quá chặt làm

bệnh nhân đau và khó chịu

- Mức áp lực tối đa ban đầu 8 - 10 cmH 2 O (mức áp lực hỗ trợ 5-8 cmH 2 O), tăng dần

2 cmH2O đến khi đạt Vt thở ra > 6 - 10ml/kg, tần số thở < 25/phút, hết co kéo cơ

hô hấp phụ và bệnh nhân cảm thấy thoải mái, đỡ hoặc hết khó thở hoặc đến mức áp lực tối đa mà bệnh nhân có thể chịu được hoặc đến mức 22 cmH2O

- Mức CPAP ban đầu 3 - 5 cmH 2 O Sau khi đã đạt mức áp lực hỗ trợ cần thiết mà vẫn chưa đảm bảo được ô xy máu hoặc vẫn còn khó thở, sẽ tăng CPAP lên từng mức 1 cmH2O đến khi cải thiện ô xy máu hoặc đạt tối đa 8 - 10 cmH 2 O

- Lựa chọn FiO2 ban đầu 25-30%, tăng dần lên từng mức 5% để đạt SpO2 > 92-95%, PaO2 > 60 mmHg Mức lựa chọn khuyến cáo để duy trì là 30-40% Nếu máy thở không có bộ đo FiO 2 : đặt ô xy 2-3 lít/phút, sau đó chỉnh dần lên từng mức1-2 lít đế đạt SpO 2 > 92-95%, PaO 2 > 60 mmHg

- Lựa chọn cài đặt trigger phù hợp để bệnh nhân đồng thì tốt với máy thở

- Lựa chọn Rise Time là 0,1-0,2 giây tùy theo đáp ứng của bệnh nhân

- Kiểm tra hở khí và điều chỉnh mặt nạ cho vừa kín; Làm ẩm nếu cần; Cân nhắc thuốc an thần nhẹ

4 Ngừng TKNTKXN qua mặt nạ (cai TKNTKXN):

- Xem xét giảm dần CPAP và PS sau khi các thông số lâm sàng và khí máu động mạch đã trở lại giới hạn bình thường hoặc gần bình thường và bệnh lý nguyên nhân gây SHHC đã được kiểm soát cơ bản

- Tạm ngừng TKNT qua mặt nạ sau khi đã giảm được PS < 10 cmH 2 O và CPAP ≤ 5 cmH 2 O: thử bỏ TKNT qua mặt nạ và chuyển sang thở O 2 thông thường (kính mũi hoặc qua mặt nạ O 2 ), theo dõi sát lâm sàng và làm khí máu động mạch sau 30 phút-

1 giờ; (có thể cho bệnh nhân TKNTKXN ngắt quãng với thở O 2 qua mặt nạ hoặc kính mũi trong giai đoạn này đến khi có quyết định ngừng TKNTKXN)

- Quyết định ngừng TKNTKXN qua mặt nạ nếu sau khi chuyển thở O2 thông thường (kính mũi hoặc qua mặt nạ O 2 ) trong vòng 2-4 giờ mà lâm sàng và khí máu

động mạch ở trong giới hạn cho phép (SpO 2 > 92%, PaO 2 > 60 mmHg; pH 7,45; không có dấu hiệu mệt cơ hô hấp): chuyển sang thở ô xy qua mặt nạ hoặc

7,35-kính mũi

(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

38,9

36- 38,4

34- 35,9

32- 33,9

30- 31,9

7,33- 7,59

7,32

7,25-7,15- 7,24

Tổng điểm:

Các bệnh mãn tính nặng:

+ Xơ gan, Xuất huyết do TALTM cửa

+ Suy tim giai đoạn IV (Phân độ của NYHA)

+ Suy hô hấp nặng

+ Đang phải thận nhân tạo chu kỳ

Bảng điểm viêm phổi cộng đồng

(Theo Guidelines from the infectious diseases society of America 1998)

Điểm Biểu hiện chủ quan

Tiêu chuẩn chẩn đoán phù phổi cấp huyết động áp dụng trong nghiên cứu

(theo tiêu chuẩn chẩn đoán đang áp dụng tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai):

1 Khó thở xuất hiện đột ngột hoặc cấp tính

2 Nhịp thở nhanh, SpO2 < 92 %

3 Ran ẩm hai bên phổi

4 Xquang phổi: hình ảnh mờ kẽ hoặc phế nang hai bên phổi, hình cánh bướm, tập trung nhiều ở vùng thấp

5 Tiền sử hoặc hiện tại xác định có bệnh lý hoặc yếu tố nguy cơ gây phù phổi cấp; hoặc siêu âm tim xác định có suy tim trái; hoặc BNP (hoặc NT-proBNP) cao; hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm cao > 12 cmH2O

Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT và đợt cấp BPTNMT áp dụng trong

nghiên cứu (dựa theo GOLD 2004: www.goldcopd.org [76] và có sửa đổi)

1 Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT:

a Ho và khạc đờm kéo dài: ho dai dẳng (thường xuyên hoặc hàng ngày) và khạc đờm trên 3 tháng/năm và trên 2 năm liên tiếp

b Khó thở tăng dần và dai dẳng, xuất hiện hàng ngày, bệnh nhân có cảm giác “phải gắng sức để thở”, “thiếu khí để thở”, “cảm giác thở nặng nhọc”, tăng lên khi gắng sức

c Có yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá/thuốc lào hoặc tiếp xúc với bụi, khói công nghiệp…

d Hoặc bệnh nhân đã từng nằm viện khoa hô hấp và đã được chẩn đoán là BPTNMT, có hoặc không đo chức năng hô hấp

2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp BPTNMT:

a Khó thở tăng

b Khạc đờm tăng

c Đờm đục hoặc thay đổi màu sắc

1 Khó thở xuất hiện cấp tính

2 Tổn thương phổi lan toả hai bên trên phim xquang phổi

3 Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18 mmHg hoặc không có dấu hiệu của tăng

áp lực nhĩ trái

4 PaO2/FiO2 ≤ 200

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi trong nghiên cứu (dựa theo hướng dẫn của

Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Mỹ [Clinical Infectious Diseases 2000;31:347-382]

và có sửa đổi):

1 Sốt, tăng CRP hoặc tăng Procalcitonin, tăng bạch cầu…

2 Biểu hiện triệu chứng hô hấp gợi ý: ho, khạc đờm, tức ngực, khó thở

3 Khám phổi có biểu hiện gợi ý: ran ẩm, ran nổ, hội chứng đông đặc…

4 Xquang phổi có tổn thương mờ thâm nhiễm ở phổi và không gợi ý đến phù phổi hoặc lao phổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản trong nghiên cứu (dựa theo GINA 2004,

có sửa đổi):

1 Tiền sử bệnh nhân đã có cơn khó thở với đặc điểm của cơn hen phế quản, đáp ứng với thuốc giãn phế quản; hoặc đã từng được chẩn đoán là hen phế quản tại chuyên khoa hô hấp hoặc chuyên khoa dị ứng

2 Cơn khó thở cấp với các đặc điểm

a Khó thở thì thở ra

b Co kéo cơ hô hấp phụ

c Nghe phổi có ran rít hai bên

3 Không có biểu hiện gợi ý tắc nghẽn đường hô hấp trên và không có biểu hiện gợi ý là cơn hen tim

TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

- Để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, hai chân thõng, garo 3 chi (luân chuyển mỗi 15 phút)

- Thở oxy qua mặt nạ 8- 10l/phút

- Lợi tiểu: Lasix tiêm tĩnh mạch 20mg x 2 ống, có thể tiêm nhắc lại sau 15 phút nếu chưa đỡ, có thể dùng đến 200mg (trong trường hợp suy thận)

- Morphine 5 - 10mg (1/2 - 1 ống) tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch

- Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi, hoặc xịt dưới lưỡi, hoặc truyền tĩnh mạch

(Lenitral truyền tĩnh mạch 5 - 20 mcg/ph)

- Nếu tăng HA: Adalat nhanh 10mg 5-10 giọt dưới lưỡi, nhắc lại sau 10 - 15 phút nếu HA không giảm Hoặc : Nicardipin (Loxen) truyền tĩnh mạch hoặc Nitroglycerine

- Tăng co bóp cơ tim:

Digoxin 0,5-1mg tiêm TM (rung nhĩ nhanh, suy tim trái cấp)

Dopamin: nếu HA tụt

Dobutamin: nếu suy tim trái cấp

- Phù phổi cấp nặng (ngạt thở cấp, tím nhiều, trào nhiều bọt hồng, rối loạn ý thức, tụt HA):

Đặt nội khí quản, hút dịch phế quản Thở máy xâm nhập (qua NKQ) PEEP

Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC: 9

4.6 Ngày vào viện: giờ ngày

* Ngày chuyển khoa ĐTTC: giờ ngày

*.1 Thời gian nằm ở KCC1 [từ vào viện đến chuyển ĐTTC (giờ)]:

* Ngày chuyển khoa điều trị (Hô hấp, Tim mạch C , Dị ứng, Thận, ):

*.2 Thời gian nằm ở KCC2 [vào viện đến khi chuyển khoa điều trị (ngày)]:

* Ngày ra viện/chuyển tuyến dưới:

*.3 Thời gian nằm viện [từ vào viện đến ra viện/chuyển tuyến dưới (ngày)]:

4.8.1 Apache II trong 24 giờ đầu:

4.8.2 Thăm dò chức năng hô hấp: VEMS/FEV1: VC:

4.8.3 EF% thất trái (siêu âm tim)

4.8.4 Điểm viêm phổi (nếu là SHHC do VP):

4.8.5.VP thùy 1 bên [ ] VP thùy 2 bên [ ] Viêm phổi khác (kẽ, PQPV…) [ ]

4.9.3 Bệnh tim mạch:

4.9.4 Bệnh khác:

Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC: 10

5.2 1 Chỉ định đặt NKQ: Chủ động vì SHHC không cải thiện (LS/khí máu) [ ]

Tím/tụt SpO2 [ ] Mệt cơ hô hấp [ ] Ngừng thở/thở chậm [ ] Rối loạn ý thức [ ] Khác [ ]:…

5.2.2 Thời điểm đặt NKQ tính từ khi vào viện (giờ):

5.2.3 Thời điểm đặt NKQ tính từ khi bắt đầu can thiệp nghiên cứu (giờ):

5.2.3.1 Nhóm B- thời điểm đặt NKQ tính từ khi chuyển TKNTKXN (giờ):

5.2.4 Biến chứng/tai biến khi đặt NKQ: Không [ ]

Chảy máu [ ] RLNT [ ] loại:………… Ngừng tim [ ] Tụt HA [ ] Sặc vào phổi [ ] TKMP[ ] B/C khác:

5.2.5 Biến chứng trong khi lưu NKQ và TKNT qua NKQ (Trừ NKBV): Không [ ]

Tắc NKQ [ ] Tuột NKQ [ ] Tụt HA khi bắt đầu TKNT [ ] TKMP [ ] Xẹp phổi [ ] B/C khác:

5.2.6 Biến chứng/tai biến khi rút NKQ: Khó thở thanh quản [ ] do (phù nề [ ]/co thắt [ ])

RLNT [ ]……… NTH [ ] cấp cứu có kết quả [ ]/ không kết quả [ ]

5.2.7 Thời gian lưu NKQ (ngày) : 5.2.8 Thời gian TKNT qua NKQ (ngày):

TKNTKXN qua mặt nạ

5.3.1 Thời gian thở ( giờ ){Bắt đầu thở đến bỏ hẳn TKNKXN}:

5.3.2 Mức IPAPmax (cmH2O): 5.3.3.Mức EPAP/CPAPmax (cmH2O):

5.3.4 Thích ứng: tốt [ ] kém [ ] không chấp nhận [ ] 5.3.5 Bệnh nhân hợp tác: tốt [ ] không tốt [ ] không hợp tác [ ] 5.3.6 Các tai biến/biến chứng:

Tai biến/biến chứng Thời điểm xuất hiện

(số giờ từ khi bắt đầu NC)

Cách xử lý Kết quả

Kết quả điều trị chung:

5.4.1 Outcome: Sống [ ] Tử vong [ ] (Xin về để chết [ ]) Bệnh nặng ổn định xin về [ ]

5.4.2 Thời gian nằm viện (ngày): 5.4.3 Thời gian điều trị tại KCC (giờ):

5.4.4 Thời gian điều trị tại khoa ĐTTC (ngày):

5.4.4 Số ngày nhiễm khuẩn bệnh viện (ngày):

(thời gian có biến chứng) Thời điểm xuất hiện

(số ngày từ khi bắt đầu NC) Vi khuẩn Viêm phổi

NK tiết niệu

NK catheter TMTT

5.4.5 B chứng TĐH [ ] Thiếu máu [ ] (Hb = g/L) Truyền máu [ ]

XHTH [ ] TMCB cơ tim [ ] NMCT [ ] Khác:

6 Thông số lâm sàng, khí máu động mạch khi bắt đầu nghiên cứu (khi vào khoa cấp cứu

To) & diễn biến

Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC: 11

1,2 Nhiều (2)Ttrung bình (1)/Không (0) 3 (Điểm khó thở (0 – 10); 0 điểm = không khó thở; 10 điểm = khó thở tối đa)

4 Nhiều (2)/Trung bình (1)/Không (0) (NN ứ đọng: ho khạc kém? Tăng tiết nhiều?)

Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC: 12

Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC: 13

Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC: 14

8.1.1.Thuốc giãn phế quản

Berodual [ ] Liều 24h đầu (mg): MDI [ ] Khí dung [ ]

Salbutamol [ ] Liều 24h đầu (mg): MDI [ ] Khí dung [ ] TrTM [ ] Bricanyl [ ] Liều 24h đầu (mg): MDI [ ] Khí dung [ ] TrTM [ ] Adrenaline [ ] Liều 24h đầu (mg):

Theophylline [ ] Liều 24h đầu (mg): Uống [ ] TM [ ]

8.2.3 Dobutamine [ ] liều dobutamine(mcg/kg/ph):

8.2.4 Thuốc trợ tim khác (tên thuốc, liều, đường dùng):

Dopamine [ ] liều (mcg/kg/ph): tổng thời gian (ngày):

Noradrenaline [ ] liều (mcg/kg/ph): tổng thời gian (ngày): Adrenaline [ ] liều (mcg/kg/ph): tổng thời gian (ngày):

Dobutamine [ ] liều (mcg/kg/ph): tổng thời gian (ngày): 8.5 Thuốc an thần

8.6 Thuốc giảm đau

8.7 Tên máy thở:

Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC: 15

U rê máu (mmol/L)

Creatinin máu (μmol/L)

1 Đặt vấn đề

Thông khí nhân tạo không xâm nhập qua mặt nạ đã được áp dụng ngày càng phổ biến tại các khoa hồi sức cho bệnh nhân suy hô hấp cấp, nhất là từ những năm 1990 đến nay Do không phải đặt nội khí quản nên thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) có thể tránh được các biến chứng liên quan đến ống nội khí quản và cho phép tiếp cận bệnh nhân trong giai đoạn sớm

Áp dụng sớm TKNTKXN ngay từ khoa cấp cứu có thể giúp tránh được nội khí quản cho một số đáng kể bệnh nhân, giảm các biến chứng liên quan đến ống nội khí quản, giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển vào khoa hồi sức, kết quả chung là làm giảm tải khoa hồi sức, giảm tỷ lệ tử vong chung cho bệnh nhân suy hô hấp cấp, giảm chi phí điều trị Đã có một số nghiên cứu tiến hành tại các khoa cấp cứu và khoa hô hấp cho thấy TKNTKXN có hiệu quả ở một số nhóm bệnh nhân suy hô hấp cấp như phù phổi cấp và đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Thực tế lâm sàng thực hành hồi sức cấp cứu đòi hỏi các bằng chứng chứng minh TKNTKXN thực sự có hiệu quả và phù hợp cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp khi áp dụng trong điều kiện của một khoa cấp cứu, nhất là trong điều kiện Việt Nam Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng TKNTKXN cho bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu

Mục tiêu nghiên cứu

- Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập khi

áp dụng tại khoa cấp cứu cho bệnh nhân suy hô hấp cấp

- Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng thành công hoặc thất bại khi áp dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập

- Đánh giá sự thích ứng của bệnh nhân với thông khí nhân tạo không xâm nhập và các nguy cơ, biến chứng của thông khí nhân tạo không xâm nhập

Suy hô hấp cấp là một trong các cấp cứu thường gặp nhất tại các

cơ sở hồi sức cấp cứu TKNTKXN đã được áp dụng hiệu quả tại các khoa hồi sức và đã được chứng minh là giúp nhiều bệnh nhân tránh được nội khí quản, giúp giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong cho một số nhóm bệnh nhân Hồi sức hỗ trợ hiệu quả hô hấp ngay tại khoa cấp cứu để giúp tránh phải đặt nội khí quản cho bệnh nhân và làm giảm tải cho các khoa hồi sức, góp phần cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân suy hô hấp cấp vào cấp cứu là một yêu cầu cấp thiết Nghiên cứu triển khai TKNTKXN ra bên ngoài các khoa hồi sức như tại khoa cấp cứu thực sự là một đề tài nghiên cứu thời sự và có ý nghĩa thực tiễn

3 Những đóng góp mới của luận án

- Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt nam đánh giá hiệu quả của TKNTKXN thực hiện trên một số lượng khá lớn bệnh nhân SHHC tại khoa cấp cứu với phương pháp nghiên cứu tiến cứu, có so sánh nhóm chứng

- Luận án đã xác định được TKNTKXN thực sự có hiệu quả trong hồi sức hô hấp cho bệnh nhân SHHC vào khoa cấp cứu Kết quả nghiên cứu của luận án là cơ sở để triển khai rộng rãi TKNTKXN cho bệnh nhân SHHC tại khoa cấp cứu

- Luận án cho thấy TKNTKXN có hiệu quả nhưng hạn chế ở bệnh nhân SHHC do viêm phổi cộng đồng và ARDS do viêm phổi

- Luận án cũng xác định được một số yếu tố có thể có ý nghĩa dự báo thành công/thất bại của TKNTKXN, tuy nhiên các yếu tố này không có ý nghĩa tiên lượng độc lập

4 Bố cục luận án

Luận án 125 trang gồm: Mở đầu (3 trang), chương 1: Tổng quan (33 trang), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), chương 3: Kết quả nghiên cứu (37 trang), chương 4: Bàn luận (32 trang), kết luận (2 trang), đề nghị (1 trang)

Trong luận án có: 42 bảng, 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 4 hình

Luận án có 159 tài liệu tham khảo, trong đó 25 tiếng Việt, 128 tiếng Anh, 6 tiếng Pháp

Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương được báo cáo lần

để duy trì phổi nở trong khi mổ ngực Vào những năm 1930, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng áp dụng CPAP qua mặt nạ mặt có tác dụng trong điều trị phù phổi cấp huyết động Thông khí nhân tạo

năm 1980 S TKNTKXN ngày càng ít được sử dụng do không chứng minh được hiệu quả tốt hơn so với khí du

thần kinh cơ và bất thường thành ngực, dù còn thiếu các nghiên cứu chứng minh Đến đầu những năm 1980, với sự xuất hiện của phương thức thở CPAP qua mặt nạ áp dụng cho chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (obstructive sleep apnea), TKNTKXN áp lực dương đã phát triển một cách rõ rệt Đến đầu những năm 1990, các nghiên cứu đã cho thấy TKNTKXN có hiệu quả trong các trường hợp suy hô hấp cấp, giúp bệnh nhân tránh được các biến chứng của ống NKQ, giảm thời gian nằm viện và giảm tử vong Từ những năm 1990, TKNTKXN áp lực dương đã được áp dụng rộng rãi cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp, và trở thành một trong các biện pháp hồi sức hô hấp quan trọng tại các khoa hồi sức cấp cứu

Theo các hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS), Hội hồi sức châu Âu và hội lồng ngực Anh (BTS) đưa ra năm 2001 và năm

2002 về áp dụng TKNTKXN trong lâm sàng, TKNTKXN nên được áp dụng sớm cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT và phù phổi cấp, có thể ngay từ các khoa phòng trước khi chuyển đến khoa hồi sức Trong khoảng 10 năm gần đây đã có nhiều các nghiên cứu chứng minh hiệu quả đáng kể của TKNTKXN và các khoa phòng, các nhà lâm sàng cũng

đã quen thuộc với TKNTKXN Các chỉ định được khuyến cáo hiện nay của TKNTKXN là: khó thở ở mức vừa đến nặng; hoặc thở nhanh (>24 lần/phút với bệnh phổi tắc nghẽn, > 30/phút với bệnh phổi hạn chế); có dấu hiệu của tăng công thở, sử dụng cơ hô hấp phụ và thở bụng nghịch

hô hấp mãn tính với PaCO 2 > 45 mmHg, pH < 7,35 hoặc có giảm ô xy máu PaO 2 /FiO 2 < 200

Một số nghiên cứu ban đầu về TKNTKXN ở khoa cấp cứu cho kết quả khả quan cho bệnh nhân suy hô hấp cấp nói chung và cho các nhóm bệnh nhân suy hô hấp cấp do phù phổi cấp, đợt cấp BPTNMT, hen phế quản Ngay từ năm 1996, Pollack nghiên cứu áp dụng TKNTKXN với hai mức áp lực cho 50 bệnh nhân suy hô hấp cấp do BPTNMT, phù phổi cấp huyết động, hen phế quản, kết quả có 43 bệnh nhân (86%) được điều trị thành công Poponick nghiên cứu TKNTKXN với kiểu thở BiPAP cho 58 bệnh nhân suy hô hấp cấp, kết quả có 43 trường hợp (74,1%) được điều trị thành công, 13 trường hợp phải đặt NKQ Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát đa trung tâm trên 236 bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tại khoa hô hấp, Plant và cộng sự đã nhận thấy thông khí nhân tạo không xâm nhập đã làm giảm

tỷ lệ phải đặt nội khí quản từ 27% xuống 15% và giảm tỷ lệ tử vong từ 20% xuống 10% Nghiên cứu ngẫu nhiên kiểm soát đa trung tâm trên

130 bệnh nhân phù phổi cấp tại khoa cấp cứu, Nava nhận thấy TKNTKXN đã làm cải thiện đáng kể tần số thở, mức độ khó thở, chỉ số PaO 2 /FiO 2 , tuy nhiên không làm thay đổi tỷ lệ phải đặt NKQ, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong Khi phân tích riêng nhóm có tăng CO 2 , TKNTKXN làm giảm tỷ lệ đặt NKQ (6% so với 29%, p = 0,015) Điểm SAPS II cao, tuổi cao trên 40 tuổi, ARDS hoặc viêm phổi, suy hô hấp không cải thiện sau một giờ thở máy là các yếu tố tiên lượng khả năng TKNTKXN sẽ thất bại

Nghiên cứu về thông khí nhân tạo không xâm nhập tại Việt Nam

Tại Việt Nam, thông khí nhân tạo không xâm nhập đã bắt đầu được áp dụng cho người lớn từ cuối những năm 1990 tại khoa hồi sức cấp cứu Sau đó và nhất là từ những năm 2000, TKNTKXN đã được áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, phù phổi cấp… TKNTKXN đã được sử dụng rất thành công tại các khoa hồi sức, và bước đầu cũng phát huy hiệu quả khi được áp dụng tại khoa cấp cứu Phạm Văn Ngư nghiên cứu áp dụng TKNTKXN thành công tại khoa hồi sức cho 82,14% bệnh nhân suy hô hấp do đợt mất bù BPTNMT

tại khoa hồi sức, Bùi Xuân Phúc nhận thấy TKNTKXN có hiệu quả cho các bệnh nhân SHHC nói chung Vài năm trở lại đây, TKNTKXN đã bắt đầu được áp dụng với kết quả khả quan tại khoa cấp cứu và khoa hô hấp cho các bệnh nhân bị đợt mất bù BPTNMT với mức độ suy hô hấp nhẹ và trung bình hoặc cho bệnh nhân SHHC nói chung Nghiên cứu ở bệnh nhân phù phổi cấp vào khoa cấp cứu, Đỗ Minh Hiến và Lê Đức nhân đều nhận thấy áp dụng CPAP qua mặt nạ có hiệu quả tốt, cải thiện tần số thở, ô xy máu và chỉ có số ít bệnh nhân phải đặt nội khí quản Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu thực hiện tại khoa cấp cứu đều nghiên cứu trên nhóm nhỏ bệnh nhân và không có so sánh đối chứng

Để có thể triển khai TKNTKXN cho bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu, đặc biệt trong điều kiện và đặc điểm y tế Việt Nam, cần

có thêm các nghiên cứu tiến hành tại khoa cấp cứu đánh giá hiệu quả, tổng kết các biến chứng và nguy cơ của TKNTKXN Đặc biệt cần nghiên cứu xác định rõ những trường hợp mà TKNTKXN có nhiều khả năng thất bại hoặc có biến chứng để tập trung theo dõi tốt hơn, kịp thời

điều chỉnh điều trị thích hợp, hạn chế các biến chứng và tử vong

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 151 bệnh nhân suy hô hấp cấp mức độ trung bình và nặng, chưa đặt nội khí quản, vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 9/2005 đến tháng 9/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi có ít nhất là 2 tiêu chuẩn trong số 3 tiêu chuẩn sau:

a Khó thở nhanh với nhịp thở ≥ 25 lần/phút; hoặc co kéo cơ hô hấp phụ; hoặc thở ngực bụng nghịch thường

b Tím; hoặc SpO 2 ≤ 90 % hoặc SpO 2 ≤ 92% khi đã thở oxy; hoặc PaO 2 ≤ 60 mmHg hoặc PaO 2 /FiO 2 < 300

c PaCO 2 ≥ 45 mmHg và pH ≤ 7,35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

Các bệnh nhân có một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau đây sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu:

2 Suy hô hấp cấp cải thiện nhanh chóng trong vòng 15 phút với điều trị cấp cứu ban đầu, thở oxy qua ống thông mũi hoặc kính mũi

3 Thở chậm < 12 nhịp/phút hoặc có chỉ định đặt NKQ ngay khi mới vào viện

4 Có chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập

5 Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu

6 Lao phổi đang tiến triển, tổn thương phổi di chứng do lao hoặc ung thư phổi

7 Trước khi chuyển đến khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân đã điều trị nhiều ngày hoặc đã được đặt nội khí quản hoặc thông khí nhân tạo không xâm nhập ở tuyến trước trong cùng đợt nằm viện

8 Bệnh nhân hoặc gia đình từ chối tham gia nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, so sánh đối chứng

Can thiệp điều trị được nghiên cứu là TKNTKXN Tiêu chí nghiên cứu chính là tỷ lệ đặt nội khí quản Tiêu chí nghiên cứu phụ là: (1) diễn biến lâm sàng, khí máu động mạch khi TKNTKXN; (2) sự thích ứng của bệnh nhân với TKNTKXN và biến chứng của TKNTKXN; (3) thời gian nằm viện và tử vong; (4) ngoài ra, nghiên cứu cũng sẽ xem xét các yếu

tố có ý nghĩa dự báo khả năng thành công hoặc thất bại với TKNTKN Địa điểm nghiên cứu: khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: nhóm thông khí nhân tạo không xâm nhập và nhóm chứng (nhóm thở ô xy và điều trị hỗ trợ hô hấp theo thường quy) Ngoài khác biệt về hồi sức hỗ trợ hô hấp, cả hai nhóm đều được theo dõi và điều trị chung theo phác đồ thống nhất

Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân suy hô hấp khi vào cấp cứu được sơ cứu ban đầu và thở ô xy Sau khi xác định có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được chia nhóm theo tỷ lệ bệnh nhân TKNTKXN/bệnh nhân chứng là 2/1 Các bệnh nhân nghiên cứu được chia nhóm theo cách: (1) cứ có 2 bệnh nhân được TKNTKXN thì bệnh nhân thứ 3 sẽ được chọn vào nhóm chứng; (2) trong trường hợp các máy không xâm

cứu có 3 máy thở không xâm nhập) thì bệnh nhân nghiên cứu tiếp theo

sẽ được chọn vào nhóm chứng; (3) nếu sau khi sơ cứu và đánh giá ban đầu xác định bệnh nhân có biểu hiện mệt cơ hô hấp rõ (thở ngực bụng luân phiên/nghịch thường), tình trạng hô hấp bấp bênh hoặc đang có xu hướng xấu đi thì bác sỹ điều trị có thể chọn ngay bệnh nhân vào nhóm TKNTKXN nếu còn tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu; (4) chọn bệnh nhân vào nhóm chứng nếu ngay từ đầu bệnh nhân đã từ chối thở máy qua mặt nạ

Điều trị can thiệp cho bệnh nhân nghiên cứu

Nhóm thông khí nhân tạo không xâm nhập:

Bệnh nhân được thông khí nhân tạo không xâm nhập theo kiểu thở CPAP kết hợp với PSV (gọi là BiPAP) qua mặt nạ để duy trì SpO 2 > 92%, PaO 2 > 60 mmHg Nếu TKNTKXN thất bại, bệnh nhân sẽ được đặt NKQ

và TKNT qua NKQ (TKNT XN) Các điều trị phối hợp khác theo phác đồ chung thống nhất

Nhóm chứng (nhóm thở ô xy thường quy):

Thở ô xy qua kính mũi, mặt nạ thường hoặc mặt nạ có túi dự trữ ô

xy, mặt nạ venturi… theo chỉ định lâm sàng, duy trì SpO 2 > 92%, PaO 2

> 60 mmHg Nếu thở ô xy thất bại, bác sỹ sẽ cân nhắc tùy theo: (1) xuất hiện chỉ định đặt NKQ rõ ràng và/hoặc có chống chỉ định với TKNTKXN: bệnh nhân sẽ được đặt NKQ và TKNT qua NKQ (TKNTXN); (2) chỉ định NKQ có thể trì hoãn và không có chống chỉ định với TKNTKXN: bệnh nhân được thử áp dụng TKNTKXN (theo quy trình như áp dụng cho nhóm nghiên cứu), nếu không cải thiện

nhanh chóng (trong vòng 30 phút đến 1 giờ) thì sẽ đặt NKQ ngay và

mẫu của nghiên cứu của chúng tôi là 144 bệnh nhân (nhóm TKNTKXN

là 96 bệnh nhân và nhóm chứng là 48 bệnh nhân) để có thể phát hiện được mức khác biệt 20% về tỷ lệ đặt nội khí quản giữa hai nhóm với α

= 0,05 và lực mẫu là 80% (β = 0,2)

2.3.3 Thu thập số liệu

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được thu thập số liệu theo mẫu chung, bao gồm đặc điểm chung, thông số nền, diễn biến lâm sàng, khí máu động mạch, hợp tác với TKNTKXN, thông số TKNTKXN, biến chứng và kết quả điều trị cuối cùng

Các biến nghiên cứu theo các mục tiêu nghiên cứu:

Biến nghiên cứu cho mục tiêu 1

- Thay đổi nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, mức độ khó thở, tím, SpO 2 , co kéo cơ hô hấp, thở bụng ngực nghịch thường, điểm glasgow, khí máu tại các thời điểm thu thập kết quả

- Tỷ lệ và thời điểm đặt nội khí quản

- Tỷ lệ tử vong; Thời gian thông khí nhân tạo; Thời gian nằm viện, thời gian nằm tại khoa cấp cứu, thời gian nằm tại khoa hồi sức

Biến nghiên cứu cho mục tiêu 2:

- Các thông số nền, bệnh lý nền, bệnh lý nguyên nhân gây SHHC

- Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng lúc vào nghiên cứu, tại các thời điểm thu thập số liệu cho đến thời điểm phải đặt nội khí quản

Biến nghiên cứu cho mục tiêu 3:

- Sự thích ứng và sự hợp tác của bệnh nhân với TKNTKXN Tính tỷ lệ bệnh nhân hợp tác tốt với TKNTKXN

- Ghi nhận các biến chứng do mặt nạ và các biến chứng xuất hiện trong quá trình TKNTKXN

2.3.4 Đánh giá và phân tích kết quả

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học:

sử dụng test 2

(Chi-square) để so sánh, kiểm định sự khác biệt giữa 2 hoặc nhiều tỷ lệ; sử dụng test t-student để so sánh 2 trung bình và sử dụng test ANOVA trong trường hợp so sánh trên 2 giá trị trung bình; áp dụng kỹ thuật phân tầng để khống chế một số yếu tố nhiễu; áp dụng mô hình hồi quy logistic đơn và đa biến để xác định các yếu tố liên quan đến khả năng thành công hay thất bại của biện pháp can thiệp

2.3.6 Các tiêu chuẩn và định nghĩa

2.3.6.1 Tiêu chuẩn đặt NKQ cho các bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu

- Nhịp thở > 35 nhịp/phút và cao hơn giá trị lúc đưa vào nghiên cứu

- PaO 2 /FiO 2 <150 hoặc PaO 2 < 60 mmHg hoặc SpO 2 < 90%

- PaCO 2 tăng thêm > 20% so với khí máu trước đó

- pH không cải thiện và < 7,25

- Ngủ gà hoặc rối loạn trạng thái tinh thần đến mức có ảnh hưởng

hô hấp

- Thở ngực bụng nghịch thường (mệt cơ hô hấp)

- Không cải thiện các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp và khí máu (pH, PaCO 2 , PaO 2 ) sau 1-2 giờ cấp cứu

Trong các tình huống chỉ định không thật sự rõ ràng, chỉ định và

thời điểm đặt NKQ sẽ do bác sỹ lâm sàng trực tiếp theo dõi và điều trị quyết định theo kinh nghiệm

2.3.6.2 Tiêu chuẩn thành công/thất bại của các nhóm nghiên cứu

Tiêu chuẩn thành công/thất bại của nhóm TKNTKXN

- TKNTKXN được coi là thành công khi bệnh nhân đáp ứng lâm sàng và khí máu tốt đối với TKNTKXN và cuối cùng bệnh nhân không phải đặt NKQ trong thời gian nằm viện khoa cấp cứu và trong vòng 24 giờ sau khi chuyển khỏi khoa cấp cứu; bệnh nhân không phải bỏ dở quy trình nghiên cứu TKNTKXN để chuyển sang thở ô xy thông thường

- TKNTKXN được coi là thất bại khi bệnh nhân phải ngừng TKNTKXN để đặt NKQ hoặc không chấp nhận TKNTKXN và phải chuyển thở ô xy thông thường

Tiêu chuẩn thành công/thất bại của nhóm chứng

- Thành công: cải thiện về lâm sàng và khí máu động mạch, không phải đặt NKQ và không phải chuyển TKNTKXN

- Thất bại: không cải thiện hoặc xấu đi về lâm sàng và khí máu động mạch đến mức có chỉ định đặt NKQ, phải đặt NKQ hoặc phải chuyển TKNTKXN.

1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu gồm 151 bệnh nhân, tuổi trung bình là 64,03 tuổi (thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 89 tuổi), gồm 110 nam (72,8%), 41 nữ (27,2%), có điểm APACHE II trung bình là 17,71 (thấp nhất là 8 điểm, cao nhất là 30 điểm) Các nhóm bệnh gây suy hô hấp gồm: 77 bệnh nhân suy hô hấp do đợt mất bù BPTNMT, 34 bệnh nhân phù phổi cấp huyết động, 32 bệnh nhân suy hô hấp do viêm phổi và 8 bệnh nhân suy

hô hấp do cơn hen phế quản cấp

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh lý nền và mức độ nặng của bệnh nhân nghiên cứu

Thông số

Nhóm TKNTKXN (n = 97)

Nhóm chứng (n=54) p APACHE II 24 giờ đầu (điểm) (X SD) 17,99 ± 4,10 17,18 ± 4,79 > 0,05 EF% thất trái (%) 1

(X SD) 52,4 ± 15,61 57,9 ± 17,67 > 0,05 Điểm viêm phổi (điểm) 2

(X SD) 111,1 ± 31,92 105,4 ± 31,61 > 0,05 Tâm phế mãn tính (n,%) 3 25 (48,1) 9 (40,9) > 0,05 Bệnh lý tim mạch (n,%) 23 (23,71%) 12 (22,22) > 0,05 Đái tháo đường (n,%) 11 (11,34) 4 (7,41) > 0,05 Suy thận mãn tính (n,%) 3 (3,09) 1 (1,85) > 0,05

Tiền sử bệnh khác (ung thư, lơ xê mi,

nghiện rượu…) (n,%)

31 (33,33) 24 (45,28) > 0,05

1 Có 37 bệnh nhân ở nhóm TKNTKXN và 16 bệnh nhân nhớm chứng được đánh giá EF% thất trái khi đưa vào nghiên cứu; 2 Chỉ đánh giá điểm viêm phổi ở nhóm bệnh nhân viêm phổi; 3 Có 52 bệnh nhân nhóm TKNTKXN và 22 bệnh nhân nhóm chứng có thông tin về tiền sử tâm phế mãn tính

Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm TKNTKXN và nhóm chứng về đặc điểm bệnh lý nền và mức độ nặng

Thông số lâm sàng TKNTKXN Nhóm

(n = 97)

Nhóm chứng (n=54) p Tuổi (X SD) 64,83 ± 15 62,59 ± 16,7 > 0,05 Giới

Co kéo cơ hô hấp (n,%) 68 (70,10) 42 (77,78) > 0,05 Dấu hiệu mệt cơ/thở nghịch thường (n,%) 1

41 (80,04) 12 (37,51) < 0,001 Điểm khó thở (điểm) 2

(X SD) 6,5 ± 1,21 6,0 ± 1,22 > 0,05 Mạch (lần/phút) (X SD) 124,9 ± 17,87 122,2 ± 18,51 > 0,05 HATT (mmHg) (X SD) 136,6 ± 26,36 138,3 ± 26,68 > 0,05 HATTr (mmHg) (X SD) 81,1 ± 14,54 81,8 ± 15,54 > 0,05

(X SD)

Nhóm TKNTKXN (n=94)

Nhóm chứng (n=47) p

pH 7,347 ± 0,101 7,370 ± 0,119 > 0,05 PaCO 2 (mmHg) 61,4 ± 28,03 56,0 ± 24,43 > 0,05 PaO 2 (mmHg) 61,6 ± 18,10 63,7 ± 15,04 > 0,05 SaO 2 (%) 85,3 ± 10,23 87,3 ± 8,76 > 0,05 PaO 2 /FiO 2 203,6 ± 73,06 237,2 ± 60,75 < 0,01 HCO 3- (mmol/l) 31,7 ± 9,42 30,3 ± 8,65 > 0,05 Nhận xét: nhóm TKNTKXN có chỉ số PaO 2 /FiO 2 thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,01)

Bảng 3.4 Kết quả điều trị của nhóm TKNTKXN và nhóm chứng

Thông số TKNTKXN Nhóm

(n = 97)

Nhóm chứng (n = 54)

p Thành công (n,%) 69 (71,13) 16 (29,63) < 0,01 NKQ (n,%) 28 (28,87) 18 (33,33) > 0,05 Chuyển vào khoa hồi sức (n, %) 26 (26,80) 14 (25,93) > 0,05

Tử vong trong bệnh viện (n,%) 15 (15,46) 7 (12,96) > 0,05 Thời gian nằm viện (X SD, ngày) 13,0 ± 8,64 12,0 ± 7,70 > 0,05

Thời gian ở khoa cấp cứu (giờ)

Thời gian ở khoa hồi sức (ngày)

Thời gian ở khoa hồi sức (nhóm sống)

50,4 ± 37,25 2,3 ± 5,34 1,8 ± 5,47

43,2 ± 43,14 3,3 ± 7,47 2,1 ± 5,32

> 0,05

> 0,05

> 0,05 Nhận xét: tỷ lệ thành công của nhóm TKNTKXN cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

Bảng 3.5 Kết quả điều trị của nhóm TKNTKXN và nhóm chứng rút gọn

Thông số

Nhóm TKNTKXN (n = 97)

Nhóm chứng rút gọn 1

(n = 34)

p

NKQ (n,%) 28 (28,87) 18 (52,94) < 0,05 Chuyển vào khoa hồi sức (n, %) 26 (26,80) 13 (38,24) > 0,05

Tử vong trong bệnh viện (n,%) 15 (15,46) 7 (20,59) > 0,05 Thời gian nằm viện (ngày) (X SD) 13,0 ± 8,64 12,7 ± 8,95 > 0,05

Biểu đồ 3.1 Nguy cơ đặt NKQ tích

lũy theo thời gian giữa nhóm

TKNTKXN và nhóm chứng

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đặt NKQ tích lũy theo thời gian giữa nhóm TKNTKXN

và nhóm chứng rút gọn Bảng 3.6 Kết quả điều trị của nhóm TKNTKXN thành công và

nhóm TKNTKXN thất bại

Thông số

TKNTKXN thành công (không NKQ) (n = 69)

TKNTKXN thất bại (đặt NKQ) (n = 28)

p

Thời gian nằm viện

(ngày) (X SD) 14 ± 8,68 10,7 ± 8,24 > 0,05

Thời gian nằm viện

khoa cấp cứu ( giờ)

(X SD )

Thời gian nằm viện

khoa hồi sức ( ngày)

(X SD)1

Thời gian nằm viện

khoa hồi sức ( ngày)

Nhận xét: thời gian nằm viện khoa hồi sức và tử vong của nhóm TKNTKXN thành công thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm TKNTKXN thất bại (p < 0,01)

Thời gian (giờ) Thời gian (giờ)

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân tích tỷ lệ sống tích lũy theo thời gian của

các nhóm nghiên cứu Bảng 3.7 Kết quả điều trị của nhóm chứng thở ô xy thất bại

Thông số

Nhóm chứng thất bại - chuyển TKNTKXN (n = 29)

Nhóm chứng thất bại - đặt NKQ (n = 9)

p

Chuyển vào khoa hồi sức *

6 (20,69) 8 (88,89) < 0,01 Thời gian TKNT (ngày)

(X SD)

2,6 ± 3,02 11,7 ± 10,85 < 0,01 Thời gian nằm viện (ngày)

hồi sức, thời gian TKNT và tử vong của nhóm TKNTKXN thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm đặt NKQ (p < 0,05)

Bảng 3.8 Kết quả điều trị của nhóm BPTNMT

Thông số

Nhóm TKNTKXN (n=53)

Nhóm chứng (n=24)* p Thành công (n,%) 35 (66,04) 8 (33,33) < 0,05 Đặt NKQ (n,%) 18 (33,96) 12 (50,00) < 0,05

Tử vong (n,%) 9 (16,98) 2 (8,33) > 0,05 Thời gian nằm viện

đáp ứng tốt khi chuyển sang TKNTKXN và không phải đặt NKQ,12 trường hợp còn lại phải đặt NKQ

Bảng 3.9 Kết quả điều trị của nhóm phù phổi cấp huyết động

Thông số Nhóm TKNTKXN

(n=21)

Nhóm chứng (n=13)*

p

Thành công (n, %) 20 (95,24) 5 (38,46) < 0,01 Đặt NKQ (n, %) 1 (4,76) 0

Tử vong (n, %) 2 (9,52) 0

Thời gian nằm viện (ngày)

(X SD)

13,4 ± 10,86 7,2 ± 3,90 < 0,05 Thời gian nằm viện khoa cấp

cứu (giờ) (X SD)

27,38 ± 18,56 27,23 ±

31,68

> 0,05

này đều được chuyển sang áp dụng TKNTKXN và đều thành công, không phải đặt NKQ

Thông số

Nhóm TKNTKXN (n=19)

Nhóm chứng (n=13)*

p

Thành công (n,%) 10 (52,63) 2 (15,38) < 0,05 Đặt nội khí quản (n,%) 9 (47,37) 6 (46,15) > 0,05

Tử vong (n,%) 4 (21,05) 5 (38,46) > 0,05 Thời gian nằm viện

ứng tốt khi được chuyển sang TKNTKXN và không phải đặt NKQ, 6 trường hợp còn lại phải đặt NKQ

Bảng 3.11 Diễn biến các thông số lâm sàng ở nhóm TKNTKXN

Thông số* Ban đầu 30 phút 1 giờ 2 giờ 4 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ 48 giờ Nhịp thở

28,3±4,6

6 (97)

27,3±4,3

8 (95)

26,2±3,8

5 (89)

25,5±4,9

1 (81)

25,2±4,5

5 (75)

23,5±3,2

5 (65)

23,9±4,4

6 (37) Điểm khó

thở

6,5±1,21

(62)

5,6±1,60 (38)

4,4±1,30 (51)

3,7±1,43 (46)

3,1±1,33 (47)

3±1,47 (36)

2,4±1,55 (36)

1,9±1,58 (29)

1,6±1,54 (19) SpO 2 81,4±8,7

0

(97)

89,4±7,1

5 (89)

93,1±4,6

4 (97)

93,8±4,6

4 (95)

95,2±3,3

0 (88)

95,1±3,4

5 (82)

97,1±3,0

3 (75)

95,5±2,5

7 (65)

98,5±4,7

1 (37) Mạch 124,8

114,3

±17,79 (95)

109,2

±17,08 (89)

108,6

±18,77 (82)

107,9

±18,53 (75)

105,1

±18,09 (65)

99,6±23,

05 (37) HATT 136,6

126±19,

7 (95)

122,1

±17,64 (89)

124,5

±17,5 (65)

135,3

±56,32 #

(37) HATTr 81,1

±14,55

(97)

78,1

±12,69#(89)

77,1

±12,35 (97)

75,2

±11,38 (95)

73,7

±10,81 (89)

72,8

±12,89 (82)

73,1

±9,44 (75)

75,2

±10,32 (65)

72,6

±14,12 (37)

có thông tin tại thời điểm đánh giá; Các thông số tại các thời điểm sau TKNTKXN từ 30 phút đến 48 giờ đều có khác biệt có

ý nghĩa thống kê so với thời điểm ban đầu (p<0,05), trừ các

)

Biểu đồ 3.4 Diễn biến nhịp thở Biểu đồ 3.5 Diễn biến SpO 2

Biểu đồ 3.6 Diễn biến PaO 2 Biểu đồ 3.7 Diễn biến SaO 2

3 Các yếu tố dự báo thành công/thất bại của TKNTKXN

Bảng 3.12 Các yếu tố dự báo TKNTKXN thành công

Yếu tố Thành công

(n, %)

OR (khoảng tin cậy 95%) Tuổi (năm) < 45 76 (56,72) 1,09 (0,27 – 4,46) APACHE II 24 giờ đầu < 17 37 (64,91) 1,60 (0,62 – 4,16) Bệnh lý nguyên nhân gây SHHC

pH ≤ 7,5 61 (72,62) 1,66 (0,49 – 5,59) PaCO2 (mmHg) ≥ 100 13 (81,25) 1,93 (0,51-7,40) HCO3- (mEq/L) ≥ 40 17 (89,47) 4,25 (0,91 – 18,90) PaO2 (mmHg) ≥ 80 18 (81,82) 2,12 (0,65 – 6,94) SaO2 (%) ≥ 95 13 (76,47) 1,39 (0,41 – 4,71) PaO2/FiO2 > 300 12 (80,00) 1,76 (0,45 – 6,77)

* Có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Nhận xét: Chẩn đoán phù phổi cấp huyết động có ý nghĩa tiên lượng đáp ứng thành công với TKNTKXN (p < 0,05) Phân tích hồi quy đa biến không cho thấy có yếu tố nào có ý nghĩa tiên lượng độc lập đến sự thành công của TKNTKXN (p > 0,05)

Yếu tố Thất bại

(n, %)

OR (khoảng tin cậy 95%) Tiền sử tim mạch 6 (25,09) 0,83 (0,29 – 2,40) Tiền sử BPTNMT giai đoạn III-IV 5 (21,74) 0,62 (0,20 – 1,86) Tiền sử tâm phế mãn 4 (16,0) 0,38 (0,12 – 1,24) Thiếu máu nặng (Hb<80 g/l) 3 (50,0) 2,64 (0,50 – 13,96) Tăng glucose máu > 11 mmol/l 5 (23,81) 0,72 (0,24 – 2,20) Điểm Glasgow < 15 4 (50,0) 2,7 (0,63 – 11,70) Nhịp thở (nhịp/phút) > 35 8 (34,78) 1,44 (0,53 – 3,91) Điểm khó thở ban đầu > 6 23 (37,10) 3,54 (1,20 – 10,40)* Điểm khó thở sau 2 giờ > 6 21 (43,75) 4,67 (1,75 – 12,47)* SpO 2 < 80% 11 (34,38) 1,48 (0,59 – 3,69)

pH > 7,5 5 (38,46) 1,66 (0,49 – 5,59)

* Có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Nhận xét: hai yếu tố có ý nghĩa tiên tượng khả năng thất bại của TKNTKXN là điểm khó thở ban đầu > 6 điểm và điểm khó thở sau 2 giờ TKNTKXN > 6 điểm (p < 0,05) Phân tích hồi quy đa biến không cho thấy có yếu tố nào có ý nghĩa tiên lượng độc lập đến sự thất bại của TKNTKXN (p > 0,05)

4 Các biến chứng của TKNTKXN và sự thích ứng của bệnh nhân với TKNTKXN

xy thất bại (n= 29)

Chung cả hai nhóm (n=126)

p (giữa 2 nhóm) Biến chứng